perİton dİyalİzİ ve perİtonİt

PERİTON DİYALİZİ ve PERİTON DİYALİZİ ve

PERİTONİTPERİTONİT

Dr. Ceren CAN

Periton diyalizi periton boşluğu ve zarıPeriton diyalizi periton boşluğu ve zarıaracılığıyla gerçekleştirilen bir diyalizaracılığıyla gerçekleştirilen bir diyalizyöntemidir.yöntemidir.

Amaç, peritoneal kapiller kan ile periton Amaç, peritoneal kapiller kan ile periton boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu boşluğuna doldurulan diyaliz solüsyonu arasında yarı geçirgen bir membran olan arasında yarı geçirgen bir membran olan periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi periton aracılığıyla solüt ve sıvı değişimi sağlanmasıdır.sağlanmasıdır.

Periton Diyalizi

Peritonun Anatomisi

PERİTONPERİTON

PARİETAL PERİTONPARİETAL PERİTONVİSSERAL PERİTONVİSSERAL PERİTON

Yüzey alanı 1-2 m2

Peritonun Fizyolojisi

Peritonun esas işlevi, karın içi organlarla karın duvarı arasında sarsıntısız bir temas yüzeyi sağlamaktır.

Mezotel tabakasındaki mikrovillusların su yakalama ve yüzeyi yağlama özellikleri sürtünmeyi önler.

Ayrıca, omentumun karın içi enfeksiyonları lokalize etme fonksiyonu vardır.

Solüt ve Su Transportu İçin Porlar

Çok küçük por2-6 Å

Küçük por40-60 Å

Büyük por100-200 Å Makromoleküller

Küçük solütler

SU

Periton Diyalizinin Tipleri

Sürekli ayaktan periton diyaliziSürekli ayaktan periton diyalizi(CAPD – SAPD)(CAPD – SAPD)

Aletli (otomatik) periton diyaliziAletli (otomatik) periton diyalizi(APD)(APD)

PDPD

Periton Diyalizinin Avantajları

1.1. Tedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler veTedavinin sürekli doğası nedeniyle biyokimyasal değerler vevolüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı volüm dengesi sabit seyreder. Bu nedenle, volüme bağlı hipertansiyon daha iyi kontrol edilir.hipertansiyon daha iyi kontrol edilir.

2. 2. Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar.Hastaya daha serbest bir diyet ve sıvı alım olanağı sunar.

3. 3. Merkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kaliteliMerkeze bağlı olmadığından hastaya daha aktif ve kalitelibir yaşam olanağı sunar.bir yaşam olanağı sunar.

4. 4. Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur.Rezidüel renal fonksiyon daha iyi korunur.

5. 5. Aneminin kontrolü daha kolaydır.Aneminin kontrolü daha kolaydır.

6. 6. Orta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlıOrta ve büyük molekül ağırlıklı üremik toksinlere bağlıkomplikasyonlar daha az görülür.komplikasyonlar daha az görülür.

Periton Diyalizinin Dezavantajları

1.1. Peritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonununPeritonit atakları ve biyo-uyumsuz diyaliz solüsyonununperiton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişikliklerperiton zarında yol açtığı fonksiyonel ve yapısal değişikliklernedeniyle, teknik kullanım süresi düşüktür. nedeniyle, teknik kullanım süresi düşüktür.

2.2. Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon Özellikle peritoneal protein kaybı nedeniyle malnütrisyon sıklığı artabilir.sıklığı artabilir.

3.3. Her hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkünHer hastada diyaliz yeterlilik hedeflerine ulaşmak mümkünolmayabilir. olmayabilir.

4.4. Diyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle, hiperlipidemiDiyalizattan sürekli glukoz emilimi nedeniyle, hiperlipidemive obezite sıklığı yüksektir.ve obezite sıklığı yüksektir.

5. 5. Reflü özofajit ve konstipasyon gibi gastrointestinalReflü özofajit ve konstipasyon gibi gastrointestinalkomplikasyonların sıklığı yüksektir. komplikasyonların sıklığı yüksektir.

Periton Diyalizi İçin Temel Gereksinimler

1.1. Periton boşluğuna kalıcı olarak erişim Periton boşluğuna kalıcı olarak erişim

2.2. Kateter ile diyaliz solüsyonu arasında bağlantı sistemi Kateter ile diyaliz solüsyonu arasında bağlantı sistemi

3.3. Uygun bileşimde diyaliz solüsyonu Uygun bileşimde diyaliz solüsyonu

Kalıcı Periton Diyaliz Kateterleri

Kateter Yerleştirilmesi

Hastanın bilgilendirilmeliHastanın bilgilendirilmeli Hasta hazırlanmalıHasta hazırlanmalı Kateter çıkış yeri belirlenmeliKateter çıkış yeri belirlenmeli Antibiyotik profilaksisi yapılmalıAntibiyotik profilaksisi yapılmalı Dikkatli teknik kullanılmalıDikkatli teknik kullanılmalı Kateterin ucu distale yönlendirilmeliKateterin ucu distale yönlendirilmeli Cilt altı tünel oluşturulmalıCilt altı tünel oluşturulmalı Çıkış yeri aşağı veya yana doğruÇıkış yeri aşağı veya yana doğru yönlendirilmeliyönlendirilmeli

Bağlantı Sistemleri

Bağlantı sistemi; diyaliz torbası ile kateteri birleştiren Bağlantı sistemi; diyaliz torbası ile kateteri birleştiren transfer seti ve bunlar arasındaki bağlantıları sağlayantransfer seti ve bunlar arasındaki bağlantıları sağlayanadaptörlerden oluşur. adaptörlerden oluşur.

BAĞLANTI SİSTEMLERİBAĞLANTI SİSTEMLERİ İlkel PD sistemiİlkel PD sistemi Taşınabilir torba sistemiTaşınabilir torba sistemi Y-set sistemleriY-set sistemleri Çiftli torba sistemiÇiftli torba sistemi Titanyum adaptörTitanyum adaptör Ara setAra set

PERİTONİT

Peritonit Nedenleri Değişim sırasında dokunma kontaminasyonu

Tünel aracılığıyla deri ve çevreden mo.ların göç etmesi

Enterik organizmaların barsak duvarından transferi

Hastanın savunma sistemi Omentumun infeksiyonları lokalize etmesi Partiküllerin ve fagosite edilmiş bakterilerin

lenfatiklerle periton boşluğundan uzaklaştırılması Humoral faktörler Hücresel faktörler

Peritonit

ETKENLERETKENLER Gram (+) m.o.Gram (+) m.o. % 60-70% 60-70

Staf. epidermidisStaf. epidermidis Staf. aureusStaf. aureus

Gram (-) m.o.Gram (-) m.o. % 20-30% 20-30 E. coliE. coli PsödomonasPsödomonas

MantarlarMantarlar % 5-10% 5-10 Candida albicansCandida albicans

GİRİŞ YOLLARIGİRİŞ YOLLARI İntralüminalİntralüminal PerilüminalPerilüminal EnterikEnterik AssendanAssendan HematojenHematojen

RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİ Nazal Staf. aureus taşıyıcılığıNazal Staf. aureus taşıyıcılığı Düşük sosyo-ekonomik düzeyDüşük sosyo-ekonomik düzey MalnütrisyonMalnütrisyon İmmünsüpresyonİmmünsüpresyon

Peritonit

Belirti ve bulgularBelirti ve bulgular AteşAteş Bulantı, kusmaBulantı, kusma Karın ağrısıKarın ağrısı Karında hassasiyetKarında hassasiyet ReboundRebound Müsküler defansMüsküler defans Bulanık diyalizatBulanık diyalizat

LaboratuvarLaboratuvar Diyalizatta hücre sayısı Diyalizatta hücre sayısı >>100/mm100/mm33

Hücrelerin % 50’den fazlası parçalıHücrelerin % 50’den fazlası parçalı Gram boyamasıGram boyaması KültürKültür Kan kültürüKan kültürü

ANTİBİYOTİK TEDAVİSİANTİBİYOTİK TEDAVİSİHem gram (-), hem de gram (+)Hem gram (-), hem de gram (+)spektrumu kapsamalıspektrumu kapsamalıGram pozitifler içinGram pozitifler içinSefazolin, Sefalotin, VankomisinSefazolin, Sefalotin, VankomisinGram negatifler içinGram negatifler içinSefepim, Seftazidim, Karbapenem,Sefepim, Seftazidim, Karbapenem,Aminoglikozidler, Aztreonam Aminoglikozidler, Aztreonam İntraperitoneal yol tercih edilmeliİntraperitoneal yol tercih edilmeliTedavi süresi en az 2 hafta olmalıTedavi süresi en az 2 hafta olmalı

Sıvı bulanık olmasa da ağrı PD li hastalarda aydınlatılmalıdır!

Kültür negatif peritonit %2-20 dir !

Bulanık peritonit nedenleri

Kültür pozitif infeksiyöz peritonit

Kimyasal peritonit

Sıvıda eozinofili

Hemoperitoneum

Malignite

Şilöz sıvı

Peritonit yapan mikroorganizmalar

S. epidermidis % 27.8 S. aureus % 19.3 P. aeruginosa %7.1 E. coli % 6.8 Klebsiella spp. % 5.2 Enterovirüs

Fungal peritonit nedenleri Candida albicans

Candida parapsilosis

Aspergillus

Lecythophora mutabilis

Cryptococcus

Sık olarak gözlenmeyen mikroorganizmalar

Mikobakterium chelonei Mikobakterium tüberkülosis Typhoid organizmalar Campylobacter jejuni Pseudomonas cepacia Fusarium verticillioides Grup JK corynebacterium Listeria monositogenes Campylobacter fetus Haemophilus vaginalis

Başlangıç Peritonit Tedavisi BULANIK DİYALİZAT

Peritoneal diyalizat değerlendirmesi, hücre sayımı ve gram boyama, kültür

BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ

WBC >100/mm3,

>50 % PMN

BAŞLANGIÇ TEDAVİSİ

Hastada ateş yok, karın ağrısı yok veya hafif karın ağrısı. Ciddi enfeksiyon riski yoksa

1.Kuşak sefalosporin ve seftazidim

MRSA enfeksiyonu öyküsü veya taşıyıcısı.

Yeni geçirilmiş çıkış yeri/tünel enfeksiyonu.

Ateş, ciddi karın ağrısı ve

2 yaş altı

Glikopeptid (Vankomisin veya teikoplanin) ve seftazidim

Sefazol

Yükleme: 250 mg/lt İdame: 125 mg/lt

Fortum

Yükleme: 250 mg/lt İdame: 125 mg/lt

S. Aureus: Seftazidim veya aminoglikozidi kes, 1. kuşak sefalosporine devam. Rifampin 600mg/g oral. MRSA ise tedaviye vankomisin veya klindamisin ekle .(21 gün)

Enterokok: Sefalosporini kes. Ampisilin başla. Aminoglikozit tedaviye eklenebilir. Ampisilin dirençli ise vankomisin veya klindamisin ekle. (14 gün )

Diğer gram (+) m.o: Seftazidimi kes, sefalosporine devam et.

(14 gün )

E. coli, Klebsiella ,proteus: Seftazidim (14 gün) Multipl gr(-)m.o. ve/veya anaerob: Seftazidim ve

metronidazol (po,ıv ) (21 gün) P. Aeruginosa: Seftazidim+ aminoglikozit/

ciprofloksasin/piperasilin/TMP-SMX/aztreonam (21 gün)

Mantar peritoniti:Fluconazole, flucytosine, amphotericin- B( 4-6 hafta)

4-7 gün içinde klinik yanıt alınmazsa kateter çıkarılmalı!

TEŞEKKÜRLER