Dr. İzzet Hakkı Arıkan Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi

Nefroloji Bilim Dalı

Periton Kateteri Yerleştirme Yöntemleri

Periton Kateteri Yerleştirme Yöntemleri Amaç-Hedefler

Kısmi veya tam kateter fonksiyon bozukluğunu ↓ • Sızıntı • Herni • Kateterin yer değiştirmesi-yetersiz drenaj Omental sarma- Konvansiyonel kateter

yerleştirmede kateter kaybına neden olan en sık mekanik neden

İlk 1 yılda HD’e transfer olmanın infeksiyondan sonraki en sık nedeni mekanik komplikasyonlar (%19.6)

TENCKHOFF DÜZ UÇLU

TENCKHOFF SARMAL UÇLU

Tenkchoff Kateter Çift “Cuff” Sarmal Uçlu Düz ve Kıvrımlı

Toronto-Western Düz Tenckoff ile silikon diskler

SWAN NECK COIL P-D CATHETER KUĞU BOYNU KIVRIMLI PD KATETER

KUĞU BOYNU, MISSOURI KATETER, 2 “CUFF”

Kateter tasarımı kötü yerleştirilen bir kateterin

işlevini düzeltemez

SARMAL UÇLU TENCKOFF KATETER

• Laparoskopik porttan takılabilmesi-minimal invaziv kateter yerleştirilmesi • Sarmal uçlu kateter diyalizatın içe akımına bağlı gelişen karın ağrısını veya düz uçlu katetere bağlı ittirme ağrısını en aza indirmesi •Her taraftan deliklerinin olması ve bir boşluk yaratması

SARMAL UÇLU TENCKHOFF KATETER HALA

PERİTON DİYALİZİ İÇİN İLK TERCİH EDİLECEK KATETER TASARIMI

PD KATETERİ YERLEŞTİRME YÖNTEMLERİ

PERKÜTAN Guidewire (kılavuz tel) Tekniği

•Kör •Fluoroskopik-USG

Açık CERRAHİ Diseksiyon

LAPAROSKOPİK

OPERATÖRÜN TERCİHİ ÖNEMLİ: TECRÜBE VE BECERİYE GÖRE

OPERATÖRÜN DENEYİMİ TEKNİKTEN

DAHA ÖNEMLİ OLABİLİR

PERKÜTAN KILAVUZ-TEL TEKNİK KÖR (Seldinger Teknik)

Daha çok nefrologlar tarafından

ÖNCEDEN PLANLAMA ÇOK ÖNEMLİ

2-3 cm

LOKAL ANESTEZİ ± SEDASYON + IV ANTİBİYOTİK

A. CİLT ALTI EKSTANSİYON SEGMENT İLE ÜST GÖĞÜS DUVARI ÇIKIŞ YERİ B. CİLT ALTI EKSTANSİYON SEGMENT İLE ÜST ABDOMİNAL ÇIKIŞ YERİ C. LATERAL ÇIKIŞ YERİ-DÜZ KATETER İLE D. AŞAĞIYA DOĞRU ÇIKIŞ YERİ

Kateterin ucu Pelviste- Douglas boşluğunda

2-3 cm

ÇIKIŞ YERİNE ASLA SUTÜR KOYMA !!!

PERKÜTAN KILAVUZ-TEL TEKNİK KÖR (Seldinger Teknik)

• Orta hattan kateter konulmaması önemli Derin “cuff” için yapışacak yeterli doku yok Transmural kateterin hareketli kalması

Daha fazla sızıntı Daha fazla herni

Daha fazla kateter malpozisyonu

ÖNERİLEN: PARAMEDİAN YERLEŞTİRME

PERKÜTAN KILAVUZ-TEL TEKNİK KÖR (Seldinger Teknik)

Kontrendikasyonlar Major abdominal cerrahi Morbid obesite Daha önce peritonit öyküsü

DAHA FAZLA BAŞARISIZLIK DAHA FAZLA BARSAK PERFORASYONU

TROKAR İLE PERKÜTAN PD KATETERİ YERLEŞTİRME

TROKAR • İLK BAŞARILI PERKÜTAN

KATETER YERLEŞTİRME YÖNTEMİ

• TENCKOFF TARAFINDAN GELİŞTİRİLEN GENİŞ BİR TROKAR AVANTAJI:

Basit Ve Yatak Başı Lokal Anaztezi

DEZAVANTAJI: Giriş yerinin geniş olması Kör

PERKÜTAN KILAVUZ-TEL TEKNİK FLOROSKOPİK

• Kör metodla aynı prensipler

SON ÇEKİM

Floroskopik Yöntem Kateterin yeri ve durumunun daha iyi tayini Sonuçları değiştirmiyor Revisyonda başarılı değil

AÇIK CERRAHİ-DİSEKSİYON

LAPAROSKOPİK YÖNTEM

CAPD Kateterinin Trokar İçinden

Yerleştirilmesi

Kateteri prolen sutürle karın duvarına sabitleme

LAPAROSKOPİK YÖNTEMLE

OMENTOPEKSİ MÜMKÜN

LAPAROSKOPİK YÖNTEMLE

YAPIŞIKLIKLARI DÜZELTMEK MÜMKÜN

PERİTONEOSKOPİK İMPLANTASYON TEKNİĞİ

TROKAR YERLEŞTİRME VE PERİTON BOŞLUĞUNU GÖRME

“GUİLL” KILAVUZ VE KATETER YERLEŞTİRME

KILAVUZU ÇIKARMA ve TÜNEL OLUŞTURMA

•Açık cerrahiye klinik sonuçlar açısından üstünlüğü yok •Perkütan kılavuz-tel gibi perforasyon tehlikesi

PD Kateter Yerleştirme Komplikasyonları

ERKEN <30 gün • Barsak perforasyonu %1 • Kanama Nadiren çıkış yerinde Diyalizattaki 1-2 gün içinde düzelmeli • Yüzeyel infeksiyon-nadir • Geliş yetersizliği Kateterde pıhtı veya fibrin Kateterin cilt altındaki kısmında bükülme-kink Kateterin omentuma yerleşmesi Omentumla sarılma veya yapışıklıklar Kateterin malpozisyonu- ucu sağ üstte • Sızıntı veya herni • Erken peritonit-kötü cerrahi işlem

PD Kateter Yerleştirme Komplikasyonları

GEÇ >30 gün • İnfeksiyonlar-çıkış yeri, tünel • “Cuff”’ın çıkması veya irritasyon • Geliş yetersizliği • Sızıntı veya herniler • Peritonitler

Yerleştirme Yöntemi Araştırıcı (Yıl)

Sızıntı (%) Akım bozukluğu (%)

Perkütan Kılavuz-tel

Özener (2001) Moon (2008) Rosenthal (2008)

8.3 12.7 3.7

10.5 11.2 14.8

Açık Cerrahi Gadallah (1999) Özener (2001) Soontrapornhai (2005) Tiong (2006) Chen (2007)

11.1 6.1 1.9 3.7 0

19.4 17.1 15.4 10.4 13.1

Y-TEC Laparoskopi Gadallah (1999) 1.3 15.8

Cerrahi Laparoskopi Soontrapoenchai (2005) Maio (2008) Keshvari (2009) Crabtree (2009)

2 5 7.4 2.6

6 6 8.6 3.7

EN İYİ SONUÇLAR CERRAHİ LAPAROSKOPİ İLE

Yerleştirme Yöntemi

Araştırıcı (Yıl)

Erken İnfeksiyon (%)

Başarı

Perkütan Kılavuz-tel

Özener (2001)

3

1 yılda %90 2 yılda %82

Açık Cerrahi Gadallah (1999) Özener (2001)

12.5 2

1 yılda %62.5 2 yılda %41.5 1 yılda %73 2 yılda %60

Y-TEC Laparoskopi Gadallah (1999) 2.6 1 yılda % 77.5 2 yılda %63

Cerrahi Laparoskopi

Maio (2008) Keshvari (2009)

? ?

1 yılda %96 2 yılda %95 1 yılda %92.7 2 yılda %91.3

Açık Cerrahi Laparoskopik Perkütan Beceri Düzeyi Yüksek Yüksek Düşük Yer Ameliyathane Ameliyathane Yatak başı

İşlem Odası Floroskopi Yeri

Aneztezi Genel (hafif) Genel Lokal ± Sedasyon Spesifik Ekipman Hayır Evet Hayır-Seldinger

Evet- Peritoneoskopik

Peritona girme Görerek Direkt görerek/kör girme

Kör USG/Floroskopi

Kateteri görme Hayır Mükemmel Kör-hayır Floroskopi-İndirekt

Kateter tipi Herhangi biri Herhangi biri Düz veya sarmal uçlu Düz veya kuğu boynu

ÖZET

Açık Cerrahi Laparoskopik Perkütan Ek prosedürler •Herni onarımı

•Ucu aşağıya itme •Herni onarımı •Yapışıkları düzeltme •Omentektomi •Ucu aşağıya itme

Yok

Maliyet Standart Pahalı Ucuz

Hasta Tipi Teknik olarak zor Medikal olarak stabil olmayan Heyecanlı/ ağrılı

Evet Hayır Evet

Evet Hayır Evet

Olabilir Evet Belki

Güncel Görüş

• Laparaskopik yerleştirme Popüler Peritoneal dokuları daha iyi görme Komplikasyonların erken tanısı ve tedavisi

Diğer Yöntemler

• Moncrief-Popovich kateter and teknik 3-6 hafta dış “cuff” dan sonraki kısım cilt altına

gömülüyor Son çalışmalarda peritonit riskini azaltmıyor Seroma, hematom ve fibrin trombüs riskinde

artış

Danielsson A, Perit Dial Int 22:211-219,2002 Prischl FC, Nephrol Dial Transplant 12:1661-1667, 1997

KILAVUZ 4- İMPLANTASYON TEKNİĞİ

Yöntem seçimi lokal deneyime bağlı (1B) Bir metodun diğerine üstünlüğünü gösteren RCT yok; yöntem hasta karakteristiklerine göre belirlenmeli