oncologie tête et cou - hopitalmontfort.com · métastase d’un carcinome provenant de la sphère...

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• Pratique collaborative centrée sur le patient

Présenté par André Lamothe, MD, FRCSC

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Faculté de médecine | Faculty of Medicine

Oncologie tête et cou

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Divulgation de conflit d’intérêts

Présentateur : Dr André Lamothe, MD, FRCSC

Relations avec des intérêts commerciaux :

«Je déclare n’avoir aucun conflit d’intérêts lié à une

subvention ou un soutien à la recherche, à des honoraires

de conférenciers ou à des frais de consultation, ou de

toute autre source.»

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PAF

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Objectifs

À la fin de cette présentation, les participants pourront :

• Décrire les défis rencontrés par les chirurgiens et oncologues face aux néoplasies de la tête et du cou

• Expliquer la gestion des néoplasies malignes de la tête et du cou

• Adapter leur pratique selon les changements épidémiologiques récents

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DÉFIS DE L’ONCOLOGIE TÊTE ET COU

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Défis de l’oncologie Tête et cou,

• Multitude de sites à investiguer et à traiter

• Intégration complexe des différentes modalités de traitement

• Diversité des types histologiques de néoplasies à traiter

• Recherche clinique difficile

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Défis de l’oncologie Tête et cou, les néoplasies

• Traitements offerts

– Chirurgie?

– Radiothérapie?

– Chimiothérapie?

– Combinaison?

– Mesures de soutien?

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Défis de l’oncologie Tête et cou,

• Thérapies à visée curative ou palliative

• Sélection de la combinaison de thérapies optimale

• Importance des mesures de soutien

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COMMENT RÉPONDRE À TOUTES CES QUESTIONS

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Défis de l’oncologie Tête et cou,les néoplasies

Équipe multidisciplinaire

• Chirurgien Tête et cou, radio-oncologue Tête et cou, oncologue médical, radiologiste, neurochirurgien, ophtalmologiste, chirurgien de reconstruction, pathologiste, chirurgien général, gastro-entérologue, intensiviste

• Orthophoniste, nutritionniste, psychologue, physiothérapeute, travailleuse sociale, infirmières

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INFRASTRUCTURES HOSPITALIÈRES

• Clinique externe qui favorise l’approche multidisciplinaire

• Réunions hebdomadaires qui regroupent les intervenants de première ligne

• Équipement d’endoscopie, de chirurgie, radiation

• Laboratoire de pathologie

• Spécialistes en anesthésie

• Ressources à la salle d’opération

• Unité de soins spécialisés

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Défis de l’oncologie Tête et cou,

• Chirurgien:

– Délais reliés au « staging »:

• Accès à la salle d’opération (3 à 4 semaines)

• Temps requis à la salle d’opération (2 à 10

heures)

• Coordination des chirurgiens (1, 2, 3, 4)

• Autres facteurs: vacances, congés, etc.

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Défis de l’oncologie Tête et cou

• Radio-oncologue

– Délais reliés au « staging »

– Délais reliés aux soins dentaires

• L’évaluation/traitement dentaire pré-traitement

– Planification du traitement :

• Radiographie, travail du physicien, accès à l’équipement, etc.

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PRINCIPES DE TRAITEMENTS

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PRINCIPES D’ÉVALUATION

• Classification TNM

• Évaluation du site primaire (T)

• Évaluation des aires ganglionnaires (N)

• Métastases à distance

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Évaluation du site primaire

• Examen clinique (otoscopie, rhinoscopie antérieure, examen de la

cavité buccale/oropharynx, aires ganglionnaires)

• Nasopharyngolaryngoscopie flexible

• Évaluation radiologique– Ultrason du cou (thyroïde)

– Tomodensitométrie (contraste)

– Résonnance magnétique (sinus)

• Examen sous anesthésie générale

(recherche d’un primaire, évaluation de la résecabilité)

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Aires ganglionnaires

• Examen clinique

• Différents examens radiologiques :

– Ultrason (palpation cervicale négative)

– Tomodensitométrie du cou avec contraste

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Métastases à distance

• Tomodensitométrie du thorax

• Scintigraphie osseuse (perte de poids importante,

point de douleur spécifique)

• PET Scan (thyroïde, primaire inconnu)

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Principes de traitement

• Diversité des sites à traiter

• Intégration des différentes modalités de traitement.

• Visée “curative” ou visée “palliative”

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Larynx/hypopharynx

• PRÉSENTATION CLINIQUE

– Région glottique :

• Dysphonie, dyspnée, stridor

– Région supraglottique/hypopharynx :

• Douleur à la gorge, otalgie référée unilatérale, odynophagie, dysphagie, masse cervicale

– Région infraglottique :

• Obstruction respiratoire

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Cancer du larynx

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Cancer du larynx

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Cancer du larynx

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Cancer du larynx

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Larynx/hypopharynx : traitement

Stade 1-2-3

• Radiothérapie externe

• Chirurgie au Laser CO2

par voie transorale

• Laryngectomie partielle ou totale pour récidive ou maladie persistante

Stade 4

• Laryngectomie totale

• Radiothérapie post-opératoire

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Oropharynx

Présentation clinique

• Douleur latéralisée

• Odynophagie/dysphagie

• Dysphonie (« patate chaude », rhinolalie)

• MASSE CERVICALE

Traitement

• Primaire :

– Chimio-radiation

• Rattrapage :

– Dissection du cou

– Résection trans-mandibulaire

– Reconstruction avec lambeau libre

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Carcinome épidermoide de l’oropharynx

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Carcinome épidermoïde de l’oropharynx

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Cavité buccale

• Langue

• Plancher de bouche

• Gencive inférieure

• Gencive supérieure

• Muqueuse buccale (joue)

• Palais dur

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Cavité buccale

Présentation clinique

• Lésion visible

• Ulcère douloureux

• Dilatation de la glande sous-mandibulaire

• Odynophagie/dysphagie

• Dysarthrie

• Perte de poids

Traitement

Tous les stades

• Chirurgie au niveau primaire (si résécable)

• Dissection du cou, uni ou bilatérale (niveaux I-IV)

Pour stades II-IV?

• Radiothérapie post-opératoire pour stades III-IV

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Carcinome épidermoide du plancher de bouche

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Carcinome épidermoïde de la cavité buccale

Ulcère douloureux

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Nasopharynx

Présentation clinique

• Masse cervicale (70 %)

• Otite séreuse unilatérale (50 %)

• Ophtalmoplégie unilatérale (diplopie, nerf 3, 4, 6)

• Obstruction nasale

• Épistaxis

Traitement

• Radiothérapie externe (primaire et aires ganglionnaires)

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Nez et sinus

Présentation clinique

• Obstruction nasale unilatérale

• Épistaxis unilatérale

• Douleur faciale latéralisée

• Proptose, diplopie

• Signes neurologiques (V2)

• Masse/polype hémorragique

Traitement

• Excision chirurgicale si résécable

• Voie endoscopique ou externe (transfaciale)

– Maxillectomie

– Ethmoidectomie

– Exentération orbitaire

• Approche transfaciale simple ou combinée avec approche neurochirurgicale (résection craniofaciale)

• Traitement du cou selon histologie

• Radiothérapie post-opératoire

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Adenocarcinome du sinus ethmoide

• Homme de 76 ans

• Excellente santé

• Obstruction nasaleunilatérale

• Épistaxis

Traitement :

Maxillectomie,

ethmoidectomie avec

résection de la paroi

médiale de l’orbite et

de la lame cribriforme;

Radiothérapie post-

opératoire.

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Tumeur neuroendocrine des sinus ethmoïdiens

• Homme de 65 ans avec traitement récent pour cancer du colon

• Tumeur neuroendocrine maligne confirmée par biopsie au niveau du sinus ethmoïdien gauche

• Traitement initial : radiothérapie radicale, visée curative

• Récidive après 2 ans

• Obstruction nasale bilatérale, dacryocystite suite à l’obstruction du système lacrymale

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Taitement

• Résection crâniofaciale : approche externe, transfaciale et transcrânienne

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Glandes salivaires

Présentation clinique

• Parotide :

– Masse

– Douleur

– Paralysie faciale

– Ratio bénin/malin 15/85

• Sous-mandibulaire :

– Masse, 50/50

• Glande mineure :

– « cyste » d’allure bénigne (joue, lèvre)

Traitement

• Diversité des types histologiques

• Excision chirurgicale avec dissection cervicale selon l’histologie

• Radiothérapie externe post-opératoire selon l’histologie

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Néoplasies malignes de la glande thyroïde

• Types histologiques : adénocarcinome papillaire, folliculaire, médullaire, indifférencié

• Papillaire : 85 %

– évolution souvent indolente et lente

– métastases cervicales régionales

– récurrence tardive possible

– survie à long terme excellente (20 ans : 95 %)

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Néoplasies malignes de la glande thyroïde

• Folliculaire :

– 10-15%,

– histologie confirmée après la thyroïdectomie

– Métastases à distance (os)

– Pronostic intermédiaire

• « Biopsie à l’aiguille — lésion folliculaire »

– Variante folliculaire de l’adénocarcinome papillaire, adénome folliculaire bénin, nodule hyperplastique, etc.

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Néoplasies malignes de la glande thyroïde

• Médullaire :

– moins de 5 %

– Pronostic plus réservé

– Métastases ganglionnaires et/ou à distance

• Indifférencié :

– Rare

– Évolution loco-régionale explosive

– Survie en jours ou mois

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Néoplasies malignes de la glande thyroïde

• Présentation clinique :

– Masse cervicale (thyroïde, adénopathie)

– Métastases à distance (os, poumon, cerveau)

– Trouvailles radiologiques

– Dysphonie (paralysie unilatérale de corde vocale)

– Masse d’apparition rapide avec dysphagie et obstruction rapide des voies respiratoires supérieures

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Néoplasies malignes de la glande thyroïde

TRAITEMENT :

• Papillaire, Folliculaire, Médullaire :

– Thyroïdectomie totale

– Dissection cervicale pour adénopathies métastatiques

– Traitement à l’iode radioactive, 6-8 semaines plus tard

– Suivi du niveau de thyroglobuline, calcitonine

• Indifférencié :

– Radiothérapie palliative, mesures de soutien

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Lésions cancéreuses de la peau

• Types histologiques : carcinome basocellulaire,

spinocellulaire, mélanome

• Sites complexes : pavillon de l’oreille, pyramide

nasale, paupières, lèvres

• Considérations esthétiques : chirurgie vs radiation

externe ou brachythérapie

• Évaluation des aires ganglionnaires : recherche

du ganglion sentinelle, traitement des métastases ganglionnaires

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Carcinome épidermoide de la peau

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Brachythérapie

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LES NOUVELLES RÉALITÉS DE L’ONCOLOGIE TÊTE ET COU

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Traditionnellement

• Protocoles de traitement inconsistants

– entre institutions, pays, oncologues, etc.

• Évaluation des lésions (« Staging ») :

– évaluation clinique, contribution de la radiologie

• Limites des techniques de reconstruction

• Morbidité reliée à la chirurgie très élevée : complications, déficits fonctionnels

– dysphonie/aphonie, troubles de communication, dysphagie, problèmes cosmétiques

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Traditionnellement

• Sites traités : larynx, hypopharynx, cavité buccale

• Morbidité reliée à la radiothérapie est très

importante :

– Champs d’irradiation, xérostomie, fibrose

• Chimiothérapie :

– Rôle mal défini

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Actuellement

• Meilleure intégration des modalités de traitement pour chaque site : équipe

multidisciplinaire

• Soutien nutritionnel amélioré : support des

nutritionnistes, alimentation entérale, gastrotomie

• Radiothérapie plus ciblée : diminution des

complications à long terme.

• Chirurgie plus sélective : cou

• Réhabilitation post-chirurgicale améliorée : impact cosmétique, réhabilitation vocale, etc.

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Actuellement

• Sites traités : oropharynx, peau, thyroïde

• Chimiothérapie : rôle limité; non curative

• Délai entre l’apparition des symptômes et du traitement : beaucoup trop long

• Distribution des lésions selon TNM demeure inchangée : délais liés aux patients, ceux à

l’investigation/traitement

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Actuellement

• Quelques présentations cliniques fréquenmentobservées…

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Masse cervicale

• Homme de 52 ans, qui un matin note une bosse au niveau de son cou, à droite

• Occupation : enseignant

• Questionnaire : aucun symptôme relié au pharynx ou au larynx; aucun symptôme systémique; non-fumeur, alcool socialement

• Examen ORL négatif

• Nasopharyngolaryngoscopie:négative

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Investigation

Biopsie à l’aiguille # 21 : 2 passes

– core, – biopsie

Résultat : carcinome

épidermoïde métastatique

P 16 : positif

Radiologie :-Résonnance magnétique

-Tomodensitométrie avec

contraste

-PET scan

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Oncologie Tête et cou

CONCLUSION

• Nombreux sites : histologie, pronostic, traitement spécifique

• Chirurgie et Radiation

• Approche multidisciplinaire

• Délais avant traitement : Chirurgie (6-10 semaines),

radiothérapie (4-6 semaines)

• Masse cervicale : cancer ORL ou métastase d’un cancer ORL

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Messages clés à retenir

1. Pour un ORL, une masse cervicale est unemétastase d’un carcinome provenant de la sphère ORL

a) Si le patient est asymptomatique, plus jeune, sans facteurs de risque, pensez oropharynx

b) si le patient est plus âgé, pensez peausurtout avec une histoire de traitement pour cancer de peau

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Messages clés à retenir

2. Dans la majorité des cas, les délais avant le début du traitement peut-être de plusieurssemaines

3. La proportion des cas non traitables demeureimportante en 2017

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Messages clés à retenir

4. La morbidité reliée aux traitements offerts a grandement diminué

5. Le pronostic est variable et influencé par le site, le type histologique et le stage cliniquede la néoplasie

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