président : dr. patrick daoud -...

A.M.A.S.E. (Association Loi 1901) - Siège social : 64 Boulevard Périer - 13008 Marseille - Tél : 04 91 81 69 93

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Président : Dr. Patrick DAOUD

Vice Présidents : Pr. Patrick DISDIER et Dr. Jean Claude DURAND

Secrétaire : Dr. Christine VINCENT

Secrétaire Adjoint : Dr. Christine CARISSIMI

Trésorier : Dr. Maurice SOULTANIAN

Trésorier Adjoint : Dr. Eric NGUYEN VAN LOC

Membres du conseil d’administration : - Dr. François Marie SANTINI

- Dr. Michel BERENGUER

- Dr. Jacqueline CULIOLI


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EDITORIAL

Après la réussite de l’édition 2009, l’AMASE a le plaisir de vous convier à cette journée portant sur la

lombalgie et la lombo radiculalgie.

Ces pathologies s’inscrivent dans une réalité de tout âge et de pratique courante, tellement

fréquente qu’elles en deviennent un phénomène de santé publique.

En médecine agréée et statutaire, le nombre des agents concernés est en perpétuelle augmentation.

Les administrations sont soucieuses de la gestion des risques et du retentissement professionnel.

Elles posent souvent pour le médecin agréé, le problème du type de congé maladie à attribuer, de

l’imputabilité, de l’état antérieur, de la prise en charge et de l’indemnisation.

Cette journée permettra à chacun d’échanger autour de différents spécialistes, sur l’évaluation

médico légale, permettant une harmonisation dans la prise en charge de ces pathologies.

L’intérêt étant pour chacun d’exprimer son avis en fonction de son expérience, de s’interroger sur les

causes et les conséquences de ces pathologies, pour ensemble progresser dans une approche médico

légale.

Le Président de l’AMASE

Docteur Patrick DAOUD


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L’EXAMEN CLINIQUE - TRAITEMENT

Dr .Alain MOUTET-Rhumatologue

Selon la Société Française de Rhumatologie la lombalgie est une douleur lombo-sacrée, à hauteur des

crêtes iliaques, ou plus bas, médiane ou latérale, avec possibilités d’irradiations ne dépassant pas le genou,

mais avec prédominance des douleurs lombo-sacrées.

La lombalgie est qualifiée de chronique si durant au moins 3 mois la douleur est quasi quotidienne, sans

tendance à l’amélioration.

On associe au terme de lombalgie un ou plusieurs qualificatifs tels que: symptomatique, secondaire,

mécanique, commune, inflammatoire, aiguë, sub-aiguë, chronique, organique, bénigne, fonctionnelle,

psychiatrique, mixte.

La lombalgie n’est pas une maladie mais un symptôme.

Il faut signaler la rencontre de deux caractéristiques de la région lombaire:

- moindre résistance locale et région signifiant symboliquement affirmation de soi, audace,

puissance (avoir les reins solides) pour expliquer le choix préférentiel de cette région dans l’expression des

conflits et angoisses (avoir les reins cassés, en avoir plein le dos),

- « région du corps » que l’on ne voit pas et que l’on veut protéger des attaques perfides et

perverses.

La lombalgie a une prévalence (rapport du nombre de cas d’un trouble morbide à l’effectif total d’une

population) élevée qui en fait un problème de santé publique dans les pays industrialisés. La prévalence

annuelle est de 35% à 50% de la population, avec une prévalence de vie entière à 60%.

Le mal de dos est responsable en France de 110.000 arrêts de travail d’une durée moyenne de 33 Jours,

soit 3,5 millions de journées perdues.

Les lombalgies sont un motif très fréquent de consultation en médecine générale et en rhumatologie. Elles

sont aussi très souvent rencontrées en médecine agréée.

Les lombalgies d’origine rachidienne sont le plus souvent le fait de dégénérescence discale et/ou articulaire

postérieure.

Quelquefois ces lombalgies sont dites symptomatiques et regroupent alors de nombreuses causes très

variées (spondylodiscite, spondylarthropathie, métastase vertébrale, épidurite, tassement vertébral

ostéoporotique…).

Plus rarement il s’agit de lombalgies extra rachidiennes d’origine viscérale.

Devant un tableau lombalgique il faut, en premier lieu, privilégier la recherche des affections les plus graves

même si elles sont les moins fréquentes et éviter ainsi un retard diagnostique et thérapeutique

préjudiciable au patient. Bien que la reproductibilité de l’anamnèse et des signes physiques soit faible dans

la pathologie lombaire, dans la majorité des cas l’interrogatoire et l’examen clinique permettent non pas un

diagnostic anatomique précis mais le classement dans un cadre nosologique.

Il faut éviter de s’orienter trop rapidement vers le diagnostic de lombalgie discale banale.

Il faut aussi éviter la prescription trop rapide d’un bilan complexe d’imagerie médicale chez tout patient

lombalgique.

Cécile ESTIVAL, anthropologue, précise qu’en « passant d’un patient à examiner à un bilan d’imagerie

médicale à interpréter, le corps présent dans un premier temps s’absente par la suite…….


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A partir du moment où il est reconstruit dans un autre langage, par le biais d’une machine et d’un

ordinateur, le corps réel tend à se faire oublier et devient image ».

Le bilan clinique explore l’extérieur du corps, lieu d’expression de la souffrance, la machine d’imagerie

médicale explore l’intérieur du corps, siège de la maladie.

De nos jours les signes de la pathologie lombaire sont de moins en moins lus sur le corps réel du patient,

mais sur son corps imagé.

Le Praticien doit éviter, en pathologie lombaire, comme dans la plupart des pathologies, de se limiter à

un diagnostic imagé et doit faire l’effort de toujours rester proche de la clinique traditionnelle reposant

principalement sur l’interrogatoire et l’observation.

Lombalgie aiguë: pic de fréquence vers 40 ans, 9% des consultations de généralistes, 7% des arrêts de

travail, 8% des actes de radiologie, 30% des prescriptions de rééducation, guérison en environ 3 à 4

semaines.

Lombalgie chronique : 13% des invalidités, augmentation exponentielle dans les pays industrialisés. Pour les

5 à 10% de patients lombalgiques chroniques, toujours en arrêt de travail au bout de 6 mois, la probabilité

de reprise du travail n’est que de 40% et de 15% après 1 an.

DEFINITION DES LOMBAGIES

* La lombalgie aiguë est un épisode douloureux dont la durée est inférieure à 4 semaines

* On parle de lombalgie subaiguë quand la durée est comprise entre 4 et 12

semaines

* La lombalgie chronique est une lombalgie qui est persistante au-delà de l2

semaines

Cette évaluation repose en premier lieu sur un interrogatoire et un examen clinique

L’interrogatoire cherchera à apprécier l’intensité de la douleur par des méthodes les plus objectives

possibles, et le degré d’incapacité fonctionnelle. Il faudra distinguer :

- les lombalgies mécaniques améliorées par le repos et le décubitus, majorées par les efforts, la station

assise et debout prolongée, les changements de position,

- les lombalgies inflammatoires nocturnes, réveillant le patient, l’obligeant souvent à se lever et entraînant

un dérouillage matinal durable.

- les lombalgies d’horaire mixte c’est-à-dire à la fois mécanique et inflammatoire.

Reconnaître une lombalgie ou une lombo-sciatique dite symptomatique :

Le but est de dépister au plus tôt toute affection infectieuse, inflammatoire, tumorale ou

traumatique, mais aussi de dépister les patients avec signes neurologiques déficitaires pour

proposer des examens complémentaires et/ou une thérapeutique adaptée.

Cette reconnaissance repose sur l’interrogatoire et l’examen clinique.

Eliminer une urgence diagnostique et thérapeutique :

- Sciatique hyperalgique définie par une douleur ressentie comme insupportable et résistante aux

antalgiques majeurs (opiacés),

- Sciatique paralysante définie par un déficit moteur d’emblée inférieur à 3 selon l’échelle MRC et/ou

par la progression d’un déficit moteur,


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- Sciatique avec syndrome de la queue de cheval définie par l’apparition de signes sphinctériens et

surtout une incontinence urinaire ou d’une rétention; d’une hypoesthésie périnéale ou des organes

génitaux externes.

Notons qu’en dehors de ces cadres, il n’y a pas lieu de demander d’examen d’imagerie dans les sept

premières semaines d’évolution sauf quand les modalités du traitement choisi (cf. manipulation et

infiltration) exigent d’éliminer formellement une lombalgie spécifique. L’absence d’évolution favorable

conduira à raccourcir ce délai.

*La première étape sera donc l’interrogatoire .

- Antécédents généraux (cf. diabète,digestif),

- Antécédents spécifiques – lombalgie, sciatalgie,

- Notion de traumatisme,

- Caractère de la douleur ( nocturne réveillant le malade dans la 2e moitié de la nuit plutôt

inflammatoire, horaire strictement mécanique)

-Topographie de la douleur et irradiation,

-Facteurs de majoration ou de minoration,

-Profession, activités physiques et sportives

-Retentissement professionnel,

-Habitudes gestuelles,

- Notion ou non d’AT ou de MP.

* La deuxième étape sera l’examen général du patient :

-Taille

-Poids

-Morphologie

-fièvre?

- Etat général

- Articulations périphériques

- Etude de la marche, de la station assise

- Gestuelle du déshabillage

Quel sont les signes en faveur d’une lombalgie symptomatique ?

Signes en faveur d’une lombalgie Chronique

-âge supérieur à 70 ans sans antécédent lombalgique ou inférieur à 20 ans,

-survenue très brutale de la douleur évoquant un tassement,

- ou début progressif, insidieux,

- notion de traumatisme ou de prise de corticoïdes,

-douleurs nocturnes tenaces, intenses s’aggravant progressivement,

- contexte fébrile,

-altération de l’état général (amaigrissement, anorexie, asthénie),

- contextes d’immunodépression,

-antécédents de maladie cancéreuse (bronchique, prostate, rein, sein, testicule),

-douleurs ne cédant pas au traitement ou s’aggravant malgré lui,

- localisation lombaire haute atypique,


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- très importante raideur lombaire.

- notion de drogue intraveineuse (risque infectieux)

LES DIAGNOSTICS LES PLUS FREQUENTS EN MATIERE DE LOMBALGIES SYMPTOMATIQUES:

- lombalgies tumorales malignes : métastase, myélome,

- lombalgies tumorales bénignes : neurinomes, méningiomes

- lombalgies infectieuses : spondylodiscites,

- lombalgies inflammatoires : pelvi-spondylite rhumatismale.

LOMBALGIES AVEC OU SANS IRRADIATION

Les 9 critères d’une lombosciatique discale typique

- Caractère unilatéral et monoradiculaire de la sciatique,

- Accompagnée ou précédée de lombalgies,

- Début brutal après un effort ou un faux mouvement,

- évolution de façon régressive ou absence d’aggravation progressive,

- Antécédents de lombalgie,

- Signe de Lasègue,

- Raideur élective ou attitude antalgique,

- Signe de la sonnette,

- Impulsivité à la toux, éternuement, poussée abdominale.

Si 7 critères sont réunis on peut affirmer le diagnostic de lombosciatique discale avec une spécificité de 92%

et une sensibilité de 48% (VALAT et JACQUOT) et il n’y a donc pas lieu de demander un bilan d’imagerie

médicale dans l’immédiat.

Les arguments en faveur d’une origine discale devant une lombalgie sont:

- Début brutal

- Effort déclenchant

- Antécédent de lumbago

- Irradiation radiculaire

- Impulsivité

- Attitude antalgique

- Signe de Lasègue

- Sonnette lombaire

Lombalgies à vitesse de sédimentation élevée :

- Spondylodiscite infectieuse

- Pathologie tumorale maligne (métastase, myélome, lymphome)

- Spondylarthropathie

- Tumeur ou infection rénale

- Fibrose rétro péritonéale


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Les arguments contre une étiologie dégénérative devant une lombalgie :

- Caractère tenace

- Aggravation progressive malgré le traitement

- Horaire inflammatoire

- Douleur permanente

- Signes d’accompagnement (fièvre, altération de l’état général…..)

- Absence d’antécédent de lombalgie

- Syndrome inflammatoire biologique (accélération VS, augmentation de la Protéine C,

hyperleucocytose, pic monoclonal…)

LES SIGNES CLINIQUES

En position debout, on observe souvent une attitude antalgique à type d’inflexion latérale soit directe du

côté douloureux, soit croisée du côté sain.

Il existe une raideur segmentaire lombaire basse, non globale, se traduisant principalement par une

augmentation de la distance doigts-sol et une diminution de l’indice de Schöber. Pour se redresser le

lombalgique fait appel à la région lombaire dans le premier tiers du mouvement et à l’extension coxo-

fémorale dans le derniers tiers. Il convient également de vérifier la tension des ischio-jambiers qui est

fortement corrélée au passé lombalgique.

Lors du redressement on constate quelquefois une dysharmonie de courbure avec mouvement

d’évitement évocateur d’une pathologie discale.

A la palpation on peut constater une contracture para vertébrale.

Points de valleix :

Zones douloureuses précises sur le trajet du nerf sciatique (L5 ou S1) . Ces points ont peu d’intérêt

diagnostic.

Manœuvre de Lasègue positif si angle inférieur ou égal à 80°, serré pour un angle de 10 à 20°.


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Il témoignerait en général de la présence d’une hernie de gros volume.

Le signe de Lasègue controlatéral correspond au réveil de la douleur lors de l’élévation du MI non

sciatalgique. Ce signe a une sensibilité médiocre, mais une bonne spécificité pour le diagnostic de conflit

disco-radiculaire.

Il semblerait que l’association d’un signe de Lasègue controlatéral et le déclenchement de la sciatique par

l’hyper extension lombaire ait une bonne valeur prédictive positive de conflit disco-radiculaire.

Distance doigts-sol

Indice de Schöber

ll faut repérer l’épineuse de L5 (en ante et rétroversion du bassin en station debout L5 bouge et S1 reste

fixe) On mesure 10 cm au-dessus de l’épineuse de L5. La valeur pour un test de Schöber classique (L5 + 10

cm) est de l’ordre de + 5 cm chez le sujet jeune et sain. Cependant ce test apprécie aussi l’élasticité cutanée

surtout chez un sujet de moins de 45 ans.


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Examen neurologique

Topographie L5 : fesse, face postéro externe de la cuisse, face antéroexterne de la jambe, dos du pied

jusqu’au gros orteil,

Topographie S1 : fesse, face postérieure de la cuisse, talon, plante et bord externe du pied.

Signes déficitaires: hypoesthésie dans le territoire concerné, abolition du réflexe achilléen concomitante à

une atteinte de la racine S1, plus rare abolition du réflexe rotulien dans une atteinte de la racine L5. En cas

d’atteinte de la racine L5 possible signe du talon traduisant une difficulté de la flexion dorsale du pied et

une difficulté de l’extension du gros orteil. En cas d’atteinte de la racine S1 on peut retrouver un signe de la

pointe par déficit du triceps sural.

Comme l’écrit Jean Claude de Mauroy - Clinique du Parc – Lyon, « la prise en charge du lombalgique

chronique nécessite une médecine différente: la médecine du patient qui souffre. Le symptôme doit être


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intégrée dans un ensemble en cherchant à réintroduire la parole, des mots plutôt que des maux ». Mais

cette « médecine du patient », en opposition avec « la médecine de l’organe » est-elle compatible avec le

contexte socio-économique actuel ?

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

LOMBALGIES :

- Colique néphrétique

- Pyélonéphrite,

- tumeur rénale,

- Fibrose rétro péritonéale,

- Ulcère de la face postérieure de l’estomac,

- Pancréatite et tumeur du pancréas

- Hématome ou abcès rétro péritonéal,

- Fissuration d’un anévrisme de l’aorte abdominale,

- Dissection aortique,

SCIATALGIES :

- Périarthrite de hanche,

- Coxarthrose,

- Artérite des membres inférieurs,

- Sacro-iléite,

- Hématome ou abcès du psoas.

Facteurs de chronicisation des Lombalgies chroniques

Mettre en évidence des facteurs prédictifs de l’évolution chronique d’une lombalgie est une nécessité si

l’on veut réduire le poids de l’invalidité lombalgique. Les facteurs régulièrement impliqués dans l’évolution

chronique sont :

-professionnels (inadaptation physique et surtout insatisfaction professionnelle, monotonie du travail,

soumission à la contrainte de temps)

- socioéconomiques (bas niveau d’éducation et de ressources),

- médicolégaux (prise en charge en AT OU MP)

- psychologiques (terrain dépressif).

Il faut aussi insister sur le fait que la durée de l’invalidité était aussi corrélée au nombre de consultations,

au nombre de séances de rééducation, à la prescription précoce de l’imagerie, au recours aux consultations

spécialisées.

Le rôle du médecin est de médicaliser le moins possible la lombalgie commune (une fois éliminée une

lombalgie symptomatique) et de dépister les patients à risque de chronicité en tenant compte du fait que le

principal facteur de risque est la persistance de la douleur au-delà de 4 à 6 semaines, surtout en cas d’arrêt

de travail concomitant.

La douleur chronique perd progressivement le lien causal qui la rattachait à la lésion organique.

S’acharner à trouver une lésion par des examens d’imagerie médicale répétés est illusoire, de même que

trouver le traitement miracle qui fera disparaître la douleur de manière immédiate et définitive.


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Certes il ne faut pas nier la réalité du vécu douloureux, mais il convient de trouver une éventuelle issue

satisfaisante à la situation d’impasse dans laquelle le patient se trouve.

Le cap critique se situe durant le deuxième mois d’évolution. Un patient qui apparaît non soulagé après six

à huit semaines d’évolution a de grandes chances d’évoluer vers la chronicité.

Dans un article de 2005 (Revue du Rhumatisme) est indiqué qu’il n’existe pas de traitement vraiment validé

de l’invalidité lombaire établie et que les chances de réinsertion au travail, même adapté, diminuent

rapidement avec le temps d’arrêt de travail pour être seulement de 50% après six mois.

Lombalgies fonctionnelles

Il s’agit toujours d’un diagnostic d’élimination. Ces lombalgies sont rarement purement fonctionnelles. Il

existe le plus souvent un point de départ disco vertébral qui a été pérennisé par un syndrome anxio

dépressif ou par la recherche de bénéfices secondaires;

L’examen clinique se caractérise par la discordance entre la richesse des symptômes et la pauvreté des

signes objectifs. On constate quelquefois une présentation théâtrale ou oppositionnelle

Options Thérapeutiques

- Le repos au lit ne semble pas raccourcir de façon significative la durée d’évolution d’une lombalgie aiguë

et le temps de reprise des activités quotidiennes et le retour au travail. Prolongé il a des effets délétères de

déconditionnement physique.

- Dans la lombalgie aiguë les antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et les myorelaxants

sont efficaces.

- La corticothérapie par voie systémique semble peu efficace.

- Les manipulations vertébrales ne sont pas indiquées en phase aiguë. Elles ont un intérêt à court terme

dans la lombalgie aiguë. Pas d’indication dans la lombo-sciatique aiguë.

- Certaines études rapportent un effet bénéfique des tractions lombaires par rapport au traitement

conservateur corset + repos au lit + chaleur locale.

- La mésothérapie ne semble pas avoir été évaluée; L’injection d’eau stérile au niveau de la région

lombaire se traduit par une diminution de la perception douloureuse (stimulation des récepteurs à la

douleur de la peau « masquant » les récepteurs plus profonds ?).

- L’acupuncture semble être efficace sans qu’il soit possible de le démontrer de façon statistiquement

indiscutable.

- Ecole du dos : on ne retrouve pas dans la littérature récente d’intérêt de ce type d’école dans la

lombalgie aiguë ou subaiguë. Il est préférable de faire appel aux techniques de mobilisations manuelles

passives et d’étirement musculaires pour favoriser la restauration de la mobilité et le retour au confort

articulaire. Dans la lombalgie chronique il semble que les effets bénéfiques soient plus nets dans le

changement d’autonomie du patient que sur l’élément douloureux subjectif. La satisfaction au travail, le

degré de motivation et les capacités cognitives et intellectuelles du sujet sont les facteurs prédictifs les

plus importants de bonne évolution


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Par l’interrogatoire, l’utilisation des échelles d’évaluation et l’examen clinique il est possible de déterminer

l’importance des différentes composantes du douloureux chronique afin de proposer un traitement adapté:

Composante organique souvent en rapport avec une inflammation chronique intra-discale et sa diffusion

intra-osseuse caractérisée par la douleur et la raideur matinale, la sensibilité aux AINS, la douleur en

extension justifiant AINS, orthèse lombaire pour une durée courte, rééducation.

Composante neurogène nécessitant des traitements de type LAROXYL, NEURONTIN et méthodes

« désensibilisantes » comme balnéothérapie, acupuncture.

Composante psychogène qui peut imposer l’emploi de psychotropes.

La douleur chronique peut-être considérée comme un « comportement appris », qui peut se prolonger au-

delà de la cause nociceptive initiale. La réactivation physique est une composante essentielle de la prise en

charge du malade douloureux chronique. L’intervention comportementale permet un reconditionnement

progressif à l’activité physique pour des patients qui évitent certaines activités par peur de la douleur, par

peur d’aggraver des lésions, ou par la certitude que le repos seul est bénéfique. Une école du dos est une

école où l’on enseigne l’anatomie du rachis, les techniques de port de charges, où l’on étudie le poste de

travail, et enfin où le patient apprend les techniques de renforcement musculaire et de correction

d’attitude. L’enseignement dans ce type d’école se fait par petits groupes de 5 à 10 patients.

L’apprentissage d’une gestuelle correcte grâce à de véritables travaux pratiques est l’élément le plus

important.

On parle beaucoup moins de ces écoles qu’il y a quelques années. Il n’existe pas de preuves suffisantes

pour généraliser le principe de telles écoles en attendant de nouvelles évaluations.

Par contre il existe suffisamment de preuves pour conseiller la prescription de kinésithérapie dans le

traitement de la lombalgie chronique.

La limite des 50% permettant de différencier une dominante organique où les dimensions « activités

quotidiennes » et « travail-loisirs » sont supérieures à 50% alors que les dimensions « anxiété-dépression »

et « comportements sociaux » sont inférieurs à 50%; L’intervention médicale pure a des chances d’être

efficace dans un cas, alors que dans l’autre, à dominante psychique, l’approche comportementale est à

utiliser en première intention.

La kinésithérapie doit répondre à certains principes:

- elle n’est pas indispensable, loin s’en faut, dans le contexte de lombalgie aiguë,

- Il est totalement illogique de recommander un programme d’école du dos dans une lombalgie aiguë,

- il existe suffisamment de preuves pour recommander la prescription de masso-kinésithérapie dans une

lombalgie chronique - Quinze séances sont suffisantes pour juger du résultat de ce type de traitement.

Le programme initial doit être poursuivi en auto-rééducation. La prescription de courtes séries de séances

dans les mois ou années suivantes peut être justifiée.

-Dans les écoles du dos on ne pratique pas de la rééducation à proprement parler, mais un enseignement

simple sur le rachis et sur les façons de le ménager. On y réalise un apprentissage d’une gestuelle correcte

grâce à de véritables travaux pratiques.

Le choix de la méthode de rééducation dépend des données de l'évaluation médicale et du bilan

paramédical, Une notion importante est la position lombo-pelvienne qui habituellement aggrave ou

soulage la lombalgie. Ainsi :

• les techniques d'étirement pour les muscles jugés insuffisamment extensibles;

• la cyphose quand la lombalgie est régulièrement soulagée par la flexion et aggravée par l'extension;

• la lordose dans le cas contraire.


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Les tractions vertébrales pourraient avoir un effet sédatif au moins à court terme. Sous réserve d’utiliser

des tractions de longue dur »e et de faible intensité on peut toujours tenter ce traitement, non seulement

dans les lombalgies de type discal (indication classique il y a quelques années), mais aussi dans les

lombalgies arthrosiques et notamment dans les arthroses articulaires postérieures sous réserve de les

réaliser selon un axe de traction en cyphose lombaire.

La thermo coagulation percutanée à l’étage lombaire est avant tout réservée aux lombalgies chroniques

en rapport avec une souffrance articulaire postérieure résistante. L’efficacité de cette technique est

discutée par certains et a des taux de succès allant de 20 à 70% selon les auteurs.

Les injections facettaires de cortisone sont fréquemment réalisées bien qu’il n’existe pas de critère pour

définir l’atteinte facettaire pure.

Nous retiendrons que l’évaluation clinique s’avère performante et souvent suffisante quand le sujet est

honnête et réellement malade.

Par contre si le sujet est simulateur ou dissimulateur, ni l’examen clinique, ni les technologies modernes ne

pourront avec certitude affirmer l’origine de la douleur.

Ce n’est pas pour autant qu’il nous faut classer les lombalgiques en 3 catégories comme le précise HUSSON

: le « bon » qui est organique, le « mauvais » qui est psychogène, l’ « affreux » qui est sinistrosique.


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L’ARRET DE TRAVAL

Pr. Patrick DISDIER-Médecine Interne ; Dr. Pierre MASSIANI-Médecin Légiste

98 %...

98 %...

Encadrement légal Les conditions d’attribution des différents types de congé maladie sont définies dans le décret N° 86-

442 du 14 mars 1986 Ces conditions sont précisées dans la circulaire interministérielle du 30/1/1989 ;


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CONGE ORDINAIRE DE MALADIE

Conditions d’ouverture

Le fonctionnaire est mis de plein droit en congé de maladie dès lors qu’il transmet à son supérieur hiérarchique sous 48 H, un certificat médical précisant que le fonctionnaire est dans l ’impossibilité d ’exercer ses fonctions du fait de sa maladie

Durée *Maximum 1 an 3 mois à plein traitement puis 9 mois à demi-traitement Saisine obligatoire du CMD à partir du 6ème mois uniquement pour validation des périodesd ’arrêt (non pour Reprise du Travail, sauf si demande de Temps Partiel Thérapeutique) *Saisine obligatoire du CMD à l’issue d’un an pour :

- soit Reprise du Travail - soit passage en Disponibilité d’Office en cas d’inaptitude temporaire - soit Inaptitude Absolue et Définitive (Réforme)

CONGE DE LONGUE MALADIE

La demande initiale Le fonctionnaire atteint d’une maladie qui rend nécessaire un traitement et des soins prolongés et qui présente un caractère invalidant et de gravité confirmée, peut demander à son supérieur hiérarchique un CLM, appuyé par un certificat de son médecin traitant.

Conditions d’attribution Le CLM sera accordé ou refusé par l’administration après avis obligatoire du CMD. Les pathologies ouvrant droit au CLM sont précisées dans l’arrêté du 14/3/1986 (modifié par l’arrêté du 1/10/1997 pour l’introduction du SIDA) CLM art.1 - Liste de 12 affections (liste limitative) - Le médecin agréé doit confirmer le diagnostic ainsi que la présence des critères de gravité CLM art.2 - Liste de 5 affections ouvrant droit au CLD (limitative). CLM art 3 - Concerne les pathologies non listées comportant les critères de gravité, de durée et de possibilité de réintégration; la saisine du CMS n’est plus obligatoire depuis le décret N° 2008-191 du 17/11/2008 (application au 1/12/2008).

Durée et droits à traitement

Durée de 3 ans maximum : Réouverture de l ’intégralité des droits après reprise des fonctions pendant un an. Périodes de 6 mois renouvelables. Reprise du travail Possible uniquement après avis favorable du CMD :


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- Soit à temps complet - Soit à temps partiel thérapeutique si l’état le justifie Si la reprise s’avère impossible : - Soit disponibilité d’office (si l’inaptitude est temporaire), - Soit Inaptitude Absolue et Définitive

CONGE DE LONGUE DUREE

Ouverture des droits Octroyé après un an de CLM (CLM art. 2)…sauf si l’agent demande à être maintenu en CLM Il n’y a pas de renouvellement de droit dans le cadre d’un CLD: toutes les périodes utilisées ne sont plus dues (pour chacune des maladies et dans toute la carrière)

TEMPS PARTIEL THERAPEUTIQUE

Ouverture des droits Après COM de plus de 6 mois pour la même pathologie, après CLM ou CLD. Jamais après une disponibilité. Même si elle découle de lenteurs administratives !!

APLICATION AUX LOMBALGIES ET AUX LOMBO-SCITALGIES

Définition de la lombalgie

Une lombalgie n’est pas une maladie mais un symptôme. On appelle lombalgie commune les douleurs liées à l’arthrose vertébrale. On les oppose aux lombalgies symptomatiques, révélatrices d’affections plus rares, mais dont il faut faire précocement le diagnostic.

Epidémiologie de la lombalgie – I

La lombalgie commune est la plus fréquente des atteintes ostéo-articulaires. En effet, 60 à 90 % de la population adulte en souffre ou en a souffert. Cette fréquence est en augmentation constante depuis 40 à 50 ans dans tous les pays industrialisés. Les facteurs favorisants sont :

– les efforts répétés,

– les antécédents de traumatisme, les vibrations,

– le tabagisme, l’alcoolisme,

– un bas niveau social et d’éducation, l’instabilité familiale et professionnelles,

– les antécédents de maladies psychosomatiques L’insatisfaction au travail est un facteur essentiel augmentant la fréquence et le risque de chronicité.


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Aspects socio-économiques - I 9 % des motifs de consultation du généraliste (2ème rang) bien que seulement ¼ des lombalgiques consultent pour leur mal au dos 7 % des arrêts de travail (bien que seuls 22 % des lombalgiques s’arrêtent pour cela) 13 % des arrêts de travail dans le cadre des accidents du travail, ce qui correspond à 3.6 millions de journées de travail par an. 13 % des invalidités (3ème cause d’invalidité, 1ère cause avant 45 ans)

Aspects socio-économiques

Leur coût direct est de plus d’1 milliard d’euros par an en France, seulement pour le secteur libéral auxquels viennent s’ajouter environ 534 millions d’euros d’incapacités temporaires ou définitives. 50 % des épisodes durent moins d’une semaine et 90 % moins d’un mois. Moins de 10 % entraînent un arrêt de travail supérieur à 6 mois mais elles représentent plus de 75 % des coûts.

Lombalgie aiguë ou lumbago

Il s’agit d’une douleur vive de la région lombaire, avec ou sans irradiation dans les fesses et/ou vers la région inguinale, évoluant depuis moins de 3 mois. L’intensité de la douleur n’est pas proportionnelle à la gravité, elle n’est pas non plus un facteur de mauvais pronostic. En présence d’un lumbago, aucun examen complémentaire n’est nécessaire. L’évolution se fait dans la très grande majorité des cas, vers la régression en quelques jours, même s’il persiste des lombalgies épisodiques. Le traitement du lumbago aigu est toujours médical. En effet, le repos au lit n’est pas un traitement du lumbago.

Lombalgie chronique

Elle fait le plus souvent suite à des épisodes répétés de lombalgies aiguës ou apparaît de façon progressive. On parle de lombalgies chroniques au delà de 3 mois d’évolution. Ces lombalgies chroniques représentent 5 à 7 % des lombalgies, mais elles sont responsables de plus de 75 % des dépenses liées à cette affection. Il s’agit d’une douleur lombaire basse, de rythme mécanique. Contrairement au lumbago, cette douleur entrave peu les activités. L’évolution spontanée est le plus souvent favorable. Il est exceptionnel que la lombalgie chronique conduise à une invalidité majeure. Il est important de fixer des objectifs de traitement dont la reprise du travail. L’inactivité favorise l’amyotrophie et la désadaptation à l’effort. Le maintien dans le monde du travail est souhaitable, au besoin avec des aménagements du poste.

Le repos doit être limité et non inutilement poursuivi.

Lombalgies symptomatiques Même rares (5 à 7 %), il faut y penser systématiquement en raison de la gravité potentielle et des possibilités de traitement spécifique.


19

Les principaux éléments qui doivent faire suspecter une lombalgie symptomatique sont :

Les antécédents carcinologiques ou infectieux Les atypies topographiques de la douleur (lombalgies hautes) Le rythme inflammatoire de la douleur L’aggravation progressive de la douleur Une raideur globale et intense du rachis lombaire Des signes généraux associés (fièvre, asthénie…) Des signes d’irritation du cône terminal ou de la queue de cheval

Tumeurs malignes

Métastases Myélome

Tumeurs primitives : plasmocytome solitaire chordome chondrosarcome sarcome pagétique tumeur d’Ewing lymphome… Tumeurs bénignes Rachidiennes : ostéome ostéoïde kyste anévrysmal tumeur à cellules géantes angiome... Intrarachidiennes : neurinome épendymome… Les atteintes rachidiennes des rhumatismes inflammatoires Spondylarthrite ankylosante Rhumatisme psoriasique Rhumatismes associés aux MICI Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter Plus rarement : Maladie de Behçet Polychondrite atrophiante… Les atteintes rachidiennes infectieuses Spondylodiscites, spondylites tuberculeuses Spondylodiscites non tuberculeuses Epidurites Les atteintes métaboliques Ostéoporose avec fracture (tassement) vertébral Ostéoporose avec fracture du sacrum Ostéomalacie


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Les autres atteintes La maladie de Paget Epidurites… Complications neurologiques : lombo-sciatiques Elles sont dues à des lésions dégénératives osseuses acquises (arthrosiques) responsable d’une sténose progressive du canal vertébral ou discales (conflit disco-radiculaire) le plus souvent. Plus rarement il peut s’agir d’une cause tumorale (osseuse ou intra-rachidienne, mais aussi extra-rachidienne), infectieuses (spondylodiscites).

Arbre décisionnel d’attribution d’un congé maladie

Lombalgie

Eliminer une étiologie extra rachidienne

Lombalgie inflammatoire

Spondylodiscite, spondylite, épidurites

CLM article 2

ou 3

Métastase, myélome, tumeurs malignes

primitives

CLM article 2

Spondyl-arthropathies

CLM article 1

Tumeurs bénignes : ostéome ostéoïde,

neurinome, méningiome,

épendymome, ...

CLM article 1

ou 3

Lombalgie mécanique

Aiguë

Lumbago, lombalgie

aiguë

COM

Fracture-tassement vertébral,

ostéomalacie

COM ou CLM article 3

Chronique

Pathologie discale,

articulaire postérieure,

autres...

COM ou CLM article 3


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LA HERNIE DISCALE-ETHIO PATHOGENIE-TRAITEMENT

Docteur Samuel MALCA- neurochirurgien


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L’IMAGERIE

Dr. Eric MOUTET- Radiologue


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IMPUTABILITE AU SERVICE - ETAT ANTERIEUR - INDEMNISATION

Dr. Patrick DAOUD-Rhumatologue- Expert près la cour d’Appel d’Aix en Provence

L’ETAT ANTERIEUR

On entend par état antérieur , toute affection pathologique ou prédisposition, connue ou

non connue, congénitale ou acquise, dont est atteint l’individu au moment ou survient un

accident.

Cette définition exclut les simples notions de terrain, de facteur prédisposant

LA PREIDSPOSITION

Il s’agit du terme réservé à un état constitutionnel n’entraînant pas de déséquilibre chez le

sujet mais qui peut basculer vers une rupture de son équilibre suite à un événement

quelconque .La principale prédisposition est l’âge. D’autres facteurs, comme les influences

familiales, le marquage génétique et certaines pathologies constituent aussi une

prédisposition.

Le dommage corporel est constitué par l’ensemble « lésion + gêne fonctionnelle » (fracture d’une

vertèbre entraînant une raideur lombaire qui empêche la flexion)

Pour pouvoir bien évaluer ce dommage corporel il faut connaître les capacités du blessé avant

l’accident (état antérieur).

Le dommage corporel doit être évalué en tenant compte des capacités et des activités particulières

de la victime avant l’accident.

La gêne dans la réalisation d’un geste élémentaire est de nature à entraîner un certain nombre de

répercussions dans les actes de la vie domestique et/ou professionnelle de nature à créer un

handicap.

Le préjudice du fait d’un accident sera apprécié à ces trois niveaux : Lésion – Incapacité fonctionnelle

– Répercussions ou handicap.

Notre rôle en tant que médecin expert est de caractériser avec autant de précision que possible le

dommage imputable au traumatisme et donc de tenir compte de l’état antérieur ou de la

prédisposition ayant pu influencer le dommage .

Cette prise de connaissance doit se faire dans le respect de la déontologie relative au secret médical

tant pour la communication des dossiers antérieurs que pour la révélation des données médicales

dans le rapport.

Le terme d’imputabilité fait partie du langage du médecin expert. L’imputabilité constitue la base de

toute expertise médico-légale pour l’évaluation du dommage corporel.

Le terme de causalité fait partie du raisonnement du juriste. La causalité constitue la base de toute

décision judiciaire ou amiable concernant l’indemnisation du dommage.


32

L’imputabilité médicale est le rattachement d’une situation concernant la santé d’un sujet à un

événement intervenu dans sa vie.

Elle repose sur 7 critères physio-pathologiques:

a- la nature du traumatisme : traumatisme indiscutable et suffisant,

b- la nature de l’affection : reconnue comme une conséquence cliniquement acceptable du

traumatisme,

c- la concordance de siège entre le traumatisme et la séquelle, sans ignorer la possibilité de

conséquences à distance,

d- la continuité évolutive ou enchaînement clinique,

e- le délai entre le traumatisme et l’apparition des lésions qui doit être raisonnable,

f- l’état pathologique antérieur ou l’intégralité préalable de la région traumatisée,

g- l’exclusion d’une cause étrangère.

Le lien de causalité est l’analyse entre la cause et l’effet . Il peut être:

a- certain ou hypothétique,

b- total ou partiel,

c-direct ou indirect

Dans la fonction publique, le lien doit être direct et certain.

Le médecin expert doit se prononcer sur l’imputabilité médicale et expliquer le lien de causalité

médico-légale.

Si le lien de causalité est hypothétique ou douteux et rend la conviction médicale insuffisante; le

médecin expert argumentera les points en faveur ou en défaveur de l’imputabilité, laissant au

décideur la décision finale.

Si le lien est partiel ou indirect, il doit éclaircir les rapports entre ces liens.

Le mécanisme causal est alors plurifactoriel et le plus souvent lié à un état antérieur.

Obligation pour la victime :

Elle doit prouver l’existence d’un dommage et son imputabilité au service.

Victime autonome avant l’accident : application de la théorie de l’équivalences des conditions :

1-Cas du borgne devenu aveugle

2- cas du déclenchement post-traumatique d’une poussée inflammatoire d’arthrose, sur

état pathologique latent: facteur déclenchant ;


33

Victime dont l’autonomie était déjà affectée avant l’accident : application de la théorie de la

causalité adéquate :

c’est le cas d’une victime lombo-sciatalgique avant l’accident dont l’évolution de la

pathologie dégénérative aurait été favorable, même en l’absence d’intervention; pour

indemniser on distinguera ce qui imputable à l’état antérieur et ce qui est imputable à

l’accident.

Obligation pour l’expert :

En présence d’un état antérieur il doit :

Reconstituer l’état de la victime à la veille de l’accident,

Déterminer l’influence de l’accident sur l’état antérieur.

Les conséquences de l’accident sans l’EA

La survenue d’un traumatisme sur un état antérieur peut avoir deux effets aggravants:

a) une aggravation lésionnelle lorsque le traumatisme touche directement la

structure anatomique siège de l’état antérieur (effort de soulèvement sur rachis arthrosique

ou avec un spondylolisthésis)

b) une aggravation fonctionnelle plus globale, touchant la même fonction

(fracture de T11 sur séquelles de dorso lombarthrose).

Dans le cadre d’une expertise il conviendra de démontrer la réalité de l’état antérieur et de

ses conséquences et essayer de mettre en évidence l’intrication de cet état antérieur avec

l’état séquellaire.

Il faudra définir les limites de cette intrication, en établissant ce qui revient à l’un et à l’autre

et en tentant de tracer ce qu’aurait été l’histoire naturelle de la pathologie préexistante,

dans son pronostic, si l’accident ne s’était pas produit .

Il faudra en fin d’expertise chiffrer le taux du déficit imputable à l’accident au moment de la

consolidation et correspondant à la différence entre la capacité antérieure et la capacité

actuelle .

Recherche de l’état antérieur :

Recherche d’antécédents médical, traumatique ou chirurgical déclarés de façon spontanée

ou après interrogatoire, pouvant interférer avec les faits qui nous concernent.

Par un examen clinique complet qui permettra quelquefois de retrouver des signes

évocateurs d’une pathologie précise (cicatrices, déformations articulaires…)

Par l’analyse du bilan d’imagerie médicale antérieur à l’accident , voire l’étude d’un rapport

d’expertise de droit commun .


34

Il est très difficile de mettre en doute le caractère déclaré asymptomatique avant l’accident

d’une saillie discale, d’une lombarthrose, d’une anomalie transitionnelle, d’un listhésis.

D’où l’importance d’obtenir le maximum de documents médicaux antérieurs et rédigés dans

un contexte excluant toute arrière pensée de réparation financière (compte rendu

opératoire, compte rendu de radiographies où figurent souvent des notions cliniques )

Si cet état antérieur était symptomatique on peut alors évoquer deux cas de figure :

A) soit aggravation transitoire de l’état antérieur avec

poussée douloureuse ou poussée inflammatoire avec

ensuite retour à l’état antérieur ;

B) soit aggravation nette et durable de la fonction

antérieure ; on sera alors dans la situation de séquelles à

indemniser par IPP . C’est le cas d’un traumatisme lombaire

sur lombarthrose avec œdème cartilagineux à l’IRM et

constatation rapide d’une accélération du pincement

articulaire sur les clichés.

Au moment de la consolidation il faudra, en toute logique tenir compte de l’aggravation

fonctionnelle relevant du traumatisme lui-même ,mais aussi l’évolution aggravante attendue,

prévisible de l’état antérieur, c’est à dire de son histoire naturelle .

Le rapport d’expertise devra éclairer la Commission de Réforme sur la différence entre l’état

physiologique avant l’accident et l’état après celui-ci, ainsi que sur l’étendue des préjudices

physiologiques .

La Commission de Réforme devra se poser deux questions :

a) qu’elle aurait été l’évolution de l’état antérieur en l’absence du traumatisme,

b) qu’elle aurait été l’évolution du traumatisme en l’absence de l’état antérieur

En cas d’aggravation d’une pathologie préexistante l’IPP ne devra tenir compte que de

l’aggravation imputable au service.

D’où la nécessité pour la Commission de Réforme de connaître les deux taux attribués par le

médecin agréé :

- celui de l’infirmité préexistante (non imputable au service et non indemnisable) ,

- celui résultant de l’aggravation par rapport à l’infirmité restante .


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EXEMPLES :

État antérieur révélé par l’accident mais état antérieur non aggravé par les séquelles de

l’accident (fracture de L1 à l’origine de douleurs lombaires – découverte au moment de

l’accident d’une discopathie L4-L5 et L5-S1 ).

Peut-on tenir compte de cet état antérieur dans le calcul du taux d’invalidité ?

L’accident a décompensé un état antérieur qui était apparemment totalement

asymptomatique avant le fait accidentel

L’accident doit-il supporter la réparation intégrale du dommage ?

L’accident a réactivé un état antérieur connu, redevenu latent au moment du fait accidentel.

L’accident doit-il tout supporter ?

Dans le cadre d’une fracture vertébrale on peut retenir deux types:

* Fracture traumatique vertébrale chez un sujet jeune. Elle nécessite un traumatisme violent.

*Fracture spontanée ou traumatique sur rachis dégénératif ou ostéoporotique ou très

scoliotique. Celles ci sont beaucoup plus fréquentes et s’observent en général chez des sujets

de la cinquantaine et souvent aussi des sujets ayant eu une activité sportive importante ou

une activité professionnelle exposée.

On peut affirmer qu’un rachis dégénératif, ou ostéoporotique, porteur d’un listhésis, d’une

hernie calcifiée, d’une anomalie transitionnelle, voire présentant une épiphysite de croissance ou

une forte scoliose, peut avoir été asymptomatique jusqu’au traumatisme. On retrouvera alors

sur les radiographies des signes indirects de lésions préexistantes

COMMENT RAISONNER DEVANT UN TRAUMATISME DU RACHIS

On ne devrait pas tenir compte de l’état antérieur au moment du fait accidentel sauf si l’accident

a décompensé un état antérieur avec capacités antérieures réduites: le préjudice

complémentaire qui lui est imputable sera alors réparé en accident de service.

Si la symptomatologie survient sur un rachis antérieurement asymptomatique certains ont

tendance à prendre en charge toute la symptomatologie séquéllaire .

Il faut toutefois,devant des images témoignant de l’état antérieur, se demander si cet état

déclaré non douloureux avant l’accident n’était pas responsable d’une gêne douloureuse et

fonctionnelle .

A l’étage lombaire les manifestations fonctionnelles ont en commun:

- Leur fréquence

- De n’être pas toujours en rapport avec des lésions ostéo-disco-ligamentaires


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- De s’installer alors qu’il existe assez fréquemment un état antérieur malformatif ou

dégénératif latent ou patent.

Les conséquences invalidantes ne sont pas toujours concordantes avec les constatations

cliniques, ce qui justifie une analyse soigneuse des antécédents, de la symptomatologie

inaugurale et du résultat du traitement.

Certaines professions exposent aux affections chroniques du rachis lombaire.

INDEMNISATION

Barème indicatif annexé au code des pensions civiles et militaires : décret N° 2001-99 du 31

janvier 2001.

A l’étage lombaire les manifestations fonctionnelles ont en commun:

- Leur fréquence

- De n’être pas toujours en rapport avec des lésions ostéo-disco-ligamentaires

- De s’installer alors qu’il existe assez fréquemment un état antérieur malformatif ou

dégénératif latent ou patent.

Les conséquences invalidantes ne sont pas toujours concordantes avec les constatations

cliniques, ce qui justifie une analyse soigneuse des antécédents, de la symptomatologie

inaugurale et du résultat du traitement.

Certaines professions exposent aux affections chroniques du rachis lombaire.

- Lombalgie simple: le syndrome douloureux de la région lombaire correspond au lumbago:

0%

- Lombalgie simple chronicisée: 0 à 8%

- Lombalgie avec radiculalgies intermittentes (crurale ou sciatique): souvent sciatalgie

intermittente unie ou bilatérale de topographie variable ou bien diffuse. Pathologie après

traitement d’un conflit disco- radiculaire, exacerbée par tout nouvel effort et constituant une

gêne modérée, mais permanente dans le travail et dans tous les gestes de la vie courante:

5 à 15%

- Lombo-radiculalgies (sciatiques ou crurales) permanentes: 10 à 20%

- Lombo-radiculalgies avec signes déficitaires: voir chapitre « système nerveux »

- Raideur lombaire douloureuse post chirurgicale sans algie radiculaire: 0 à 8%

- Raideur lombaire douloureuse avec complications neurologiques: L’avis d’un rhumatologue

et/ou d’un neurologue est nécessaire.


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- Lombalgie sur Etat Antérieur:

Il s’agit de manifestations douloureuses lombaires sans ou avec algies radiculaires ou même

troubles déficitaires neurologiques persistants, mais su état antérieur de scoliose plus ou moins

prononcée, d’anomalie transitionnelle, voir de greffe arthrosique souvent latente.

La difficulté est d’apprécier l’importance de l’état antérieur et son rôle. Egalement, la date

d’apparition de ces manifestations douloureuses est difficile à préciser en l’absence d’une

pathologie causale inaugurale.

L’avis d’un rhumatologue et/ou un neurologue est souhaitable.

- Bassin: Toute modification de la statique du bassin (congénitale et/ou traumatique) retentit

sur l’équilibre rachidien modifiant sa valeur fonctionnelle. Les conséquence neurologiques

sont à chiffrer à part.

- Coccycodynie: 0 à 5%


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LOMBALGIES ET RECRUTEMENT

Dr. Maurice SOULTANIAN- Médecin Chef du service de médecine agréée et statutaire

AP-HM

1-LA REGLEMENTATION

*Décret N° 86-442 du 14 mars 1986, titre II, Article 20:

« Nul ne peut être nommé à un emploi public s’il ne produit à l’administration, à la date fixée par

elle, un certificat médical délivré par un médecin généraliste agréé constatant que l’intéressé n’est

atteint d’aucune maladie ou infirmité ou que les maladies ou infirmités constatées et qui doivent

être indiquées au dossier médical de l’intéressé ne sont pas incompatibles avec l’exercice des

fonctions postulées. »

« Au cas où le praticien de médecine générale a conclu à l’opportunité d’un examen

complémentaire, l’intéressé est soumis à l’examen d’un médecin spécialiste agréé. »

*Le décret N° 91-155 du 6 février 1991 relatif aux dispositions générales applicables aux agents

contractuels des établissements mentionnés à l’article 2 de la loi 86-33 du 9 janvier 1986 modifié

portant dispositions statutaires relatives à la fonction publique hospitalière précise :

Titre II, article 3, 3è :

« Aucun agent contractuel ne peut être recruté s’il ne possède pas les conditions d’aptitude

physiques requises pour l’exercice de la fonction.

Doivent être produits au moment du recrutement les certificats médicaux exigés pour être nommé à

un emploi de fonctionnaire titulaire par le décret du 19 avril 1988 relatif aux conditions d’aptitude

physique et aux congés de maladie des agents de la fonction publique hospitalière.

Au cas où le médecin généraliste a conclu à l’opportunité d’un examen complémentaire en vue de la

recherche d’une des affections ouvrant droit à un congé de grave maladie prévu par l’article 11 ci-

après, l’intéressé est soumis à l’examen d’un médecin spécialiste agréé dans les conditions prévues

par le décret du 19 avril 1988 ci-dessus mentionné. »

2-L’AVIS DU MEDECIN AGREE

En pratique, l’examen clinique ainsi que la consultation des documents (radio, scanner,IRM,

Protocole opératoire…) doivent être complet afin de déterminer s’il existe ou non une lésion ou une


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pathologie qui pourrait nuire à l’état de santé du candidat du fait de sa fonction (discopathie,

spondylolisthésis avec lyse isthmique, HD opérée ou non opérée…)

En effet, l’administration se doit de protéger l’agent contre les risques professionnels; le Conseil

d’état a retenu la responsabilité de l’administration dans tous les AS et MP et a précisé qu’en cas de

faute, l’indemnisation sera complète (arrêt MOYA CAVILLE-2003).

De ce fait, une administration qui emploierait un agent dans une fonction en connaissant le risque

pour sa santé commettrait une faute.

Par exemple: un candidat dont la fonction nécessiterait de la manutention, présentant des

antécédents de lombalgies avec des images radiologiques de discopathie, même si le candidat

affirme ne plus souffrir du dos, même si l’examen clinique ne montre aucune limitation fonctionnelle

des mouvements du rachis, l’incompatibilité aux fonctions doit être affirmée.

Dans ce même cas de figure, un candidat ne déclarant aucun antécédent lombaire, l’examen clinique

montrant une scoliose dorso lombaire avec rigidité lombaire, un bilan radiologique doit être

demandé.

Suivant le résultat de ce bilan, l’incompatibilité aux fonctions doit être prononcée.

A ce titre un exemple concret:

Mme T. postule pour un poste d’ASHQ; aucun antécédent lombaire déclaré; l’examen clinique

montre une scoliose dorso-lombaire; examen normal par ailleurs.

Le bilan radiologique montre un pincement postérieur L5 S1 avec arthrose inter apophysaire

postérieure L4L5S1.

Elle est recrutée le 5/8/2004 en CDD avec un état antérieur chiffré à 3%

Elle présente par la suite un ADT le 18/12/2004 pour lombalgies suite à un effort de manutention.

Nouvel ADT le 21/1/2008 (lombalgie) suite à un effort de manutention.

Un scanner du 24/1/2008 montre une protrusion L4L5 et L5S1 sans conflit disco radiculaire.

Une IRM réalisée le 22/2/2008 n’apporte aucun élément nouveau.

Une expertise médicale est demandée au médecin agréé dans le cadre d’une mise en stage; celui-ci,

en date du 19/3/2008, conclut que l’état de santé de cet agent est incompatible avec la fonction.

Il est par conséquent important de connaître la fonction exacte du candidat et de savoir si, dans le

cadre de cette fonction, l’agent va devoir régulièrement manutentionner (objets ou malades).

Il faut savoir faire la différence entre une aptitude au poste et une incompatibilité aux fonctions.


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3-CONCLUSION

L’importance de la visite médicale effectuée par le Médecin Agréé dans le cadre d’un recrutement

est loin d’être négligeable: de la conclusion du médecin agréé va dépendre l’avenir professionnel du

candidat à l’emploi ainsi que la préservation de son état de santé

LE FONCTIONNAIRE ET SES LOMBALGIES IMPUTABLES VU PAR UN MEDECIN CONSEIL

D’ASSURANCE

Dr. Jean Michel MAUREL – Médecin Conseil Dexia Sofaxis

Maladies professionnelles : données du régime général

Dans la Fonction Publique

Finalité de l’expertise : visions de l’employeur et de son assureur

Imputabilité, consolidation, rechute, recours : exemple d’un cas complexe mais instructif.


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Maladies professionnelles : données du régime général


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Alors que les MP 97- 98 restent relativement stables de 2003 à 2008, la MP57 a progressé de 61%

(18 % entre 2007 et 2008).

Les lombalgies ne constituent pas le risque majeur de prévention.

L‘explosion confirmée des MP57 tient-elle vraiment son explication uniquement aux conditions de

travail ???

Dans la Fonction publique

Les proportions et l’évolution observées sur l’échantillon assuré par Dexia sont très proches de celles

du régime général (+ de 700 000 agents territoriaux et hospitaliers)

Il n’est pas nécessaire de rappeler que les deux régimes ont des « statuts » bien différents.

Néanmoins si le tableau des MP est la référence commune, la preuve du rattachement au service de

la maladie déclarée doit être établie pour que le caractère professionnel soit reconnu. Pour autant il

n’y a pas d’argument pour dire que les refus soient plus fréquents dans le statut.

En pratique, selon les habitudes départementales voir individuelles (médecin du travail, médecin

agréé…) nous sommes loin d’observer une harmonisation consensuelle des démarches. Le corps

médical peut en assumer la responsabilité en grande partie, mais le statut lui-même en est le

ferment.

La démarche de l’expert pourrait être une source de cohérence : mais là encore, et peut-être surtout,

la technicité et la compréhension de la terminologie de base du médecin agréé varie selon son

expérience, sa formation et l’influence de son cadre de mission.

Vaste sujet chroniquement débattu…


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L’expertise : visions de l’employeur et de son assureur-courtier

1. La vision du courtier et celle de l’employeur sont-elles différentes ou en conflit d’intérêt ?

2. L’agent est-il mieux ou moins bien protégé lorsque son employeur est assuré pour son

risque statutaire ?

L’objectif devrait être de coller aux règles statutaires et d’octroyer ce qui est prévu dans ce cadre, ni

plus ni moins. L’intérêt de l’employeur et de son assureur sont donc les mêmes d’un point de vue de

la maîtrise de sa sinistralité. L’intérêt du collectif devrait primer sur celui de l’individu dès lors que

les droits de ce dernier sont par ailleurs respectés.

En pratique : le biais de la politique sociale et de l’évitement du conflit nous éloigne de la rigueur

d’un code de sécurité sociale… C’est le point de vue du médecin conseil …

L’assureur doit, au-delà des règles contractuelles qui le lient à sa collectivité cliente, lui apporter le

conseil utile à la bonne gestion de ses dossiers et à la prise de décision la plus conforme au statut,

ainsi qu’aux jurisprudences.

L’expertise médicale passant par des médecins agréés bien formés et indépendants est donc un

élément privilégié et incontournable dans bien des cas.

Le médecin conseil de siège, de part sa fonction, a une vision des pratiques sur un niveau national

aussi bien des collectivités assurées, que des institutions (comité médical, commission de réforme),

que des médecins agréés ou encore des médecins de prévention ou des compagnies d’assurance

impliquées dans les recours.

Cette position privilégiée permet d’être le témoin de modes de fonctionnement avec des intérêts et

des rôles divers qui devraient converger vers un même but, celui de garantir à l’agent un traitement

statutaire le plus « juste » possible, et au décideur-payeur un éclairage technique fiable.

Le cas pratique suivant a pour but de sensibiliser le médecin agréé à des aspects mal perçus du

fond de sa mission.

Mission qui, faite avec la rigueur, l’objectivité, la qualité et l’indépendance attendues, méritera

d’être reconnue et honorée à sa juste valeur.

Le cas pratique

Mme X est brigadier chef de police municipale, née le 17/06/1968, divorcée vit seule.

Victime d’un accident de trajet le 24 juin 2008 : 40 ans au jour de l’AS, percutée à l’arrière du

véhicule de fonction qu’elle conduisait, par un autre véhicule tiers. Son collègue passager aura 5

jours d’arrêt de travail.

Lésions : vive douleur lombaire et cervicale, pas de pdc. Transportée au service des urgences

Radios : « rachis cervical (??) : pas de remaniement traumatique. Pincement postérieur du disque

L5-S1. Rachis cervical : druxité gauche cervico dorsal, ganglion de courbure, sans rotation axiale.

Lordose harmonieuse. Intégrité morphologique somato discale. »

Sort le jour même avec antalgiques, collier, arrêt de travail. N’a pas été hospitalisée.

J +7 : douleur de la hanche : poursuite des arrêts avec kiné.

CMF du 14/07/2008, mais reprise du travail en août 2008 (congés ?) au même poste.

Rechute d’arrêt du 01/10/2009 au 01/06/2010


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Rechute d’arrêt du 04/06/2010 toujours en cours.

Intervention sur hernie lombaire envisagée le 23 février 2011 (ou simple consultation ?)

Antécédents d’absentéisme connus :

En 1999 Trauma poignet droit + lombalgies, arrêt et soins de 10 jours. CMF de guérison le

23/01/99. Rien de significatif par ailleurs : absentéisme réduit.

Contrôle médical et suivi administratif :

Expertises du Dr P, rhumatologue agréé, 24/10/2009, 15/04 et 01/09 2010 :

imputabilité ok, pour arrêts et soins. Les PV de commission de réforme suivent et

sont favorables sauf PV du 21/10/2010 qui sursoit.

Comme il s’agit d’un accident avec tiers impliqué, un recours est ouvert et une expertise est

diligentée par la Cie d’assurance adverse (cadre Loi Badinter), le 24/07/2009, par le Dr T :

elle est communiquée en mai 2010 au médecin conseil de Dexia dans le cadre d’un

rapprochement suite à un désaccord sur les soins à charge (opposant donc la mairie et son

assureur à la Cie tiers).

Voici les conclusions de droit commun:

ITT du 24/06/2008 au 14/07/2009, AIPP nulle, consolidée 30/04/2009.

Le Docteur T. est généraliste, expert auprès de la Cour d’Appel, D.U d’expertise médicale et

odontologique, DIU des TC et cérébraux, et… médecin agréé…

Le Docteur P est rhumatologue, médecin agréé.

L’expertise du Dr T. du 24/07/2009 révèle que (en résumé) :

Mme X souffre depuis l’âge de 23 ans d’une discopathie lombaire connue, traitée de façon

intermittente AINS + kiné. Ses doléances sont des cervicalgies, lombalgies d’effort au

soulèvement des charges, trajets automobiles. Symptomatologie qui existait avant l’accident

mais a été exacerbée.

1.62m, 70 kg ; légère scoliose, Schobert 10-14, Flexion doigts au sol, Lasègue -; examen

dynamique sans particularité.

Une tomodensitométrie d’octobre 2008 faite en raison de lombalgies : « discopathie aux

deux derniers étages lombaires avec une protrusion discale prédominant L4-L5 venant au

contact de l’émergence des racines L5 du furodural (sic). »

Il est noté « aucun soins particuliers depuis fin avril 2009 (base de date de consolidation) ».

Devant la discordance des expertises, il est conseillé à la mairie de procéder à une nouvelle expertise

avec le Dr P, en lui précisant bien le contexte du recours et de s’assurer que son agent apporte toutes

les pièces utiles de son dossier médical.

Il s’avère que lors de ses expertises le Dr P ne savait pas que l’agent était passé en expertise cadre

Badinter, n’avait pas vraiment connaissance de la réalité de l’état antérieur.

Le médecin conseil de Dexia mandate donc le Dr P sur la demande de la mairie, l’informe du

contexte. L’expertise est programmée le 14/01/2011 : l’agent ne s’y présente pas, motif : a oublié…

L’expertise avec le Dr P est finalement réalisée le 3 février.


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Ses conclusions sont les suivantes

Lombosciatique gauche par hernie discale survenant sur une discopathie préexistante à

l’accident

Tous les arrêts et les soins depuis l’origine relèvent d’une prise en charge au titre de l’AT car il

existe une très forte présomption d’imputabilité de cette lombo-radiculalgie par hernie

discale L5-S1 bien visible sur l’IRM, concordante, signalée dès le 13ème jour après l’accident sur

les certificats médicaux, confirmée par le radiologue en octobre 2008.

Avant l’accident il n’existait que des lombalgies intermittentes.

Depuis l’accident il existe une lombo-radiculalgie par hernie discale et aggravation d’une

discopathie préexistante.

Dans le rapport nous pouvons lire:

Rappel des faits […] : Lombalgies chroniques, antérieures à l’accident, ayant déjà nécessité des arrêts

de travail courts, des radiographies et un scanner (non vus) ainsi que de la kiné.

Radiographies en juin 2008 : discopathie L5-S1 nette

Scanner en octobre 2008 : protrusion L4-L5 entrant en contact avec l’émergence des racines.

L’IRM monter une image plus nette que le scanner L5-S1 de hernie discale postéro-latérale gauche

(octobre 2009?)

Essai de reprise du travail durant 3 jours en juin 2010 sans succès.

3ème infiltration sous contrôle radiologique le 14/01/2010.

IRM prévue le 04/02/2011, cs neurochirurgie prévue.

Antalgiques, AINS, kiné peu efficaces sont interrompues.

Mme X dit ne pas avoir rencontré l’expert de l’assurance adverse. Une somme de 5000 € lui a été

versée.

Signes fonctionnels actuels : LR gauche permanente, marche 1 heure max, conduite auto 2h

Distance mains sol 10 cm

Lasègue + gauche 60°

Absence de déficit neurologique.

DISCUSSION

Vos remarques ?

Concordance des approches droit commun / statut pour définir les consolidations, rechute

imputable ?


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REMERCIEMENTS

Ville de Marseille

Assistance Publique Hôpitaux de Marseille

Crédit du Nord

DS service

Laboratoires MSD

Laboratoires LILLY

Laboratoires LCA

Laboratoires AMGEN

AGIPI

Générali

La Médicale de France

Laboratoires Nordic Pharma

Laboratoires Thérabel

Laboratoires Thuasne

Allianz

président : dr. patrick daoud -...

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