4 cas intra-hospitaliers - hopitalmontfort.com€¢ct-angio • l’histoire ! • scinti de ontôle...

4 CAS INTRA-HOSPITALIERS

FASCINANTS !(ET 4 SNAPSHOTS)

TODD GORMAN, MD

INTERNISTE-INTENSIVISTE

L’HÔTEL-DIEU DE QUÉBEC

AVRIL 2016

DIVULGATION DU PRÉSENTATEUR

Relations avec des intérêts commerciaux :

• Aucune subvention /honoraire / frais de l’extérieur reçu

• Aucun conflit d’intérêt potentiel

2

OBJECTIFS – À TRAVERS CES CAS …

• Proposer une approche systématique pour l’élaboration d’un diagnostic différentiel priorisé pour cas complexes. (difficile)

• Reconnaître quand il faut aller plus loin. (difficile)

• Mentionner des avenues thérapeutiques pour ces cas. (facile)

3

CAS

1. Infarctus multiples

2. HDH avec une vasculite?

3. Insuffisance rénale inhabituelle

4. Choc post-op

4

En alternance avec 4 cas « snapshots » !

CAS 1: INFARCTUS MULTIPLES (HDQ# 884691)

• F 57 sans ATCD pertinent qui s’est présentée il y a trois jours avec douleur A/N hypochondre G avec le 2e orteil G bleu; infarctus trouvés sur TDM A/N de la rate. Pas de Rx. Pas d’Hx familiale significative. Visite chez le dentiste il y a 2 semaines.

• À l’examen physique, rien d’anormal sauf douleur HCG et 2e orteil G bleu/douloureux.

5

CAS 3: INFARCTS MULTIPLES (HDQ# 884691)

• Insert TDM

6

CAS 1: INFARCTS MULTIPLES (HDQ# 884691)

• Diagnostic différentiel?

• Si vous ne pouviez demander qu’un seul examen maintenant, lequel serait-ce?

7

CAS 1: DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIELMaladie cardio-embolique:

• Infectieux

• Valvulaire thrombotique (prosthétique, paranéo, connectivite, thrombophilique)

• FA ou I de M avec thrombose

• Myxome

• Embolie paradoxale (shunt D G)

Maladie aorto-embolique (anévrysme, plaque)

Maladie thrombotique « catastrophique »

• Paranéo

• HIT

• PTT atypique

• SAPL8

HC’s -ETT -ETO -

Pas d’évidence de néoPlaq NPas de schistocytes, LDH/hapto NAnticorps anti-phospholipides +++

9

Blood. 2015;126(11):1285-1293

10

Blood. 2015;126(11):1285-1293

SURVOL

• Le Syndrome Antiphospholipide représente un état hypercoagulable multifactoriel.

• Ces patients se présentent avec des infarctus artériels ou des thromboses veineuses (souvent dans les endroits atypiques) ou par des avortements spontanés dans la présence des anticorps anti-phopholipides.

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MESSAGE CLÉ DE CE CAS

• Ne croyez pas nécessairement les médecins qui veulent vous mettre sur une fausse piste! (Erreur: trop d’insistance sur endocardite infectieuse dans ce cas)

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SNAPSHOT 1

13

• H 55 ans aux SI 2j post chirurgie élective pour néo ORL. Pas d’ATCD.

• Les infirmières accourent aux SI à cause de le bande de rythme de ce patient. Le patient est asymptomatique.

SNAPSHOT 1

14

Interprétation ?

CAS




4. Choc post-op

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CAS 2: HDH AVEC VASCULITE? (HDQ#58449)

• H 49 ans connu schizophrène. Se présente avec 3 semaines de faiblesse globale et 1 semaine de pré-syncope, épistaxis + et méléna +++. Pas de Rx. Hb à l’urgence 37. Plaq 240, INR 1.3, TCA normal.

• OGD déjà faite par gastroentérologie, qui vous demande pour ? vasculite …

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• À votre examen physique, rien d’anormal sauf des ecchymoses autour de ses chevilles (sans trauma) et une question de purpura palpable…

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20

Pause pour votre réflexion …

> 3 mm

QUELLE INTERVENTION SERAIT LA PLUS PAYANTE?

A. Biopsie de la peau

B. Examen sérique spécifique

C. Consultation

D. Lecture ciblée

E. All of the above

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• Connaissez-vous deux autres signes à l’examen physique associés à cette maladie ?

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SUIVI …

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Finalement, en questionnant le patient sur sa diète,il nous apprend que:

« Dieu m’a ordonné de nettoyer mon corps il y a 4 mois. Je ne prends depuis que du lait de soya. »

Presque indétectable chez notre patient !

SURVOL

• Le scorbut est typiquement rapporté chez les patients alcooliques, âgés ou avec maladie psychiatrique.

• La vitamine C (acide ascorbique) est essentielle dans la production du collagène. Le scorbut peut se présenter comme une vasculite, mais les vaisseaux (surtout périfolliculaires) sont rompus par manque de collagène.

• Notre patient s’est amélioré dramatiquement (côté physique) après une semaine de suppléance du vitamine C.

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• Ne croyez pas nécessairement les médecins qui veulent vous mettre sur une fausse piste, sans oublier vous-même!

(Erreur: trop d’insistance sur le mauvais tiroir = vasculite dans ce cas)

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SNAPSHOT 2 (HDH#737838)

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• F 60 ans qui a été hospitalisée 2 semaines plus tôt avec SCA dans le contexte d’utilisation de cocaïne. Libérée.

• Elle revient avec une douleur thoracique diffuse et dyspnée aiguë. Les cardiologues vous demandent pour une consultation pour des embolies pulmonaires sur la scintigraphie V:Q.

SNAPSHOT 3

31

V

Q

Vous demeurez avec une doute …

SNAPSHOT 2

32

Examens confirmatoires possibles:• dopplers• D-dimer• CT-angio

• L’histoire !• Scinti de contrôle … N!

---

SNAPSHOT 2 (HDH#737838)

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Scintigraphie V:Q de contrôle – Impression :

Présentement, pas d'évidence d'embolie pulmonaire. Compte tenu de la résolution rapide des déficits perfusionnels dans l’intervalle de 2 jours, des D-dimères négatifs, du doppler des membres inférieurs négatif, de l’angio-TDM normale, et de l'histoire clinique, considérer l'hypothèse que les déficits perfusionnels précédemment observés soient secondaires à un vasospasme induit par la cocaïne inhalée.

CAS




4. Choc post-op

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CAS 3: INSUFFISANCE RÉNALE INHABITUELLE (HDQ#718673)

• H 52 ans dans l’armée avec ATCD d’hypertension sous amlodipine. Il se présente à l’urgence avec 3 mois de fatigue et un douleur lombaire sans trauma ni signe inquiétant. Il y a 2 mois son médecin de famille lui a dit que c’étaitmusculosquelettique (avec un bilan de base normal).

• L’urgence vous consulte parce que son bilan actuel démontreune créatinine à 1200 avec un SMU normal.

35


• Histoire pertinente pour diagnostic différentiel d’IRA?

• Bilan?

36


39


• Prochaine étapes diagnostiques et thérapeutiques?

• A cidose

• P éricardite

• O AP

• K +

• E ncéphalopathie

40


• Path report

41

SURVOL• Le fibrose rétropéritonéale se présente avec des séquelles

d’obstruction urinaire ou avec des thromboses veineuses; les symptômes avant sont en lien avec l’inflammation.

• La fibrose rétropéritonéale peut être secondaire ou primaire (idiopathique).

• La forme idiopathique peut être en lien avec un déficit en IgG4 (avec d’autres processus) ou pas.

• Traitement inclus prednisoneMMF ou autre immunosuppression. 43


• (labos)

• TDM

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Après un mois de traitement

MÉSSAGES CLÉS DE CE CAS

• Revoyez les patients qui ne s’améliorent pas (lombalgie). Refaire des bilans au besoin.

• Considérez toujours les causes post-rénales d’IRA.

45

SNAPSHOT 3

46

• Chirurgien retraité de 72 ans sans ATCD. Vous êtes consulté par l’urgence pour une TPP MID documentée.

• Le patient n’avait pas de facteur de risque, sauf d’avoir voyagé les dernières deux semaines; il était à la pêche en août sur la rive sud du St-Laurent entre Montréal et Québec.

• Il vous dit qu’il ne se sentait pas bien depuis une semaine avec myalgies/arthralgies et fièvre (pas documentée).

• SVs corrects actuellement. À l’examen …

SNAPSHOT 3

47

SNAPSHOT 2

49

Source: Santé Publique Ontario, accèdé 22 mars 2016

SNAPSHOT 3

50

CAS




4. Choc post-op

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CAS 4: CHOC POST-OP SECONDAIRE À …? (HDH#17936)

• Avocat de 68 ans sans ATCD sauf pour néo de la vessie. Cysto-prostatectomie radicale 16 j plus tôt, encore hospitalisé pour iléus. Pas de Rx sauf héparine SC. Vous êtes appelé aux Soins Intensifs parce ce qu’il vient de tomber en choc.

• Diagnostic différentiel du choc …52

CAUSES DE C-H-O-C

ardiogénique (VG defaillante): ischémie >> myopathie; valvulaire

ypovolémique: Vo/diarrhée, saignement digestive ou retro péritonéale

bstructive (VD defaillante): tamponnade, EP, bronchospasme, Ptx, SCAbdo

irculatoire (vasodilaté): sepsis, neurogénique, anaphylaxie, ins surrénalienne

53

C

H

O

C

CAS 4: AU CHEVET

• Asymptomatique sauf légèrement dyspnéique

• Examen physique pas aidant: 37.2R, FR 18, 92% aa, FC 118, 75/40 avant les amines; TVC N; cœur/poumons/abdomen N; extrémités tièdes; Kt belle

• GB 8; Hb 100 (stable); plaquettes 95; créat 110 (stable)

• ECG normale (TS); R-X PMN normale

54

56

Le HIT est associé avec une hémorragie surrénalienne (par thrombose) dans 10% des cas!

SURVOL 1• Un état de choc peut être multifactoriel – il faut trouver

la/les causes rapidement.

• Il faut suspecter le HIT quand les plaquettes baissent.

• Le HIT représente un processus d’hypercoagulation induit par un anticorps dirigé contre le complexe héparine-facteur PF-4 à la surface des plaquettes.

• Le patient demeure « hypercoagulable » tant que l’anticorps demeure présent.

57


• Il faut parfois aller plus loin dans nos investigations si les résultats ne semblent pas tout expliquer.

58

SNAPSHOT 4 (HDQ#937336)

59

• F 41 ans connue seulement pour DB2. Hospitalisée/intubée jour 7 avec pneumonie bilatérale à RSV, en amélioration.

• F jusqu’à 43oC x 48h, attribuée aux médicaments - bilan septique négatif à date, ATB empiriques.

• Levophed en augmentation constante pendant la journée.• ECG était normale ce matin, maintenant inquiétant …

SNAPSHOT 4

61

Quel examen est souvent le plus payant pour déterminer la cause de choc aux SI?

62

Insert ECG

63

Templin C et al. NEJM 2015; 373:929-38

64

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

76

45

10% choc cardiogénique4% décès court-terme

Physique

Émotive

Les deux

Idio

Étiologies90

8

52

87

CAS

1. Infarctus multiples (SAPL)

2. HDH avec une vasculite? (Scorbut)

3. Insuffisance rénale inhabituelle (Fibrose Retro)

4. Choc post-op (EP sur HIT avec Ins Surrenalienne)

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4 cas « snapshots »:

Bande de rhythme (F+)

V:Q (F+)

Lyme

Takotsubo

MESSAGES CLÉS DE L’ACTIVITÉ

• Il faut se questioner sur le diagnostic quand il ne correspond pas bien avec le tableau clinique(SAPL, scorbut)

• Méfiez-vous parfois des résultats(bande de rhythme, Scinti V:Q)

• Il faut aller plus loin si les résultats n’expliquent pas tout (IRA inhabituelle, Lyme, choc post-op, Takotsubo)

• Faites confiance à votre instinct clinique!

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67Merci !

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Éliminer source embolique

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Q 22 juillet

Q 20 juillet

TAKOTSUBO (STRESS) CARDIOMYOPATHIE

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4 cas intra-hospitaliers - hopitalmontfort.com€¢ct-angio • l’histoire ! • scinti de ontôle...

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