neuralgia posherpÉtica

NEURALGIA NEURALGIA POSHERPÉTICAPOSHERPÉTICA

ERWIN ASPRILLARI ANESTESIOLOGIA

UMNG – HOMIC2010

NPH: 3ra causa de dolor NPH: 3ra causa de dolor neuropaticoneuropatico

The impact of varicella zoster virus: Chronic painJournal of Clinical Virology 48 (2010) S1, S8–S13

Problema de Salud Problema de Salud Publica ???Publica ???

NEURALGIA NEURALGIA POSTHERPETICAPOSTHERPETICA

Dolor luego de la finalización del exantema (90 a 120 días).

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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

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EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

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ETIOLOGIAETIOLOGIA

DNA VIRUS Alfaherpesviridae Varicellovirus

ETIOLOGIAETIOLOGIADiámetro de 150 a 200 nm, 125000 pares de

bases, 2 cadenas DNA isomericas que codifica 70 productos génicos.

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Advances in the understanding of the pathogenesis and epidemiology of herpes zosterJournal of Clinical Virology 48 (2010) S1, S2–S7

ETIOLOGIAETIOLOGIA

Complicaciones de la Complicaciones de la Infeccion HZInfeccion HZ

PRINCIPAL FACTOR DE PRINCIPAL FACTOR DE RIESGORIESGO

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FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

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POBLACIONES POBLACIONES SUCEPTIBLESSUCEPTIBLES

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F.R. NEURALGIA POST F.R. NEURALGIA POST HERPETICAHERPETICA

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CARACTERISTICAS CARACTERISTICAS CLINICASCLINICAS

Reactivación del VVZ Diseminación al ganglio sensorial y al

nervio periférico .Activación de la R// inmune.Inflamación y destrucción neuronal

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FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

HISTORIA NATURALHISTORIA NATURAL

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FASES DEL DOLORFASES DEL DOLOR

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CARACTERÍSTICAS DEL CARACTERÍSTICAS DEL DOLORDOLOR

MECANISMOS DEL MECANISMOS DEL DOLORDOLOR

Dolor preherpetico Alodinia - Hiperalgesia

DOLOR CRONICODOLOR CRONICO

SUBTIPOSSUBTIPOS

SUBTIPOSSUBTIPOS

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COMPROMISO OCULARCOMPROMISO OCULARVHZ: Rama oftálmica del

trigémino 10 – 15%Complicaciones oculares > si lesión

nasociliarCompromiso corneal y de la uvea:

◦Anestesia, ulceración corneal, glaucoma, neuritis óptica, ceguera.

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OTRAS COMPLICACIONES OTRAS COMPLICACIONES VHZVHZACV 2ria a Arteritis granulomatosa

de la Carótida interna.Paresia focal motoraParálisis facialSíndrome de Ramsay Hunt

(hipoacusia vértigo y parálisis facial)

Meningoencefalitis MielitisInfección bacteriana 2ria.

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ValoracionValoracion The presence of prodromal pain can be assessed by asking, “Did you have any pain before the rash appeared in the area where you now have your shingles rash?” The presence of herpes zoster pain can be assessed by asking, “Do you have any pain in the area where you now have your shingles rash?” And the presence of pain after rash healing can be assessed by asking, “Do you have any pain in the area where you had your shingles rash?” Although such assessments of the presence of any pain are a necessary first step in evaluating herpes zoster pain and PHN, they must be supplemented by assessments of pain intensity, as discussed below.

Diagnosis and Assessment of Pain Associated With Herpes Zoster and Postherpetic Neuralgia. The Journal of Pain, Vol 9, No 1 (January), Supplement 1, 2008: pp S37-S44

DIAGNOSTICODIAGNOSTICOCLINICA≠ de la infección por Herpes

simple.Otras condiciones:

◦Dermatitis de contacto, quemaduras, lesiones fúngicas.

Presentaciones atípicas◦Cultivo viral, IFI, PCR, Serología.

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TratamientoTratamiento

www.thelancet.com Vol 367 January 21, 2006

TRATAMIENTO INFECCIÓN TRATAMIENTO INFECCIÓN AGUDAAGUDA

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TERAPIA ANTIVIRALTERAPIA ANTIVIRAL

Herp

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tr Med 2

3 (2

007) 6

15

–632

No hay diferencias en la incidencia de NPH

Famciclovir

NEURITIS POR HERPES NEURITIS POR HERPES ZOSTERZOSTERCORTICOESTEROIDES

Poca evidencia que combinados con antivirales aceleren la tasa de cicatrización

No protegen contra la NPHÚnica indicación la NHZ oftálmica

ANALGESICOSAINES (proceso inflamatorio)OPIOIDES

◦Tramadol e Hidrocodona◦Rotar con Morfina u Oxicodona

TERAPIA ADYUVANTETERAPIA ADYUVANTE

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Ninguno ha demostrado prevenir la incidencia de neuralgia posherpetica, pero pueden ser útiles para ↓ el dolor agudo

NEURALGIA POST NEURALGIA POST HERPETICA HERPETICA

Evaluación y manejo multidisciplinarioIniciar con terapias poco invasivas

para pasar a tratamientos mas agresivos.

TRATAMIENTO EN FUNCION DEIntensidad del DolorEdad del pacientePatologías AsociadasResultados de tratamientos previos

NEURALGIA NEURALGIA POSHERPÉTICAPOSHERPÉTICA

Terapias de primera línea↓ el dolor en 30 a 60% de los pacientes

OPIOIDESOPIOIDES

OPIOIDESOPIOIDESOXICODONA:

◦ NNT: 2,5, DISMINUCION VAS DE UN 50%◦ NNH: 38

MORFINA◦ NO MORFINA EPIDURAL / CLASE IV

TRAMADOL◦ REDUCCION > 50% DEL DOLOR NNT: 4.7

ANTIDEPRESIVOS ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOSTRICICLICOS

ANTICONVULSIVANTESANTICONVULSIVANTES

Dos Estudios

NNT: 3.9 (95% CI 3 -5.7)RR: 2.5 (95% CI 1.8 to

3.3)

PregabalinaPregabalina

TOPICOSTOPICOS

Lidocaína gel al 5%Control rápido de la alodinia Efectos colaterales nulos8h después de aplicación4 horas después de remociónClase I

CapsaicinaCapsaicina

CAPSAICINA

◦NNT: 5.3◦REDUCCIÓN EN VAS◦DISMINUCION VAS 23% DESPUES DE

4 SEMANAS

OTROSOTROSANTAGONISTAS NMDA:

◦ KETAMINA◦ NO MEJORIA RESPECTO A PLACEBO

METILPREDNISOLONA

◦ INTRATECAL ↓ IL 8◦ NNT: 1,3◦ EVENTOS ADVERSOS : ARACNOIDITIS◦ EFECTIVA EN DISMINUCION DE NPH◦ CLASE I - IIA

The evidence for pharmacological treatment of neuropathic painNanna Brix Finnerup a,*, Søren Hein Sindrup b, Troels Staehelin Jensen a

PAIN 150 (2010) 573–581

Manejo Intervencionista Manejo Intervencionista NPHNPH"Estoy tan convencido de la

eficacia del bloqueo neuroaxial que tuve que realizarlo, como el único tratamiento para mi propio caso de HZ el de mi esposa y uno de mis hermanos”

Bonica

Interventions to prevent postherpetic neuralgia: cutaneous and percutaneous techniquesPain 107 (2004) 202–206

•277 pacientes con NPH de más de un año•LIDOCAINA 3% (3CC) + METILPREDNISOLONA 60 MG (n 89) vs LIDOCAINA 3% (3CC) (n 90)•C/sem x 1 mes•Evaluación del dolor 4 sem, 1 año y 2 años•Muestras de LCR il 8 antes y después•Lidocaína + metilprednisolona efectiva ↓ il8 en 50%•La [ ] il 8 se correlacionó inversamente con la persistencia de NPH p<0.001

A pesar de los prometedores resultados de este estudio, los esteroides por vía intratecal no han llegado a ser ampliamente utilizada en la NPH, debido principalmente a las preocupaciones sobre la seguridad y la falta de confirmación o verificación en la práctica clínica

Management of herpes zoster and post-herpetic neuralgia now and in the future

Richard J. Whitleya, *, Antonio Volpib, Mike McKendrickc, Albert van Wijckd, Anne Louise Oaklandere

USO DE LA VACUNA ◦ ↓ 61% magnitud◦ ↓ 51% incidencia de HZ◦ ↓ 66.5 Neurlagia posherpetica◦ RX adversas: inflamacion en aplicación ◦ Duración de la protección?

SINTESIS DE LA EVIDENCIA

BUSQUEDA DE BASE DE DATOS: 1966 A 2001

21 ENSAYOS CLINICOS- DOLOR AGUDOS: 71%- NPH: 29%- NIVEL EVIDENCIA I: 20%

80% MOSTRARON RESULTADOS POSITIVOS

EFECTO BENEFICIOSO DE PERIDURAL CON ESTEROIDES EN NPH Y HZ

EPIDURAL CON CORTICIDES DENTRO DE LOS DOS PRIMEROS MESES: REDUCE LA INCIDENCIA DE NPH HASTA UN AÑO GRADO A

EFECTO BENEFICIOSO DE INTRATECAL CON ESTEROIDES EN NPH GRADO A

BLOQUEO SIMPATICO: PODRIA SER UTIL GII B PERO FALTA MEJOR EVIDENCIA.

EFICACIA DESCONOCIDA DEL METODO.

ENSAYO CLINCIO

METODOS: RECIBIERON NEUROESTIMULADORES IMPLANTABLES EN RAMAS DE V1 Y V2

RAMAS SUPRAORIBITARIA E INFRAORBITARIA

EVALUACION- MEJORIA DEL DOLOR- USO DE ANALGESICOS- DURACION DE LA MEJORIA- EFECTOS ADEVERSOS

SE PRODUJO HASTA UN 50% DE MEJORIA EN 70% DE LOS PACIENTES

SATISFACCION DEL 80%

REDUCCION DEL 70% DE ANALGESICOS

NO FALLAS DEL TRATAMIENTO

ESTUDIO PROSPECTIVO EN 28 PACIENTES CON NPH

INCLUYERON 4 CON NHZ

DOLOR INTRATABLE POR LO MENOS DE 2 AÑOS

EN UN 82% DISMINUCION DEL DOLOR A LARGO PLAZO CON EVA DE 9 A 1/10 P<0.001

8 PACIENTES ALIVIO COMPLETO DEL DOLOR

2 PACIENTES: RECRUDESCENCIA DEL DOLOR

MEJORIA EN CALIDAD DE VIDA Y SATISFACCION Y USO DE ANALGESICOS P<0.001

EN NHZ: MEJORIA INMEDIATA Y POSTERIOR A 2 MESES

GRACIAS

La filosofía, como la medicina, hayun montón de drogas, pocos buenos remedios y casi ningúncura específica.