neumonÍa y complicaciones - campus.usal.escampus.usal.es/~ogyp/clases teoricas 2013...

NEUMONÍA Y COMPLICACIONES Caso clínico

Claudia Sánchez Villares Lorenzo Mónica Lilian Roncero Toscano

Hospital Clínico Universitario de

Salamanca

Exposición

Leyre Hernandez Vélez Javier Pérez Rodríguez

Jose Ignacio de Tapia Majado

∗ Niña 2 años y 10 meses ∗ Fiebre de 6 días de evolución (Tmáx. 38.8º) + síntomas catarrales + ↓apetito + ↑dificultad respiratoria.

∗ Más decaída y adormilada. ∗ 3 días antes vista en SUP: infección respiratoria vías altas

∗ AP: Sana, bien vacunada (+ P, V, R). No ingresos ni IQ previas.

ENFERMEDAD ACTUAL

∗ CTES: Sat 02: 94% FC: 180lpm FR: 50rpm. Tª 36.6º. Peso: 13 Kg.

∗ REG. Quejido espiratorio. Tiraje marcado a tres niveles con aleteo nasal.

∗ AP: ↓ MV hemitórax izquierdo, con crepitantes inspiratorios generalizados.

∗ COF: exudado amigdalar. ∗ Resto normal

EXPLORACIÓN FÍSICA

∗ Dosis de choque de estilsona + 1 aerosol de salbutamol, sin

mejoría clínica.

∗ Ante la clínica de fiebre + taquipnea + dificultad respiratoria pensamos en neumonía.

En SUP…

∗ FIEBRE

∗ TAQUIPNEA ∗ DIFICULTAD RESPIRATORIA

CLÍNICA DE NEUMONÍA

Edad FR normal (rpm) TAQUIPNEA (rpm)

<2meses 35-55 >60

2-12 meses 25-40 >50 1-5 años 20-30 >40 >5 años 15-25 >30

•50% requiere hospitalización. 33 por 10.000 niños en <5 años

14,5 por 10.000 niños en >5 años

EPIDEMIOLOGÍA, ESTACIONALIDAD, FACTORES DE RIESGO

•INCIDENCIA

•ESTACIONALIDAD: Meses fríos por hacinamiento.

•FACTORES DE RIESGO: H/M (2:1). Nivel socioeconómico bajo. Conductas de riesgo: tabaco/alcohol. Patología de base: cardiopatía congénita, displasia broncopulmonar, FQ, asma, anemia de cél. falciformes, ID congénitas o adquiridas…

ETIOLOGÍA (en fx de la EDAD)

<3meses

VRS Ch. Tracomatis

CMV M.Hominis

U.Urealitycum

3meses-5años

VRS Influenzae AyB

Parainfluenzae tipo3 Adenovirus

S.Pneumonie S.Aureus

S.Pyogenes H.Influenzae M.Catarrhalis

>5años

S.Pneumoniae M.Pneumoniae Ch.Pneumoniae

S.Aureus (↑)

↑

BACTERIANA /TÍPICA ATÍPICA

Fiebre alta y brusca. MEG Fiebre baja. BEG

Dolor en pleural (torácico o epigástrico)

Ausencia de dolor pleural.

Auscultación de condensación (↓mv, soplo tubárico o crepitantes)

Auscultación sin focalidad

Rx tórax: condensación homogénea Rx: infiltrados sin broncograma ni consolidación

Leucocitosis con neutrofilia Fórmula leucocitaria normal

DD típica/atípica

•Fiebre + Taquipnea + Dificultad respiratoria

• Rx. TÓRAX

• ECOGRAFÍA TÓRAX • TAC • BRONCOSCOPIA

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

MÉT

OD

OS

IMA

GEN

Patrón alveolar Patrón intersticial Patrón mixto

AN

ALÍ

TICA

M

ICRO

BIO

LOG

ÍA

•HEMOGRAMA

•PCR >60mg/dl (+bact). Seguimiento/Respuesta tratamiento

•PCT > 2 ng/ml (+bact). Correlación con gravedad

•ELECTROLITOS: evaluar si deshidratación/ hiponatremia (SIADH)

•FROTIS NASOFARÍNGEO: test rápido virus (VRS/ Influenza A y B) y B.pertussis. •CULTIVO Y GRAM ESPUTO: >5 años.

•>25 PMN /campo y <10 células epiteliales (bacteriana) •>10 diplococos gram positivos (etiología neumocócica S62% E 85%)

•HEMOCULTIVO: 10% + (neumococo)

•DETECCIÓN Ag BACTERIANOS: • Orina y sangre: baja S y E •Líquido pleural: aumenta S y E

•SEROLOGÍAS: Útil Bacterias atípicas

Analítica (En SUP)

BIOQUÍMICA -Glucosa 77 mg /dl -Urea 82 mg/dl -Creatinina 0,63 mg/dl -Cloruro 91 mmol/L -Sodio 130 mmol/L -Potasio 5,1 mmol/L -Calcio corregido hipoalbúmina 10,4 mg/dl -Magnesio 2,4 mg/dl - Proteínas totales 7.1 g/dl -Albúmina: 2,7g/dl. -AST: 59 U/L -ALT: 20 U/L -FA: 133 U/L -LDH: 351 U/L -GGT: 21 U/L -PCR: 44,38 mg/dl -PCT: 33,8 ng/ml -Lactato: 1.3 mmol/L

HEMOGRAMA -Hb: 11,5 g/dl -Hto: 34.4% -Leucocitos: 3510/ul Neutrófilos: 2740/ul (69.7%) Linfocitos: 480/ul (13.7%) Monocitos: 60/ul (1.8%) -Plaquetas: 218.000/ul COAGULACIÓN -Act.Protrombina: 87% -TP INR: 1.09 -TTPA: 36.5 seg -Fibrinógeno: 1021mg/dl

GASOMETRÍA -ph: 7,33 -p CO2: 33 mmHg -Bicarbonato real: 17, 4 mmol/L -Exceso de bases: -8,5 mmol/L

∗ Ante la sospecha neumonía se decide hacer Rx. Tórax. Rx. Tórax (En SUP)

Ante sospecha de derrame pleural, ECOGRAFÍA TORÁCICA

(En SUP)

∗ Se confirma neumonía típica…

BACTERIANA /TÍPICA ATÍPICA

Fiebre alta y brusca. MEG Fiebre baja. BEG

Dolor en pleural (torácico o epigástrico) Ausencia de dolor pleural.

Auscultación de condensación (↓mv, soplo tubárico o crepitantes)

Auscultación sin focalidad

Rx tórax: condensación homogénea Rx: infiltrados sin broncograma ni consolidación

Leucocitosis con neutrofilia Fórmula leucocitaria normal

CRITERIOS DE INGRESO

1. Hipoxemia (SatO2<90). 2. Dificultad respiratoria moderada o

grave. 3. Apariencia tóxica. 4. Complicaciones (derrame/empiema). 5. Patógeno con ↑ virulencia. 6. Falta de respuesta en 48-72 horas.

•Control adecuado del dolor promueve la tos y facilita la limpieza de vías aéreas.

Antipiréticos y analgesia

•Posición sentada puede ayudar a expandir los pulmones y mejorar los síntomas respiratorios.

Soporte respiratorio

•Evitar SNG. •Tienen riesgo de SIADH.

Fluidoterapia

TTO HOSPITALARIO DE NEUMONÍA

∗ TTO EMPÍRICO

∗ N.BACTERIANA NO COMPLICADA:

TTO HOSPITALARIO EMPÍRICO Edad

Fact.clínicos que sugieran agente etiológico.

s.peumonie S.aureus

S.pyogenes H.Influenzae M.catarrhali

s

• Ampicilina o Penicilina G Niño totalmente inmunizado

• Cef.3ª generación Niño<12 meses,no completamente inmunizado, con enf.grave, cubren

patógenos productores de B-lactamasas

•Macrólidos Si sospecha de M.pneumoniae, C. pneumoniae, Legionelosis.

∗ Se decide ingreso para tratamiento iv de neumonía y cuadro séptico. ∗ Ampicilina 200 mg/kg /día ∗ Oxigenoterapia a 2lpm en GN ∗ Aerosoles de Salbutamol

EN NUESTRO CASO…

ECOGRAFÍA DE CONTROL (2º día de ingreso)

∗ Picos febriles (máx. 38,6º) ∗ ↓ Apetito ∗ ↑ Dificultad respiratoria (quejido espiratorio, trabajo respiratorio

marcado, taquipnea). ∗ AP: ↓ MV en hemitórax izquierdo + crepitantes inspiratorios +

soplo tubárico en hemitórax izq. ∗ ↑ Necesidades de O2 a 3 lpm ∗ Edemas en MMII y párpados. ↓Diuresis.

Evolución 1ºs días

BIOQUÍMICA -Glucosa 102 mg /dl -Urea 7 mg/dl ↓ -Creatinina 0.09mg/dl ↓ -Cloruro 104 mmol/L -Sodio 137 mmol/L↑ -Potasio 3.2 mmol/L↓ -Calcio corregido hipoalbúmina

9.9mg/dl -Proteínas totales : 5g/dl ↓ -Albúmina: 2,7g/dl. ↓ -PCR: 17.18 mg/dl ↓ -PCT: 4.09ng/ml ↓ -Lactato: 1.3 mmol/L

Analítica HEMOGRAMA -Hb: 9,4 g/dl -Hto:28.3 % -Leucocitos: 8222/ul Neutrófilos: 5570/ul (69.7%) Linfocitos: 2270/ul (13.7%) Monocitos: 350/ul (1.8%) -Plaquetas: 98.000/ul GASOMETRÍA -ph: 7,37 -p CO2: 46 mmHg -Bicarbonato real: 26,6 mmol/L -Exceso de bases: 1,3 mmol/L

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (3er día de ingreso)

∗ Hemocultivo: Streptococcus pneumoniae sensible a Penicilina (CMI 0.03).

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (3er día de ingreso)

∗ Ecografía:

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS (3er día de ingreso)

DERRAME PLEURAL SUSCEPTIBLE DE DRENAJE Pasa a la UCIP

∗ Epidemiología: 0.6% 2-12% ∗ Fisiopatología:

∗ Etiología:

DERRAME PLEURAL PARANEUMÓNICO / EMPIEMA

S.peumoniae S.aureus S.pyogenes H.Influenzae

Mycoplasma anaerobios

pseudomonas M.tuberculosis

FASE EXUDATIVA (derrame paraneumónico

simple)

FASE FIBROPURULENTA (derrame

paraneumónico complicado/empiema)

FASE ORGANIZATIV

A

∗ Clínica: ¡Descartar si fiebre o afectación EG tras 48 horas de antibióticos de la neumonía!

∗ Diagnóstico:

DERRAME PLEURAL

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Hemograma: anemia,

signos infección (Leucos (Ne), trombocitosis.

Bioquímica:↓albúmina, ↓

natremia (descartarSIADH), PCR, PCT

Gasometría:

alcalosis respiratoria /acidosis metabólica

EXPLORACIÓN FÍSICA

REG, fiebre, taquipnea, trabajo respiratorio (aleteo nasal, quejido), hipoxemia, cianosis, apnea, ↓apetito, escoliosis, ↓ movilidad del hemitórax

afectado (dolor pleurítico), matidez a la percusión.

AP: ↓MV, crepitantes

inspiratorios, soplo tubárico.

HISTORIA CLÍNICA

DERRAME PLEURAL PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Rx. TÓRAX -Obliteración seno costofrénico (Signo menisco) - Escoliosis

ECOGRAFÍA TORÁCICA

-Confirma DP -Naturaleza (simple/complicado /con septos o loculaciones) -Volumen LP

- Guía toracocentesis TAC: No de rutina

TORACOCENTESIS

-Bioquímica

-Tinción Gram y cultivo

- Ag neumocócico

- ADA/ Quantiferon - Citología

- PCR.

DERRAME PLEURAL: Toracocentesis diagnóstica

Derrame pleural > 1cm Bioquímica LP

Los derrames paraneumónicos son exudados. pH más precisión para determinar tipo de derrame paraneumónico. Glucosa, leucocitos, LDH también útiles.

∗ Se ingresa en la UCI para drenaje y oxigenoterapia de alto flujo (13lpm).

∗ Tratamiento: ∗ Perfusión de albúmina al 20 % a 1g/kg/día seguido de Seguril. ∗ Ampicilina a 200 mg/kg/día ∗ Aerosoles de Salbutamol cada 8 horas.

EVOLUCIÓN

∗Toracocentesis: Aspecto purulento Bioquímica

Cultivo LP: negativo ∗ 1º hora: drenaje 200 ml. ∗ Debido a escaso drenaje en las siguientes horas se decide

administración de Urokinasa intrapleural (40.000 U/12h).

pH 7,13

LDH 10.800 UI/L

Glucosa 1mg/dl

Proteínas 3,7 g/dl

Leucocitos 45.000 (28% PMN)

DERRAME COMPLICADO - EMPIEMA

DERRAME PLEURAL: TRATAMIENTO GENERAL: Antipiréticos / Analgesia / Movilización temprana Sueroterapia i.v. Oxigenoterapia si Sat O2 <94% Individualizar: broncodilatadores /fisioterapia respiratoria

• ANTIBIÓTICOS I.V. TODOS

•Duración: I.V. : 48 h- 2sem tras la desaparición fiebre (5 días adecuado) ORAL: ( 1-3 semanas)

• TORACOCENTESIS: derrames >1 cm

Empírico • Cefotaxima / Ampicilina

+ • Clindamicina /

Cloxacilina

Según sensibilidad • Sensible a penicilina: Penicilina G

o Ampicilina • Resistente a penicilina:

Cefotaxima o Amoxi-clavulánico

∗TUBO DRENAJE PLEURAL: eficaz hasta 90% • Derrames complicados y empiemas / Estado clínico del paciente

• Control:

1º Rx tórax 24 horas valorar fibrinolíticos o Cirugía

• Retirada: Mejoría clínica, radiológica y ↓ Leucos y RFA.

Rx control (neumotórax)

∗FIBRINOLÍTICOS ∗ Derrames paraneumónico complicado con tabiques /empiema (que no

drenan adecuadamente). ∗ Derrame tabicado inicialmente en ecografía. ∗ Fármacos: UROQUINASA (3 -5días) intrapleural / ALTEPLASA / ESTREPTOQUINASA

∗DRENAJE QUIRÚRGICO ∗ Toracoscopia videoasistida (VATS). Eficacia (30-100% dependiendo de la precocidad) ∗ Decorticación por toracotomía: eficacia 90-95%

DERRAME PLEURAL: Toracocentesis

•Toracocentesis (sin tubo de drenaje)

DPP simple

•Tubo de drenaje +- fibrinolíticos

•Drenaje quirúrgico precoz (toracostomía o minitoracotomía)

DPP complicado /

empiema

RX Tórax tras colocación tubo de drenaje (3er día de ingreso)

Ecografía torácica (6º día de ingreso)

Rx tórax (6º día de ingreso)

∗ Derrame pleural paraneumónico ∗ Empiema ∗ Absceso pulmonar (Neumonía nectrotizante) ∗ Atelectasia ∗ Neumatocele ∗ Neumotórax ∗ Síndrome Hemolítico-Urémico ∗ SIADH

COMPLICACIONES NEUMONÍA

∗ Persiste algún pico febril ∗ Desaparición de edemas, no HTA, necesidades de

oxígeno a 1lpm.

Paso de la UCI a la planta (7ºdía ingreso)

Rx tórax (10ºdía de ingreso)

Ecografía (14º día de ingreso)

∗ 14º día de ingreso (5 días afebril) ∗ Contenta, animada y con apetito ∗ EF: BEG, sin distrés, eupneica, AP: disminución del mv en base

de hemitórax izquierdo con algún crepitante aislado.

∗ Tratamiento: Amoxicilina 80mg/kg/día vía oral 10 días.

ALTA

∗ Seguimiento: ∗ 1. Respuesta al tratamiento: mejoría en los primeros días ∗ 2. Rx control al mes o 2 meses del alta

∗ Buen pronóstico: en la mayoría resolución total

DERRAME PLEURAL: Pronóstico

∗ Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. The management of community-acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 2011; 53:e25.

∗ Harris M, Clark J, Coote N, et al. British Thoracic Society guidelines for the management of community acquired pneumonia in children: update 2011. Thorax 2011; 66 Suppl 2:ii1.

∗ Yu J, Salamon D, Marcon M, Nahm MH. Pneumococcal serotypes causing pneumonia with pleural effusion in pediatric patients. J Clin Microbiol 2011; 49:534.

∗ Rudan I, Boschi-Pinto C, Biloglav Z, et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia. Bull World Health Organ 2008; 86:408.

∗ American Academy of Pediatrics. Pneumococcal infections. In: Red Book: 2012 Report of the Committee on Infectious Diseases, 29th Ed, Pickering LK, Baker CJ, Kimberlin DW, Long SS (Eds), American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, IL 2012. p.571.

BIBLIOGRAFÍA