micosis sistemicas

MICOSIS SISTEMICASPIERRE RETAMOZO PAREDES

La mayoría son hongos dimorficos. Se consideran patógenos primarios

sistémicos. Blastomyces dermatitides, Coccidiodes

immitis, histoplasma capsulatum, Paracoccidiodes brasiliensis.

Patógenos endémicos a excepción de criptococus neoformans .

Infección latente. Ninguno es transmitido de humano a

humano.

CRYTOCOCCUS

Cryptococcus neoformans es una levadura de 4-6 m de diámetro, que forma una capsula de 25m de diámetro (glucoronoxylomannan GXM).

Crece entre 35 y37 C en una variedad de medios como agar sangre, agar chocolate, agar Sabouraud (2-3 Días).

Enzima ureasa, pigmento melanico.

Capsula clínica

La enfermedad primaria causada por crytococco es una meningitis crónica.

El inicio es lento e insidioso con fiebre leve y cefalea, que progresa trastorno del estado mental y convulsiones.

La mayoría de pacientes muestran un evidente estado de inmunosupresión.

La respuesta inmune en LCR y tejidos.

Epidemiologia

Distribución mundial, particularmente suelo contaminado con heces de palomas u otros pájaros.

Aerolizacion. Inhalación de las esporas. Casos esporádicos. En inmunocomprometidos con disfunción

de los linfocitos T (SIDA) o tratados con inmunosupresores.

Patogénesis

Inhalación. Producción de la capsula (factor de virulencia). Unión de GXM a componentes del complemento(C3). Inhibicion de fagocitosis. Inhibición de presentación de antígenos. Multiplicación y diseminación fuera del pulmón. Fuerte afinidad por el SNC. GXM produce “Down regulation” del sistema inmune

(TH1 y producción especifica de anticuerpos) Producción de melanina protege de la oxidación

fagocitica. Reacción tisular desde leve e inaparente hasta

granulomas.

Inmunidad

En personas inmunocompetentes la unión del complemento por la vía alterna suficiente para la opsonofagocitosis.

Capsula no antigénica. Respuesta de los linfocitos T es crucial. Recuperación clínica asociada a la

recuperación de la función inmunocelular.

Aspectos clínicos

Meningitis. Usualmente de inicio lento e insidioso, con

hallazgos poco específicos. Cefalea intermitente, irritabilidad, vértigo,

cambios de conducta, fiebre. Convulsiones y papiledema tardíos. Finalmente demencia y trastornos de conciencia. Curso mas rápido en VIH. Neumonía usualmente asintomática. Lesiones dérmicas y hueso en enfermedad

sistémica.

Diagnostico

Presión de apertura elevada (LCR). Pleocitosis con predominio de linfocitos. Hipoliglicorraquia. Tinta india en 50%. Experiencia necesaria. Pocos gérmenes presentes en LCR, muestras > a

30cc aumenta la positividad del cultivo. Detección del antige polisacarido GXM en LCR o

suero por método de aglutinación o inmunoensayo.

Gran especificidad y sensibilidad, cuantificación tiene significación pronostica.

Tratamiento

Anfotericina con o sin flucitocina. Fluconazol. Recaída hasta en un cuarto de pacientes

después del cese del tratamiento. La mitad de los pacientes curados

quedan con secuelas neurológicas.

Histoplasma

Histoplasma capsulatum es un hongo dimorfico que crece en su forma de espora en tejidos o cultivos a 37 C.

Forma filamentosa (micelar) en la naturaleza y en cultivos de 22 a 25 C.

Las formas filamentosas producen dos tipos de conidias: Microconidias (infectantes). Macroconidias tuberculadas (diagnostico).

Var. Capsulatum y var. Duboisii no se diferencian entre si a nivel macroscopico ni microscópico.

Ajellomyces capsulatum forma sexual. Crecimiento en agar sangre, agar chocolate o agar

Sabouraud toma varias semanas. Dimorfismo es reversible y factor de virulencia.

Epidemiologia

Var. Capsulatum (americana) en los valles de Ohio y Misisipi, México, América central y del sur.

Var. Duboissii (africana) Gabon, Uganda, Kenia.

Suelo húmedo, rico en nitrógeno en áreas contaminadas con excremento de aves o murciélagos.

Patogénesis

Inhalación de microconidias. Unión a CD18 receptor de integrinas,

fagocitado por macrófagos y PMN. Conversión intracelular a la forma de

levadura parasitaria. Captación de hierro y calcio modula pH

lisosomal. Sello de la histoplasmosis es la infección

de los nódulos linfáticos, bazo y otros RES con crecimiento intracelular.

Inmunidad

Inmunidad mediada por células. Histoplasmina. Infección confiere inmunidad de larga

duración. (linfocitos T CD4).

Manifestaciones clínicas

La mayoría de casos son asintomáticos o solo fiebre y tos por pocos días.

Linfoadenopatia y ligero infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax.

Test de histoplasmina (+) a las 3 semanas. Casos severos presentan escalofríos, malestar general, dolor

torácico e infiltrados pulmonares mas extensos en Rx. La enfermedad pulmonar progresiva puede mostrar cavidades

y perdida de peso. Similar a TBC). Recaídas frecuentes. La enfermedad diseminada con fiebre y agrandamiento de los

órganos reticuloendoteliales. Ulceras dolorosos en membranas y mucosas no son

infrecuentes. Insuficiencia suprarrenal.

Diagnostico

Exámenes de sangre y medula ósea requieren tinciones especiales, KOH no es útil.

Inmunodifusion usada en cultivos para detectar antígenos micelares.

Cultivo necesario para un diagnostico firme, además de demostración de dimorfismo.

EIA detecta antígenos circulantes en enfermedades diseminadas (90%).

anticuerpos de limitado uso en áreas endémicas. Test cutáneo de histoplasmina útil en estudios

epidemiológicos, pero no útil para diagnostico y manejo de casos individuales.

Tratamiento

Infección primaria y lesiones pulmonares localizadas, usualmente se resuelven sin tratamiento.

Anfotericina B de elección en la enfermedad pulmonar progresiva y enfermedad diseminada.

Itraconazol.

BLASTOMICOSIS

Blastomyces dermatitidis es un hongo dimorfico con algunas características similares a histoplasma.

La forma levaduriforme se observa en tejidos y cultivos a 37 c y es característica con paredes gruesas de doble contorno.

La mayoría de características clínicas son similares a histoplasmosis, pero sin compromiso de órganos reticuloendoteliales.

Epidemiologia

Distribución geográfica. Regiones media y oriental de

Norteamérica, cuenca del rio Misisipi y alrededor de los grandes lagos.

Falta de un test cutáneo limita su estudio epidemiológico.

Nicho ecológico en la materia orgánica en descomposición.

Los perros 10 veces mas incidencia.

Patogénesis

Inhalación de la conidia que se desarrolla en el suelo.

Adesinas de glicanos y glicoproteinas han sido identificadas (BAD 1) , que ligan el hongo a receptores en las células el huésped (macrófagos CR3 y CD14) y a la matriz extracelular.

Respuesta inflamatoria mixta con infiltración neutrofila hasta formación de granulomas de células gigantes.

La levadura es primariamente extracelular a diferencia de Histoplasma.

Inmunidad

El hongo activa el sistema del complemento por ambas vías.

Anticuerpos dirigidos contra glicanos de la pared celular del hongo.

Respuesta mediada por linfocitos T parece ser el determinante mas importante de inmunidad.

Macrófagos activados por citoquinas tienen capacidades aumentadas de matar el hongo.

Manifestaciones clínicas

Casos leves difíciles de reconocer. Entonces la mayoría de casos son formas

avanzadas o diseminadas. La infección pulmonar es evidenciada por

tos, producción de esputo, dolor torácico y fiebre.

Linfoadenopatia hiliar así como infiltrados pulmonares nodulares pueden encontrarse (indistinguibles de TBC, tumores u otras micosis).

Manifestaciones clínicas

Lesiones dérmicas son comunes y a diferencia de histoplasmosis se desarrolla en la piel expuesta.

Necrosis y fibrosis extensa pueden causar desfiguración.

La infección ósea tiene características similares a otras causas de osteomielitis crónica.

El tracto urinario y genital son los sitios viscerales mas afectados.

Diagnostico

Demostración directa de levaduras grandes con gemación de base ancha (blastoconidia) en KOH.

Biopsia y tinciones con H E o tinciones especiales para hongos.

Cultivos pueden tomar 4 semanas. Las conidias no son distintivas, demostración de

dimorfismo y forma de levadura típica es necesario para evitar confusión con otros hongos.

Test de inmunodifusion útil en diferenciación de cultivos de Histoplasma.

Test serológicos disponibles pero negativos hasta en 50% de casos.

Test cutáneos no están ampliamente disponibles.

Tratamiento

Anfotericina B. Respuesta al tratamiento es lenta y las

recaídas son comunes. Ytraconazol, ketoconazol y fluconazol

efectivas en casos no meníngeos y para supresión en SIDA.

Coccidiodomicosis

Coccidioides immitis es también un hongo dimorfico, pero en lugar de formar levaduras en los tejidos forma espurulas grandes de paredes redondeadas.

Esporulacion requiere la invaginación simultanea de la membrana (plasmalema) y la formación de la nueva pared celular.

La esporula puede contener de 200-300 endosporas, que pueden liberarse y formar nuevas esporulas.

El crecimiento en cultivo o en suelo alcalino solo se da en la forma filariforme a pesar de la temperatura y se hace visible en 2 a 5 días.

Artroconidia (forma infecciosa).

Epidemiologia

Coccidioidomycosis es una micosis endémica causada por una de dos especies indistinguibles: C. immitis (California) y C. posadasii.

“Gran imitadora”. Fiebre del valle de San Joaquin. No se transmite de persona a persona. Personas en zonas endémicas en gran riego de

infección, pero la enfermedad es menos común. Excrementos de murciélago y roedores favorece

su proliferación. Artroconidias pueden ser diseminadas por

tormentas de polvo.

Patogénesis

Las artroconidias inhaladas son suficientemente pequeñas para evitar las defensas del tracto respiratorio superior.

Los monocitos digieren y matan las artoconidias en la exposición inicial.

La parte externa de la pared de la artroconidia tiene propiedades antifagocitarias.

Artroconidias sobrevivientes pasan a la fase de esferula.

Esferulas producen endosporas con matriz extracelular que les confiere protección contra la fagocitosis.

Proteasas en la parte externa de la pared de la esferula le confieren virulencia y están ligadas a la respuesta celular y humoral.

Inmunidad

Inmunidad de por vida se desarrolla en toda persona infectada.

Respuesta asociada con PMN y linfocitos T. Respuesta inflamatoria mixta asociada con la

resolución temprana de la infección y desarrollo del test cutáneo de hipersensibilidad retardada.

Enfermedad progresiva asociada con inmunidad celular ausente o débil y anergia del test cutáneo.

Endosporas deben ser destruidas por macrófagos activados por citoquinas.

Anticuerpos no contribuyen en la resolución de la enfermedad.

Manifestaciones clínicas

Mas del 50% no presentan síntomas. Malestar general, tos, fiebre, dolor

torácico y artralgias 1 a 3 semanas después de la infección.

Duración de los síntomas de 2 a 6 semanas.

Tratamiento

La mayor parte no requiere ningún tratamiento antifúngico especifico

Tratamiento a las personas con factores de riesgo, receptores de trasplante, VIH, inmunosuprimidos

Anfotericina B en los casos de neumonía difusa en pacientes inmunodeprimidos

Duración mínima del tratamiento 1 año Profilaxis secundaria con Azoles Anfotericina intratecal en caso de meningitis

Paracoccidioidomicosis

Causada por patógeno dimorfico: Paracoccidioides brasilensis.

O Blastomicosis sudamericana: principal micosis en los países latinoamericanos

Paracoccidioidomicosis primaria suele afectar a sujetos jóvenes y constituye un proceso pulmonar de resolución espontanea, rara vez muestra evolución aguda o subaguda progresiva.

La reactivación de lesión latente primaria en algunos años origina una entidad pulmonar progresiva crónica con o sin afectación de otros órganos.

Epidemiologia

Es endémica en Latinoamérica, mas prevalente en Sudamérica que en Centroamérica

Incidencia mas alta Brasil, Colombia, Venezuela, Ecuador y Argentina

Ecología: Humedad elevada, vegetación exuberante, temperaturas moderadas y suelos ácidos

Vía de entrada en el anfitrión: inhalación o inoculación traumática del hongo

La infección natural se ha comprobado exclusivamente en los armadillos

La enfermedad sintomática es poco frecuente en niños y adolescentes

En adultos mas frecuente en hombres de 30 a 50 años

Manifestaciones clínicas

Puede ser sub clínica o progresiva, con formas pulmonares agudas o crónicas o bien formas diseminadas agudas, subagudas y crónicas

La mayor parte de las infecciones primarias remite espontáneamente

Latencia Linfadenopatia, organomegalia, afectación

medular y manifestaciones osteoarticulares semejantes a la osteomielitis en las formas diseminadas subagudas

Fungemia da lugar a lesiones cutáneas

Enfermedad pulmonar crónica de evolución lenta en meses o años con tos persistente y esputo purulento, dolor torácico, baja de peso, disnea y fiebre.

Rx infiltrados nodulares infiltrantes, fibroticos y cavitarios

Localizaciones extrpulmonares mas comunes: piel y mucosas, ganglios linfáticos, glándulas suprarrenales, hígado, SNC y huesos

Ulceras mucosas dolorosas

Diagnostico

Demostración de la presencia de formas levaduriforme en esputo, liquido de lavado alveolar, muestras de raspado o biopsia de ulceras, drenado de pus de ganglios, LCR

Cultivo y demostración de dismorfismo térmico

Pruebas de exoantigenos Pruebas serológicas (test para Dx y

evaluar respuesta al tratamiento)

Tratamiento

Itraconazol, fármaco de elección por al menos 6 meses

En caso de resistencia Anfotericina B seguido de Itraconazol o Sulfonamidas

Recidivas frecuentes