insuficiencia renal aguda

Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda

Dr. Daniel VelázquezDr. Daniel VelázquezDra. Pamela Vázquez Dra. Pamela Vázquez

Alicia Ulloa Alicia Ulloa

Función renalFunción renal

• Composición corporal. Regula el volumen de Composición corporal. Regula el volumen de líquido corporal; la osmolaridad, los líquido corporal; la osmolaridad, los electrolitos y su concentración; su acidez.electrolitos y su concentración; su acidez.

• Los electrolitos regulados por cambios en la Los electrolitos regulados por cambios en la excreción urinaria son el sodio, potasio, excreción urinaria son el sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo y magnesio.cloro, calcio, fósforo y magnesio.

Función renalFunción renal

• Excreción de productos finales del Excreción de productos finales del metabolismo (urea) y otras sustancias metabolismo (urea) y otras sustancias (toxinas y drogas). (toxinas y drogas).

Función renalFunción renal

• Producción y secreción de enzimas y Producción y secreción de enzimas y hormonas.hormonas.

• Renina.Renina.

• Eritropoyetina.Eritropoyetina.

• 1,25 (OH)1,25 (OH)22 vitamina D vitamina D33..

Insuficiencia renal agudaInsuficiencia renal aguda

• Reducción en la tasa de filtración glomerular que Reducción en la tasa de filtración glomerular que generalmente es reversible.generalmente es reversible.

• Disminución súbita de la función renal que provoca retención Disminución súbita de la función renal que provoca retención de productos nitrogenados y no nitrogenados.de productos nitrogenados y no nitrogenados.

• Síndrome clínico caracterizado por la disminución rápida y Síndrome clínico caracterizado por la disminución rápida y generalmente reversible de la función renal.generalmente reversible de la función renal.

• Elevación de productos nitrogenados (azoados).Elevación de productos nitrogenados (azoados).

• Alteraciones hidroelectrolíticas.Alteraciones hidroelectrolíticas.

• Desequilibrio ácido base.Desequilibrio ácido base.

Lesión renal agudaLesión renal aguda

• Nueva definición: Anormalidad renal estructural Nueva definición: Anormalidad renal estructural o funcional, que se manifiesta en las últimas 48 o funcional, que se manifiesta en las últimas 48 horas, y se determina por estudios de horas, y se determina por estudios de laboratorio, gabinete y/o patología. laboratorio, gabinete y/o patología.

• Desde el punto de vista diagnóstico, la Desde el punto de vista diagnóstico, la alteración en la función renal se manifiesta por alteración en la función renal se manifiesta por un incremento de 0.3 mg/dL en la creatinina un incremento de 0.3 mg/dL en la creatinina sérica ó un 50% de incremento en relación a su sérica ó un 50% de incremento en relación a su nivel basal. Azoemia.nivel basal. Azoemia.

Lesión renal agudaLesión renal aguda

• También se manifiesta por una disminución También se manifiesta por una disminución en los volúmenes urinarios (oliguria = < 0.5 en los volúmenes urinarios (oliguria = < 0.5 mL/kg/hr) por más de 6 horas.mL/kg/hr) por más de 6 horas.

• Puede ocurrir (y se puede clasificar) en tres Puede ocurrir (y se puede clasificar) en tres situaciones generales:situaciones generales:

LRA / IRA prerrenalLRA / IRA prerrenal

• Respuesta adaptativa a depleción de volumen Respuesta adaptativa a depleción de volumen severa e hipotensión, con nefronas intactas severa e hipotensión, con nefronas intactas desde el punto de vista estructural y desde el punto de vista estructural y funcional.funcional.

LRA / IRA renalLRA / IRA renal

• Respuesta renal a diversos insultos Respuesta renal a diversos insultos citotóxicos, con cambios estructurales y citotóxicos, con cambios estructurales y funcionales.funcionales.

LRA / IRA posrenalLRA / IRA posrenal

• Cuando hay obstrucción al flujo urinario.Cuando hay obstrucción al flujo urinario.

LRA / IRA LRA / IRA

• Se puede clasificar en relación al volumen Se puede clasificar en relación al volumen urinario.urinario.

• Anúrica: <100 mL/24h.Anúrica: <100 mL/24h.

• Oligúrica: <400 mL/24h y >100 mL/24h (<0.5 Oligúrica: <400 mL/24h y >100 mL/24h (<0.5 mL/kg/ hr).mL/kg/ hr).

• No oligúrica = >400 mL/24h (>0.5 mL/kg/hr).No oligúrica = >400 mL/24h (>0.5 mL/kg/hr).

LRA / IRA LRA / IRA

• Se puede clasificar en relación a la severidad.Se puede clasificar en relación a la severidad.

LRA / IRA LRA / IRA

• Finalmente, se puede clasificar por el lugar en Finalmente, se puede clasificar por el lugar en el que se adquirió.el que se adquirió.

• Adquirida en la comunidad.Adquirida en la comunidad.

• Intrahospitalaria.Intrahospitalaria.

• Unidad de terapia intensiva.Unidad de terapia intensiva.

LRA / IRA prerrenalLRA / IRA prerrenal

• Mas frecuente.Mas frecuente.

• Respuesta adaptativa a depleción de volumen Respuesta adaptativa a depleción de volumen severa e hipotensión, con nefronas intactas severa e hipotensión, con nefronas intactas desde el punto de vista estructural y funcional.desde el punto de vista estructural y funcional.

• El evento precipitante es la hipoperfusión renal.El evento precipitante es la hipoperfusión renal.

LRA / IRA prerrenalLRA / IRA prerrenal

• Hipoperfusión renal.Hipoperfusión renal.

1.1. Hipovolemia (sangrado, gastroenteritis, Hipovolemia (sangrado, gastroenteritis, diuréticos).diuréticos).

2.2. Disminución del gasto cardiaco por disfunción Disminución del gasto cardiaco por disfunción miocárdica (choque cardiogénico por IAM, miocárdica (choque cardiogénico por IAM, cardiomiopatía progresiva).cardiomiopatía progresiva).

3.3. Vasodilatación generalizada y reducción en el Vasodilatación generalizada y reducción en el volumen arterial efectivo (sepsis, cirrosis, volumen arterial efectivo (sepsis, cirrosis, insuficiencia cardiaca congestiva).insuficiencia cardiaca congestiva).

4.4. Vasoconstricción renal selectiva (AINES, IECAS).Vasoconstricción renal selectiva (AINES, IECAS).

↓ ↓ VOLUMEN EFECTIVOVOLUMEN EFECTIVO

VASOCONSTRICTORES NEUROHUMORALESVASOCONSTRICTORES NEUROHUMORALES

VASOPRESINA CATECOLAMINAS SIST. RAAVASOPRESINA CATECOLAMINAS SIST. RAA

PERFUSIÓN RENALPERFUSIÓN RENAL

VASOCONSTRICCIÓN EFERENTEVASOCONSTRICCIÓN EFERENTE

AUTORREGULACIÓNAUTORREGULACIÓN

PROSTAGLANDINAS PROSTAGLANDINAS

OXIDO NITRICO VASODILATACIÓN ARTERIOLAR AFERENTEOXIDO NITRICO VASODILATACIÓN ARTERIOLAR AFERENTE

LRA / IRA prerrenalLRA / IRA prerrenal

• ¿Qué personas tienen más riesgo de LRA / IRA ¿Qué personas tienen más riesgo de LRA / IRA prerrenal?prerrenal?

LRA / IRA prerrenalLRA / IRA prerrenal

LRA / IRA prerrenal Resolución LRA / IRA prerrenal Resolución

LRA / IRA renalLRA / IRA renal

LRA / IRA renal o intrínsecaLRA / IRA renal o intrínseca

• Su incidencia aumenta en pacientes Su incidencia aumenta en pacientes hospitalizados.hospitalizados.

• Respuesta renal a diversos insultos citotóxicos, Respuesta renal a diversos insultos citotóxicos, con cambios estructurales y funcionales.con cambios estructurales y funcionales.

• Afección según el sitio afectado del parénquima Afección según el sitio afectado del parénquima renal: túbulo, intersticio, glomérulo o vaso.renal: túbulo, intersticio, glomérulo o vaso.

Necrosis tubular agudaNecrosis tubular aguda

• Causas:Causas:

• Isquémica (hipoperfusión renal prolongada).Isquémica (hipoperfusión renal prolongada).

• Tóxica.Tóxica.• Medicamentos (aminoglucósidos, aciclovir, anfotericina Medicamentos (aminoglucósidos, aciclovir, anfotericina

B, bifosfonatos, litio).B, bifosfonatos, litio).• Medio de contraste.Medio de contraste.• Pigmentos (mioglobina).Pigmentos (mioglobina).• Metales pesados.Metales pesados.

• Metabólicas (hipercalcemia, Ig. de cadenas ligeras).Metabólicas (hipercalcemia, Ig. de cadenas ligeras).

• Cristales (urato, oxalato).Cristales (urato, oxalato).

Nefritis intersticialNefritis intersticial

• Causas:Causas:

• Medicamentos (AINES, antibióticos).Medicamentos (AINES, antibióticos).

• Infiltrativa (linfoma).Infiltrativa (linfoma).

• Granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis).Granulomatosas (tuberculosis, sarcoidosis).

• Postinfecciosa (pielonefritis).Postinfecciosa (pielonefritis).

Nefritis intersticialNefritis intersticial

• La característica patológica es un infiltrado de La característica patológica es un infiltrado de células inflamatorias en el intersticio. Puede células inflamatorias en el intersticio. Puede ser difuso o en parches.ser difuso o en parches.

• Triada: fiebre, rash, eosinofilia.Triada: fiebre, rash, eosinofilia.

GlomerulonefritisGlomerulonefritis

• Causas:Causas:

• Inflamatorias.Inflamatorias.

• Glomerulonefritis postestreptocóccica.Glomerulonefritis postestreptocóccica.• Crioglobulinemia.Crioglobulinemia.• Púrpura de Henoch-Schonlein.Púrpura de Henoch-Schonlein.• Lupus eritematoso sistémico.Lupus eritematoso sistémico.• Glomerulonefritis asociada a ANCA.Glomerulonefritis asociada a ANCA.• Enfermedad con anticuerpos dirigidos contra la MBG.Enfermedad con anticuerpos dirigidos contra la MBG.

• Trombóticas (CID, microangiopatía trombótica).Trombóticas (CID, microangiopatía trombótica).

Enfermedades vascularesEnfermedades vasculares

• Causas:Causas:

• Vasculitis (asociada a ANCA).Vasculitis (asociada a ANCA).

• Crioglobulinemia.Crioglobulinemia.

• Poliarteritis nodosa.Poliarteritis nodosa.

• Microangiopatía trombótica.Microangiopatía trombótica.

• Émbolos de colesterol.Émbolos de colesterol.

• Trombosis de la vena o arteria renal.Trombosis de la vena o arteria renal.

LRA / IRA posrenalLRA / IRA posrenal

• Causas:Causas:

• Intrínsecas:Intrínsecas:

• Intraluminales: litos, necrosis papilar, coágulo Intraluminales: litos, necrosis papilar, coágulo sanguíneo.sanguíneo.

• Intramurales: estenosis uretral, hipertrofia o cáncer de Intramurales: estenosis uretral, hipertrofia o cáncer de próstata, tumor vesical o fibrosis por radiación.próstata, tumor vesical o fibrosis por radiación.

• Extrínsecas:Extrínsecas:

• Tumor pélvico.Tumor pélvico.• Fibrosis retroperitoneal.Fibrosis retroperitoneal.

Cuadro clínicoCuadro clínico

• Depende de la enfermedad precipitante, evolución y Depende de la enfermedad precipitante, evolución y severidad de la LRA/IRA.severidad de la LRA/IRA.

• Asintomático Asintomático → → síndrome urémico.síndrome urémico.

• Alteraciones hidroelectrolíticas y desequilibrio Ac-Bs.Alteraciones hidroelectrolíticas y desequilibrio Ac-Bs.

• Datos en relación a sobrecarga hídrica (edema periférico, Datos en relación a sobrecarga hídrica (edema periférico, disnea, estertores, derrame pleural, edema agudo disnea, estertores, derrame pleural, edema agudo pulmonar, IY).pulmonar, IY).

• Signos y síntomas relacionados con la enfermedad Signos y síntomas relacionados con la enfermedad precipitante.precipitante.

Abordaje diagnósticoAbordaje diagnóstico

• Reconocer la causa, corregir lo reversible, Reconocer la causa, corregir lo reversible, evitar mayor daño renal, y mantener la evitar mayor daño renal, y mantener la perfusión renal.perfusión renal.

Abordaje diagnósticoAbordaje diagnóstico

• Historia clínica.Historia clínica.

• Exploración física.Exploración física.

• Azoados: creatinina sérica y nitrógeno ureico (BUN).Azoados: creatinina sérica y nitrógeno ureico (BUN).• Cistatina C.Cistatina C.

• Volúmenes urinarios.Volúmenes urinarios.

• Examen general de orina.Examen general de orina.

• Índices urinarios.Índices urinarios.• FENa.FENa.

• Estudios complementarios de laboratorio y gabinete.Estudios complementarios de laboratorio y gabinete.

Patología Hallazgos en el examen general de orina

Prerrenal Normal, cilindros hialinos

Renal

Necrosis tubular renal Cilindros granulosos, cilindros “café lodoso” (“muddy-brown”), cilindros epiteliales

Nefritis intersticial Piuria, hematuria, proteinuria, cilindros granulosos, cilindros epiteliales, eosinófilos

Glomérulonefritis Hematuria, proteinuria importante, cilindros eritrocitarios, cilindros granulosos

Enfermedad vascular Normal, hematuria, proteinuria

Postrrenal Normal, piuria, hematura, cilindros granulosos

Prueba IRA prerrenal IRA renal

Na urinario <20 mEq/L >20 mEq/L

Densidad urinaria >1.015 g/l <1.010 g/l

Osmolaridad urinaria >500 mOsm/Kg <350 mOsm/Kg

Relacion BUN – Creatinina >20:1 ≤20:1

Creatinina orina / plasma >40 <20

FEUrea <35% >50%

FENa <1% >1%

Principios básicos del Principios básicos del tratamientotratamiento

• Identificar y corregir causas prerrenales y posrenales.Identificar y corregir causas prerrenales y posrenales.

• Optimizar el gasto cardíaco y la perfusión renal.Optimizar el gasto cardíaco y la perfusión renal.

• Revisar los medicamentos: suspender los nefrotóxicos, ajustar las dosis a Revisar los medicamentos: suspender los nefrotóxicos, ajustar las dosis a la función renal y monitorizar los niveles cuando sea necesario.la función renal y monitorizar los niveles cuando sea necesario.

• Balance de líquidos y peso diario.Balance de líquidos y peso diario.

• Identificar y tratar complicaciones agudas (hipercalemia, acidosis o Identificar y tratar complicaciones agudas (hipercalemia, acidosis o edema pulmonar). edema pulmonar).

Principios básicos del Principios básicos del tratamientotratamiento

• Optimizar el apoyo nutricional: requerimientos calóricos, Optimizar el apoyo nutricional: requerimientos calóricos, aporte de proteínas y potasio.aporte de proteínas y potasio.

• Identificar y tratar agresivamente las infecciones.Identificar y tratar agresivamente las infecciones.

• Identificar el riesgo de sangrado.Identificar el riesgo de sangrado.

• Conocer las indicaciones de diálisis en IRA / LRA. Conocer las indicaciones de diálisis en IRA / LRA.

• Tratamiento de la enfermedad de base.Tratamiento de la enfermedad de base.