insuficiencia cardiaca congestiva cronica

FALLA CARDIACAFALLA CARDIACA

GUILLERMO ARANA MORALESGUILLERMO ARANA MORALES

SERVICIO CARDIOLOGIASERVICIO CARDIOLOGIAHOSPITAL III ESSALUD HOSPITAL III ESSALUD

CHIMBOTECHIMBOTE

INTRODUCCIONINTRODUCCION• Problema importante de salud pública.Problema importante de salud pública.

• Prevalencia de falla cardiaca 1-2% población adulta . 6-10% en mayores de 65 años Prevalencia de falla cardiaca 1-2% población adulta . 6-10% en mayores de 65 años ..

• Mal pronóstico: alta mortalidad por muerte súbita como por progresión de la Mal pronóstico: alta mortalidad por muerte súbita como por progresión de la enfermedad. Supervivencia a 5 años menor del 60%. Falla cardiaca grave enfermedad. Supervivencia a 5 años menor del 60%. Falla cardiaca grave refractaria, supervivencia anual inferior al 25% .refractaria, supervivencia anual inferior al 25% .

• 20% de todas las admisiones hospitalarias entre personas mayores de 65 20% de todas las admisiones hospitalarias entre personas mayores de 65 años.años.

• Pronostico para ICC es peor que la mayoria de cancer.Pronostico para ICC es peor que la mayoria de cancer.– Mortalidad al año 45%.Mortalidad al año 45%.

PARAGIGMAS DE PARAGIGMAS DE INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA

1950 2000

ModeloCardiorenal

Modelo Cardiocirculatorio

ModeloHormonal

Modelo Genético

DigoxinaDiuréticos

Vasodilatadores IECAB BloqEspironolac.ARA II

AngiogénesisMiogénesis

La nueva teoríaLa nueva teoría• Una compleja suma de alteraciones estructurales, Una compleja suma de alteraciones estructurales,

functionales, y biologicas.functionales, y biologicas.

• Tejido biológicamente activo y sustancias Tejido biológicamente activo y sustancias circulantes.circulantes.– Respuesta simpática, Sistema Renina-angiotensina-Respuesta simpática, Sistema Renina-angiotensina-

aldosterona, vasodilatores, peptidos natriuréticos.aldosterona, vasodilatores, peptidos natriuréticos.

• Anormalidades Estructurales.Anormalidades Estructurales.– Myocitos, ventriculo izquierdo , arterias coronarias.Myocitos, ventriculo izquierdo , arterias coronarias.

• Anormalidades Functionales.Anormalidades Functionales.– Miocardio hibernado , arritmias.Miocardio hibernado , arritmias.

BASES MOLECULARES DE LA FALLA BASES MOLECULARES DE LA FALLA CARDIACACARDIACA

• Anormalidades del metabolismo energético.Anormalidades del metabolismo energético.– Isquemia miocárdica relativa.Isquemia miocárdica relativa.– Reducción de reservas de alta energía.Reducción de reservas de alta energía.– Anormalidades mitocondriales.Anormalidades mitocondriales.

• Alteración en expresión o actividad de proteínas Alteración en expresión o actividad de proteínas contráctiles ( Reversión a los patrones genéticos fetales).contráctiles ( Reversión a los patrones genéticos fetales).– Alteraciones de la cadena pesada de miosina, troponina.Alteraciones de la cadena pesada de miosina, troponina.

• Anormalidades en acoplamiento excitación contracción.Anormalidades en acoplamiento excitación contracción.– Incremento de las concentraciones de calcio diastólico.Incremento de las concentraciones de calcio diastólico.

• Anormalidades citoesqueléticas.Anormalidades citoesqueléticas.– Excesiva polimerización microtubular.Excesiva polimerización microtubular.– Proteinas citoesqueléticas disminuidas (titina)Proteinas citoesqueléticas disminuidas (titina)

REMODELACIONREMODELACION

• Cambio en la estructura, Cambio en la estructura, geometría , arquitectura geometría , arquitectura celular. celular. – Progresivo.Progresivo.– Posterior a Injuria.Posterior a Injuria.

• Factores Hemodinámicos.Factores Hemodinámicos.– Sobrecarga de presión.Sobrecarga de presión.– Sobrecarga de volumen.Sobrecarga de volumen.

• Factores Hormonales.Factores Hormonales.– Angiotensina II.Angiotensina II.– Catecolaminas.Catecolaminas.– Factor de Necrosis Factor de Necrosis

Tumoral alfa.Tumoral alfa.– Endotelina.Endotelina.

Síntomas sugestivos de ICC-Disnea paroxística nocturna.-Ortopnea.-Disnea al ejercicio o reposo.-Edema de miembros.-Estado mental alterado . 

Hallazgos físicosIngurgitación yugular o reflujo hepatoyugular positivo.Tercer ruido cardiaco.Impulso apical desplazado.Crepitantes pulmonares.Presión de pulso disminuida.   

Paciente con síntomas de ICC

Examen físico

Test Diagnosticos:-BNP.- ECG. – Tele Rx

Tórax. Ecocardiografía: Det Fracción de eyección.

Determinar etiologíaDisfunción

sistólicaDisfunción diastólica

Dx EnfermedadCoronaria

AngiografíaCoronaria

Revascularización

IECABetabloqueadoresDiuréticos.Digoxina.   

Cardiopatía Hipertensiva.Cardiomiopatía Hipertrófica.Cardiomiopatia infiltrativa: Amiloidosis, sarcoidosis,    

Intolerancia IECA:Antag Angiot IICombin Hidralazina-isorbide. Tratamiento

de etiologíaEspecífica.

No Revascularizable

CRITERIOS FRAMINGHAM PARA CRITERIOS FRAMINGHAM PARA DETERMINAR PRESENCIA ICCDETERMINAR PRESENCIA ICC

• CRITERIOS MAYORES:CRITERIOS MAYORES:– DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA.DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA.– II NGURGITACION YUGULAR.NGURGITACION YUGULAR.– RALES.RALES.– CARDIOMEGALIA EN RX TORAX.CARDIOMEGALIA EN RX TORAX.– EDEMA PULMNAR AGUDO.EDEMA PULMNAR AGUDO.– 3ER RUIDO CARDIACO.3ER RUIDO CARDIACO.– REFLUJO HEPATOYUGULAR.REFLUJO HEPATOYUGULAR.

• CRITERIOS MENORES:CRITERIOS MENORES:– EDEMA BILATERAL PIERNAS.EDEMA BILATERAL PIERNAS.– TOS NOCTURNA.TOS NOCTURNA.– DISNEA DE EJERCICIO.DISNEA DE EJERCICIO.– HEPATOMEGALIA.HEPATOMEGALIA.– DERAME PLEURAL.DERAME PLEURAL.– TAQUICARDIATAQUICARDIA

DX2 CRITERIOS MAYORES1 CRITERIO MAYOR Y 2 MENORES

CARACTERISTICAS DE PACIENTES CON DISFUNCION SISTOLICA Y DIASTOLICA DEL VENTRICULO IZQUIERDO

  CARACTERÍSTICAS DISFUNCIÓN SISTÓLICA DISFUNCIÓN DIASTOLICA Edad tipicamente 50- 70 años. Frecuentemente anciano. Sexo Mas frecuente varón. Más frecuente mujer. Fracción de eyección Deprimida Preservada Cavidad del VI Dilatada Normal o HVI concéntrica. HVI en ECG Usualmente presente A veces presente. Rx de tórax Congestión y cardiomegalia. Congestión sin cardiomegalia. Galope Tercer ruido Cuarto ruido. Condiciones preexitentes  HTA ++ +++ Diabetes mellitus +++ ++ Infarto previo +++ + Obesidad + +++  Fibrilación auricular Usualmente persistente Paroxística . 

TERAPIA FARMACOLÓGICA DE INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA POR DISFUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO.

    Para síntomas Para mejorar sobrevidaTerapia Mandatoria

Alternativas en caso de intolerancia aIECA y Beta Block

NYHA I   IECAIniciar B bloqueoEn casos de post IAM

NYHA II Diuréticos en caso de retención hídrica 

IECA 1ra línea de tto.Betabloqueadores.

Bloqueador de Angiotensina si Hay intolerancia a IECA 

NYHA III Diuréticos y digitálicos si persisten síntomas.

IECABetabloqueoEspironolactona

Bloqueador de Angiotensina si Hay intolerancia a IECA 

NYHA IV Diuréticos y digitálicos si persisten síntomas.

IECABetabloqueoEspironolactona

Bloqueador de Angiotensina si Hay intolerancia a IECA 

DETERIORO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA

INSIDIOSO(Asintomático)

SINTOMATICO(Congestión/Bajo gasto)

AVANZADO/REFRACTARIOSevero

PREVENCION TRATAMIENTO

TERAPIATRADICIONAL

OTRAS OPCIONES TTO

RADICAL

Tto Específico de las enfermedades.- HTA- Cardiop Coronaria. - Correcion de deosdenes metabólicos

CirugíaConvencional:Bypass Aortocoronario. Reemplazo/Reparación valvular. 

-IECA-BETA BLOQ

DIGOXINADIURETICO ESPIRONE Asistencia

Inotrópica(Puente).AsistenciaVentricularMecánica(puente).TransplanteCardiaco.