hidrosefali tedavisinde ventrikülo-peritoneal sant...
Post on 21-Jan-2020
10 Views
Preview:
TRANSCRIPT
Hidrosefali Tedavisinde Ventrikülo-Peritoneal
Sant Yönteminin Degerlendirilmesi
460 Olgunun Retrospektif AnalizI
EvaIuation of Ventriculo Peritoneal Shunting in the
Treatment of Hydrocephalus
A Retrospective Analysis of 460 Cases
MURAT IMER, CEVDET YAVUZ, ALTAY SENCER, NAIL IZGI
Istanbul Üniversitesi Tip Fakültesi, Nörosirürji Anabilim Dali (MI, AS, NI), Istanbul
AIBÜ, Düzce Tip Fakültesi, Nörosirürji Anabilim Dali (ey), Düzce
Bu çalisma Türk Nörosirürji Dernegi 15. Bilimsel Kongresinde (22-26 Mayis 2001, Antalya) "sözlü bildiri" olarak sunulmustur.
Gelis Tarihi: 05.12.2002 o Kabul Tarihi: 15.05.2003
Özet: Amaç: Çesitli etyolojik nedenlere bagli olarakgelisen hidrosefalinin tedavisinde ventrikülo-peritoneal(V-P) sant uygulanmasi en sik tercih edilen yöntem olmaözelligini korumaktadir. V-P sant islemi yaygin olarakkullanilmakla beraber en sik sorun yaratan tedaviyöntemlerinden biri olmaya da devam etmektedir. Bunedenle hidrosefali tedavisi için V-P sant uygulanan 460hasta retrospektif olarak degerlendirilerek bu yönteminçesitli özellikleri ile ilgili tecrübelerimizin aktarilmasiamaçlanmistir.Yöntem: Ocak 1988 ile Aralik 1998 yillari arasindaklinigimizde hidrosefali nedeniyle V-P sant islemiuygulanan 246'si eriskin (16 yas ve üzeri) ve 214~üçocukluk çagi (O ile 15 yas arasi) yas grubunda olantoplam 460 hasta, cinsiyet, yas, etyolojik neden,uygulanan valv tipi, enfeksiyon orani gibi çesitliözellikleriyönünden retrospektif olarak degerlendirildi.Bulgular:Eriskinde tümör ve anevrizmatik subaraknoidkanama en sik etyolojik faktör olarak saptanirken,
,~.~ .-- - .. ~
Abstract: Objective: Ventriculo-peritoneal (VP) shuntinghas been the most widely accepted form of the treatmentof hydrocephalus related to various etiologies. Despiteits long and widespread use, there are still problems withthis method. Therefore, we present our retrospectiveexperience on 460 patients who were treated with VPshunting.Materials and methods: We retrospectively evaluated
460 patients who had been treated at our elinic with VPshunting with the diagnosis of hydrocephalus betweenJanuary 1988 and December 1998 for parameters such asgender, age, etiology, type of valve use d, infection rateand shunt failure.
Results: Tumors and subarachnoid hemorrhage were the
most common etiological factors in adults in contrast tobacterial meningitis in children. Dysfunction ofventricular catheter was the most common cause ofshunt failure in both adults and children. Shunt revision
.-.. • '~"-ol~~"'~
Türk Norosirürji Dergisi 13: 171-175, 2003
olarak bulundu. Hem eriskin hem de çocukluk çagi yasgrubunda ventriküler uç disfonksiyonu en sik revizyonnedeni olarak saptandi. Sant revizyon islemi çocuklukçagi yas grubunda eriskin yas grubuna göre daha sikgerektigi saptandi. Sant ameliyatlarindaki enfeksiyonorani diger elektif ameliyatlardan'daha yüksek olmadigisaptandi.Sonuç: Bu çalisma farkli etyolojik nedenler ile gelisenhidrosefalinin tedavisine yönelik V-P santuygulamasinin, tüm çalismalara ve sant sistemlerindekigelismelere ragmen halen sorun olmaya devam ettiginigöstermistir.
Anahtar Kelimeler: Hidrosefali, tedavi, ventriküloperitoneal sant
GIRIs
Hipokrat tarafindan tanindigi bilinen birhastalik olan hidrosefalinin tedavisine yönelik ilklumbo-peritoneal sant islemi 1898'de Fergusontarafindan gerçeklestirilirken, 1908'de Kausch ilkventriI<ülo-peritoneal santi takmistir (13,16,23).20.yüzyilin ortalarinda valvli sant sistemlerininkullanima girmesi ile, hidrosefalinin tedavisindeyeni bir dönem açilmis, elde edilen yüz güldürücüsonuçlarla nörosirürji tarihinin en basarili tedaviyöntemlerinden biri haline gelmistir (17, 20, 23).Bugün sant islemi halen yaygin olarakkullanilmakla beraber hem eriskin hem de çocukyas grubunda en sik sorun yaratan tedaviyöntemlerinden biri olmaya da devam etmektedir(15). Son 50 yildaki sant teknolojisindekigelismelere ve yeni yöntemlerin kullanilmayabaslanmasina karsin pratikte bu problemlerçözülememistir (1, 2, 7, 9, 10, 16).
Bu çalismada klinigimizde 1988-1998 yillariarasinda, çesitli patolojik nedenlere bagli olarakgelismis hidrosefalinin tedavisi için ventriküloperitoneal (V-P) sant islemi uygulanan 460 hastaninretrospektif olarak degerlendirilmesi ve santyönteminin çesitli özellikleri ile ilgilitecrübelerimizin aktarilmasi amaçlanmistir.
HASTALAR VE YÖNTEM
Istanbul Üniversitesi Tip Fakültesi NörosirürjiAnabilim Dalinda Ocak 1988 - Aralik 1998 yillariarasinda hidrosefali tedavisine yönelik ventrikülo
peritoneaL.sanLuv.,gu1anan-46.o-hagta-GaJ~
Yavuz: Hidrosefali Tedavisinde Ventrikülo-Peritoneal Sant
Infection rate was similar to other elective surgicalprocedures.Candusian: This study shows that despite extensiveexperience with and improvement in the technicalfeatures of the VP shunts, treatment of hydrocephaluswith various underlying etiology with VP shunting stillpresents a challenge.
Key words : Hydrocephalus, treatment, ventriculoperitoneal shunting
grubunu olusturdu. Çocukluk çagi yas grubu 0-15yas, eriskin yas grubu 16 yas ve üzeri olarak kabuledildi. Hastalar, etyoloji, kullanilan valv tipi, santrevizyon islemine göre gruplara ayrildi.
Bu çalismada istatistiksel hesaplamalar SPSSprogrami uygulanarak yapildi. Eriskin ve çocuklukçagi yas grubundaki hastalar etyoloji, kullanilanvalv tipi ve sant revizyon islemleri açisindan Kikare testiyle istatistikselolarak karsilastirildi.P<0,05 olmasi anlamli kabul edildi.
BULGULAR
Olgularin 246'si (%53,5) eriskin, 214'ü (%46,5)çocukluk çagi yas grubundaydi. Eriskin yasgrubundaki olgularin 139'u erkek, 10l'si kadindi.Yas ortalamasi, 47 (16 ile 86 arasi) olarak bulundu.Çocukluk çagi yas grubundaki 214 hastanin iseyaslari bir ay ile 16 yil arasinda degisiyordu(ortalama 4,1 yil). Ayni dönemde klinigimizdekielektif ameliyatlarin %19'unu çocukluk çagi yasgrubu olusturuyordu.
Eriskin yas grubunda etyolojide tümör (%27)ve anevrizmatik subaraknoidal kanama (%25) önde
gelirken, çocukluk çagi yas grubunda ise en sikgeçirilmis menenjit (%53) saptandi. Herhangi birmerkezi sinir sistemi infeksiyonu sirasinda vesonrasinda yapilan bilgisayarli tomografikontrollerinde ventriküllerde ilerleyici birgenisleme belirlenmesi nedeniyle takilan V-Psantlar çocukluk çagi yas grubunda %53 oranindaiken eriskin yas grubunda %8 olarak saptanmistir
Türk Nörosirürji Dergisi 13: 171-175, 2003
Tümör ise her iki grupta benzer siklikta (%27 ile
%25) bulunmustur (p>0.05). Olgularin etyolojisiTablo i'de özetlenmektedir.
Tablol: Hidrosefali tedavisinde ventrikülo
peritoneal sant uygulanan olgularda etyoloji
EriskinÇocuk
Tümör
67 olgu (%27)54 olgu (%25)Anevrizmatik SAK
61 olgu (%25)
Normal basinçli .hidrosefali38 olgu (%15)
idyopatik25 olgu (%10)
Geçirilmis menenjit19 olgu (% 8)114 olgu (%53)
Spontan intraserebralkanama17 olgu (% 7)20 olgu (% 9)
Akuadukt darligi9 olgu (% 4)6 olgu (% 3)
Travma6 olgu (% 2)
Chiari Malformasyonu4 olgu (% 2)
Spina bifida formlari15 olgu (% 7)
intrakranyal malformasyonlar5 olgu (% 3)
Hastalarda çesitli marka ve tiplerde V-P sant
sistemleri kullanildi. Hem eriskin hem de çocuklukçagi yas grubunda basinç kontrollü valvlerin akim
kontrollü ve programlanabilir valvlere oranla daha
sik (%88) kullanildigi saptanmistir (P<O,05). Kulla
nilan valv sistemleri Tablo II'de gösterilmektedir.
Tablo II: Hastalarda kullanilan valv tipleri
Yavuz: Hidrosefali Tedavisinde Ventrikülo-Peritoneal Sant
Tüm seride 150 olguda 240 kez revizyon
ameliyati yapildi. Eriskin yas grubunda yer alan
246 olgudan 68'inde toplam 106 kez sant revizyonislemi uygulanirken, çocukluk çagi yas grubunda
ise 82 olguya toplam 134 revizyon isleminin
yapildigi tespit edildi. Ayni hastaya revizyonlarinsayisi eriskin yas grubunda bir ile alti arasinda
iken, çocukluk çagi yas grubunda ise bir ile yedi
arasinda degisiyordu. Sant revizyon isleminin
çocukluk çagi yas grubunda eriskin yas grubunagöre daha sik gerektigi görülmüstür (P<O,05). Ensik revizyon nedeni olarak hem eriskin (%82) hem
de çocukluk çagi yas grubunda (%67) ventriküler
uç disfonksiyonu saptandi (P<O,05). Enfeksiyonun
çocukluk çagi yas grubunda eriskin yas grubuna.
göre daha sik revizyon nedeni oldugu saptanmistir(P<O,05). Hastalarin sant revizyon islemleri TabloIII' de özetlenmektedir.
Tablo III: Hastalarin sant revizyon islemi
Eriskin(n:246)Çocuk (n:214)
Ventriküler uç87 olgu90 olgu
Enfeksiyon10 olgu25 olgu
Distal uç9 olgu19 olgu
Çocukluk çagindaki rev iz yon islemleri ise
yasa göre, 0-6ay, 6-12ay, 1-15 yil arasi seklinde
gruplandirildiginda ise ortaya tablo IV'te görülen
durum ortaya çikmistir. Çocukluk çagi yas
grubunda, yasa göre alt gruplar arasinda revizyon
isleminin sikliginda fark saptanmamistir (p>0.05).
Tablo IV: Çocukluk çagi yas grubunda revizyonisleminin yasa göre dagilimi
Valv tipi Hasta sayisiYas0-6 ay6-12 ay12 ay-IS yilEriskin
ÇocukOlgu sayisi5125138
Akim kontrollü valvRevizyon24(%47)10(%40)48(%35)
-Orbis-Sigma
27 (%11)24 (%11)
Basinç kontrollü valvVentrikülo-peritoneal sant sistemi uygulanan-Delta valv 114 (%46)95 (%44)
460 olgu degerlendirildiginde enfeksiyon orani-CSF flow kontrol valv76 (%31)64 (%30)
%4,5 bulundu. Ayni dönemde klinigimizde elektif-Heyer-Schulte valv26 (%11)30 (%14)ameliyatlarin genel enfeksiyon orani ise %4,35
Medos programlanabilir valv
3 (% 1)1 (% 1)olarak saptandi.
Türk Nörosirürji Dergisi 13: 171-175, 2003
TARTISMA
Hidrosefali tedavisinde yaygin uygulanan biryöntem olan ventrikülo-peritoneal sant isleminörosirürji pratiginde hem eriskin hem de çocukyas grubunda önemli bir sorun olmaya devametmektedir (4, 9, 11, IS). Nöroendoskopik III.ventrikülostomi gibi son yillarda daha sikkullanilmaya baslanan yeni tekniklere ve santteknolojisindeki gelismelere ragmen tedavidekiproblemler halen güncelligini korumaktadir (7, 16).
Sant uygulanirken ventrikülo-peritoneal (VP), ventrikülo-atrial, ventrikülo-plevral ve lumboperitoneal yollar tercih edilebilir (17). Çesitliyayinlarda en basarili oldugu bildirilen ve en sikuygulanani V-P yöntemdir (8,17,22). Bu çalismadasadece V-P sant takilan 460 hasta incelenmistir.
V-P sant uygulanan hastalarimizin %S3'ününeriskin yas grubunda oldugu saptandi. Bu orançocukluk çagi hastaligi olarak bilinenhidrosefalinin çocuklar kadar eriskinlerde deönemli bir saglik sorunu olarak ortaya çiktiginigöstermistir.
Literatüre göre eriskin hidrosefalisininetyolojisinde tümör en sik görülürken çocuklukçagi yas grubunda ise etkenin spina bifida formlarioldugu bildirilmistir (1, 6, 16). Bizim çalismamizdahidrosefali etyolojisinde geçirilmis menenjitçocuklarda %SO iken eriskinlerde %8 olaraksaptanmistir (P<O,OS).Eriskin yas grubu olgularinetyolojisinde en sik tümör saptanmasi (%27)literatür ile uyumlu iken, çocukluk çagi yasgrubunun etyolojisinde geçirilmis enfeksiyonoraninin önde gelmesinin ülkemiz saglik kosullariile iliskili oldugu ve bu nedenle literatürdenfarklilik gösterdigi düsünüldü.
Çesitli sant sistemleri kullanilmasina ragmensant disfonksiyonu önemli bir sorun olmayadevam etmektedir (4, 6, IS, 21). Son yillardayapilan çalismalar valv tipi, takilma yeri,cerrahinin süresi ve profilaktik antibiyotiklerinkullanilmasi gibi faktörlerin revizyon oraninietkilemedigini göstermistir (3, 6, 10, 11, 14).
Literatürde en sik revizyon nedeninventriküler uç disfonksiyonu oldugu, 0-6 ayarasi
Yavuz: Hidrosefali Tedavisinde Ventrikülo-Peritoneal Sant
isleminin daha fazla gerektigi, sant revizyonoraninin %30-S0 arasinda oldugu bildirilmistir (3,S, 6, 8, 17). Bu çalismada hem eriskin hem deçocukluk çagi yas grubunda en sik revizyonnedeninin ventriküler uç disfonksiyonununoldugu bulunmustur (P<O,OS).Sant revizyon islemiçocukluk çagi yas grubunda eriskin yas grubunagöre daha sik gerektigi saptanmistir (P<O,OS).Busonucun literatür ile uyumlu oldugu görülmüstür.Bu çalismada her iki grupta basinç kontrollüvalvlerin akim kontrollü ve programlanabilirvalvlere oranla daha sik kullanilmasina ragmengenel sant revizyon sikliginda azalma gözlenmemistir. Olgularimizdaki genel sant revizyonoraninin (%30) literatürde bildirilen seriler ileuyumlu oldugu görülmüstür.
Hidrosefali nedeniyle yapilan santislemlerinin en sik komplikasyonu enfeksiyondur.Literatürde enfeksiyon orani çogunlukla %7 ile%LOarasinda bildirilmesine karsin bazi serilerde%20'nin üzerine çikmaktadir (S, 17, 18). Yine %0gibi çok düsük oran bildiren yazarlar da vardir(12). Bizim serimizde eriskin ve çocuk yas grubu460 olgu birlikte degerlendirildiginde enfeksiyonorani %4.48 saptanmis ayni dönemde klinigimizdeelektif ameliyatlarin genel enfeksiyon orani ise%4.3S olarak bulunmustur. Bu oranin literatürdebildirilen birçok serideki orandan daha düsükoldugu görülmüstür. Enfeksiyon oraninin düsükolmasinin; sterilizasyon prensiplerine uyulmasi,ameliyat salonunda ilk vaka olarak alinmasi,ameliyati aliskin kisinin kisa sürede yapmasi, antibakteryel sant sistemlerinin kullanilmasi gibifaktörlere bagli olabilecegi düsünüldü.
Sonuç olarak bu çalisma çocukluk çagihastaligi olarak bilinen hidrosefalinin eriskin yasgrubunda da önemli bir saglik sorunu oldugunugöstermistir. Çocukluk çagi yas grubundahidrosefali etyolojisinde geçirilmis menenjitinoraninin %SOolmasi dikkat çekicidir. Hem eriskinhem de çocukluk çagi yas grubunda ventriküler uçdisfonksiyonu en sik revizyon nedenidir. Santrevizyon isleminin çocukluk çagi yas grubunda daha sik gerektigi görülmektedir. Sant ameliyatlarindaki enfeksiyon oraninin diger elektif ameliyatlardan daha yüksek olmadigi saptanmistir.
Farkli etyolojilere bagli gelisen hidrosefali tedavisi çesitli V-P sant sistemleri kullanilmasinaragmen halen nörosirürji pratiginde önemli bir
Türk Nörosirürji Dergisi 13: 171-175, 2003
Yazisma Adresi: Dr. Cevdet YavuzAbant Izzet Baysal ÜniversitesiDüzce Tip FakültesiNörosirürji AD Konuralp /DÜZCETlf: 0533 722 77 87
e-mail: drcevdetyavuz@hotmail.com
KAYNAKLAR
1. Albright AL, Haines SJ, Taylor FH: Fundion ofparietal and frontal shunts in childhoodhydrocephalus. J Neurosurg 69: 883-886, 1988
2. Ames RH: Ventriculo-peritoneal Shunt in theManagement of Hydrocephalus. J Neurosurg 27: 525529,1967
3. Borgbjerg BM, Gjerris F, Albect MJ, Hauerberg J,Borgesen SE: Frequencyand causes of shunt revisionsin different cerebrospinal fluid shunt types. ActaNeurochir (Wien) 136: 189-194, 1995
4. Cozzens JW,Chandler JP: Increased risk of distal ventriculoperitoneal shunt obstruction associate d withslit valves or distal slits in the peritoneal catheter. JNeurosurg 87: 682-686, 1997
5. Dallacasa P, Dappozzo A, Gallassi E, Sandri F, CocchiG, Masi M: Cerebrospinal fluid shunt infections ininfants. Childs Nerv Syst 11: 643-648, 1995
6. Drake JM, Kestle JRW, Milner R, CinaHi G, Boop F,Piatt J, Haines S, Schiff SJ, Cochrane DD, Steinbok P,
MacNeil N: Randomized Trial of Cerebrospinal FluidShunt Valve Design in Pediatric Hydrocephalus.Neurosurgery 43: 294-305,1998
7. Erkan K, Kiris T:A Brief guide to ventriculoperitonealshunt selection. Med Bull. 32:111-118,1999
8. Ignelzi RJ, Kirsch WM: Follow-up analysis of ventriculoperitoneal and ventriculoatrial shunts forhydrocephalus. J Neurosurg 42: 679-682, 1975
9. Kang JK, Lee IW: Long therm follow-up of shuntingtherapy. Childs Nerv Syst 15: 711-717, 1999
10.Kestle J, Drake J, Milner R, Sainte-Rose C, Cinalli G,Boop F, Piatt J, Haines S, Schiff S, Cochrane D,Steinbok P, MacNeil N: Long-term follow-up datafrom the Shunt Design Trial. Pediatr Neurosurg:33(5):230-236,2000
11.Lund-Johansen M, Svendsen F, Knut W: Shunt
Failures and Complications in Adults As Related to
Yavuz: Hidrosefali Tedavisinde Ventrikülo-Peritoneal Sant
Shunt Type, Diagnosis, and the Experience of theSurgeon. Neurosurgery 35: 839-844, 1994
12. Mottolese C, Grando J, Convert J, Abdoulrahman M,Lelievre H, Vandenesch F, Bret P, Lapras c: Zero rateof shunt infection in the first postoperative year inchildren--dream or reality? Childs Nerv Syst 16: 210212,2000
13. Piatt JH: Hydrocephalus Treatment. In Wilkins RH,Rengachary SS (eds): Neurosurgery, cilt 3, ikincibaski, New York, St.Louis, McGraw-Hill, 1996, 36333643 içinde
14. Piatt JH, Carlson CV: A search for determinants of
serebrospinal fluid shunt survival: retrospektiveanalisis of a 14-year institutional experiance. PediatrNeurosurg 19:233-41, 1993
15. Pollack IF, Albright AL, Adelson PD, the HakimMedos Investigator Group: A Randomize, ControlledStudy of a Programmable Shunt Valve versus aconventional Valve for Patients with Hydrocephalus.Neurosurgery 45: 1399-1411, 1999
16. Pudenz RH: The Surgical Treatment ofHydrocephalus. An Historical Review. SurgicalNeurology 15: 15-26, 1981
17. Puca A, Anile C, Maira G, Rossi G: CerebrospinalFluid Shunting for Hydrocephalus in the Adult:Factors Releated to Shunt Revision. Neurosurgery 29:822-826, 1991
18. Renier D, Lacombe J, Pierre-Kahn A, Sainte-Rose C,Hirsch JF: Factors causing acute shunt infection.Computer analysis of 1174 operations. J Neurosurg61: 1072-1078, 1984
19. Rotim K, Miclic P, Paladino J, Melada A, Marcikic M,Scap M: Reducing the incidence of infection inpediatric cerebrospinal fluid shunt operations. ChildsNerv Syst 13: 584-587,1997
20. Sainte-Rose C, Hooven MD, Hirsch JF: A new
approach in the treatment of hydrocephalus. JNeurosurg 66: 213-226, 1987
21. Sekhar LN, Moosy J, Guthkelch N: Malfunctioningventriculoperitoneal shunts. Clinical andpathological features. J Neurosurg 56: 411-416,1982
22. Vassilouthis J: The syndrome of normal-pressurehydrocephalus. J Neurosurg 6l: 501-509, 1984
23. Wallman LJ: Shunt for Hydrocephalus: An OralHistory. Neurosurgery 11:308-313, 1982
top related