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Hipertiroidismo durante el Embarazo

Hospital Central de Maracay Medicina Interna

Carmelo Gallardo

Conceptos Básicos

TirotoxicosisSon las manifestaciones que hay cuando los tejidos

del organismo se exponen y responden a un exceso de hormona tiroidea; una elevación de la T3 y T4; independiente del nivel de TSH

Conceptos Básicos

Enfermedad de GravesEs una enfermedad autoinmune que se caracteriza

por la presencia en el suero de anticuerpos contra el receptor de TSH, que actúan como estimulantes tiroideos.

Es la causa más frecuente de hipertiroidismoCaracterizado por Bocio, Oftalmopatia,

Dermatopatia

Conceptos Básicos

Bocio Multinodular ToxicoSe caracteriza por el desarrollo sobre un bocio

multinodular de larga evolución de una o varias areas con autonomía funcional, independientes de TSH

Es la segunda causa más frecuente de hipertiroidismo

Conceptos Básicos

Tormenta Tiroidea

Crisis Metabolica Cataclismica

Máxima manifestación clínica de un estado tirotóxico, en un individuo determinado

Interpretación Clínica de los Laboratorios

Posible Hipotiroidismo

EutiroideoEnfermedad

Pituitaria =TSH xT3 xT4

Enfermedad No Tiroidea

HipotirodismoEnfermedad

sistemica =TSH =T3 y T4

Interferencia de un Anticuerpo

Error de Laboratorio

TSH no desciende T4

TSH =T3 =T4

Posible tiroiditis en resolución

TirotoxicosisAntecedente de

dolor en la nuca o cuello

TSH T3 T4

Hipotiroidismo profundo

Hipertiroidismo persistente

Post Tratamiento de Tirotoxicosis

TSH T3 T4

Interpretación

Correcta

Frecuente

CircunstanciaResultado

Fisiología Durante el Embarazo

Regulación de la Función Tiroidea en el Embarazo Normal Proteínas trasportadoras de Hormonas Tiroideas Metabolismo periférico de las Hormonas

Tiroideas Niveles séricos de Tiroglobulinas Incremento en la Depuración de Yodo Efecto de hCG en el eje Hipotalamo-Hipofisis

Epidemiología

Epidemiología La causas más frecuente de Hipertiroidismo es la

Enfermedad de Graves, la cual es 10 veces más frecuentes en las mujeres y se presenta principalmente en la edad reproductiva

En USA, la prevalencia de Hipertiroidismo en el embarazo es de 0.1 – 0.4% de los casos, y 85% de estos se debe e la Enfermedad de Graves

Epidemiología La enfermedad de Graves, tiene su máxima

expresión en el primer trimestre del embarazo y decrece hacia el final, con un pico en el puerperio

Las mujeres con tirotoxicosis gestacional presentan hacia mediados y final del 1° trimestre Hiperémesis gravídica

30 – 60% de mujeres con Hiperemesis Gravidica presentan, TSH baja y T4 libre alta

Complicaciones Hipertensión 50% Aborto y amenaza de Parto Pretermino 17% Ruptura Prematura de Membrana y Retardo de

Crecimiento Intrauterino 8% Insuficiencia Cardiaca Congestiva Tormenta Tiroidea

Tratamiento

Manejo del Hipertiroidismo Materno Si se evidencia niveles bajos de TSH, debe

descartarse (A1) Cambios fisiologicos durante el embarazo Hiperemesis gravidica Enfermedad de Graves Tirotoxicosis gestacional Presencia de nódulos tiroideos

Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy.Journal Clinic Endrcrinology. Agosto 2007.

Manejo del Hipertiroidismo Materno La terapia antitiroidea debe iniciarse solo en caso

de Enfermedad de Graves ó nodulos tiroides hiperfuncionantes (A1) Mantener los niveles de T4 libre en el limite superior,

del rango de referencia para mujeres no embarazadas

Manejo del Hipertiroidismo Materno Utilizar como terapia antitiroidea Propiltiouracilo,

como droga de primera elección (B1) Metamizol puede ser utilizado solo si no hay

tolerancia a PTU ó en caso de no estar disponible

Manejo del Hipertiroidismo Materno Tiroidectomia subtotal puede estar indicada solo

en caso de Enfermedad de Graves (B3) Cuando la paciente tiene reacción adversa severa a

las drogas anti tiroideas Dosis muy elevadas no logran controlar la

enfermedad Paciente con mala adherencia al tratamiento

antitiroideo

Manejo del Hipertiroidismo Materno El tratamiento al Hipertiroidismo subclínico, no

mejora el embarazo y puede ser dañino para el feto (B3)

Manejo del Hipertiroidismo Materno En mujeres con antecedente de Enfermedad de

Graves, deben medirse los niveles de Anticuerpos contra Receptos de TSH, antes del embarazo o al final del 2° trimestre. (B2) Los Ac anti TSH pueden atravesar la placenta y

alcanzar la tiroides del feto Mujeres que hayan recibido tratamiento de ido

radioactivo o Tiroidectomía también deben ser evaluadas

Manejo del Hipertiroidismo Materno Yodo 131, no debe darse a mujeres

embarazadas, debe realizarse pruebas de embarazo antes de iniciar el tratamiento. Antes de las 12 semanas de gestación, el Yodo 131

es inocuo en el feto No debe terminarse el embarazo en caso de

exposición a Yodo 131, durante el mismo.

Manejo del Hipertiroidismo Materno En mujeres con elevados niveles de Ac anti TSH

ó en tratamiento con Anti tiroideos, debe realizar ecofetal para buscar signos de disfunción tiroidea (B1) Descartar restricción del crecimiento Hidrops fetal Falla cardíaca fetal Bocio

Manejo del Hipertiroidismo Materno La toma de muestra de sangre de cordon

umbilical, puede ser considerada SOLO, si la información clínica no es concluyente y el resultado del estudio va a modificar el tratamiento(B2)

Manejo del Hipertiroidismo Materno Todo recién nacido hijo de una Madre con

Enfermedad de Graves, debe ser examinado para descartar disfunción tiroidea y tratarlo en caso de ser necesario (B2)

Hiperemesis Gravídica e Hipertiroidismo La función tiroidea debe realizarse en mujeres

con hiperemesis gravídica que cumpla con las siguientes características (B2) Pérdida de peso mayor al 5% Deshidratación Cetonuria

Hiperemesis Gravídica e Hipertiroidismo Cuando el hipertiroidismo gestacional, tiene

niveles elevados de T4 y bajos de TSH (<0.1), debe administrarse tratamiento de manera indefinida, mientras se controlen los síntomas (A2)

Patología Tiroidea Autoinmune y Aborto Aunque las patologías tiroideas, pueden causar

abortos, no esta justificado realizar evaluación de función tiroidea en toda mujer embarazada.(C2)

Cáncer

Nódulos Tiroideos y Cáncer Punción Aspiración con Aguja Fina, debe

realizarse a nodulos tiroideos mayores a 1 cm, que sena diagnosticos durante el embarazo, deben ser guiados por US. (1B)

Guideline: Managment of Thyroid Dysfuntion during and after Pregnacy.Journal Clinic of Endocrinology. Agosto 2007.

Nódulos Tiroideos y Cáncer Cuando los nódulos son descubiertos en el

primer y segundo trimestre, son malignos en la citología o presentan un crecimiento rápido, no se sugiere interrumpir el embarazo. La cirugía puede realizarse en el segundo trimestre; sin embargo se sugiere esperar a que finalice el embarazo (1B)

Nódulos Tiroideos y Cáncer En pacientes con Cáncer Tiroideo diagnosticado

o altamente sospechado, se sugiere utilizar hormona tiroidea para suprimir la producción de TSH; manteniendo la T4 dentro del rango normal (1C)

Nódulos Tiroideos y Cáncer Terapia con Yodo radioactivo, no debe

administrarse a mujeres lactando. (1B) El embarazo debe evitarse por lo menos 1 año

después del tratamiento con Yodo radioactivo, para asegurar la estabilidad de la función tiroidea y la remisión completa del cancer

Tiroiditis Post Parto En aquellas mujeres que se sepa tienen Ac.

Antitiroideos, debe realizársele TSH a los 3 y 6 meses Post Parto (1B)

La prevalencia de Tiroiditis Post Parto es 3 veces mayor en mujeres con DM tipo 1, por lo que debe realizarse TSH a los 3 y 6 meses Post Parto (1B)

Pesquiza

Pesquisa por Disfunción Tiroidea No se recomienda realizar todo el Perfil Tiroideo

a la población general; las indicaciónes de realizar TSH son: Mujeres con antecedente de hipertiroidismo,

hipotiroidismo, Tiroiditis Post Parto o Tiroidectomia Antecedentes familiares de patología tiroidea Bocio Manifestaciones clínicas de disfunción tiroidea,

incluyendo anemia, hipercolesterolemia e hiponatremia

Pesquisa por Disfunción Tiroidea No se recomienda realizar todo el Perfil Tiroideo

a la población general; las indicaciones de realizar TSH son: Mujeres con Diabetes Mellitus tipo 1 Patologías autoinmunes conocidas Irradiación previa de cuello y cabeza Mujeres en quienes se están estudiando causas de

infertilidad

Gracias

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