hcm - egreso - diabetes gestacional

Universidad de Carabobo.S.A. Hospital Central De MaracayPostgrado De Medicina Interna

Dra. Beatriz Contreras Residente de segundo nivel

Abril,2009

Diabetes gestacionalDiabetes gestacional

Intolerancia a la glucosa que se descubre durante el embarazo. En pacientes previamente no diabéticas.

Epidemiología prevalencia entre 3 y 5%. 10-14% si se consideran las embarazadas con

factores de riesgo diabético. Varia entre grupos población 4.5 % hispanos 1.5 % caucasicos

Intolerancia a la glucosa que se descubre durante el embarazo. En pacientes previamente no diabéticas.

Epidemiología prevalencia entre 3 y 5%. 10-14% si se consideran las embarazadas con

factores de riesgo diabético. Varia entre grupos población 4.5 % hispanos 1.5 % caucasicos

Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008

Factores de riesgo para de diabetes mellitus gestacional


Edad mayor de 25 IMC > 25 kg/mt ² SC Antecedentes de hijos macrosómico Diabetes mellitus en familiares de primer grado Antecedentes de intolerancia a la glucosa Glucosuria




Ganancia de más de 20 kg de peso en la actual gestación. Antecedentes de problemas obstétricos de alto riesgo Peso bajo del feto al nacimiento (<10◦ percentil) para la edad gestacional. Peso alto del feto al nacer (> del 90◦ percentil) Origen étnico de riesgo alto para obesidad o diabetes mellitus.


Categorización de riesgoCategorización de riesgo

Alto riesgo

Marcada obesidad Diabetes de primera aparición Glucosuria concurrente Historia previa de DM intolerancia a la glucosa. Hijos previos macrosómico.

Diabetes care 2008

Categorización de riesgoCategorización de riesgo

Moderado Riesgo No cumple con criterios ni de alto ni de bajo riesgo.

Bajo Riesgo Edad menor de 25 años Sin problemas obstétricos previos Sin diabetes previa Hijos previos no macrosómicos Sin historia previa de intolerancia a la glucosa.

• Diabetes care 2008

Clasificación

• DIABETES GESTACIONAL

CLASE • A-1 -GLICEMIA DE AYUNO < 105 mg/dl y -GLICEMIA

POSTPRANDIAL < 120 mg/dl. • A-2 -GLICEMIA DE AYUNO > 105 mg/dl y/o -GLICEMIA

POSTPRANDIAL > 120 mg/dl.

Resistencia a la insulina aumentada después del

2do trimestre del embarazo

Resistencia a la insulina aumentada después del

2do trimestre del embarazo

Incremento de la adiposidad materna

Desensibilización a la insulina por efecto de hormonas placentarias ( lactogeno placentario humano, cortizol libre, estrogeno y progesterona)

Aumenta de forma refleja la producción de insulina en la madre con hipertrofia e hiperplasia de celulas b pancreaticas

Consecuencia, aumentanla glucosa, los aminoácidos, los ácidos grasos, los triglicéridosy los oligoelementos.

Incremento en la secreción de insulina hasta de 200%para tratar de mantener euglecémica a la madre.Resistencia a la insulina

Complicaciones maternofetales asociadas con la diabetes mellitus gestacional


Feto Macrosomía Muerte intrauterina Asfixia neonatal Distocia de hombro y lesión nerviosa Hipoglucemia




Feto Hipocalcemia Ictericia SIRPA. Taquipnea transitoria Cardiomiopatía (hipertrofia septal) Eritrocitosis Trombosis, sobre todo de la vena renal Como adultos: obesidad, diabetes mellitus,

alteraciones neuropsicológicas





Madre

Preeclampsia Eclampsia Polihidramnios Desgarros perineales Mayor número de cesáreas Riesgo de padecer diabetes mellitus 2 postparto. Parto prematuro

Diagnóstico actual de la diabetes gestacional.

Diagnóstico actual de la diabetes gestacional.


TratamientoTratamiento

Reducir consumo de carbohidratos a 35-40% de la ingestión calórica total.

Las px con IMC > 30 kg/m2 de SC disminuir ingesta calórica 30 a 33% o 25 kcal/kg de peso corporal.

50% carbohidratos. 30% grasas. 20% proteínas

El ejercicio físico sistemático


Esquema de manejo e Insulinoterapia

Inicio tratamiento con insulina de entrada

Glicemias de ayuno > 105 mg/dl

Glicemia post prandial > 200 mg/dl B.

Tratamiento dietético glicemias de ayuno normal y post prandiales entre 120 – 200 mg/dl.

Si al cabo de 7 días de tratamiento dietético estricto las

glicemias post-prandiales cifras superiores 130 mg/dl, iniciar insulina.

InsulinoterapiaInsulinoterapia

Han demostrado no atravesar barrera placentaria

Disminuyen riesgo de fetos macrosomicos

Se recomienda el uso de analogos de la insulina

( lispro y aspart ) para evitar hiperglicemia postprandial

y mejor control metabólico

International diabetes federation, 2005


Iniciar la administración de Insulina de acción intermedia (NPH) con una dosis de 0,1 – 0,3 U/Kg/día, administrando 2/3 de la dosis en la mañana y 1/3 de la dosis en la noche.

Una hiperglicemia repetida en ayunas indica la necesidad de aumentar la dosis de insulina nocturna.

Los controles post-prandiales determinarán la necesidad de agregar insulina rápida (cristalina)



Glicemias post prandiales elevadas asociar analogos de

acción rapida ( Lispro, aspart ) con las comidas.

La glargina no ha podido ser demostrada su efectividad

en mujeres embarazadas.


Hipoglucemiantes oralesHipoglucemiantes orales

• Sulfonilureas

• Glibenclamida atraviesa la placenta en cantidades ínfimas.

• Gliburida fue tan eficaz como la insulina en la producción de control de la glucemia, y son pocas las mujeres asignadas a gliburida tuvo que ser cambiado a la insulina.

Gliburida no se detectó en el suero de cordón .• Sensibilizadores de insulina metformina


Inhibidores de glucosidasa

La acarbosa disminuye la absorción de azúcares en el tubo gastrointestinal alto y, de esta manera, disminuye la

glucosa posprandial. coadyuvante en el tratamiento de la diabetes mellitus. gestacional, para disminuir la glucemia postprandial.


Hipoglucemiantes oralesHipoglucemiantes orales

Objetivos MetabólicosObjetivos Metabólicos

Glicemias de ayunas entre 70 y 90 mg/dl Glicemias post prandiales a las 2 horas entre 90 y 120

mg/dl Cetonurias negativas Glucosurias negativas


TratamientoTratamiento

Interrupción:

Pacientes con buen control y sin complicaciones interrupción a término.

Pacientes con mal control, macrosomía y patología asociada interrupción a las 38 semanas.

Vía de Parto:

Principal riesgo es el trauma obstétrico, particularmente por retención de hombros.

Si la EPF es > a 4500 grs. se realiza Cesárea Electiva


Manejo durante el trabajo de parto

Paciente sin tratamiento insulínico no requiere tratamiento especial. Infundir solución glucosaza 5% a 125 cc/h.

Paciente con tratamiento insulínico Parto programado no administrara la dosis de insulina de la mañana.

Suero glucosado 5% a 125 cc/h. control de glicemia cada 2 horas para determinar

necesidad de insulina

Manejo durante el trabajo de parto

Mantener glicemias entre 70 – 120 mg/dl. Dosis de insulina: 5 U Insulina cristalina/500 cc suero fisiológico.

Suspender infusión de insulina después del parto.

Cesárea electiva: programar la cirugía a primera hora. No administrar la dosis de insulina de la mañana. Administrar infusión de insulina a 1 U/h.

Suspender insulina post parto durante las primeras 24 horas. Mantener S.G. al 5% a 125 cc/h.

PostpartoPostparto

Control anual de glicemia

Prueba de tolerancia glucosada control 6 semanas

después del parto.


PostpartoPostparto

Mantener régimen dietético

Control estricto de factores de riesgo para diabetes.

Pacientes ya diabéticas continuar con tto de

base pre embarazo.

Gestational diabetes, pregnancy hypertension, and late vascular disease. Diabetes Care 2007

Diabetes pregestacionalDiabetes pregestacional

Es aquella diabetes conocida previamente a la gestación, bien diabetes mellitus tipo 1 (DM1), diabetes mellitus tipo 2 (DM2) o intolerancia a los carbohidratos.

alteración del metabolismo expresada por una glicemia entre 140 y 200 mg/dl, dos horas después de una carga oral de 75 gramos de glucosa.

5 a 10% de todas las embarazadas diabéticas .

American Diabetes Association2006

Planificación familiarPlanificación familiar

El enfoque metabólico esta dirigido a:

Mantener la euglicemiaEvitar las complicaciones a largo plazo

El enfoque obstétrico esta dirigido a: Planificar embarazos

Prevenir y manejar las complicaciones

maternas y fetales .


Repercusiones en el embarazo Repercusiones en el embarazo

Madre

Abortos. Parto pretérmino. HTA. Preeclampsia. Infecciones urinarias y vaginales. Polihidramnios. Cetoacidosis diabética .

Fetales

Mayor mortalidad . Malformaciones congénitas. Macrosomía.

Recomendaciones antes delembarazo

Recomendaciones antes delembarazo

Hemoglobina glicosilada A1c 7% al menos tres meses antes de la concepción.

Cambiar medicamentos orales para diabetes por insulina.

Mantener presión arterial controlada. Cambiar IECAS y ARAS por metildopa. Suspender estatinas y fibratos. Evaluación de la función renal y tiroidea. Iniciar ácido fólico.


Manejo metabólicoManejo metabólico

• Objetivo:

Glicemia en ayunas 70 –90 mg/dl Glicemia post prandial < a 120 mg/dl Glicemia nocturna > 60 mg/dl Hb Glicosilada A1 < 8.5% o A1c <7.5% Ganancia peso adecuada


Rev Colomb Obstet Ginecol vol.59 no.1 Bogotá Jan./Mar. 2008

Control prenatal Control prenatal

Evaluación oftalmológica trimestral

vigilar función renal: Clearence de creatinina, nitrógeno ureico y/o uremia, proteinuria de 24 horas.

Urocultivo.

Electrocardiograma (repetir sólo en presencia de vasculopatía ).


Control prenatalControl prenatal

Descartar malformaciones cardíacas (ecocardiografía) y del SNC. Doppler arterias uterinas.

Estudio bienestar fetal desde las 28 semanas (registro basal, perfil biofísico).


Hospitalización Hospitalización

Está indicada en casos de:

Mal control metabólico Hiperglicemia determinada por glicemia de ayuno o

postprandial o por la monitorización materna.

Patología médica u obstétrica asociada: Hipertensión arterial, retardo del crecimiento

intrauterino, pielonefritis aguda.


Interrupción del embarazoInterrupción del embarazo

En las pacientes con buen control metabólico y sin evidencias de compromiso fetal y/o materno, el embarazo debe interrumpirse al término, sin sobrepasar las 40 semanas.

Con mal control metabólico, evidencia de macrosomía, retardo del crecimiento fetal y asociación a síndrome hipertensivo se interrumpen entre las 37-38 semanas.

En las pacientes con buen control metabólico y sin evidencias de compromiso fetal y/o materno, el embarazo debe interrumpirse al término, sin sobrepasar las 40 semanas.

Con mal control metabólico, evidencia de macrosomía, retardo del crecimiento fetal y asociación a síndrome hipertensivo se interrumpen entre las 37-38 semanas.


Bibliografía Gestational Diabetes. American College of Obstetricians

and Gynecologists; 2001 sept. Disponible en www.guidelines.gov consultada el 25 de

febrero de 2006. American Diabetes Association: Evidence-based

nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related

complication: Diabetes Care 2002;25(1):202. 3 . American Diabetes Association: Gestational Diabetes

Mellitus: Diabetes Care 2004;27(suppl.1):S88.

Bibliografía

Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008 Medicina Interna de México Volumen 24, Núm. 2, marzo-abril, 2008 Diabetes care 2006. Diabetes care 2007 . Diabetes care 2008. American Diabetes Association: Nutrition Principles and

Recommendations in diabetes. Diabetes Care 2004;27(suppl.1):S36.

Bibliografía

. American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes - 2006. Diabetes

Care 2006;29 (suppl.1):S4. . Approved IFCC recommendation on reporting results

for blood glucose (abbreviated): Clin Chem 2005;51(9):1569. International diabetes federation, 2005. . American Diabetes association: Preconception care of

women with diabetes. Diabetes care.2004;27:S76-S78.

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