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Grossesse et Poumon

Service de Pneumologie et Réanimation Respiratoire Hôpital Tenon

Muriel FARTOUKH

Grossesse et Poumon

• Rappels physiologiques

• Maladies pulmonaires chroniques et grossesse

• Complications respiratoires au cours de la grossesse

Modifications physiologiques au cours de la grossesse

• Modifications de volumes pulmonaires(changements de conformation du diaphragme)

↓ CRF et VREStabilité CV et CPT

 Spirographie : mesure des paramètres ventilatoires

VRI : volume de réserve inspiratoire VC : volume courant   VRE : volume de réserve expiratoire VR : volume résiduel. CPT = capacité pulmonaire totale

CV (capacité vitale) = VRI + VC + VRE CI (capacité inspiratoire) = VC + VRI

CRF : capacité résiduelle fonctionnelle CRF = VRE + VR

CRF

Modifications physiologiques au cours de la grossesse

• Pas de modification notable des débits pulmonaires:

Peak flow et VEMS ~ stables

CV, PF, VEMS permettent un suivi respiratoire

Modifications physiologiques au cours de la grossesse

• Hyperventilation chronique

progestérone

Ventilation Minute (30 à 40%) = Volume courantFR ~ stable

 Spirographie : mesure des paramètres ventilatoires

VRI : volume de réserve inspiratoire VC : volume courant   VRE : volume de réserve expiratoire VR : volume résiduel. CPT = capacité pulmonaire totale

CV (capacité vitale) = VRI + VC + VRE CI (capacité inspiratoire) = VC + VRI

CRF : capacité résiduelle fonctionnelle CRF = VRE + VR

Modifications physiologiques au cours de la grossesse

Modifications des échanges gazeux

Ventilation minute s’associe à Ventilation alvéolaire

(50 à 70 %)

Modifications physiologiques au cours de la grossesse

Modifications des échanges gazeux

PaO2 (106-108 mm Hg)

PaCO2 ( 27-32 mm Hg)

Compensation rénale avec perte urinaire de bicarbonates HCO3

- 18 – 21 mEq/L

réserves en O2 (apnée hypopnée)

Modifications physiologiques au cours de la grossesse

• Modifications cardiovasculaires:

de 30 à 50% du débit cardiaque 35 à 40% du volume sanguin circulant résistances pulmonaires et systémiques

Maladies pulmonaires chroniques

et grossesse• En général la grossesse influence peu les

principales maladies pneumologiques

• La conduite diagnostique et thérapeutique diffère peu de la population générale

• Sous réserve d’une prise en charge adéquate, bon pronostic maternel et fœtal

Maladies pulmonaires chroniques

et grossesse• Objectif : maintenir une oxygénation

correcte– Surveillance accrue fonction respiratoire– Introduction ou majoration d’une

oxygénothérapie– Stabilisation de la maladie de fond

• Compte-tenu de la diminution de la réserve en O2, diminuer les situations de consommation en O2 - Péridurale précoce

- Déclenchement?

• Sarcoïdose

• Mucoviscidose

• HTAP primitive

• Lymphangiomyomatose

Maladies pulmonaires chroniques

et grossesse

Sarcoïdose

Granulomatose systémique• Impact de la grossesse: stabilité voire amélioration

(cortisolémie)• Risque de poussée 3 à 6 mois après accouchement si

maladie active avant la grossesse• Poussées habituellement cortico-sensibles• Si corticothérapie préalable, poursuite de la

corticothérapie aux mêmes doses• Pas d’alternative thérapeutique pour les formes cortico-

résistantes

Maladies pulmonaires chroniques

et grossesse

• Sarcoïdose

• Mucoviscidose

• HTAP primitive

• Lymphangiomyomatose

Mucoviscidose

Maladie génétique fréquente 1/3000 naissances I Respiratoire progressive (cause décès 90%)

• Hypofertilité• Amélioration de la survie ( 40 ans en 2002)• Facteur pronostic +++ = EFR• Mais pas de valeur absolue contre-indiquant

grossesse (VEMS < 35%)• Plus la maladie de fond est sévère, plus le risque de

complication est grand prématurité

Maladies pulmonaires chroniques

et grossesse

• Sarcoïdose

• Mucoviscidose

• HTAP primitive

• Lymphangiomyomatose

HTAPMaladie vasculaire rare (1/106) et grave• Prise charge lourde:

Oxygénothérapie, Anticoagulation, Vasodilatateurs (inhibiteurs calciques, analogues des prostacyclines, NO, antagonistes de R de l’endothéline)

• Aggravation au cours de la grossesse– Mortalité maternelle 30 à 50 %– Prématurité > 50%– Fausses couches spontanées fréquentes– Risque ++ peripartum pendant accouchement

HTAP• Grossesse conte-indiquée

• Si grossesse:– Prise en charge multidisciplinaire +++ avec

équipe spécialisée pour optimisation du traitement

– Au moment de l’accouchement• Oxygénothrapie ++• Déclenchement ?• Péridurale précoce• Monitoring par KT droit• Surveillance post-partum ++ pendant 48h

Maladies pulmonaires chroniques

et grossesse

• Sarcoïdose

• Mucoviscidose

• HTAP primitive

• Lymphangiomyomatose

Lymphangiomyomatose

Maladie rare touchant femmes en age de procréerProlifération muscle lisse au niveau pulmonaireTrtt= progestérone, tamoxifène, ovariectomie

• Grossesse = mode de révélation (23%)• Risque de poussée ++ (14%)

Pneumothorax, chylothorax…• Habituellement grossesse déconseillée

Complications respiratoires au cours de la grossesse

• Asthme

• Pneumopathies

• IRA

Asthme

• Prévalence 2 à 8.4% • Évolution au cours de la grossesse:

imprévisible– 1/3 stable– 1/3 aggravation– 1/3 amélioration (progestérone)

• Plus la maladie asthmatique est sévère plus grand est le risque d’aggravation

Asthme

Maternel

• Fréquence des crises

• Pré-éclampsie• Césarienne• Rupture prématurée

des membranes

en périnatal

• Mortalité• Prématurité• Petit poids de

naissance• Hypoxie/asphyxie

Asthme

• Prise en charge:– Surveillance et monitoring de la fonction

respiratoirePneumologue-obstétricien au moins /3 mois– Éviction des facteurs favorisants– Éducation des patientes +++– Optimisation du traitement

Asthme

Objectif = éviter l’hypoxie en rapport avec les exacerbations

Risque = sous-traiter

L’asthme sous-traité fait courir plus de risque à la grossesse que les traitements

de la maladie asthmatique

Signes cliniques PF

Asthme léger< 2 crises/ sem< 2 crises noct /

mois

> 80%

Asthme modéré

> 2 crises / sem > 2 crises noct /

mois

entre 60 et 80%

Asthme sévère

Symptômes continus

< 60 %

Asthme

Traitement

Asthme légerß2 + de courte durée d’action

Asthme modéré

ß2 + de courte durée d’actionCorticoïdes inhalés

± ß2 + de longue durée d’action

Asthme sévère

ß2 + de courte durée d’actionCorticoïdes inhalés

ß2 + de longue durée d’action± corticoïdes systémiques

Asthme –traitement (1)

ß2 mimétiques• De courte durée d’action Traitement de première intention de la

crisePas CI au cours de la grossesse:

Salbutamol, Terbutaline

Effets 2°: palpitations, tremblements, tachycardie

IVSE = relaxation utérine

Asthme –traitement (1)

ß2 mimétiques• De longue durée d’actionPas d’AMM Si déjà en cours, peuvent être poursuivis:

bambutérol, formotérol, salmétérol

Asthme – traitement (2)

Corticoïdes inhalés• Base du traitement de fond• Peu de passage systémique• Préférer les molécules les plus

anciennes– Béclométasone (Becotide)– Budésonide (Pulmicort)– Plutôt que Fluticasone (Flixotide)

Asthme – traitement (3)

Corticoïdes systémiques• Traitement de la crise aiguë/grave• Complication au cours de la grossesse

– Diabète gestationnel, HTA– RCIU, hypotrophie, malformation (?)– Infections

• Toujours évaluer le rapport bénéfice-risque +++

Asthme – traitement (4)

Théophylline• Ni traitement de fond ni de la crise aiguë• Pas de contre-indication pendant la grossesse• Effets secondaires ++ risque de surdosage

CromonesInhibiteur des mastocytes

• Pas d’effets 2° ; peu de données sur la grossesse

• Peut être poursuivi

Asthme – traitement (5)

Antileucotriènes• Pas traitement de fond• Pas d’AMM, pas assez de reculAntihistaminiques• Contre-indiqué pendant le 1er trimestreDésensibilationÀ débuter après grossesse

Asthme aigu grave

Urgence maternelle et fœtale

• Mêmes critères de gravité• Hospitalisation en réanimation• Oxygénothérapie objectif SpO2 > 95%• Aérosols ß2 mimétiques ± IVSE• Corticothérapie générale bolus 1 mg/kg/j• Traitement étiologique

Complications respiratoires au cours de la grossesse

• Asthme

• Pneumopathies

• IRA

Pneumopathies et grossesse

• Pneumopathies bactériennes communautaires

• Pneumopathies virales

• Tuberculose

Pneumopathies bactériennes

• Rare: incidence 1/118 à 1/2288 grossesses• Infection non obstétricale la plus fréquente

impliquée dans décès maternel en péripartum:– Avant ATB: mortalité 25%– Actuellement: mortalité < 5%

• FDR:– Infection VIH– Anémie– Pathologie chronique sous jacente

Pneumopathies bactériennes

• Accouchement prématuré : 4 – 43 % des cas

• Pas de spécificité de la présentation clinique ni radiologique

Risque: retard diagnostic(10-20%)

Pneumopathies bactériennes

Étiologies

• Peu de documentation bactériologique– Streptocoque pneumoniae– Haemophilus inluenzae– Mycoplasme pneumoniae, legionella

pneumophila, chlamydia pneumoniae– Staphylococcus aureus, klebsiella

pneumoniae

Pneumopathies bactériennes

Traitement

Traitement « agressif »:• Hospitalisation• Bi-antibiothérapie empirique: C3G +

Macrolide– Adaptation secondaire si besoin– Relais per os après 48 h d’apyrexie– Durée totale de traitement 10 à 15 jours

• Oxygénation objectif PaO2 > 70 mm Hg

• Enquête étiologique: clinique, GDS, RP, ECBC, Hémocultures, Sérologies pneumopathies atypiques

Pneumopathies et grossesse

• Pneumopathies bactériennes communautaires

• Pneumopathies virales

• Tuberculose

Pneumopathies virales

• Principales étiologies:– Influenza– VZV

• Risque +++ = surinfection bactérienne(pneumocoque, staphylocoque)

• Traitement spécifique possible

Influenza A

mortalité chez les femmes enceintes = 30 à 60%

• Suspecter complication quand évolution > 5 jours:– Infection virale parenchymateuse– Surinfection bactérienne– Formes sévères possibles (SDRA)

• Traitement spécifique: amantadine, ribavirine• Vaccination recommandée aux 2ème et 3ème

trimestres

VZV

• Prévalence 0.7/1000 grossesses• Incidence + fréquente de la pneumopathie

varicelleuse pendant grossesse: 9 % (0.3% - 1.8%)• Formes sévères possible (SDRA)• Mortalité maternelle ++ 35 – 40 % (11-17%)• Traitement agressif:

– Hospitalisation en USI– Maintien oxygénation– Acyclovir 7.5 mg/kg x 3 / j

Pneumopathies et grossesse

• Pneumopathies bactériennes communautaires

• Pneumopathies virales

• Tuberculose

Tuberculose

• Augmentation de l’incidence:Infection VIH, immigration

• Augmentation des résistances médicamenteuses:– 35% résistance à au moins une drogue– 20% résistance INH et RMP

Tuberculose

FDR:• Infection par le VIH• Contage tuberculeux• Toxicomanie• Alcool• Précarité socio-économique

Tuberculose

• Pas de risque accru de réactivation d’une maladie ancienne

• Pas de modification– De la présentation clinique– De la répartition anatomique (sauf VIH)– Du pronostic de la maladie

• Pas de modification du pronostic de la grossesse

Si correctement traitée

TuberculosePrésentation clinique

• Toux• Perte de poids• Fièvre• AEG• Hémoptysie

• Localisations extra-pulmonaires

VIH

74%41%30%30%19%

16%

60 à 70%

TuberculoseTraitement

• Indications– Isoniazide– Rifampicine– Ethambutol

• Contre-indication (relative?)– PyrazinamidePas d’AMM mais recul important dans la grossesseÀ considérer en cas de résistance (OMS)

• Contre-indication– Streptomycine oto-toxicité

TuberculoseTraitement

• Traitement préventif– Traitement à différer si possible

• Traitement curatif– Trithérapie INH +RMP + ETM pendant 2 mois– Puis bithérapie INH + RMP pendant 7 mois– Pyrazinamide si R?– Si grossesse pendant trtt BK pas de modification

Complications respiratoires au cours de la grossesse

• Asthme

• Pneumopathies

• IRA

IRA et grossesse

• Grossesse < 1% des admissions en USI• Hospitalisation en USI complique 1 à 9

/1000 grossesses• Pas de surmortalité (2 à 20%)

IRAEtiologies spécifiques de la

grossesse• Embolie de liquide amniotique• OAP secondaire aux tocolytiques (mimétiques et inhibiteurs calciques)• Pré-éclampsie• Embolie gazeuse (césarienne, placenta praevia)• Cardiomyopathie du peripartum• Pneumopathie d’inhalation (↑RGO)

IRAEtiologies non-spécifiques de la

grossesse

• Embolie pulmonaire• OAP• Asthme aigu grave• Pneumopathie - bactériennes

- virales• SDRA : sepsis, pneumonies, pancréatites…

IRA

• Prise en charge symptomatique ~ inchangéeMais: - hypercapnie permissive délétère pour

foetus?- pas de validation décubitus ventral- si IOT préférer décubitus latéral

• Traitement spécifique dés que possible

• Nécessité fréquente de césarienne en urgence