grippale infekte in der hausarztpraxis · klinische einteilung beim erwachsenen ... anatomische...
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Grippale Infekte in der
Hausarztpraxis
DEGAM-Leitlinien: Rhinosinusitis (04/2017) ,
Halsschmerzen (10/2009), Ohrenschmerzen
(04/2014)
Dr. med. Hans-Michael Schäfer
Institut für Allgemeinmedizin
Lerninhalte
I. DEGAM-Leitlinien
II. Falldokumentation in der Allgemeinmedizin „SOAP“
III. Häufige Beratungsanlässe bei grippalen Infekten undderen leitliniengerechte Behandlung kennen
1. Rhinosinusitis
2. Halsschmerzen
3. Ohrenschmerzen
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
I. DEGAM – Leitlinien … warum?
Förderung einer qualitativ hochwertigen hausärztlichen
Versorgung
Empfehlung einer sinnvollen Diagnostik und Therapie
Empfehlung einer wirksamen, angemessenen und kostengünstigen
Therapie
Schutz unserer Patienten vor
Überversorgung, Unterversorgung und Fehlversorgung
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
I. DEGAM – Leitlinien: Evidenzgrad
A:
beruht auf randomisierten, kontrollierten Studien oder
Metaanalysen
B:
basiert auf sonstigen methodischen Studien
C:
basiert auf Empfehlungen von einer oder mehreren
internationalen Leitlinien
D:
basiert auf Konsensusaussagen bzw. Expertenurteilen
(OBSAT)
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
II. Dokumentation nach dem „SOAP“-Schema
S = Subjektive Beschwerden (Patientensicht)
O = Objektiver Befund (Ergebnis der Untersuchung)
A = Assessment (Zusammenfassende Darstellung)
P = Procedere (Planung des weiteren Vorgehens)
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
III. Häufige Beratungsanlässe bei grippalen
Infekten
Rhinosinusitis
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
1. Rhinosinusitis ... Leitlinie der DEGAM
Definition und Ursachen
Klinische Einteilung
Diagnosestellung
Gefährliche Verläufe
Therapie
Empfehlungen zur rationalen
Vorgehensweise
Fallbeispiel: Rhinosinusitis
S: Studentin (23), seit Tagen erkältet, seit gestern auch
Kopfschmerzen, Geruchs- und Geschmacksverlust, eitriger
Schnupfen, kein Fieber
O: guter AZ, Rachen gerötet, Schleimeiterstraße an der
Rachenhinterwand, behinderte Nasenatmung, DS und KS der
Kieferhöhlen, Temp. ax. 36,8°C
A: ???
P: ???
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Definition und Ursachen
Schnupfen/Rhinitis: vermehrte Sekretion der Nasenschleimhaut
Rhinosinusitis: Sekretstau in Nase und Nasennebenhöhlen
im unselektierten Krankengut der Hausarztpraxis meist viraler
Atemwegsinfekt als Auslöser
nur bei 30% Nachweis von Bakterien als Ursache (A)
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Rhinosinusitis
auch ohne Therapie erfolgt eine vollständige Heilung der Akuten
RS bei 60-80% der Erkrankten innerhalb von 2 Wochen (A)
bei 90% innerhalb von 6 Wochen (A)
Chronische RS bedeutet bei bisweilen jahre- bzw. lebenslangen
Verläufen eine Beeinträchtigung der Lebensqualität (B)
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Betroffene Nebenhöhlen
90% Kieferhöhlen
76% Siebbeinzellen
40% Stirnhöhle
27% Sphenoidalsinus
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Klinische Einteilung beim Erwachsenen
Akute RS: Symptome < 12 Wochen, < 4 Episoden/Jahr
Akut rezidivierende RS: > 4 Episoden/Jahr, jeweils vollständige
Rückbildung der Symptomatik
Chronische Rhinosinusitis (CRS): > 12 Wochen weniger
charakteristische Beschwerden („Restsymptomatik“) mit
pathologischem Befund in Rhinoskopie, nasaler Endoskopie oder
CT/MRT
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Diagnosestellung – Symptome („A“)
Mindestens 2 Hauptsymptome:
- Gesichtsschmerz, Stauungsgefühl im Gesicht, Verstopfung der
Nase, eitriger Schnupfen, gestörter Geruchssinn
oder:
1 Hauptsymptom plus 2 Nebensymptome:
- Kopf- oder Ohrenschmerzen, Fieber, Foetor, Erschöpfung,
Zahnschmerzen, Husten
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Diagnosestellung - Befund
Eitriger Schnupfen
Verlegte Nasenatmung
Druck – und Klopfschmerz der Maxillen und Stirn
Schleim-Eiterstrasse an der Rachenhinterwand
Schmerzverstärkung durch Vorbeugehaltung
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Gefährliche Verläufe
Selten!
Bei Erwachsenen 1 : 10 000 in der Allgemeinpraxis
Intracerebrale Abszesse, Meningitis, Orbitaphlegmone,
Osteomyelitis, Sinusvenenthrombose
Einweisung!
Warnzeichen: starke Schmerzen, anhaltendes Fieber,
Gesichtsschwellungen, Lethargie, neurologische Symptome
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Therapie – akute RS
Dampfinhalation (38-42°C) „B“
Nasenspülung mit Salzlösung „B“
Mischextrakte BNO 1016Enzianwurzel, Schlüsselblumenblüten, Ampferkraut,
Holunderblüten, Eisenkraut
oder definierte
Eucalyptusextrakte „B“
Corticoid-Nasenspray (bei V.a.
Allergie) „A-B“
Lokale Antikongestiva
ohne Benzalkoniumchlorid„B“
Schmerzmittel „C“
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Therapie der akuten Rhinosinusitis
Antibiotika 5-10 Tage erwägen bei:
- drohenden Komplikationen (starke Kopfschmerzen,
Lethargie, Schwellungen)
- starken/sehr starken Schmerzen plus serologischen
Entzündungszeichen (CRP>10 mg/l)
BSG- Erhöhung bei Männern über 10 mm/h
bei Frauen > 20 mm/h
- Fieber > 38,5°C
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Therapie akute RS
Antibiotika der 1. Wahl:
Amoxicillin 3 x 500 mg, Cefuroxim 2 x 250 mg/d für 5-6 Tage,
(Azithromycin 1 x 500 mg für 3 Tage)
Antibiotika der 2. Wahl:
Makrolide, Amoxicillin + Clavulansäure, Doxycyclin oder
Co-Trimoxazol
bei chron. Sinusitis: länger dauernder Einsatz von Clarithromycin,
im Einzelfall Roxithromycin
Generell: keine topische Anwendung von Antibiotika
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Chronische Rhinosinusitis
Weniger Schmerzen als bei der akuten RS
Häufiger Riechstörungen
Anhaltende Symptomatik
Befunderhebung durch Rhinoskopie, Endoskopie, CT/MRT
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Begünstigende Faktoren für eine chronische
RS
Anatomische Abflussbehinderung (Polyp, Trauma,
Septumdeviation)
Allergien, allergische Rhinitis
Umstrittene Risikofaktoren:
Rauchen, Wetterumstände, Stress, Schwimmen, Fliegen. Tauchen,
Zugluft, Luftverunreinigung, Zahnwurzelabszess, Chron. Gebrauch
abschwellender NS
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Empfehlungen zur rationalen Vorgehensweise
Klinisch Verdacht akute/ akut rez. Rhinosinusitis:
Misch-Extrakt BNO 1016, Eucalyptusextrakte,
Dampfinhalationen, abschwellendes Nasenspray, Schmerzmittel
bei drohenden Komplikationen oder starken Schmerzen plus
erhöhten Entzündungsfaktoren: zusätzlich Antibiose
keine Besserung nach 5-10d : Wechsel des Antibiotikums
Allergie oder Hinweise auf chron. oder chron. rez. RS: zusätzlich
Cortison-Nasenspray 2x tgl.
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Empfehlungen zur rationalen Vorgehensweise
Komplikationen/ >4
Rezidive pro Jahr/ chron.
RS, Therapieresistenz:
erweiterte fachärztliche
Diagnostik (Endoskopie,
CT, Allergietestung)
und ggf. OP/ Einweisung
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Fallbeispiel: Rhinosinusitis
S: Studentin (23), seit Tagen erkältet, seit gestern auch
Kopfschmerzen, Geruchs- und Geschmacksverlust, eitriger
Schnupfen, kein Fieber
O: guter AZ, Rachen gerötet, Schleimeiterstraße an der
Rachenhinterwand, behinderte Nasenatmung, DS und KS der
Kieferhöhlen, Temp. ax. 36,8°C
A: Akute Rhinosinusitis
P: Dampfinhalation, Mischextrakt BNO 1016, Eucalyptusextrakt,
Ibuprofen 600 mg 3 x tgl.
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
2. DEGAM-Leitlinie Halsschmerzen
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Fallbeispiel
S: Herr B. (53), Verwaltungsangestellter, klagt seit mehreren Stunden über Kopfschmerzen, Halsweh und Fieber, kein Husten
O: Red. AZ, guter EZ, Rachen gerötet, Tonsillen hypertroph, gerötet, Beläge, druckschmerzhafte zervikale LymphknotenschwellungenTemp. axillär 38,8°C
A: ???
P: ???
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Erreger:
ca. 50 – 80% Viren:
ca. 20% Rhinoviren, mehr als 5% Coronaviren,
ca. 5% Adenoviren, ca. 1% Epstein-Barr-Virus
ca. 15-30% ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GAS)
ca. 5-10% ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppen C und G
Halsschmerzen
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Halsschmerzen
Hausärztliche Diagnostik:
Virale und bakterielle Pharyngitiden sind nicht sicher
unterscheidbar
Scores (Centor Score) ermöglichen ein Abschätzen der
Wahrscheinlichkeit einer GAS-Pharyngitis „A“
GAS-Nachweis im Rachenabstrich: keine sichere Unterscheidung
zwischen Erreger- und Trägerstatus
Schnelltests auf GAS-Antigen im Rachenabstrich gegenüber Kultur:
Spezifität ca. 95%, Sensitivität 70-90% „A“
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Halsschmerzen
Centor Score zur Einschätzung GAS:
Fieber in der Anamnese
Fehlen von Husten
Geschwollene vordere Halslymphknoten
Tonsillenexsudate „Beläge“
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Halsschmerzen
Centor Score zur Einschätzung GAS:
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Kriterien Zahl der
Kriterien
Wahrscheinlichkeit
GAS im
Rachenabstrich
Fieber in der Anamnese
> 38°C
4 ca. 50-60%
Fehlen von Husten 3 ca. 30-35 %
Geschwollene vordere
Halslymphknoten
2 ca. 15%
Tonsillenexsudate 1 ca. 6-7%
0 ca. 2,5%
Halsschmerzen
Einordnung aufgrund des Untersuchungsbefundes
Angina simplex
Angina follicularis/lacunaris
Seitenstrangangina
Angina Plaut-vincenti
Angina herpetica (Coxsackie-Virus!)
Scharlachangina
Mononukleose
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Angina simplex
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Angina follicularis/lacunaris
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Seitenstrangangina
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Angina Plaut-vincenti
meist einseitiggeringe SchluckbeschwerdenLK-Schwellungkein Fieberoft tiefes Ulcus auf einerTonsille, grau-grünlicherübelriechender Belag„Fusospirochäten“Therapie: PenicillinDD: TBC, Lues, NPL
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Angina herpetica
Starke Allgemeinsymptome (Fieber, Kopf- und Halsweh)Coxsackie-Virus!DD: Aphthen als Hinweis auf Agranulozytose!
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Scharlachangina
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Scharlach
Tiefrote Tonsillen, Rachenhinterwand und weicher Gaumen
Schweres Krankheitsgefühl
Nach 24 Stunden typ. Exanthem: am Oberkörper beginnend,
periorale Blässe/Aussparung
Himbeerzunge
Ab 8. Tag Hautschuppung
GAS als Auslöser
Komplikationen: (selten) Akutes rheumatisches Fieber,
Poststreptokokkennephtritis, Endokarditis
Therapie: Penicillin V 1 Mio E 3xtgl. Für 1 Woche
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Komplikationen der Streptokokkenangina
Peritonsillarabszess
Akutes Rheumatisches Fieber
Akute Glomerulonephritis
Endocarditis rheumatica
OP-Indikation (chronische Tonsillitis):
Häufig rez. (3-4x jährlich)
ASL-Titer > 400 IE/ml, BSG erhöht
Tonsillenhyperplasie mit mechanischer Behinderung
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Mononukleose – Pfeiffersches Drüsenfieber,
Kissing Disease
Hohes Fieber
Fibrinbelegte Tonsillen
Exanthem
Lymphknotenschwellung
Splenomegalie, Leberbeteiligung
Lymphomonozytoide Zellen im
Differentialblutbild
Erreger: Eppstein-Barr Virus
Serolog. Nachweis von AK
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Halsschmerzen – Therapie in der
Hausarztpraxis
Spontanverlauf
Halsschmerzen dauern unabhängig vom Erreger im Mittel 3-5 Tage
Fieber klingt meist innerhalb von 2-3 Tagen ab
Schmerztherapie
Paracetamol 3 x 500-1000 mg
Ibuprofen 3xtgl. 200-400 mg
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Halsschmerzen – Therapie in der
Hausarztpraxis
Hausmittel
Ausreichend trinken, ausruhen
Rauchstopp
Befeuchtung der Umgebungsluft
Gurgeln mit Salzwasser/Salbeitee
Lutschen „nicht-medizinischer“ Bonbons
Heiße Zitrone
Halswickel
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Halsschmerzen –
nicht empfohlen zur Therapie
Halsschmerzmittel zur lokalen Anwendung
Lutschtabletten, Gurgellösung, Rachenspray mit
- Lokalantiseptika
- Lokalanästhetika
- Antibiotika
Es gibt keinen Nachweis von Nutzen durch Studien aber … mögliche
Nebenwirkungen
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Halsschmerzen – Therapie
Phytotherapie
Pflanzliche Arzneimittel können bei ausgeprägtem Therapiewunsch
empfohlen werden
Homöopathie
nach augenblicklicher Studienlage keine Empfehlung für oder
gegen homöopathische Behandlung von Halsschmerzen
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Halsschmerzen – Therapieentscheidung
Bei klin. Zeichen einer GAS-Pharyngitis bringen Antibiotika eine
Krankheitsverkürzung von 1-1,5 Tagen
(NNT 5-6) „A“
Bei klin. Zeichen einer GAS-Pharyngitis und GAS-positivem
Rachenabstrich Krankheitsverkürzung durch Antibiotika
um 1-2,5 Tage (NNT 4) „A“
0-2 Centor-Score: GAS eher unwahrscheinlich, keine Untersuchung
auf GAS, keine Antibiose „A“
3-4 Centor-Score, Kontakt zu GAS-Pat: GAS eher wahrscheinlich, je
nach Befund, Verschlechterung: AB (Penicillin V 7d, Erythr.) „A“
Allen Pat. Paracetamol oder Ibuprofen 3xtgl. „A“
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Halsschmerzen – Antibiose
Penicillin V 1 Mio IE 7 Tage lang 3xtgl. „A“
Bei Penicillinallergie/-unverträglichkeit: Erythromycin über 7 Tage
Bei rez. GAS-Pharyngitiden: evtl. Therapie über 10d mit Penicillin
oder Cephalosporinen (1. Generation), bei Unverträglichkeit
Erythromycin
Bei multiplen Episoden und v.a. anderen Bakterien/Resistenzen:
Clindamycin oder Amoxicillin/Clavulansäure
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Halsschmerzen – Tonsillektomie bei Kindern
> 7 (V.a.) GAS-Pharyngitiden im Vorjahr
> 5 (V.a.) GAS-Pharyngitiden pro Jahr in den letzten beiden Jahren
> 3 (V.a.) GAS-Pharyngitiden pro Jahr in den letzten 3 Jahren
! Es gibt keine RCT‘s an Erwachsenen
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Fallbeispiel
S: Herr B. (53), Verwaltungsangestellter, klagt seit mehreren Stunden über Kopfschmerzen, Halsweh und Fieber, kein Husten
O: Red. AZ, guter EZ, Rachen gerötet, Tonsillen hypertroph, gerötet, Beläge, druckschmerzhafte zervikale LymphknotenschwellungenTemp. axillär 38,8°C
A: V.a. GAS-Angina (Centor Score 4)
P: Schmerzmittel (Ibuprofen, Paracetamol), Penicillin V 1 Mio.IE 3xtgl. für 7 Tage
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
3. Ohrenschmerzen
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Fallbeispiel
S: Schülerin (17), seit dem Vorabend Ohrenschmerzen und Hörverlust
auf dem rechten Ohr, kein Fieber
O: Rachen gerötet, re Trommelfell massiv gerötet, Ergussbildung,
kein Tragus-Druckschmerz, Weber re lateralisiert, Rinne re negativ
A: ???
P: ???
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
3. DEGAM-Leitlinie „Ohrenschmerz“
Häufigste Ursachen
Säuglinge und Kinder:
- Akute Otitis media
- Fremdkörper im äußeren Gehörgang
- Parotitis (Mumps)
- Pharyngitis
Jugendliche:
- Otitis externa (Schwimmbad),
- Tonsillitis, Trauma, Weisheitszähne
- Fremdkörper im äußeren Gehörgang
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
3. DEGAM-Leitlinie „Ohrenschmerz“
Häufigste Ursachen
Erwachsene
- Otitis externa
- Paukenerguss
- Kiefergelenksarthropathie
- Zervikalneuralgien
- Trigeminusneuralgien
- Kariöse Molaren
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
3. DEGAM-Leitlinie „Ohrenschmerz“
Häufigste Ursachen
Ältere Erwachsene
- Gehörgangsfurunkel
- Zoster oticus
- Zahnschäden, Kieferentzündung
- Maligne Tumore
- Pharynxkarzinome
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
3. DEGAM-Leitlinie „Ohrenschmerz“
Diagnose einer akuten Otitis media
Anamnese
- Plötzlich einsetzende, heftige Ohrschmerzen
- Infektion der oberen Atemwege, Fieber, Reizbarkeit, Hinfassen
zum Ohr
- Trommelfellentzündung, -perforation, Erguss
- Evtl. Hypacusis
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
3. DEGAM-Leitlinie „Ohrenschmerz“
Diagnose einer akuten Otitis media
Befund
- Untersuchung/Inspektion beider Ohren, Rachen, Tragus-
Druckschmerz?
- Otoskopie:
Trommelfell einsehbar? Matt? Gerötet? Vorgewölbt? Retrahiert?
Flüssigkeitsspiegel? (Erguss: Seromukotympanon)
Perforation?
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
3. DEGAM-Leitlinie „Ohrenschmerz – Akute Otitis
media“
Abwendbar gefährlicher Verlauf
- seltene Komplikationen: Mastoiditis, Mastoidabszess, Meningitis,
Innenohrbeteiligung (Labyrinthitis), Fazialisparese
- sehr seltene Komplikationen: intrakranieller Abszess, Empyem,
Sinusvenenthrombose
- Länger anhaltende Hörminderung verzögert Sprachentwicklung
- Antibiotika-Gabe verhindert Komplikationen nicht „B“
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
3. DEGAM-Leitlinie „Ohrenschmerz“
Therapie einer AOM
- 80% der AOM heilen spontan ohne Antibiotika ab!
- Analgesie mit Ibuprofen „A“
- Keine sofortige antibiotische Therapie, Abwarten 24-48h
gerechtfertigt „A“
(Aufklärung der Eltern, Beobachtung des Kindes, Stand-by
Antibiose: Rp. aushändigen)
- Bei hohem Fieber/Erbrechen sofortige Antibiose erwägen
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
3. DEGAM-Leitlinie „Ohrenschmerz“
Therapie einer AOM
wenn keine Besserung oder Verschlechterung in 48h:
- Amoxicillin (Erwachsene: 3x500 mg/d) 5 Tage lang
- oder Makrolid (z.B. Azithromycin 500 mg) 3 Tage
- Mittel der Reserve: Cefuroxim 2x500 mg 6 Tage lang
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
3. DEGAM-Leitlinie „Ohrenschmerz“
Therapie einer AOM: Limitationen
- Säuglinge < 6 Monate: Pädiater
- Kranke Kinder (6-24 Monate) mit anhaltendem Fieber, Erbrechen,
red. AZ: stat. Einweisung
- Sehr kranke Kinder über 2 Jahre mit hohem Fieber, septischem
Zustand, persistierendem Erbrechen, Meningismus,
Krampfanfällen: sofortige stationäre Einweisung in die Pädiatrie
- Kinder unter Immunsupression, mit früheren Komplikationen bei
AOM, mit Grunderkrankungen:
ÜW HNO oder Pädiatrie
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
3. DEGAM-Leitlinie „Ohrenschmerz“
Nachuntersuchung nach einer AOM
- 50% der Kinder mit AOM haben nach 1 Monat noch Erguss:
Übergang in Seromukotympanon möglich
- Hörminderung nach 3 Monaten durch persistierenden Erguss: ÜW
HNO
Prävention von AOM, rez. Otitiden und Seromukotympanon:
Vermeiden von Risikofaktoren wie:
- Schnuller, Saugflasche, Rauchexposition
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Fallbeispiel
S: Schülerin (17), seit dem Vorabend Ohrenschmerzen und Hörverlust
auf dem rechten Ohr, kein Fieber
O: Rachen gerötet, re Trommelfell massiv gerötet, Ergussbildung, kein
Tragus-Druckschmerz, Weber re lateralisiert, Rinne re negativ
A: Akute Otitis media rechts
P: Ibuprofen 600 mg 3xtgl.
Standby Antibiose?
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Otitis externa
Ohrschmerz
Tragus-Druckschmerz
meist keine
Hörbeeinträchtigung
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
Ohrmuschelphlegmone
Grippale Infekte in der Hausarztpraxis
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main
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