grippale infekte in der hausarztpraxis · klinische einteilung beim erwachsenen ... anatomische...

Grippale Infekte in der

Hausarztpraxis

DEGAM-Leitlinien: Rhinosinusitis (04/2017) ,

Halsschmerzen (10/2009), Ohrenschmerzen

(04/2014)

Dr. med. Hans-Michael Schäfer

Institut für Allgemeinmedizin

Lerninhalte

I. DEGAM-Leitlinien

II. Falldokumentation in der Allgemeinmedizin „SOAP“

III. Häufige Beratungsanlässe bei grippalen Infekten undderen leitliniengerechte Behandlung kennen

1. Rhinosinusitis

2. Halsschmerzen

3. Ohrenschmerzen

Institut für Allgemeinmedizin, Frankfurt am Main

I. DEGAM – Leitlinien … warum?

Förderung einer qualitativ hochwertigen hausärztlichen

Versorgung

Empfehlung einer sinnvollen Diagnostik und Therapie

Empfehlung einer wirksamen, angemessenen und kostengünstigen

Therapie

Schutz unserer Patienten vor

Überversorgung, Unterversorgung und Fehlversorgung


I. DEGAM – Leitlinien: Evidenzgrad

A:

beruht auf randomisierten, kontrollierten Studien oder

Metaanalysen

B:

basiert auf sonstigen methodischen Studien

C:

basiert auf Empfehlungen von einer oder mehreren

internationalen Leitlinien

D:

basiert auf Konsensusaussagen bzw. Expertenurteilen

(OBSAT)


II. Dokumentation nach dem „SOAP“-Schema

S = Subjektive Beschwerden (Patientensicht)

O = Objektiver Befund (Ergebnis der Untersuchung)

A = Assessment (Zusammenfassende Darstellung)

P = Procedere (Planung des weiteren Vorgehens)


III. Häufige Beratungsanlässe bei grippalen

Infekten

Rhinosinusitis


1. Rhinosinusitis ... Leitlinie der DEGAM

Definition und Ursachen

Klinische Einteilung

Diagnosestellung

Gefährliche Verläufe

Therapie

Empfehlungen zur rationalen

Vorgehensweise

Fallbeispiel: Rhinosinusitis

S: Studentin (23), seit Tagen erkältet, seit gestern auch

Kopfschmerzen, Geruchs- und Geschmacksverlust, eitriger

Schnupfen, kein Fieber

O: guter AZ, Rachen gerötet, Schleimeiterstraße an der

Rachenhinterwand, behinderte Nasenatmung, DS und KS der

Kieferhöhlen, Temp. ax. 36,8°C

A: ???

P: ???


Definition und Ursachen

Schnupfen/Rhinitis: vermehrte Sekretion der Nasenschleimhaut

Rhinosinusitis: Sekretstau in Nase und Nasennebenhöhlen

im unselektierten Krankengut der Hausarztpraxis meist viraler

Atemwegsinfekt als Auslöser

nur bei 30% Nachweis von Bakterien als Ursache (A)


Rhinosinusitis

auch ohne Therapie erfolgt eine vollständige Heilung der Akuten

RS bei 60-80% der Erkrankten innerhalb von 2 Wochen (A)

bei 90% innerhalb von 6 Wochen (A)

Chronische RS bedeutet bei bisweilen jahre- bzw. lebenslangen

Verläufen eine Beeinträchtigung der Lebensqualität (B)


Betroffene Nebenhöhlen

90% Kieferhöhlen

76% Siebbeinzellen

40% Stirnhöhle

27% Sphenoidalsinus


Klinische Einteilung beim Erwachsenen

Akute RS: Symptome < 12 Wochen, < 4 Episoden/Jahr

Akut rezidivierende RS: > 4 Episoden/Jahr, jeweils vollständige

Rückbildung der Symptomatik

Chronische Rhinosinusitis (CRS): > 12 Wochen weniger

charakteristische Beschwerden („Restsymptomatik“) mit

pathologischem Befund in Rhinoskopie, nasaler Endoskopie oder

CT/MRT


Diagnosestellung – Symptome („A“)

Mindestens 2 Hauptsymptome:

- Gesichtsschmerz, Stauungsgefühl im Gesicht, Verstopfung der

Nase, eitriger Schnupfen, gestörter Geruchssinn

oder:

1 Hauptsymptom plus 2 Nebensymptome:

- Kopf- oder Ohrenschmerzen, Fieber, Foetor, Erschöpfung,

Zahnschmerzen, Husten


Diagnosestellung - Befund

Eitriger Schnupfen

Verlegte Nasenatmung

Druck – und Klopfschmerz der Maxillen und Stirn

Schleim-Eiterstrasse an der Rachenhinterwand

Schmerzverstärkung durch Vorbeugehaltung


Gefährliche Verläufe

Selten!

Bei Erwachsenen 1 : 10 000 in der Allgemeinpraxis

Intracerebrale Abszesse, Meningitis, Orbitaphlegmone,

Osteomyelitis, Sinusvenenthrombose

Einweisung!

Warnzeichen: starke Schmerzen, anhaltendes Fieber,

Gesichtsschwellungen, Lethargie, neurologische Symptome


Therapie – akute RS

Dampfinhalation (38-42°C) „B“

Nasenspülung mit Salzlösung „B“

Mischextrakte BNO 1016Enzianwurzel, Schlüsselblumenblüten, Ampferkraut,

Holunderblüten, Eisenkraut

oder definierte

Eucalyptusextrakte „B“

Corticoid-Nasenspray (bei V.a.

Allergie) „A-B“

Lokale Antikongestiva

ohne Benzalkoniumchlorid„B“

Schmerzmittel „C“


Therapie der akuten Rhinosinusitis

Antibiotika 5-10 Tage erwägen bei:

- drohenden Komplikationen (starke Kopfschmerzen,

Lethargie, Schwellungen)

- starken/sehr starken Schmerzen plus serologischen

Entzündungszeichen (CRP>10 mg/l)

BSG- Erhöhung bei Männern über 10 mm/h

bei Frauen > 20 mm/h

- Fieber > 38,5°C


Therapie akute RS

Antibiotika der 1. Wahl:

Amoxicillin 3 x 500 mg, Cefuroxim 2 x 250 mg/d für 5-6 Tage,

(Azithromycin 1 x 500 mg für 3 Tage)

Antibiotika der 2. Wahl:

Makrolide, Amoxicillin + Clavulansäure, Doxycyclin oder

Co-Trimoxazol

bei chron. Sinusitis: länger dauernder Einsatz von Clarithromycin,

im Einzelfall Roxithromycin

Generell: keine topische Anwendung von Antibiotika


Chronische Rhinosinusitis

Weniger Schmerzen als bei der akuten RS

Häufiger Riechstörungen

Anhaltende Symptomatik

Befunderhebung durch Rhinoskopie, Endoskopie, CT/MRT


Begünstigende Faktoren für eine chronische

RS

Anatomische Abflussbehinderung (Polyp, Trauma,

Septumdeviation)

Allergien, allergische Rhinitis

Umstrittene Risikofaktoren:

Rauchen, Wetterumstände, Stress, Schwimmen, Fliegen. Tauchen,

Zugluft, Luftverunreinigung, Zahnwurzelabszess, Chron. Gebrauch

abschwellender NS


Empfehlungen zur rationalen Vorgehensweise

Klinisch Verdacht akute/ akut rez. Rhinosinusitis:

Misch-Extrakt BNO 1016, Eucalyptusextrakte,

Dampfinhalationen, abschwellendes Nasenspray, Schmerzmittel

bei drohenden Komplikationen oder starken Schmerzen plus

erhöhten Entzündungsfaktoren: zusätzlich Antibiose

keine Besserung nach 5-10d : Wechsel des Antibiotikums

Allergie oder Hinweise auf chron. oder chron. rez. RS: zusätzlich

Cortison-Nasenspray 2x tgl.


Empfehlungen zur rationalen Vorgehensweise

Komplikationen/ >4

Rezidive pro Jahr/ chron.

RS, Therapieresistenz:

erweiterte fachärztliche

Diagnostik (Endoskopie,

CT, Allergietestung)

und ggf. OP/ Einweisung


Fallbeispiel: Rhinosinusitis

S: Studentin (23), seit Tagen erkältet, seit gestern auch

Kopfschmerzen, Geruchs- und Geschmacksverlust, eitriger

Schnupfen, kein Fieber

O: guter AZ, Rachen gerötet, Schleimeiterstraße an der

Rachenhinterwand, behinderte Nasenatmung, DS und KS der

Kieferhöhlen, Temp. ax. 36,8°C

A: Akute Rhinosinusitis

P: Dampfinhalation, Mischextrakt BNO 1016, Eucalyptusextrakt,

Ibuprofen 600 mg 3 x tgl.


2. DEGAM-Leitlinie Halsschmerzen


Fallbeispiel

S: Herr B. (53), Verwaltungsangestellter, klagt seit mehreren Stunden über Kopfschmerzen, Halsweh und Fieber, kein Husten

O: Red. AZ, guter EZ, Rachen gerötet, Tonsillen hypertroph, gerötet, Beläge, druckschmerzhafte zervikale LymphknotenschwellungenTemp. axillär 38,8°C

A: ???

P: ???


Erreger:

ca. 50 – 80% Viren:

ca. 20% Rhinoviren, mehr als 5% Coronaviren,

ca. 5% Adenoviren, ca. 1% Epstein-Barr-Virus

ca. 15-30% ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppe A (GAS)

ca. 5-10% ß-hämolysierende Streptokokken der Gruppen C und G

Halsschmerzen


Halsschmerzen

Hausärztliche Diagnostik:

Virale und bakterielle Pharyngitiden sind nicht sicher

unterscheidbar

Scores (Centor Score) ermöglichen ein Abschätzen der

Wahrscheinlichkeit einer GAS-Pharyngitis „A“

GAS-Nachweis im Rachenabstrich: keine sichere Unterscheidung

zwischen Erreger- und Trägerstatus

Schnelltests auf GAS-Antigen im Rachenabstrich gegenüber Kultur:

Spezifität ca. 95%, Sensitivität 70-90% „A“


Halsschmerzen

Centor Score zur Einschätzung GAS:

Fieber in der Anamnese

Fehlen von Husten

Geschwollene vordere Halslymphknoten

Tonsillenexsudate „Beläge“


Halsschmerzen

Centor Score zur Einschätzung GAS:


Kriterien Zahl der

Kriterien

Wahrscheinlichkeit

GAS im

Rachenabstrich

Fieber in der Anamnese

> 38°C

4 ca. 50-60%

Fehlen von Husten 3 ca. 30-35 %

Geschwollene vordere

Halslymphknoten

2 ca. 15%

Tonsillenexsudate 1 ca. 6-7%

0 ca. 2,5%

Halsschmerzen

Einordnung aufgrund des Untersuchungsbefundes

Angina simplex

Angina follicularis/lacunaris

Seitenstrangangina

Angina Plaut-vincenti

Angina herpetica (Coxsackie-Virus!)

Scharlachangina

Mononukleose


Angina simplex


Angina follicularis/lacunaris


Seitenstrangangina


Angina Plaut-vincenti

meist einseitiggeringe SchluckbeschwerdenLK-Schwellungkein Fieberoft tiefes Ulcus auf einerTonsille, grau-grünlicherübelriechender Belag„Fusospirochäten“Therapie: PenicillinDD: TBC, Lues, NPL


Angina herpetica

Starke Allgemeinsymptome (Fieber, Kopf- und Halsweh)Coxsackie-Virus!DD: Aphthen als Hinweis auf Agranulozytose!


Scharlachangina


Scharlach

Tiefrote Tonsillen, Rachenhinterwand und weicher Gaumen

Schweres Krankheitsgefühl

Nach 24 Stunden typ. Exanthem: am Oberkörper beginnend,

periorale Blässe/Aussparung

Himbeerzunge

Ab 8. Tag Hautschuppung

GAS als Auslöser

Komplikationen: (selten) Akutes rheumatisches Fieber,

Poststreptokokkennephtritis, Endokarditis

Therapie: Penicillin V 1 Mio E 3xtgl. Für 1 Woche


Komplikationen der Streptokokkenangina

Peritonsillarabszess

Akutes Rheumatisches Fieber

Akute Glomerulonephritis

Endocarditis rheumatica

OP-Indikation (chronische Tonsillitis):

Häufig rez. (3-4x jährlich)

ASL-Titer > 400 IE/ml, BSG erhöht

Tonsillenhyperplasie mit mechanischer Behinderung


Mononukleose – Pfeiffersches Drüsenfieber,

Kissing Disease

Hohes Fieber

Fibrinbelegte Tonsillen

Exanthem

Lymphknotenschwellung

Splenomegalie, Leberbeteiligung

Lymphomonozytoide Zellen im

Differentialblutbild

Erreger: Eppstein-Barr Virus

Serolog. Nachweis von AK


Halsschmerzen – Therapie in der

Hausarztpraxis

Spontanverlauf

Halsschmerzen dauern unabhängig vom Erreger im Mittel 3-5 Tage

Fieber klingt meist innerhalb von 2-3 Tagen ab

Schmerztherapie

Paracetamol 3 x 500-1000 mg

Ibuprofen 3xtgl. 200-400 mg


Halsschmerzen – Therapie in der

Hausarztpraxis

Hausmittel

Ausreichend trinken, ausruhen

Rauchstopp

Befeuchtung der Umgebungsluft

Gurgeln mit Salzwasser/Salbeitee

Lutschen „nicht-medizinischer“ Bonbons

Heiße Zitrone

Halswickel


Halsschmerzen –

nicht empfohlen zur Therapie

Halsschmerzmittel zur lokalen Anwendung

Lutschtabletten, Gurgellösung, Rachenspray mit

- Lokalantiseptika

- Lokalanästhetika

- Antibiotika

Es gibt keinen Nachweis von Nutzen durch Studien aber … mögliche

Nebenwirkungen


Halsschmerzen – Therapie

Phytotherapie

Pflanzliche Arzneimittel können bei ausgeprägtem Therapiewunsch

empfohlen werden

Homöopathie

nach augenblicklicher Studienlage keine Empfehlung für oder

gegen homöopathische Behandlung von Halsschmerzen


Halsschmerzen – Therapieentscheidung

Bei klin. Zeichen einer GAS-Pharyngitis bringen Antibiotika eine

Krankheitsverkürzung von 1-1,5 Tagen

(NNT 5-6) „A“

Bei klin. Zeichen einer GAS-Pharyngitis und GAS-positivem

Rachenabstrich Krankheitsverkürzung durch Antibiotika

um 1-2,5 Tage (NNT 4) „A“

0-2 Centor-Score: GAS eher unwahrscheinlich, keine Untersuchung

auf GAS, keine Antibiose „A“

3-4 Centor-Score, Kontakt zu GAS-Pat: GAS eher wahrscheinlich, je

nach Befund, Verschlechterung: AB (Penicillin V 7d, Erythr.) „A“

Allen Pat. Paracetamol oder Ibuprofen 3xtgl. „A“


Halsschmerzen – Antibiose

Penicillin V 1 Mio IE 7 Tage lang 3xtgl. „A“

Bei Penicillinallergie/-unverträglichkeit: Erythromycin über 7 Tage

Bei rez. GAS-Pharyngitiden: evtl. Therapie über 10d mit Penicillin

oder Cephalosporinen (1. Generation), bei Unverträglichkeit

Erythromycin

Bei multiplen Episoden und v.a. anderen Bakterien/Resistenzen:

Clindamycin oder Amoxicillin/Clavulansäure


Halsschmerzen – Tonsillektomie bei Kindern

> 7 (V.a.) GAS-Pharyngitiden im Vorjahr

> 5 (V.a.) GAS-Pharyngitiden pro Jahr in den letzten beiden Jahren

> 3 (V.a.) GAS-Pharyngitiden pro Jahr in den letzten 3 Jahren

! Es gibt keine RCT‘s an Erwachsenen


Fallbeispiel

S: Herr B. (53), Verwaltungsangestellter, klagt seit mehreren Stunden über Kopfschmerzen, Halsweh und Fieber, kein Husten

O: Red. AZ, guter EZ, Rachen gerötet, Tonsillen hypertroph, gerötet, Beläge, druckschmerzhafte zervikale LymphknotenschwellungenTemp. axillär 38,8°C

A: V.a. GAS-Angina (Centor Score 4)

P: Schmerzmittel (Ibuprofen, Paracetamol), Penicillin V 1 Mio.IE 3xtgl. für 7 Tage


3. Ohrenschmerzen


Fallbeispiel

S: Schülerin (17), seit dem Vorabend Ohrenschmerzen und Hörverlust

auf dem rechten Ohr, kein Fieber

O: Rachen gerötet, re Trommelfell massiv gerötet, Ergussbildung,

kein Tragus-Druckschmerz, Weber re lateralisiert, Rinne re negativ

A: ???

P: ???


3. DEGAM-Leitlinie „Ohrenschmerz“

Häufigste Ursachen

Säuglinge und Kinder:

- Akute Otitis media

- Fremdkörper im äußeren Gehörgang

- Parotitis (Mumps)

- Pharyngitis

Jugendliche:

- Otitis externa (Schwimmbad),

- Tonsillitis, Trauma, Weisheitszähne

- Fremdkörper im äußeren Gehörgang



Häufigste Ursachen

Erwachsene

- Otitis externa

- Paukenerguss

- Kiefergelenksarthropathie

- Zervikalneuralgien

- Trigeminusneuralgien

- Kariöse Molaren



Häufigste Ursachen

Ältere Erwachsene

- Gehörgangsfurunkel

- Zoster oticus

- Zahnschäden, Kieferentzündung

- Maligne Tumore

- Pharynxkarzinome



Diagnose einer akuten Otitis media

Anamnese

- Plötzlich einsetzende, heftige Ohrschmerzen

- Infektion der oberen Atemwege, Fieber, Reizbarkeit, Hinfassen

zum Ohr

- Trommelfellentzündung, -perforation, Erguss

- Evtl. Hypacusis



Diagnose einer akuten Otitis media

Befund

- Untersuchung/Inspektion beider Ohren, Rachen, Tragus-

Druckschmerz?

- Otoskopie:

Trommelfell einsehbar? Matt? Gerötet? Vorgewölbt? Retrahiert?

Flüssigkeitsspiegel? (Erguss: Seromukotympanon)

Perforation?


3. DEGAM-Leitlinie „Ohrenschmerz – Akute Otitis

media“

Abwendbar gefährlicher Verlauf

- seltene Komplikationen: Mastoiditis, Mastoidabszess, Meningitis,

Innenohrbeteiligung (Labyrinthitis), Fazialisparese

- sehr seltene Komplikationen: intrakranieller Abszess, Empyem,

Sinusvenenthrombose

- Länger anhaltende Hörminderung verzögert Sprachentwicklung

- Antibiotika-Gabe verhindert Komplikationen nicht „B“



Therapie einer AOM

- 80% der AOM heilen spontan ohne Antibiotika ab!

- Analgesie mit Ibuprofen „A“

- Keine sofortige antibiotische Therapie, Abwarten 24-48h

gerechtfertigt „A“

(Aufklärung der Eltern, Beobachtung des Kindes, Stand-by

Antibiose: Rp. aushändigen)

- Bei hohem Fieber/Erbrechen sofortige Antibiose erwägen



Therapie einer AOM

wenn keine Besserung oder Verschlechterung in 48h:

- Amoxicillin (Erwachsene: 3x500 mg/d) 5 Tage lang

- oder Makrolid (z.B. Azithromycin 500 mg) 3 Tage

- Mittel der Reserve: Cefuroxim 2x500 mg 6 Tage lang



Therapie einer AOM: Limitationen

- Säuglinge < 6 Monate: Pädiater

- Kranke Kinder (6-24 Monate) mit anhaltendem Fieber, Erbrechen,

red. AZ: stat. Einweisung

- Sehr kranke Kinder über 2 Jahre mit hohem Fieber, septischem

Zustand, persistierendem Erbrechen, Meningismus,

Krampfanfällen: sofortige stationäre Einweisung in die Pädiatrie

- Kinder unter Immunsupression, mit früheren Komplikationen bei

AOM, mit Grunderkrankungen:

ÜW HNO oder Pädiatrie



Nachuntersuchung nach einer AOM

- 50% der Kinder mit AOM haben nach 1 Monat noch Erguss:

Übergang in Seromukotympanon möglich

- Hörminderung nach 3 Monaten durch persistierenden Erguss: ÜW

HNO

Prävention von AOM, rez. Otitiden und Seromukotympanon:

Vermeiden von Risikofaktoren wie:

- Schnuller, Saugflasche, Rauchexposition


Fallbeispiel

S: Schülerin (17), seit dem Vorabend Ohrenschmerzen und Hörverlust

auf dem rechten Ohr, kein Fieber

O: Rachen gerötet, re Trommelfell massiv gerötet, Ergussbildung, kein

Tragus-Druckschmerz, Weber re lateralisiert, Rinne re negativ

A: Akute Otitis media rechts

P: Ibuprofen 600 mg 3xtgl.

Standby Antibiose?


Otitis externa

Ohrschmerz

Tragus-Druckschmerz

meist keine

Hörbeeinträchtigung


Ohrmuschelphlegmone

Grippale Infekte in der Hausarztpraxis

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!


grippale infekte in der hausarztpraxis · klinische einteilung beim erwachsenen ... anatomische...

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