fractura expuesta

FRACTURA EXPUESTA

CARLOS GARCIA ROCHA

INTERNO 7 AÑO

Fracturas expuestas

Es la comunicación de los fragmentos óseos de un fractura o de su hematoma con el medio externo, con la existencia de lesiones variables de tejidos blandos

1.- 30% de los pacientes con fracturas expuestas son politraumatizados

2.- Evaluacion: ABC - Otros órganos – Lesiones nurovasculares - otras fracturas

3.- Existe daño variable a tejidos blandos y compromiso óseo.

4.- Las fracturas expuestas son heridas contaminadas con crecimiento bacteriano en 60 -70%.

5.-Toda fractura expuesta se considera una urgencia quirúrgica.

CLASIFICACIÓN: GUSTILO

Tipo Mecanismo Herida Compromiso de partes blandas

Fractura Nivel de contaminación

I Baja energía ≤ 1 cm, Producida por espícula ósea (desde dentro hacia fuera)

Escaso Rasgo simple, mínima conminación

Bajo

II Moderada energía

≥ 1cm producida de fuera a dentro

Moderado, daño muscular que requiere desbridamiento mínimo a moderado.

Moderada conminación

Moderado

III Alta energía ≥ 5 cm producida de fuera a dentro

Severo, extenso daño muscular

Gran conminación

Alto

GRADO I

Trauma de baja energía.

Herida ≤ de 1 cm puntiforme.

Herida causada desde adentro hacia afuera

Nivel de contaminación bacteriana mínimo.

Escasa contusión o deterioro de las partes blandas (piel, celular, músculos, etc.)

Fractura de trazo simple, transversa u oblicua

.

GRADO IiTraumatismo de mediana energía

Herida cutánea 1-5 cm

Producida de fuera hacia dentro

Con contusión de partes blandas

Sin perdida de musculo ni hueso

Fractura conminuta moderada

Grado II

Grado IIITraumatismo de alta energía

Herida ≥ 5 cm, profunda y extensa, asociada a lesión muscular, vascular y nerviosa.

Los signos de contusión son acentuados, así como es evidente la desvitalización y desvascularización de las partes blandas comprometidas.

III A :

Hueso fracturado con

cobertura adecuada de

partes blandas

“Cobertura de hueso con periostio”.

Incluye fracturas

segmentarias o con

conminucion severa.

III B: Lesión extensa de partes blandas con “Perdida del periostio” y gran exposición ósea, se asocia a contaminación masiva.

Caudle y Stern : Grado III B

III B 1: Se logra una cobertura adecuada dentro de la primera semana de evolución.

III B 2: No se logra una cobertura adecuada dentro de la primera semana de evolución.

Gustilo y Anderson

III C: Fractura expuesta asociada

con lesión arterial que

requiere reparación o amputación.

Frecuencia de amputaciones IIIc 25 – 90% .

D: amputación traumática

FRACTURAS EXPUESTAS QUE SE CONSIDERAN Grado III

o Fx. Segmentaria

o Lesiones por accidentes agrícolas

o Fx. Abierta ocurrida en agua de ríos o lagos contaminados

o Lesiones por arma de fuego

o Fx. con lesión Neurovascular

o Amputaciones traumáticas

o F.E. con más de 6-8 horas de evolución

o F.E. por lesiones en catástrofes naturales o heridas de guerra.

PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO

Tratamiento

“Urgencia no derivable”

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

Prevenir la Infección.(mas importante)

Consolidación de la fractura.

Restaurar la función de la extremidad.

TRATAMIENTO

Tratar toda fractura expuesta como una urgencia quirúrgica.

Completa evaluación inicialAntibioticoterapia. Desbridamiento.Estabilización de la FracturaCierre apropiado de la heridaInjerto precoz con hueso esponjosoRehabilitación de la extremidadRehabilitación psicológica del paciente

Principios del tratamiento de fracturas expuestas

Te ra p ia A n tib io tic a

Los principales patógenos son:Gram positivos: S. aureus, Enterococo, Klebsiella. (59%)

Gram negativos: Enterobacter y Pseudomonas (32%).

Anaerobios: Clostridium perfringens (9%).

El microorganismo varía con la gravedad de la fractura:

Grado I, II, IIIa 43% S. aureus y 14% Gram negativos

Grado IIIb/c 7% S.aureus y 67% Gram negativos

Terapia antibiótica

A mayor virulencia mayor riesgo de infección. El riesgo de infección depende de la

gravedad de la lesión de las partes blandas: I 0 – 2% II 2 – 7% III 10 – 25%.

IIIa 10 – 50% IIIb 25 – 50% IIIc Mayor o igual al 50%.

Tratamiento Antibiótico

Cefalosporinas

En heridas contaminadas de tierra por posible contaminación con Clostridium Tetani :

Penicilina + Aminoglucosidos + Cefalosporinas

No dar antibióticos mas de 3 días a menos que la herida se infecte.

Reiniciar tratamiento antibiótico en:

Cierre primario o secundario de la herida.

Practica de reducción abierta y fijación interna.

En caso de cambio de la fijación interna o externa.

• Debe hacerse en todas las fracturas expuestas.

• Pacientes vacunados en los 5 últimos años usar refuerzo con Toxoide.

• Pacientes no vacunados: Toxoide mas inmunoglobulina.

Profilaxis antitetánica

Desbridamiento

Es la eliminación de los tejidos no viables o desvitalizados( músculos, tendones, fascias y piel)

OBJETIVOS : Remoción de material extraño Remoción de tejido no viable

( Quitar medio de cultivo al germen)

En Quirófano: Retirar Apósitos,

Toma de cultivo,

Rasurado de piel,

Irrigación con suero fisiológico:Tipo I con 2 litros,Tipo II y III con 5 – 10 litros.

Fase Aséptica: (Desbridamiento).

Intervención Quirúrgica

Desbridamiento:

1. PIEL: Debe asegurarse la eliminación de toda la piel no viable y macerada

2. Fascia y tendón: debe escindirse completamente toda la fascia contaminada y desvitalizada.

3. Músculos: deben determinarse 4 criterios de viabilidad muscular ( Scully):

Consistencia Contractilidad Capacidad de sangrar Color

4. Huesos: los fragmentos desvitalizados deben ser eliminados y los grandes aunque estén desvitalizados deben conservarse si proporcionan estabilidad.

Lavado a chorro: Tipo I: 1,000 – 2,000 ml. Tipo II: 5,000 ml. Tipo III: 10,000 ml.

El desbridamiento y la irrigación debe repetirse bajo anestesia adecuada dentro de las siguiente 24 o 48 horas