fiebre de origen desconocido en pediatría

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDOEN PEDIATRÍA

OPresentaciones inusuales de enfermedades comunes eran la causa principal de fiebre

prolongada en los niños.

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)O DEFINICIONES:

(1)Fiebre mayor de 38.3oC documentada en varias ocasiones;

(2) Duración de la fiebre por más de 3 semanas y(3) El diagnóstico etiológico permanece desconocido

después de una semana de estudio hospitalario.

Petersdorf & Beeson 1961

FODO DEFINICIONES:O Durack y Street (1991) redefinen, al indicar

que es suficiente la ausencia de diagnóstico a pesar de las investigaciones adecuadas durante al menos 3 visitas en la consulta o 3 días de hospitalización.

Durack&Street, 1991

FODO Actualmente la fiebre de origen desconocido

es aquella que persiste más de 1 semana en un niño merece investigaciones, la fiebre de las infecciones virales generalmente se resuelve dentro de ese plazo.

Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review World J Pediatr 2011;7(1):5-10

Clasificación de Fiebre de Origen Desconocido (FOD)

FOD Definición Etiologías comunes Clásica Temperatura >38,3°C (100,9°F)

Duración >3 semanasEvaluación de al menos 3 visitas ambulatorias o 3 días en el hospital

Infección, malignidad, enfermedad vascular del colágeno

Nosocomial Temperatura >38,3°CPaciente hospitalizado >=24 horas pero no fiebre o incubación en la admisiónEvaluación de al menos 3 días

Enterocolitis por Clostridium difficile, inducido por drogas, embolismo pulmonar, tromboflebitis séptica, sinusitis

Inmunodeficiente (neutropénico)

Temperatura >38,3°CRecuento de neutrófilos <=500 por mm3 Evaluación de al menos 3 días

Infecciones bacterianas oportunistas, aspergilosis, candidiasis, herpes virus

Asociada a HIV Temperatura >38,3°CDuración de >4 semanas para pacientes ambulatorios, >3 días para internados Infección por HIV confirmada

Citomegalovirus, Mycobacterium avium-intracellulare complex, neumonía por Pneumocystis carinii, inducido por drogas, sarcoma de Kaposi, linfoma

FODO CAUSAS:O INFECCIOSAS 36%O NEOPLASIAS 19%O COLAGENOPATIAS 13%O DIVERSAS 15%O SIN DIAGNOSTICO 7-17%

O Long S.,et al. Fever of unknown origin. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases. Third edition. 2008.

O INFECCIOSAS 51%O SIN DIAGNOSTICO

23%O DIVERSAS 11%O COLAGENOPATIAS 9%O NEOPLASIAS 6%

O Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review.World J Pediatr 2011;7(1):5-10

Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review .World J Pediatr 2011;7(1):5-10

Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review .World J Pediatr 2011;7(1):5-10

Chow A, Robinson J. Fever of unknown origin in children: a systematic review .World J Pediatr 2011;7(1):5-10

MEDICAMENTOS CAUSANTES DE FIEBRE

• ANTIMICROBIANOS• Carbapenemicos• Cefalosporinas• Minociclina• Nitrofurantoina• Penicilina• Rifampicina• Sulfonamidas• ANTICONVULSIVANTES• Barbituricos• Carbamazepina• Fenitoina• ANTIHISTAMINICOS

O DROGAS CARDIOVASCULARESO HidralazinaO ProcainamidaO QuinidinaO BLOQUEADORES 2 DE HISTAMINAO CimetidinaO RanitidinaO YodurosO Los remedios herbariosO ANTI-INFLAMATORIOS NO

ESTEROIDALESIbuprofenoFenotiazinasSalicilatos

From Amin K, Kauffman C. Fever of unknown origin: a strategic approach to this diagnostic dilemma. Postgrad Med 2003;114:69–75.

FODSuele deberse a enfermedades habituales que presentan una localización, manifestaciones o

evolución infrecuente o atípica

Lo mas frecuente es lo mas probable

Manejo y características de la fiebre de origen

desconocido en pediatría

1) Causa +frec enf infecciosas.2) inflamatorias no infecciosas: artritis crónica juvenil (ACJ) y el lupus eritematoso sistémico.Vasculitis: Panarteritis nodosa, enfermedad de Kawasaki.3) Neoplasias: O Hematológicas ( leucemia aguda, linfoma de Hodgkin

y los linfomas no hodgkin.O Tumores solidos: Nefroblastoma o tumor de Wilms.

Otros adenocarcinoma de pulmón, hígado, colon y páncreas, las metástasis hepáticas

Manejo y características de la fiebre de origen desconocido en pediatría F. Álvarez Caro, Á. Gómez Farpón1, M. García González, E. Taborga Díaz, F. Álvarez Berciano2, J. Rodríguez Suárez, E. Ramos Polo - Acta Pediatr Esp. 2007; 65(10): 496-503

4) Diversas: O inmunodeficiencias, como el síndrome de Di George, el síndrome de inmovilidad ciliar, el déficit selectivo de IgA y la hipogammaglobulinemia de la infancia.O Antibióticos: betalactamicos ( si se sospecha

suspender el fármaco, la temperatura debería descender en 48 horas.)

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Diagnostico:1) Historia clínica: O Características de la fiebre (duración,

intensidad, patrón que sigue), y características que la acompañan. (musculosqueléticos, mucocutáneos, oculares y gastrointestinales. )

O Enfermedades previas del paciente, la historia de viajes recientes, la exposición a animales y los medicamentos

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O La fiebre con picos agudos sugiere bacteriemias transitorias asociadas con infecciones piógenas.

O La fiebre recurrente se observa en el paludismo, infecciones por Borrelia y en los linfomas.

O La pérdida de peso significativa o el deterioro del crecimiento sugiere enf crónicas como la enfermedad intestinal inflamatoria.

O El contacto con animales puede sugerir leptospirosis (perros, ratas),

toxoplasmosis (gatos), psitacosis (aves) o salmonelosis (tortugas)

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2) Examen físico:O signos vitales (presión sanguínea, peso, talla) y una

exploración general del paciente. Enfermedad aguda o crónica. O Explorar ojos (fondo de ojo), boca, palpar cadenas

ganglionares, abdomen en busca de hepatoesplenomegalia, piel (petequias, nódulos, edema, exantemas.

O Aparato locomotor sospecha de artritis.O Auscultación cardiopulmonar en busca de nuevos soplos u

otros signos orientativos de patología a ese nivel

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3) Exámenes complementarios: Cuadro hemático: O anemia sugerente de enfermedad inflamatoria intestinal,

parvovirus B19.O La trombopenia puede sugerir infección por el VEB,

toxoplasmosis tuberculosis o infecciones por espiroquetas. Trombositosis es más característica del síndrome de Kawasaki.

Otros O Los hemocultivos para aerobios y anaerobios, la bioquímica

sérica general, el urinoanálisis, la prueba de tuberculina y la radiografía de tórax.

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El tratamiento será etiológico en el caso de llegar a un diagnóstico concreto, o bien sintomático si al final de

un estudio completo sigue sin conocerse la causa.

Tratamiento

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Conclusiones

• La FOD representa el 0,5-3% de las hospitalizaciones pediátricas. Para un diagnóstico y un enfoque adecuados se necesita tener en cuenta la etiología más frecuente, así como distintos factores de interés, como la región geográfica, la época del año y la edad del paciente, elementos que afectan a la distribución de las distintas causas.

• Las causas de la FOD generalmente se dividen, por orden de frecuencia, en infecciosas, enfermedades del colágeno, neoplasias y miscelánea.

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Conclusiones

• Hasta en un 25% de los casos de FOD, la fiebre se resuelve espontáneamente sin llegar a un diagnóstico concreto, a pesar de un adecuado manejo diagnóstico del paciente.

• En la mayoría de las series más de la mitad de los niños hospitalizados por FOD son menores de 6 años, con claro predominio por el sexo masculino. La duración media de la fiebre suele oscilar en torno a 15-30 días, y ésta es en general mayor para los casos de etiología no infecciosa.

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Conclusiones

• La etiología infecciosa es, con mucho, la causa más frecuente de FOD en niños menores de 6 años. Para los mayores de esa edad, aunque las infecciones siguen siendo la primera causa, en una proporción sustancial se deberá a otros procesos no infecciosos, como conectivopatías y neoplasias.

• El grado de fiebre en los casos de FOD no está relacionado con el diagnóstico ni con el pronóstico.

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Conclusiones

• La anamnesis exhaustiva, el examen físico completo y la observación del paciente con repetición secuencial de la exploración siguen siendo las herramientas más útiles y las que ofrecen mayor sensibilidad diagnóstica en el manejo del niño con FOD.

• Los estudios complementarios deberán realizarse de manera ordenada y secuencial. Los estudios que deben realizarse en la primera fase (hematimetría, analítica sérica y urinaria básica, radiología torácica y PPD) pueden llevarse a cabo en régimen ambulatorio para evitar costes de hospitalización.

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Conclusiones

• Los estudios complementarios que cabe realizar en fases posteriores de la investigación se decidirán en función de la sospecha diagnóstica y se llevarán a cabo en régimen de ingreso hospitalario.

• Hasta un 40% de los niños con FOD presentan un trastorno grave o secuelas permanentes, con una mortalidad entre el 6 y el 17%. El cuadro genera incomodidad en el médico y ansiedad en la familia, por lo que su estudio requiere un protocolo ordenado y sistemático para llegar a un diagnóstico correcto.

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GRACIAS