elaborarea metodică n 13
Post on 08-Jul-2018
212 Views
Preview:
TRANSCRIPT
-
8/19/2019 Elaborarea Metodică N 13
1/8
Elaborarea metodică N 13 ( anul III, semestrul VI )
Tema Litiaza salivară: etiopatoenia, !orme clinice, anatomia patoloică,
simptomatoloie, dianostic "i tratamentul#
1 Etiologiea (cauze favorizante, factorii determinanţi).
Sialolitiaza este o boala caracterizata prin formarea de calculi in glandele salivare si in canaleleexcretorii.
Frecventa:
83% glandele submandibulare
17% glanda parotida
Cazuri exeptionale in glandele sublinguale si salivare mici
Etioloia:
$actori mor!oloici care favorizeaza scurgerea mai lenta a salivei Canalul Warthon
deşi este aprope la fel de lung ca şi canalul Stenon are pe traiectul sau doua curburi-una la nivelul marginii posterioare a muşchiului milohioidian şi alta cînd devine adiacentnervului lingual caruia îi da bratul.)
$#$unctionali !saliva gl.submaxilare fiind bogata in mucus si saruri de Ca
$#de mediu!frecventa mare in tarile nordice cu climat rece si umed
$#alimentari !supraalimentatia azotata cu proteine"abuzul de alimente conservate"picante
si alcool
#ntoxicatii endo si exogene"fumatul"septicitatea"mediul bucal"trauma.
$ulburari metabolice generale
oliatrita cronica evolutiva
2 Patogenie.
&ecanismul patogenic al litiazei este inca discutat" deoarece diferitele teorii emise pana in
prezent nu au reusit sa intruneasca acceptiunea generala teoria mecanica" infectioasa" c'imica
etC(.
1. $. mecanica a stazei salivare
). $. precipitarii in *urul unui corp strain
3. $. infectioasa a lui +alippe
,. $. reflexa!calculul se formeaza in *urul microbilor
Se admite un ansamblu de cauze si anume : sub influenta diversilor factori endogeni si exogeni
se produc tulburari functionale neuroglandulare" care au drept urmare modificarea c'imismuluisalivei care atrage si modificarea ec'ilibrului" coloidomineral al acesteia. -u loc de asemenea
modificari morfologice ale insusi tesutului glandei acini" canalicul(" precum si tulburari de
evacuare a salivei cu incetinirea dinamicii salivare staza salivar-( care creeaza conditii prielnice
depunerii sarurilor. #ntr!o prima etapa se produce asa zisul /catar litogen/ format din descuamari
ale epiteliului glandular si canalicular: coloizii din saliva se precipita" dand nastere unui nucleu
organic central pe care apoi se depun sarurile minerale continute in saliva fosfati" carbonati de
calciu" rodanati etC(.
&icroconcentratiunea initiala se formeaza in acini" migrand apoi in canalele intraglandulare" mai
departe spre conductele excretoare si crescand progresiv in volum.
-
8/19/2019 Elaborarea Metodică N 13
2/8
3 Anatomia patologică.
Calculii sunt de obicei unici" dar se pot gasi si calculi multiplii. Ca marime variaza de la
dimensiunile unui graunte de nisip pana la cea a unei nuci verzi. 0e obicei calculii parotidieni
sunt mici. Calculii salivari se intalnesc atat in canalele excretoare cat si in glanda propriu!zisa. #n
ordinea frecventei ei se gasesc mai des in canalul art'on si glanda submandibulara" mai rar in
canalul Stenon si glanda parotida si cu totul exceptional in glanda sublinguala si glandele
salivare mici.
Forma calculilor din canale este alungita iar cea a calculilor intraglandulari este rotun*ita.
Suprafata calculilor este rareori neteda" de obicei ea este rugoasa" neregulata. -desea sunt
brazdati de santurile longitudinale" prin care se scurge saliva. ot fi de consistenta dura" alteori
sunt sfaramiciosi sau moi. Calculii intraparotidieni sunt mici cu tepi ca un arici si adeseori
coraliformi.
Calculii au o culoare alba!cenusie2 cand sunt amestecati cu sange devin bruni" alteori sunt galbui
contin rodanat de potasi( sau rosietici calculi uric#(.
e sectiune" calculii se pot prezenta ca o masa omogena sau granulata2 frecvent se gaseste odispozitie stratificata" care demonstreaza cresterea lor prin aditiune succesiva. 4ucleul central
inconstant" poate contine corpi straini oase de peste" tepi de spice" asc'ii de lemn etC(.
#n compozitia c'imica a calculilor intra: substante minerale in proportie de aproximativ 56%
fosfati de calciu" in cea mai mare proportie" apoi carbonati de calciu" rodanat de potasiu" Cl" &g"
Fe etC( si substante organice in proportie de 16% mucina" epitelii descuamate" micelii
actinomicotice etC(.
eziunile glandelor salivare si a canalelor de excretie. rin obstructia data de calcul se produce
de obicei o dilatatie in amonte de calcul calculocelul(.
rin migrarea calculilor se produc eroziuni ale endoteliului canalicular cu diseminari ale
epiteliului2 daca se supraadauga infectia" peretele canalului se ingroase" se edematiaza si se
infiltreaza. #nfectia se poate propaga apoi in *urul canalelor periart'onita si peristenonit-(.
#n glanda apar: edem interstitial" dilatarea acinilor si supuratie intraglandulara. rin repetarea si
cronicizarea proceselor septice se produc leziuni inflamatorii care mai tarziu prin procesele de
scleroza de vindecare fibrocon*unctiva endo! si perilobulara" pericanaliculara si interstitiala duc
la atrofia elementelor secretorii. +landa devine in timp dura" capatand caracter pseudotumoral
%lasi!icarea calculelor:
C. intracananiculari: ovoidali2 fusiformi
C. intraglandulari ! neregulat sferici
%oloratia calculelor:
gri
albicioasa
galbena
9runa
%ompozitia:
minerale:
a( fosfat de Ca!'idroxiapatita
b( carbonat de Ca
c( rodanat de potasiu
d( magneziu
e( urati
f( Fe
-
8/19/2019 Elaborarea Metodică N 13
3/8
g( materiile organice ocupa partea centrala
%onsistenta calculelor:-(dura
9(friabila
4 a!loul clinic"
# litiaza $u!mandi!ulară" perioada de latenţă, colica $alivară, a!ce$ul $alivar,tumoara $alivară,
# litiaza paratidiană,
# litiaza $u!linguală.
Simptomele litiazei salivare variaza dupa sediul calculului si dupa perioada evolutiva a bolii.
eziunilor anatomopatologice descrise le corespund formele clinice sub care se manifesta litiaza.
erioadele:
latenta
triada salivar dupa $eodorescu : colica salivara
abcesul salivartumora salivara
le sunt caracteristice pentru litiaza submandibulara si cea parotidiana.
-. #$#-- S9&-40#9-;- prezinta in general o perioada de latenta" in care bolnavii nu
au nici o tulburare c'iar daca uneori elimina mici calculi. lterior bolnavii prezinta in timpul
meselor o usoara durere sub limba si in regiunea submandibulara" iar daca se palpeaza singuri"
simt o tumefactie" care dispare repede dupa masa" fara alta tulburare. #n perioada de stare
bolnavii prezinta dureri" fenomene inflamatorii sau 'ipertrofie pseudotumorala a glandei
bolnave.1.Colica salivara ! se produce in litiaza canaliculara datorandu!se migrarii calculului si spasmului
peretelui canalului" care produce bloca*ul momentan" dar total al fluxului salivar" cu destinderea
brusca a canalului in amonte de calcul.
Simptomele colicii salivare sunt mai sterse sau pot lipsi" in cazurile in care calculii sunt localizati
in interiorul glandei. Colica salivara are orar tipic" legat de alimentatie" aparand inainte sau in
timpul meselor si este favorizata de un flux abundent de saliva. Colica se manifesta prin doua
semne clinice caracteristice: durerea si tumora salivara /fantoma/" pasagera sau asa!zisa /'ernie
salivara/.
9olnavii simt o durere vie in limba si sub planseul bucal" care iradiaza spre urec'e. ;egiuneasubmandibulara se tumefiaza repede prin oprirea scurgerii salivei. #n cazul in care calculul este
anga*at pe canalul art'on" pe langa tumefactia submandibulara apare si o tumefactie in
planseul bucal 'ernie salivar-( prin distensia peretilor canalului" datorita obstacolului realizat
de calcul. 0urerea dispare imediat dupa evacuarea unui val de saliva de staza pe care bolnavul il
percepe ca fiind mai sarat" dar tumefactia glandei persista cateva ore" sau c'iar cateva zile"
retrocednad treptat. #n timpul crizei bolnavul acuza o uscaciune a gurii si diminuarea senzatiei
gustative. Criza dureaza cateva minute" alteori mai mult pana la o or-( si se repeta" fapt care
face pe bolnavi sa aiba frica de apropierea meselor. #n intervalul dintre crize examenul clinic
poate descoperi: o usoara tumefactie a regiunii sublinguale" congestia mucoasei sublinguale:
caruncula sublinguala proeminenta cu ostiumul intredesc'is" congestiv sau c'iar ulcerat2 la
palpare bimanuala se simte glanda marita de volum si" uneori" calculul ca un corp dur" fie in
-
8/19/2019 Elaborarea Metodică N 13
4/8
grosimea glandei litiaza glandular-(" fie in regiunea sublinguala in litiaza canalului art'o4(.
rin presiunea exercitata asupra glandei se scurge saliva de aspect normal sau usor tulbure"
opalescenta. &igrarea periodica a calculului in timpul colicilor salivare il apropie din ce in ce
mai mult de orificiul canalului si astfel poate fi eliminat uneori spontan. 0e obicei se
supraadauga infectia si atunci boala imbraca o alta forma ! abces salivar.
).-bcesul salivar ! este o complicatie a litiazei. neori poate fi c'iar primul semn al unei litiaze
submandibulare. Supuratia se dezvolta in glanda si in canalele excretoare" dar poate difuza si in
tesuturile vecine lo*a sublinguala" submandibular-(. -par semne de inflamatie: dureri vii" febra"
tulburari de masticatie si deglutitie" tumefierea inflamatorie a regiunii.
#n litiaza canalului art'on" tumefactia se dezvolta endobucal" bomband sub mucoasa
'emiplanseului bucal care devine rosie" violacee" edematiata" plica sublinguala imbraca un aspect
de creasta de cocos. rin palpare se simte o impastare a planseului bucal si uneori fluctuenta
submucoasa. Se poate percepe de asemenea canalul ingrosat ca un cordon si c'iar un calcul. #n
litiaza glandei sau a portiunii bazinetale intraglandulare a canalului apar semnele de supuratie a
glandei si lo*ei submandibulare. $umefactia subangulomandibulara si a santului
mandibulolingual in dreptul molarilor este insotita de dureri vii" iradiante" in urec'e si in limba"
trismus moderat si *ena in deglutitie. Caruncula sublinguala este edematiata" proeminenta" cu
ostiumul intredesc'is" congestionat" iar prin presiunea exercitata pe glanda se scurge puroi" semn
clinic caracteristic.
4etratate supuratiile se pot desc'ide spontan la mucoasa si mai rar la piele lasand fistule prin
care se elimina puroi si uneori c'iar calculii.
3.$umora salivara se dezvolta in urma infectiilor repetate care duc la transformarea scleroasa a
glandei si instalarea unei sialadenite submaxilit-( cronice forma pseudotumoral-(. +landasubmandibulara este marita de volum" avand o suprafata neregulata" de consistenta dura"
aderenta de tesuturile vecine si dureroasa la presiune. ndobucal se observa congestia sau
ulceratia papilei" prin orificiul canalului se scruge la apasarea pe glanda o picatura de puroi.
neori se pot elimina c'iar mici calculi sub forma de nisip sau noroi salivar. $ulburarile
functionale sunt reduse" bolnavii avand rareori dureri" de obicei au senzatie de greutate sau de
apasare in regiunea sublinguala" accentuata prin miscarile limbii.
9. #$#-- -;
-
8/19/2019 Elaborarea Metodică N 13
5/8
#n litiaza glandei nu se produc colici" sau daca se produc" au un caracter mult mai atenuat decat
in litiaza submaxilara2 manifestarile clinice apar numai dupa complicatia septica" care evolueaza
in puseuri. rin cronicizarea infectiei se produce o scleroza partiala sau totala a glandei parotide.
+landa apare marita de volum tumora salivar-( de consistenta dura" scleroasa" nedureroasa. Cu
timpul" in urma unor repetate pusee inflamatorii" se produce scleroza atrofica a glandei.
-tat in litiaza canalul Stenon" cat si in litiaza glandei" papila canalului de excretie apare laexamenul endobucal tumefiata" congestionata" iar la presiunea exercitata pe glanda prin orificiul
canalului se scurge saliva tulbure si puroi.
C.#$#-- +-40# S9#4+- este cu totul exceptionala si se confunda adesea cu
litiaza canalului art'on" din cauza raporturilor stranse pe care le are acest canal cu glanda. a
nu da tulburari" decat prin complicatiile septice. Se dezvolta astfel un abces al glandei
sublinguale care difuzeaza repede in tesuturile vecine si bombeaza sub mucoasa.
0.#$#-- +-40
-
8/19/2019 Elaborarea Metodică N 13
6/8
&iagno$ticul diferential
a( Colica salivara ! prezinta un tablou bine precizat durerea violenta" tumefactia ritmata de
mese(" care o deosebeste net de durerile de alta cauza" cum ar fi: pulpita" parodontita
acuta" nevralgia esentiala a nervului trigemen etc" cu care trebuie facut diagnosticul
diferential.
b( -bcesul salivar trebuie deosebit de alte leziuni inflamatorii acute ca: celulitele si abcesle
obrazului" planseului bucal" lo*ii submandibulare" de adenite supurate. lementele care
precizeaza diagnosticul sunt scurgerea de puroi prin orificiul canalului respectiv si
prezenta concretiunilor pe canalul de excretie sau intraglandular evidentiate prin
examenul radiologic.
c( ( #n forma tumorala se va face diagnosticul diferential cu tumorile benigne" tumorile
mixte sau tumorile maligne ale glandelor lor2 leziuni tertiare sifilitice sau leziuni tbc
forma tumorala neulcerat-( cu adenopatiile cronice banale nespecifice" tbC( cu
actinomicoza forma tumoral-(" cu boala &ic?ulicz" care afecteaza glandele salivare si
lacrimale" celulite cronice circumscrise" osteoperiostita ramului ascendent mandibular
etc.
Evoluţie, complicaţii.
Sunt calculi salivari care nu produc nici o tulburare si sunt descoperiti accidental cu ocazia unor
radiografii facute pentru alte afectiuni2 in formele de colica" crizele dureroase se pot repeta
periodic pana la eliminarea calculului care se poate face prin mai multe mecanisme: fie prin
dilatarea progresiva a canalului" fie prin ulcerarea peretelui canalului de excretie" fie prin rupereacalculocelului sau prin desc'iderea spontana a abcesului salivar.
#n litiazele infectate" procesul supurativ poate interesa numai glanda si arborele canalicular" dar
poate invada lo*a respectiva si difuza in lo*ile vecine" dand nastere unor abcese care pot imbraca
forme destul de grave.
ratament"# eliminarea calcului prin procedee medicale,
# a!laţia c*irurgicală ($ialolitotomie),
# $uprimarea anatomică a glandei.
$ratamentul se stabileste in raport cu forma clinica a afectiunii si cu localizarea calculului
avandu!se in vedere modificarile pe care acesta le!a produs in aparatul salivar" precum si
complicatiile supraadaugate.
#n calculozele latente si in stadiile clinice incipiente fara modificari ale aparatului salivar sau
modificari glandulare usoare" considerate reversibile" extirparea calculului constituie metoda de
electie.
0iferitele procedee recomandate pentru a determina eliminarea eliminarea calculilor stimulante
ale secretiei salivare" in*ectii endocanaliculare sub presiune cu ser fiziologic sau cu sulfat demagneziu 36%" cateterismul dilatator" zdrobirea endocanaliculara a calculului cu pensa
@artmann" litotritia cu ultrasunete" masa*e ( nu dau rezultate scontate" ele putand uneori sa
-
8/19/2019 Elaborarea Metodică N 13
7/8
agraveze evolutia afectiunii accentuarea colicilor" favorizarea aparitiei proceselor septic(.
#ncercarile de a dizolva calculii printr!o medicatie litolitica sau prin instilatii endocanaliculare nu
au fost nici ele incununate de succes.
&etoda de electie este extirparea c'irurgicala a calculilor sialolitotomia(.
0escoperirea si extirparea pe cale endobucala este de obicei usoara ca te'nica pentru calculii
situati pe traiectul canalului art'on si in portiunea *ugala" premaseterina a canalului Stenon. ot
fi de asemenea extrasi pe cale endobucala si calculii din glanda submandibulara situati in polul
superior al glandei" care se percep usor sub mucoasa.
. #n formele complicate prin suprainfectare" tratamentul se va adresa in primul rand combaterii
fenomenelor inflamatorii si numai dupa aceea se va face suprimarea calculului.
$ratamentul antiinfectios general cu antibiotice si antifilogistic local fac sa retrocedeze
fenomenele inflamatorii. #n supuratiile limitate ale arborelui salivar pentru a favoriza drena*ul
puroiului pe cale canaliculara" se pot adauga instilatii cu solutii de tripsina sau alfac'emotripsina
si cu antibiotice indicate de antibiograma efectuata dupa prealabila recoltare a salivei. 0aca
supuratiile au difuzat in lo*ile glandulare sau in lo*ile vecine" se impune desc'iderea lor
c'irurgicala si drena*ul" la care se asociaza si tratamentul general cu antibiotice. neori prin
plaga operatorie" se poate elimina c'iar calculul situat in cloaca purulenta.
0upa linistirea procesului acut" atitudinea va fi decisa de la caz la caz" in raport cu localizarea
calculului si starea glandei. #n calculii situati pe canalul art'on si accesibili pe cale endobucala"
daca tumefactia glandulara scade progresiv si glanda are tendinta evidenta de a!si relua supletea
normala este de obicei suficienta ablatia calculului.
xtirparea calculilor din canalul ert'on" se face sub anestezie tronculara periferica. 0upa
reperarea prin palpare a canalului" se incarca pe un fir canalul" distal de calcul" pentru a
impiedica migrarea in amonte a acestuia in zona bazinetala a glandei. #ncizia paralela cu plica
sublinguala se face la nivelul la care se percepe calculul. Se descopera prin disectie canalul
art'on care trebuie deosebit de nervul lingual" aceste doua formatiuni incrucisandu!se. Canalul
art'on o data descoperit" se diseca pe o distanta mai lunga ! permitand astfel evidentierea zonei
in care este situat calculul. Se sectioneaza canalul longitudinal la zone de bombare maxima"
calculul eliminandu!se odata cu cantitatea de saliva purulenta. Canalul se lasa desc'is" nu se
sutureaza ci dimpotriva se aplica o mesa iodoformata care mentine boante marginile plagii
pentru a permite eliminarea in continuare a unor eventuali calculi mai mici si a salivei de staza.
. 0aca supuratia se cronicizeaza" prin canal evacuandu!se secretie tulbure" iar tumefactia glandei
nu cedeaza" parenc'imul sau percepandu!se infiltrat" indurat" este indicata submaxilectomia.
xtirparea glandei submandibulare trebuie considerata ca o operatie de electie in toate formele
de litiaza cronica" recidivanta" cu procese scleroatrofice de tip pseudotumoral" cand de fapt
glanda este exclusa functional. -blatia glandei este indicata si in cazurile calculilor
intraglandulari care nu pot fi extirpati pe cale endobucala.
#n cazul in care glanda a prezentat procese inflamatorii repetate" submaxilectomia este o
interventie destul de complicata" datorita aderentei glandei de mucoasa planseului bucal" denervul lingual" de ramul cervical al nervului facial si c'iar de artera carotida externa.
0esc'iderea glandei in timpul decolarii si disectiei sale si mai ales patrunderea calculilor in lo*a
-
8/19/2019 Elaborarea Metodică N 13
8/8
glandei in timpul interventiei" poate fi urmata de suprainfectarea plagii. ste de asemenea
necesar ca in timpul manoperelor de disectie sa se prote*eze ramul cervical al facialului care
trimite filete la comisura bucala. -cest ram se identifica intre plat>sma si fascia cervicala
superficiala.
#n litiaza canalului Stenon bine identificat clinic si radiologic se practica ablatia calculului pe
cale endobucala. Canalul cateterizat cu un ac bont se sectioneaza longitudinal pana la nivelulcalculului. 0aca acestia sunt situati in portiunea maseterina se evacueaza destul de usor. 0aca
sunt situati in regiunea supramaseterina catre zona bazinetala a canalului Stenon calculii sunt de
obicei coraliformi" fiind inclavati in acinii glandulari anteriori ai parotidei" extirparea este mai
dificila2 trebuie sa fim foarte atenti pentru a nu ramane vreun fragment din calcul care sa se
fractureze in timpul manoperelor de izolare. laga se dreneaza cu un tub de polietilen care se lasa
pe loc 7!8 zile pentru a preveni aparitia de cicatrici stranse fibroase care sa favorizeze retentia de
saliva.
xtirparea pe cale cutanata a calculilor parotidieni prezinta riscul instalarii unei fistule salivare2
din aceasta cauza aceasta cale de abordare este mai rara" necesitand sutura plagii in )!3 planuri.
#n calculii situati intraglandular cind fenomenele de parotidita se repeta si exista riscul aparitiei
de abcese parotidiene glanda devenind cu timpul exclusa functional" se practica parotidectomia
cu conservarea nervului facial. #nterventia este dificila datorita proceselor sclerocicatriceale
postinflamatorii" care ingreuneaza disectia nervului facial.
top related