elaborarea metodică n 13

Upload: donica-victoria

Post on 08-Jul-2018

212 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

  • 8/19/2019 Elaborarea Metodică N 13

    1/8

     Elaborarea metodică N 13 ( anul III, semestrul VI )

    Tema Litiaza salivară: etiopatoenia, !orme clinice, anatomia patoloică,

    simptomatoloie, dianostic "i tratamentul#

    1 Etiologiea (cauze favorizante, factorii determinanţi).

    Sialolitiaza este o boala caracterizata prin formarea de calculi in glandele salivare si in canaleleexcretorii.

    Frecventa:

    83% glandele submandibulare

    17% glanda parotida

    Cazuri exeptionale in glandele sublinguale si salivare mici

     Etioloia: 

    $actori mor!oloici   care favorizeaza scurgerea mai lenta a salivei Canalul Warthon

    deşi este aprope la fel de lung ca şi canalul Stenon are pe traiectul sau doua curburi-una la nivelul marginii posterioare a muşchiului milohioidian şi alta cînd devine adiacentnervului lingual caruia îi da bratul.)

    $#$unctionali !saliva gl.submaxilare fiind bogata in mucus si saruri de Ca

    $#de mediu!frecventa mare in tarile nordice cu climat rece si umed

    $#alimentari !supraalimentatia azotata cu proteine"abuzul de alimente conservate"picante

    si alcool

    #ntoxicatii endo si exogene"fumatul"septicitatea"mediul bucal"trauma.

    $ulburari metabolice generale

    oliatrita cronica evolutiva

    2 Patogenie.

    &ecanismul patogenic al litiazei este inca discutat" deoarece diferitele teorii emise pana in

     prezent nu au reusit sa intruneasca acceptiunea generala teoria mecanica" infectioasa" c'imica

    etC(.

    1. $. mecanica a stazei salivare

    ). $. precipitarii in *urul unui corp strain

    3. $. infectioasa a lui +alippe

    ,. $. reflexa!calculul se formeaza in *urul microbilor

    Se admite un ansamblu de cauze si anume : sub influenta diversilor factori endogeni si exogeni

    se produc tulburari functionale neuroglandulare" care au drept urmare modificarea c'imismuluisalivei care atrage si modificarea ec'ilibrului" coloidomineral al acesteia. -u loc de asemenea

    modificari morfologice ale insusi tesutului glandei acini" canalicul(" precum si tulburari de

    evacuare a salivei cu incetinirea dinamicii salivare staza salivar-( care creeaza conditii prielnice

    depunerii sarurilor. #ntr!o prima etapa se produce asa zisul /catar litogen/ format din descuamari

    ale epiteliului glandular si canalicular: coloizii din saliva se precipita" dand nastere unui nucleu

    organic central pe care apoi se depun sarurile minerale continute in saliva fosfati" carbonati de

    calciu" rodanati etC(.

    &icroconcentratiunea initiala se formeaza in acini" migrand apoi in canalele intraglandulare" mai

    departe spre conductele excretoare si crescand progresiv in volum.

  • 8/19/2019 Elaborarea Metodică N 13

    2/8

    3 Anatomia patologică.

    Calculii sunt de obicei unici" dar se pot gasi si calculi multiplii. Ca marime variaza de la

    dimensiunile unui graunte de nisip pana la cea a unei nuci verzi. 0e obicei calculii parotidieni

    sunt mici. Calculii salivari se intalnesc atat in canalele excretoare cat si in glanda propriu!zisa. #n

    ordinea frecventei ei se gasesc mai des in canalul art'on si glanda submandibulara" mai rar in

    canalul Stenon si glanda parotida si cu totul exceptional in glanda sublinguala si glandele

    salivare mici.

    Forma calculilor din canale este alungita iar cea a calculilor intraglandulari este rotun*ita.

    Suprafata calculilor este rareori neteda" de obicei ea este rugoasa" neregulata. -desea sunt

     brazdati de santurile longitudinale" prin care se scurge saliva. ot fi de consistenta dura" alteori

    sunt sfaramiciosi sau moi. Calculii intraparotidieni sunt mici cu tepi ca un arici si adeseori

    coraliformi.

    Calculii au o culoare alba!cenusie2 cand sunt amestecati cu sange devin bruni" alteori sunt galbui

    contin rodanat de potasi( sau rosietici calculi uric#(.

    e sectiune" calculii se pot prezenta ca o masa omogena sau granulata2 frecvent se gaseste odispozitie stratificata" care demonstreaza cresterea lor prin aditiune succesiva. 4ucleul central

    inconstant" poate contine corpi straini oase de peste" tepi de spice" asc'ii de lemn etC(.

    #n compozitia c'imica a calculilor intra: substante minerale in proportie de aproximativ 56%

    fosfati de calciu" in cea mai mare proportie" apoi carbonati de calciu" rodanat de potasiu" Cl" &g"

    Fe etC( si substante organice in proportie de 16% mucina" epitelii descuamate" micelii

    actinomicotice etC(.

    eziunile glandelor salivare si a canalelor de excretie. rin obstructia data de calcul se produce

    de obicei o dilatatie in amonte de calcul calculocelul(.

    rin migrarea calculilor se produc eroziuni ale endoteliului canalicular cu diseminari ale

    epiteliului2 daca se supraadauga infectia" peretele canalului se ingroase" se edematiaza si se

    infiltreaza. #nfectia se poate propaga apoi in *urul canalelor periart'onita si peristenonit-(.

    #n glanda apar: edem interstitial" dilatarea acinilor si supuratie intraglandulara. rin repetarea si

    cronicizarea proceselor septice se produc leziuni inflamatorii care mai tarziu prin procesele de

    scleroza de vindecare fibrocon*unctiva endo! si perilobulara" pericanaliculara si interstitiala duc

    la atrofia elementelor secretorii. +landa devine in timp dura" capatand caracter pseudotumoral

    %lasi!icarea calculelor:

    C. intracananiculari: ovoidali2 fusiformi

    C. intraglandulari ! neregulat sferici

    %oloratia calculelor:

    gri

    albicioasa

    galbena

    9runa

    %ompozitia:

    minerale:

    a( fosfat de Ca!'idroxiapatita

     b( carbonat de Ca

    c( rodanat de potasiu

    d( magneziu

    e( urati

    f( Fe

  • 8/19/2019 Elaborarea Metodică N 13

    3/8

    g( materiile organice ocupa partea centrala

    %onsistenta calculelor:-(dura

    9(friabila

    4 a!loul clinic"

    # litiaza $u!mandi!ulară" perioada de latenţă, colica $alivară, a!ce$ul $alivar,tumoara $alivară,

    # litiaza paratidiană,

    # litiaza $u!linguală.

    Simptomele litiazei salivare variaza dupa sediul calculului si dupa perioada evolutiva a bolii.

    eziunilor anatomopatologice descrise le corespund formele clinice sub care se manifesta litiaza.

    erioadele:

    latenta

    triada salivar dupa $eodorescu : colica salivara

    abcesul salivartumora salivara

    le sunt caracteristice pentru litiaza submandibulara si cea parotidiana.

    -. #$#-- S9&-40#9-;- prezinta in general o perioada de latenta" in care bolnavii nu

    au nici o tulburare c'iar daca uneori elimina mici calculi. lterior bolnavii prezinta in timpul

    meselor o usoara durere sub limba si in regiunea submandibulara" iar daca se palpeaza singuri"

    simt o tumefactie" care dispare repede dupa masa" fara alta tulburare. #n perioada de stare

     bolnavii prezinta dureri" fenomene inflamatorii sau 'ipertrofie pseudotumorala a glandei

     bolnave.1.Colica salivara ! se produce in litiaza canaliculara datorandu!se migrarii calculului si spasmului

     peretelui canalului" care produce bloca*ul momentan" dar total al fluxului salivar" cu destinderea

     brusca a canalului in amonte de calcul.

    Simptomele colicii salivare sunt mai sterse sau pot lipsi" in cazurile in care calculii sunt localizati

    in interiorul glandei. Colica salivara are orar tipic" legat de alimentatie" aparand inainte sau in

    timpul meselor si este favorizata de un flux abundent de saliva. Colica se manifesta prin doua

    semne clinice caracteristice: durerea si tumora salivara /fantoma/" pasagera sau asa!zisa /'ernie

    salivara/.

    9olnavii simt o durere vie in limba si sub planseul bucal" care iradiaza spre urec'e. ;egiuneasubmandibulara se tumefiaza repede prin oprirea scurgerii salivei. #n cazul in care calculul este

    anga*at pe canalul art'on" pe langa tumefactia submandibulara apare si o tumefactie in

     planseul bucal 'ernie salivar-( prin distensia peretilor canalului" datorita obstacolului realizat

    de calcul. 0urerea dispare imediat dupa evacuarea unui val de saliva de staza pe care bolnavul il

     percepe ca fiind mai sarat" dar tumefactia glandei persista cateva ore" sau c'iar cateva zile"

    retrocednad treptat. #n timpul crizei bolnavul acuza o uscaciune a gurii si diminuarea senzatiei

    gustative. Criza dureaza cateva minute" alteori mai mult pana la o or-( si se repeta" fapt care

    face pe bolnavi sa aiba frica de apropierea meselor. #n intervalul dintre crize examenul clinic

     poate descoperi: o usoara tumefactie a regiunii sublinguale" congestia mucoasei sublinguale:

    caruncula sublinguala proeminenta cu ostiumul intredesc'is" congestiv sau c'iar ulcerat2 la

     palpare bimanuala se simte glanda marita de volum si" uneori" calculul ca un corp dur" fie in

  • 8/19/2019 Elaborarea Metodică N 13

    4/8

    grosimea glandei litiaza glandular-(" fie in regiunea sublinguala in litiaza canalului art'o4(.

    rin presiunea exercitata asupra glandei se scurge saliva de aspect normal sau usor tulbure"

    opalescenta. &igrarea periodica a calculului in timpul colicilor salivare il apropie din ce in ce

    mai mult de orificiul canalului si astfel poate fi eliminat uneori spontan. 0e obicei se

    supraadauga infectia si atunci boala imbraca o alta forma ! abces salivar.

    ).-bcesul salivar ! este o complicatie a litiazei. neori poate fi c'iar primul semn al unei litiaze

    submandibulare. Supuratia se dezvolta in glanda si in canalele excretoare" dar poate difuza si in

    tesuturile vecine lo*a sublinguala" submandibular-(. -par semne de inflamatie: dureri vii" febra"

    tulburari de masticatie si deglutitie" tumefierea inflamatorie a regiunii.

    #n litiaza canalului art'on" tumefactia se dezvolta endobucal" bomband sub mucoasa

    'emiplanseului bucal care devine rosie" violacee" edematiata" plica sublinguala imbraca un aspect

    de creasta de cocos. rin palpare se simte o impastare a planseului bucal si uneori fluctuenta

    submucoasa. Se poate percepe de asemenea canalul ingrosat ca un cordon si c'iar un calcul. #n

    litiaza glandei sau a portiunii bazinetale intraglandulare a canalului apar semnele de supuratie a

    glandei si lo*ei submandibulare. $umefactia subangulomandibulara si a santului

    mandibulolingual in dreptul molarilor este insotita de dureri vii" iradiante" in urec'e si in limba"

    trismus moderat si *ena in deglutitie. Caruncula sublinguala este edematiata" proeminenta" cu

    ostiumul intredesc'is" congestionat" iar prin presiunea exercitata pe glanda se scurge puroi" semn

    clinic caracteristic.

     4etratate supuratiile se pot desc'ide spontan la mucoasa si mai rar la piele lasand fistule prin

    care se elimina puroi si uneori c'iar calculii.

    3.$umora salivara se dezvolta in urma infectiilor repetate care duc la transformarea scleroasa a

    glandei si instalarea unei sialadenite submaxilit-( cronice forma pseudotumoral-(. +landasubmandibulara este marita de volum" avand o suprafata neregulata" de consistenta dura"

    aderenta de tesuturile vecine si dureroasa la presiune. ndobucal se observa congestia sau

    ulceratia papilei" prin orificiul canalului se scruge la apasarea pe glanda o picatura de puroi.

    neori se pot elimina c'iar mici calculi sub forma de nisip sau noroi salivar. $ulburarile

    functionale sunt reduse" bolnavii avand rareori dureri" de obicei au senzatie de greutate sau de

    apasare in regiunea sublinguala" accentuata prin miscarile limbii.

    9. #$#-- -;

  • 8/19/2019 Elaborarea Metodică N 13

    5/8

    #n litiaza glandei nu se produc colici" sau daca se produc" au un caracter mult mai atenuat decat

    in litiaza submaxilara2 manifestarile clinice apar numai dupa complicatia septica" care evolueaza

    in puseuri. rin cronicizarea infectiei se produce o scleroza partiala sau totala a glandei parotide.

    +landa apare marita de volum tumora salivar-( de consistenta dura" scleroasa" nedureroasa. Cu

    timpul" in urma unor repetate pusee inflamatorii" se produce scleroza atrofica a glandei.

    -tat in litiaza canalul Stenon" cat si in litiaza glandei" papila canalului de excretie apare laexamenul endobucal tumefiata" congestionata" iar la presiunea exercitata pe glanda prin orificiul

    canalului se scurge saliva tulbure si puroi.

    C.#$#-- +-40# S9#4+- este cu totul exceptionala si se confunda adesea cu

    litiaza canalului art'on" din cauza raporturilor stranse pe care le are acest canal cu glanda. a

    nu da tulburari" decat prin complicatiile septice. Se dezvolta astfel un abces al glandei

    sublinguale care difuzeaza repede in tesuturile vecine si bombeaza sub mucoasa.

    0.#$#-- +-40

  • 8/19/2019 Elaborarea Metodică N 13

    6/8

    &iagno$ticul diferential

    a( Colica salivara ! prezinta un tablou bine precizat durerea violenta" tumefactia ritmata de

    mese(" care o deosebeste net de durerile de alta cauza" cum ar fi: pulpita" parodontita

    acuta" nevralgia esentiala a nervului trigemen etc" cu care trebuie facut diagnosticul

    diferential.

     b( -bcesul salivar trebuie deosebit de alte leziuni inflamatorii acute ca: celulitele si abcesle

    obrazului" planseului bucal" lo*ii submandibulare" de adenite supurate. lementele care

     precizeaza diagnosticul sunt scurgerea de puroi prin orificiul canalului respectiv si

     prezenta concretiunilor pe canalul de excretie sau intraglandular evidentiate prin

    examenul radiologic.

    c( ( #n forma tumorala se va face diagnosticul diferential cu tumorile benigne" tumorile

    mixte sau tumorile maligne ale glandelor lor2 leziuni tertiare sifilitice sau leziuni tbc

    forma tumorala neulcerat-( cu adenopatiile cronice banale nespecifice" tbC( cu

    actinomicoza forma tumoral-(" cu boala &ic?ulicz" care afecteaza glandele salivare si

    lacrimale" celulite cronice circumscrise" osteoperiostita ramului ascendent mandibular

    etc.

    Evoluţie, complicaţii.

    Sunt calculi salivari care nu produc nici o tulburare si sunt descoperiti accidental cu ocazia unor 

    radiografii facute pentru alte afectiuni2 in formele de colica" crizele dureroase se pot repeta

     periodic pana la eliminarea calculului care se poate face prin mai multe mecanisme: fie prin

    dilatarea progresiva a canalului" fie prin ulcerarea peretelui canalului de excretie" fie prin rupereacalculocelului sau prin desc'iderea spontana a abcesului salivar.

    #n litiazele infectate" procesul supurativ poate interesa numai glanda si arborele canalicular" dar 

     poate invada lo*a respectiva si difuza in lo*ile vecine" dand nastere unor abcese care pot imbraca

    forme destul de grave.

    ratament"# eliminarea calcului prin procedee medicale,

    # a!laţia c*irurgicală ($ialolitotomie),

    # $uprimarea anatomică a glandei.

    $ratamentul se stabileste in raport cu forma clinica a afectiunii si cu localizarea calculului

    avandu!se in vedere modificarile pe care acesta le!a produs in aparatul salivar" precum si

    complicatiile supraadaugate.

    #n calculozele latente si in stadiile clinice incipiente fara modificari ale aparatului salivar sau

    modificari glandulare usoare" considerate reversibile" extirparea calculului constituie metoda de

    electie.

    0iferitele procedee recomandate pentru a determina eliminarea eliminarea calculilor stimulante

    ale secretiei salivare" in*ectii endocanaliculare sub presiune cu ser fiziologic sau cu sulfat demagneziu 36%" cateterismul dilatator" zdrobirea endocanaliculara a calculului cu pensa

    @artmann" litotritia cu ultrasunete" masa*e ( nu dau rezultate scontate" ele putand uneori sa

  • 8/19/2019 Elaborarea Metodică N 13

    7/8

    agraveze evolutia afectiunii accentuarea colicilor" favorizarea aparitiei proceselor septic(.

    #ncercarile de a dizolva calculii printr!o medicatie litolitica sau prin instilatii endocanaliculare nu

    au fost nici ele incununate de succes.

    &etoda de electie este extirparea c'irurgicala a calculilor sialolitotomia(.

    0escoperirea si extirparea pe cale endobucala este de obicei usoara ca te'nica pentru calculii

    situati pe traiectul canalului art'on si in portiunea *ugala" premaseterina a canalului Stenon. ot

    fi de asemenea extrasi pe cale endobucala si calculii din glanda submandibulara situati in polul

    superior al glandei" care se percep usor sub mucoasa.

    . #n formele complicate prin suprainfectare" tratamentul se va adresa in primul rand combaterii

    fenomenelor inflamatorii si numai dupa aceea se va face suprimarea calculului.

    $ratamentul antiinfectios general cu antibiotice si antifilogistic local fac sa retrocedeze

    fenomenele inflamatorii. #n supuratiile limitate ale arborelui salivar pentru a favoriza drena*ul

     puroiului pe cale canaliculara" se pot adauga instilatii cu solutii de tripsina sau alfac'emotripsina

    si cu antibiotice indicate de antibiograma efectuata dupa prealabila recoltare a salivei. 0aca

    supuratiile au difuzat in lo*ile glandulare sau in lo*ile vecine" se impune desc'iderea lor

    c'irurgicala si drena*ul" la care se asociaza si tratamentul general cu antibiotice. neori prin

     plaga operatorie" se poate elimina c'iar calculul situat in cloaca purulenta.

    0upa linistirea procesului acut" atitudinea va fi decisa de la caz la caz" in raport cu localizarea

    calculului si starea glandei. #n calculii situati pe canalul art'on si accesibili pe cale endobucala"

    daca tumefactia glandulara scade progresiv si glanda are tendinta evidenta de a!si relua supletea

    normala este de obicei suficienta ablatia calculului.

    xtirparea calculilor din canalul ert'on" se face sub anestezie tronculara periferica. 0upa

    reperarea prin palpare a canalului" se incarca pe un fir canalul" distal de calcul" pentru a

    impiedica migrarea in amonte a acestuia in zona bazinetala a glandei. #ncizia paralela cu plica

    sublinguala se face la nivelul la care se percepe calculul. Se descopera prin disectie canalul

    art'on care trebuie deosebit de nervul lingual" aceste doua formatiuni incrucisandu!se. Canalul

    art'on o data descoperit" se diseca pe o distanta mai lunga ! permitand astfel evidentierea zonei

    in care este situat calculul. Se sectioneaza canalul longitudinal la zone de bombare maxima"

    calculul eliminandu!se odata cu cantitatea de saliva purulenta. Canalul se lasa desc'is" nu se

    sutureaza ci dimpotriva se aplica o mesa iodoformata care mentine boante marginile plagii

     pentru a permite eliminarea in continuare a unor eventuali calculi mai mici si a salivei de staza.

    . 0aca supuratia se cronicizeaza" prin canal evacuandu!se secretie tulbure" iar tumefactia glandei

    nu cedeaza" parenc'imul sau percepandu!se infiltrat" indurat" este indicata submaxilectomia.

    xtirparea glandei submandibulare trebuie considerata ca o operatie de electie in toate formele

    de litiaza cronica" recidivanta" cu procese scleroatrofice de tip pseudotumoral" cand de fapt

    glanda este exclusa functional. -blatia glandei este indicata si in cazurile calculilor

    intraglandulari care nu pot fi extirpati pe cale endobucala.

    #n cazul in care glanda a prezentat procese inflamatorii repetate" submaxilectomia este o

    interventie destul de complicata" datorita aderentei glandei de mucoasa planseului bucal" denervul lingual" de ramul cervical al nervului facial si c'iar de artera carotida externa.

    0esc'iderea glandei in timpul decolarii si disectiei sale si mai ales patrunderea calculilor in lo*a

  • 8/19/2019 Elaborarea Metodică N 13

    8/8

    glandei in timpul interventiei" poate fi urmata de suprainfectarea plagii. ste de asemenea

    necesar ca in timpul manoperelor de disectie sa se prote*eze ramul cervical al facialului care

    trimite filete la comisura bucala. -cest ram se identifica intre plat>sma si fascia cervicala

    superficiala.

    #n litiaza canalului Stenon bine identificat clinic si radiologic se practica ablatia calculului pe

    cale endobucala. Canalul cateterizat cu un ac bont se sectioneaza longitudinal pana la nivelulcalculului. 0aca acestia sunt situati in portiunea maseterina se evacueaza destul de usor. 0aca

    sunt situati in regiunea supramaseterina catre zona bazinetala a canalului Stenon calculii sunt de

    obicei coraliformi" fiind inclavati in acinii glandulari anteriori ai parotidei" extirparea este mai

    dificila2 trebuie sa fim foarte atenti pentru a nu ramane vreun fragment din calcul care sa se

    fractureze in timpul manoperelor de izolare. laga se dreneaza cu un tub de polietilen care se lasa

     pe loc 7!8 zile pentru a preveni aparitia de cicatrici stranse fibroase care sa favorizeze retentia de

    saliva.

    xtirparea pe cale cutanata a calculilor parotidieni prezinta riscul instalarii unei fistule salivare2

    din aceasta cauza aceasta cale de abordare este mai rara" necesitand sutura plagii in )!3 planuri.

    #n calculii situati intraglandular cind fenomenele de parotidita se repeta si exista riscul aparitiei

    de abcese parotidiene glanda devenind cu timpul exclusa functional" se practica parotidectomia

    cu conservarea nervului facial. #nterventia este dificila datorita proceselor sclerocicatriceale

     postinflamatorii" care ingreuneaza disectia nervului facial.