diseños analiticos

Dr. Cristian Díaz Vélez

Epidemiólogo Clínico

Auditor Médico

Diseños Analíticos

cristiandiazv@hotmail.com

cristian.diaz@essalud.gob.pe

Selección del diseño del estudio

¿Se conoce la incidencia o prevalencia del factor de riesgo?

NO (se necesita un estudio descriptivo)

NO (se necesita un estudio analítico)

NO (debería hacerse un ensayo controlado)

SI

¿Está bien definida la naturaleza causal de la asociación entre el factor de

riesgo y el padecimiento o acontecimiento de interés?

¿Se ha hecho un ensayo controlado?

Aplique los resultados

del ensayo controlado

SI

SI

CASOS Y CONTROLES

Casos y Controles

Estudio analítico observacional, en el que seselecciona dos grupos de sujetos de acuerdo ala presencia (casos) o ausencia del evento(controles) en estudio.

Comparación de grupos respecto a laexposición previa a factores de riesgo (FR) oprotección (FP) para esclarecer su papel en laetiología de la enfermedad en estudio.

Este diseño representa una estrategia muestraldel diseño de cohorte.

Diseño

Casos

a) Definición: Criterios diagnósticos.

b) Selección: Caso incidente o prevalente.

c) Fuentes de obtención: empresas, hospitales,etc.

Controles

a) Selección: criterios de simultaneidad y homogeneidad.

b) Fuentes de obtención: hospitales, registros poblacionales con otras enfermedades, empresa de la cual provienen los casos,vecinos, etc.

Medición de la exposición

Definición de exposición.

Criterios para la clasificación.

Fuentes de información:

a) Cuestionarios

b) Biomarcadores

c) Registros ocupacionales

d) Fichas clínicas

Sesgos

a) Selección

b) Información

c) Del entrevistador

Análisis de los Datos

La medida de asociación utilizada en estediseño es el Odds Ratio.Ejemplo: Estudio de Casos y Controles deEnfermedad Coronaria.

Casos

Enfermedad

Coronaria

Controles

Sin Enfermedad

Coronaria

Fumadores 112 176

No fumadores 88 224

Total 200 400

Continuación...

Proporción de Expuestos en casos = 112/200 = 56%

Proporción de Expuestos en controles= 176/400 = 44%

112 x 224

OR = -------------- = 1,62

176 x 88

INTERPRETACION Odds Ratio: Los fumadores tienen

1,62 veces más riesgo de tener una enfermedad

coronaria que los que no fuman.

Ventajas

Útil para estudiar enfermedades raras (debaja incidencia) o con períodos de latenciaprolongados.

Permiten el estudio simultáneo de variosfactores de riesgo.

Requieren comparativamente menor númerode sujetos.

En general son menos costosos y duranmenos tiempo.

Limitaciones

No se puede medir incidencia directamente.

Dificultad en la selección de los controles.

Mayor posibilidad de sesgos: sesgo de

memoria, sesgo de confusión.

Cuando se estudian enfermedades muy

raras, la elección del grupo de casos no suele

ser aleatoria y se toma lo que existe.

COHORTES

Conceptos Previos

CohorteEs un conjunto de personas que tienen una o más

características en común y que son sometidos a

observación (seguimiento) a lo largo de un período de

tiempo.

Punto FinalMomento en que el sujeto de la cohorte deja de ser

sometido a observación (momento en que finaliza el

seguimiento).

Estudio de Cohortes:Estudio de tipo observacional longitudinal, analítico,

con sentido hacia delante.

Función: Evaluar la posible existencia de una

relación causa- efecto.

Sujetos participantes:•no presentan la enfermedad al ser incluidos

•se clasifican en grupos expuestos/no expuestos

•son seguidos durante un periodo de tiempo

•se comparan las tasas de incidencia de la

enfermedad en los grupos de expuestos y de no

expuestos.

Esquema de estudios de cohorte

Cohorte

libre

de enfermedad

Planeación de estudio con

una simple cohorte

Población

objetivo

Expuesto

No Expuesto

Enfermos

No Enfermos

Enfermos

No Enfermos

TIEMPO

Tipos de estudios de cohortes (I)

Según el momento de inclusión de los sujetos en la cohorte:

Cohortes Fijas

Todos los sujetos entran a formar parte de la cohorte en el mismo

momento del tiempo.

Cohortes Dinámicas

Los sujetos entran a formar parte de la cohorte en diferentes

momentos del tiempo.

Tipos de estudios de cohortes (II)

Según la posición temporal del observador:

Estudios de cohortes prospectivas (o concurrentes)

En el momento de iniciar el estudio, aún no se ha producido el

efecto en ninguno de los sujetos sometidos a observación.

Estudios de cohortes retrospectivas

En el momento de iniciar el estudio, el punto final del seguimiento

ya ha tenido lugar.

Estudios de cohortes ambispectivas

En el momento de iniciar el estudio, el período de seguimiento ya

se había iniciado para alguno de los sujetos incluidos en las

cohortes.

Colección de datos de estudio

cohorte (pag. 221)

DEEProspectivo

DERetrospectivo

DEProspectivo

FUTUROPRESENTEPASADOTIPO

enfermos sanos

expuestos A B A+B

no expuestos C D C+D

A+C B+D A+B+C+D

Tabla Tipo de datos en Estudios de Cohortes

Análisis de datos en un estudio de cohortes (I)

Estimación de Incidencias

Las incidencias acumuladas en estudios de cohortes fijas.

Tasas de incidencia en el resto.

Análisis de datos en un estudio de cohortes (II)

Estimación de Medidas de Asociación

Medidas de Fuerza de Asociación:

Riesgo Relativo (RR). Lo definimos como el número de veces que

es más frecuente la incidencia del efecto en los expuestos a un

factor de exposición, con respecto a los que no están expuestos.

RR=Ie/Io

El RR es el principal indicador de la FUERZA de la asociación

RR=1, frecuencia efecto igual en expuestos y en no expuestos,

no asociación. RR<1, factor de exposición no es causante del

efecto, protege frente a él.

0≤RR≤ ∞. 0=incidencia en expuestos es 0, infinito=incidencia en

no expuestos es 0.

Principales usos de los estudios de cohorte

•Ensayar hipótesis de causalidad y de riesgo

•Medir la incidencia de una enfermedad o condición.

•Permiten la cuantificación del riesgo

•Estudiar la historia natural de la enfermedad

•Explorar el efecto de exposiciones de baja frecuencia

poblacional

•Estudiar mas de una consecuencia para la salud derivado de

exposiciones

Ventajas

Temporalidad: La exposición precede al

resultado debido a que la cohorte está libre del

resultado al inicio.

Eficiente para estudiar exposiciones raras

Puede ser usado para estudiar múltiples

resultados

Permite cálculo de incidencia de enfermedad

en expuestos y no expuestos.

Minimiza sesgo de recuerdo

Tendencia a ser caros (gran tamaño de

muestra) y consumidores de tiempo (largos

periodos de seguimiento)

Pérdidas de seguimiento

Cuando múltiples resultados o incidencia de

enfermedad específica es el resultado de

interés, sesgo puede ser un serio problema

Ineficaz para estudiar enfermedades raras

Desventajas

Desventajas

No participación (sesgo de selección) – no

puede ser asumido que aquellos que

eligieron participar tuvieron la misma

prevalencia de exposición o incidencia de

la enfermedad, que aquellos que no

participaron

Una diferencia en la prevalencia de exposición

en no participantes no sesgará los resultados

Una diferencia en la tasa de la enfermedad

entre los no participantes sesgará losresultados

Ejemplo 1

Se realizó un estudio de cohorte para determinar losfactores de riesgo para la mortalidad por enfermedadescoronarias isquémicas en hombres del Reino Unido18000 empleados públicos de Londres fueron reclutadosen el estudio. Al comienzo de la investigación sedeterminaron las exposiciones a través de uncuestionario y de pruebas laboratorio.

Los participantes fueron seguidos hasta determinar lacausa de su muerte obtenida a través de certificados dedefunción

Ejemplo 2

Se realizó un estudio de cohorte para examinar laasociación exposición entre a los asbestos y el cáncer depulmón

Un grupo de personas que había a trabajado con asbestosfueron identificados a través de los registros impositivos.

También se identificó a un grupo que había a trabajado enla industria textil y que no había a estado expuesto a losasbestos

Las causas de muerte fueron determinadas en loscertificados de defunción

Se comparó la mortalidad por cáncer pulmón

ambos grupos

ENSAYO CLINICO

Concepto Ensayo Clínico

Toda evaluación experimental en seres humanos

Factor exposición:

- medicamentos

- material sanitario

- procedimientos quirúrgicos

- asistencia médica

- radioterapia

- dietas, hábitos, cuidados, tipo hospitalización...

Ponen a prueba hipótesis.

Proveen evidencia científica sólida.

Impactan sobre la práctica médica.

Consagran un nuevo estándar.

Generan más preguntas.

Impulsan el progreso médico.

P. Politi www.cancerteam.com.ar

Ejemplos...

•ESTUDIO GRACIA: Aleatorizado comparativo revascularización

coronaria a las 24h trombolisis o tratamiento guiado por

isquemia en IAM (UCI, CAR)

•Evaluación randomizada implantación stent coronario con o sin

dilatación previa (CAR)

•Estudio multicéntrico, abierto y aleatorizado para comparar 2

dietas enterales en pacientes críticamente enfermos (UCI)

Ensayo Clínico y Uso Compasivo

Finalidad:

Investigación vs práctica asistencial

Conocer, investigar vs curar, tratar paciente

Utilización de tratamientos no indicados, o

medicamentos en fase de investigación

Factor +

causal

Factor -

causalEfecto

Efecto

Negativo

Positivo

Negativo

Positivo

Grupo de estudio

experimental

Grupo testigo

control

Medición

Variable independiente

Medición

Variable dependiente

Aplicación

Variable independiente

Investigaciones

Experimentales

No clásicos

Grupo experimental

y de medición

DESPUES

Cuatros grupos de

Solomón:

2 mediciones después

y 2 mediciones

antes y después.

Cuasi – experimentales

no hay grupo control

no hay asignación al azar.

Fase I

Farmacología

humana

II

Exploratoria

III

Comprobatoria

o Terapéutica

IV

Efectividad

Farmacovigilancia

Sujetos 20

Voluntarios

sanos

100-200

Enfermos muy

seleccionados

250-1000

Enfermos

>1000

Heterogéneos

Finalidad Farmacocinética

Tolerancia

Dosis crecientes

Dosis-respuesta Dosis respuesta

óptima

Dosis establecida

Farmacodinamia Eficacia 3

meses

Eficacia Efectividad

Variables

intermedias

Variables

clínicas

Seguridad Reacciones

adversas menos

frecuentes

Tipo Cruzados Paralelos Comparativos Tratamientos

crónicos

FASES DE LOS ENSAYOS CLÍNICOS

Es un estudio experimental que puede durar desde días a años Estudio controlado: En el diseño de investigación están definidas

las variables y los mecanismos de control de dichas variables, para evitar los sesgos y las variables de confusión.

Prospectivo: Su desarrollo ocurre a lo largo de un periodo de tiempo definido por el protocolo de investigación.

Aleatorio: Los casos son distribuidos al azar en el grupo control o en el grupo experimental.

Enmascaramiento:◦ Se llama ciego cuando los casos asignados a cada uno de los grupos

desconocen a qué grupo pertenecen. No es imprescindible y no siempre es posible (tratamientos como cirugía o radioterapia).

◦ Doble ciego es cuando los clínicos que y a los pacientes en el estudio también desconocen ese dato.

Principio de causalidad: El ensayo clínico es el único que puede establecer la causa o demostrar el efecto de un tratamiento.

Tamaño muestral suficiente: Para que los resultados observados no sean validos. Seleccionada de una población donde se quiere extrapolar los resultados del estudio.

Los ensayos de triple ciego son los ensayos doble ciego en los cuales el estadístico o quien interpreta los resultados tampoco sabe qué intervención se ha hecho. El triple ciego se utiliza para indicar que

cada uno de los investigadores involucrados en el protocolo, trabajan a ciegas (el clínico que da el tratamiento y un radiólogo o un patólogo que interpreta los resultados.)

Tienen inconvenientes...

1. PROMOTOR INDUSTRIA FARMACÉUTICAFines: Registro y dar conocer sus fármacos

2. EFICACIA vs EFECTIVIDADValidez externa. Grupos reducidos, homogéneos, controlados

3. EFECTOS SECUNDARIOS: No se detectan <1/10.000

4. NO SUBGRUPOS POBLACION:NIÑOS: 40% fármacos no están aprobados 67% reciben medicamentos no aprobados ANCIANOS

5. NO PREDICEN EFECTO INDIVIDUALSólo aportan la mejor evidencia disponible del efecto medio de una intervención, pero no el resultado en un paciente concreto

Argentina, años 90: Pacientes inexistentes, “mellizos”: duplicación del ECG de ingreso. Ensayo: enoxaparina en angina inestable

Sudáfrica, 90s: Pacientes inexistentes, historias inexistentes, ensayo inexistente: trasplante de médula ósea en cáncer mamario.

USA, 90s: Reporte selectivo: “solo los primeros 6 meses, que lucen bien”. Celecoxib, Pfizer.*

*Silverstein. JAMA. 2000;284:1247

Ensayo CLASS*

Celecoxib 800 mg/d

Diclofenac 150

Ibuprofeno 2400

en OA y/o AR

N= 7968

USA, 90s: Reporte selectivo: “solo los primeros 6 meses, que lucen

bien”. Celecoxib, Pfizer.*

*Silverstein. JAMA. 2000;284:1247

“No creerles nada”?.

No prescribir nada de lo que no se esté

convencido luego de apropiado análisis

crítico.

“En Dios confiamos.

Todos los demás, muestren los datos”

P. Politi

Gracias por vuestra atención