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Devem os novos ACO ser utilizados nos doentes com cancro para
prevenir a trombose?Miguel Nobre Menezes
Serviço de Cardiologia, Hospital de Santa Maria, CHULN
Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa, CAML
CCUL
Devem os NOACs ser utilizados nos doentes com cancro para prevenir a trombose?
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
o Trombose Venosa
o Tromboso venosa profunda
o Trombo-embolismo pulmonar
o Fibrilhação auricular
o Trombo-embolismo venoso
o Tromboso venosa profunda
o Trombo-embolismo pulmonar
o Fibrilhação auricular
Devem os NOACS ser utilizados nos doentes com cancro para prevenir a trombose?
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
O risco de trombo-embolismo venoso no doente oncológico
o O cancro é um dos factores
de risco mais importantes
para trombo-embolismo
venoso
o O risco é em média 4-6x
superior ao da população
geral European Journal of Cancer 49 (2013) 1404–1413
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
O risco de trombo-embolismo venoso no doente oncológico
o O risco é modulado pelas características
da neoplasia, doente e terapêutica de
base
o A presença de neoplasia aumenta a
mortalidade de eventos 3-6x
European Journal of Cancer 49 (2013) 1404–1413NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
O risco de trombo-embolismo venoso no doente oncológico
o O risco pode ser parcialmente estimado com modelos como o score de Khorana
Blood 2008;111:4902-7NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Recorrência e hemorragia no doente oncológico
o O risco de recorrência é mais
elevado nos doentes com
neoplasia
o O risco de hemorragia é mais
elevado nos doentes com
neoplasiaBlood 2002 100:3484-3488NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Recorrência e hemorragia no doente oncológico
o O risco de recorrência é mais
elevado nos doentes com
neoplasia
o O risco de hemorragia é mais
elevado nos doentes com
neoplasiaBlood 2002 100:3484-3488NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Anticoagulação na TVP/PE no doente oncológico
o Tratamento e prevenção secundária
o Prevenção primária
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Anticoagulação na TVP/PE no doente oncológico
o Tratamento e prevenção secundária
o Prevenção primária
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Escolha de anticoagulante no doente oncológico: recomendações
ESC: European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080 Chest 2016; 149(2):315-352
ESMO: Annals of Oncology 22 (Supplement 6): vi85–vi92, 2011
J Clin Oncol. 2015 Feb 20;33(6):654-6
ASCO: J Clin Oncol. 2013 Jun 10;31(17):2189-204
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Tratamento da TVP/PE no doente oncológico: evidência
ESMO Open 2017;2:e000188.
2003 20032015 2015
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
NOACs para o tratamento da TVP/PE na população geral
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
NOACs: subgrupos de doentes oncológicos
4,8% 2,7% 5,2% 9,4%
Minoria com metástases (15-30%) e sob quimioterapia (30%)
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
NOACs: subgrupos de doentes oncológicos
ESMO Open 2017;2:e000188. NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
NOACs: subgrupos de doentes oncológicos
ESMO Open 2017;2:e000188. NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Tratamento da TVP/PE: Edoxabano
N Engl J Med 2018; 378:615-624NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Tratamento da TVP/PE: Edoxabano
N Engl J Med 2018; 378:615-624NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Tratamento da TVP/PE: Edoxabano
N Engl J Med 2018; 378:615-624
Mediana: 211 dias; IQR: 76-357
Mediana 184 dias; IQR: 84-341
P = 0,01
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Tratamento da TVP/PE: Edoxabano
N Engl J Med 2018; 378:615-624NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Tratamento da TVP/PE: Edoxabano
N Engl J Med 2018; 378:615-624
P = 0,09 P = 0,04
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Tratamento da TVP/PE: Edoxabano
N Engl J Med 2018; 378:615-624NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Tratamento da TVP/PE: Edoxabano
N Engl J Med 2018; 378:615-624
o A hemorragia teve origem geralmente gastro-intestinal em doentes com neoplasias do tracto
gastro-intestinal e foi quase sempre manejável
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Tratamento da TVP/PE: Rivaroxabano
J Clin Oncol. 2018 May 10:JCO2018788034NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Tratamento da TVP/PE: Rivaroxabano
J Clin Oncol. 2018 May 10:JCO2018788034
o Estudo multicêntrico open-label - 406 doentes; 59% com doença metastática; 69% sob quimioterapia
o Rivaroxabano vs dalteparina
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Tratamento da TVP/PE: Rivaroxabano
J Clin Oncol. 2018 May 10:JCO2018788034
o Estudo multicêntrico open-label - 406 doentes; 59% com doença metastática; 69% sob quimioterapia
o A maior parte das hemorragias teve origem no tracto gastro-intestinal
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre MenezesNOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Tratamento da TVP/PE: meta-análise
Thromb Res. 2019 Jan;173:158-163
Recorrência
Hemorragia Major
Mortalidade
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Tratamento da TVP/PE: Apixabano
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Duração do tratamento no doente oncológico: recomendações
European Heart Journal (2014) 35, 3033–3080
Chest 2016; 149(2):315-352
Annals of Oncology 22 (Supplement 6): vi85–vi92, 2011J Clin Oncol 31:2189-2204
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Duração da anticoagulação e risco de TVP/PE
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Tratamento da TVP/PE: Custos
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Tratamento da TVP/PE: Custos
Custo Diário
(Utente)Posologia PVP Utente Isento
Edoxabano 60 mg
28 comprimidos€ 0,715 1id € 64,58 € 20,02 € 10,33
Rivaroxabano 20
mg
28 comprimidos
€ 0,811 1id € 73,27 € 22,71 € 11,72
Enoxaparina 60 mg
6 unidades€ 3,32 2id € 32,12 € 9,96 € 5,14
Enoxaparina 120
mg
6 unidades
€ 2,69 1id € 52,06 € 16,14 € 8,33
Dalteparina 12500
U
5 unidades
€ 2,922 1id € 47,12 € 14,61 € 7,54
Tinzaparina 10000
U
6 unidades
€ 2,658 1id 51,46 15,95 8,23
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Escolha de anticoagulante no doente oncológico: recomendações
J Thromb Haemost. 2018 Sep;16(9):1891-1894NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Escolha de anticoagulante no doente oncológico: recomendações
J Thromb Haemost. 2018 Sep;16(9):1891-1894NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Escolha de anticoagulante no doente oncológico: recomendações
J Thromb Haemost. 2018 Sep;16(9):1891-1894NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Escolha de anticoagulante no doente oncológico: recomendações
J Thromb Haemost. 2018 Sep;16(9):1891-1894NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Escolha de anticoagulante no doente oncológico: recomendações
J Thromb Haemost. 2018 Sep;16(9):1891-1894NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Anticoagulação na TVP/PE no doente oncológico
o Tratamento e prevenção secundária
o Prevenção primária
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Profilaxia primária: HBPM
Thromb Res. 2017 Mar;151:89-95NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre MenezesNOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Profilaxia primária: apixabano
N Engl J Med. 2018 Dec 4. doi: 10.1056/NEJMoa1814468
o 563 doentes com risco intermédio a elevado de TVP/PE e sob QT
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Profilaxia primária: apixabano
N Engl J Med. 2018 Dec 4. doi: 10.1056/NEJMoa1814468
o 563 doentes com risco intermédio a elevado de TVP/PE e sob QT
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Profilaxia primária: apixabano
N Engl J Med. 2018 Dec 4. doi: 10.1056/NEJMoa1814468
o 563 doentes com risco intermédio a elevado de TVP/PE e sob QT
HR 0,41 P < 0,001 HR 2,0 P 0 =
0,046
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Profilaxia primária: apixabano
N Engl J Med. 2018 Dec 4. doi: 10.1056/NEJMoa1814468
o 563 doentes com risco intermédio a elevado de TVP/PE e sob QT
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
1
2.1
7.3
1.1
0
2
4
6
8
10
12
14
TEV Hemorragia Major
Apixaban (n=288) Placebo (n=275)
On-treatment*
HR 0.14 (0.05-0.42)
HR 1.89 (0.39-9.24)
Profilaxia primária: apixabano
N Engl J Med. 2018 Dec 4. doi: 10.1056/NEJMoa1814468
o Nenhuma hemorragia fatal
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Profilaxia primária: rivaroxabano
ASH 2018: RivaroxabanThromboprophylaxis in High-RiskAmbulatory Cancer Patients ReceivingSystemic Therapy: Results of a Randomized Clinical Trial (CASSINI)
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
38,7% dos eventos no
grupo rivaroxabano
ocorreram em doentes que
descontinuaram o fármaco
NNT 35
Profilaxia primária: rivaroxabano
ASH 2018: RivaroxabanThromboprophylaxis in High-RiskAmbulatory Cancer Patients ReceivingSystemic Therapy: Results of a Randomized Clinical Trial (CASSINI)
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
0.99
1.981.982.72
0
2
4
6
8
10
Hemorragia major Hemorragia non-major clinicamenterelevante
Inci
dê
nci
a(%
)
Placebo Rivaroxabano 10 mg od
HR=1.96 (95% CI 0.59–6.49)
p=0.265 NNH=101
HR=1.34 (95% CI 0.54–3.32)
p=0.53 NNH=135
Outros desafios no doente oncológico
o Via oral nem sempre presente
o Trombocitopénia ou coagulopatia
o Disfunção renal e/ou hepática
o Interações medicamentosas
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Outros desafios no doente oncológico
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Take-home messages
o O risco de eventos trombóticos e sua recorrência é muito elevado
o Em termos absolutos o risco de eventos trombóticos é genericamente francamente superior ao
risco de hemorragia, que raramente é fatal
o A profilaxia primária deve ser efectuada caso-a-caso – grande peso do oncologista
o O tratamento da TVP/PE deve durar pelo menos 3-6 meses
o Existe evidência crescente, particularmente na era dos NOACs, de que provalmente o doente
oncológico deverá ser anticoagulado indefinidamente
o Se doença activa/remissão (?) ou se ausência de hemorragia não tratável
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Take-home messages
o Existe evidência major crescente, a favor do uso de NOACs, em particular edoxabano e
rivaroxabano, no doente oncológico – começam também a surgir dados para apixabano
o A preferência por HBPM é pouco prática e dispendiosa
o A decisão de como anticoagular deve ser individualizada
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
Take-home messages
o Os NOACs, particularmente o edoxabano e o rivaroxabano devem ser considerados em
primeira linha sempre que se verifique a ausência de contra-indicações, nomeadamente a
presença de risco hemorrágico GI significativo, para o tratamento e prevenção secundária
da TVP/PE
o Os NOACs, particularmente o apixabano e o rivaroxabano, estão a contribuir para a mudança
de paradigma na prevenção primária, clarificando a melhor abordagem neste contexto, e
potencialmente abrindo uma nova janela de intervenção
NOACs nos doentes com cancro para prevenir a trombose Miguel Nobre Menezes
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