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CUIDADOS PALIATIVOS : MANEJO DESDE ATENCIÓN PRIMARIA.

ALBA FERNÁNDEZ VARELA.

CENTRO DE SALUD DE SÁRDOMA.

MIR I MFYC.

CASO CLÍNICO Antecedentes personales:

- Alergia a aspirina.

- No hábitos tóxicos.

- Portador de Ac. Antieritrocitario.

- FRCV: HTA. Dislipemia.

- Carcinoma de Próstata pT2bN0MO intervenido en 2005 sin datos de recurrencia en controles posteriores por Urología.

- Hemocromatosis a tratamiento con sangrías.

- En Marzo de 2017 se diagnostica de LOE hepática secundaria a Enfermedad Metástasica de Cáncer Colorrectal. Oncología desestimó tratamiento activo.

- En Marzo 2018 se diagnóstica de Metástasis en Vérmix cerebeloso.

- Gonartrosis en Grado IV rodilla izquierda.

- Intervenciones qx: Túnel carpiano, amputación MSD, protésis de cadera izquierda, timpanoplastia, prostatectomía.

Enfermedad actual:

Paciente varón de 82 años que refiere náuseas y vómitos. Presenta disnea de reposo. Edemas en MMII. Astenia y anorexia. Estreñimiento de 3 días. El paciente desea primar el confort y alivio de los síntomas.

CASO CLÍNICO

Exploración física:

Constantes vitales: TA 137/67, T36º, FC 110 lpm, Sat 93%.

Consciente, ligeramente estuporoso, colaborador. Disneico. Deshidratado en

mucosas. Hipoperfundido.

Auscultación cardíaca: Rítmico, sin soplos.

Auscultación pulmonar: Hipoventilación generalizada.

Abdomen: Globuloso, ascítico,ruídos presentes, no doloroso a la palpación, se

palpa un nódulo en hipocondrio izquierdo. No peritonismo.

Neurológico: No focalidad neurológica.

Pruebas complementarias:

Analítica: Urea 194 mg/Dl, Creatinina 2.67 mg/dl, Hb 11 g/dL, Htc 33.2%, VCM

93.6 Fl, Leucocitos 9.330, Neutrófilos 8.90X10³.

Gasometría arterial: Ph 7.41, pCo2 30 mmHg, p02 56 mmHg, HCO³ 19 mmol/L.

CASO CLÍNICO

¿Como manejaríais a

este paciente desde At.

Primaria?

CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:

-No alergias medicamentosas conocidas.

-No hábitos tóxicos.

-FRCV: HTA. Dislipemia. DM 2.

-Panhipopituitarismo congénito.

-Cáncer de pene con progresión locorregional y enfermedad metastásica pleuropulmonar

extensa.

-Anemia hipocrómica desde 2014.

-Nefropatía TI.

-Hipercalcemia tumoral.

-Panhipopitituitarismo congénito.

-Intervenciones qx; Catarata ojo derecho (2014).

-Tratamiento domiciliario: Fosamax 70/sem, Lisinopril 20 mg, Simvastatina 40 mg,

Metformina 850 mg, Natecal D, Eutirox 50.

Enfermedad actual:

Paciente varón de 73 años que refiere progresión de disnea hasta hacerse de reposo.

Edemas maleolares con livideces periféricas. Deterioro del estado general con febrícula,

hipotensión, cuadros confusionales con alucinaciones y agitación psicomotriz con agresividad

además de angustia severa. El paciente y sus familiares solicitaron limitación del esfuerzo

terapéutico y adoptar únicamente medidas de confort con sedación para control sintomático.

CASO CLÍNICO

Exploración Física:

Constantes: TA 90/60 mmHg. FC 83 lpm. Sat 91% T 37,2º.

Auscultación Cardíaca; Rímitica, sin soplos.

Auscultación Pulmonar: Hipoventilación Hemitórax izquierdo. Matidez a la percusión.

Abdomen: Globuloso, ruídos presentes, no masas ni megalias.

EEII: Edemas con fóvea bilateral, pulsos simétricos.

Pruebas complementarias:

1. Analítica: Bioquímica en rango. Hemograma 19.500 Leucos. Hemoglobina 9.5.

Coagulación en rango.

2. Gasometría arterial: Ph 7.41, PCO2 36, PO2 60, HCO3 22,8 Lact 1.7

3. Rx de tórax: Aumento difuso de densidad en hemitórax izquierdo con desviación

traqueal contralateral en r/c derrame pleural izquierdo masivo.

4. Analísis de Líquido pleural: Aspecto serohemático. Exudado de predominio

mononuclear. ADA normal. Ph 7.31

¿QUE SON LOS CUIDADOS PALIATIVOS?

Según la OMS se define como “el enfoque que mejora la calidad de vida

de los pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados

con enfermedades amenazantes para la vida, a través de la prevención y

alivio del sufrimiento, por medio de la identificación temprana y la

impecable evaluación y tratamiento del dolor y otros problemas físicos,

psicosociales y espirituales”.

¿QUE SON LOS CUIDADOS PALIATIVOS?

ENFERMEDAD TERMINAL

Enfermedad avanzada, progresiva e

incurable.

No posibilidad de tratamiento

curativo.

Sintomatología compleja y

multifactorial

Impacto emocional

Pronóstico de vida limitado.

Aprox < 6 meses.

¿QUE SON LOS CUIDADOS PALIATIVOS?

ENFERMEDAD TERMINAL

.

SECPAL

CAPTURA PAGINA SECPAL

OBJETIVOS

- Atención integral individualizada y controlada.

- Unidad a tratar: La familia.

- Promoción de la autonomía y de la dignidad del enfermo en la

toma de decisiones terapéuticas.

- Control de los síntomas.

.

EQUIPO INTERDISCIPLINAR

MANEJO DE PACIENTES PALIATIVOS DESDE AT. PRIMARIA

Identificar al paciente terminal.

.

Control de síntomas y signos en el domicilio por parte del

Médico de At. Primaria/ PAC.

HADO

UNIDAD CUIDADOS

PALIATIVOS URGENCIAS

MANEJO DE PACIENTES PALIATIVOS DESDE AT. PRIMARIA

.

HADO

- Sirven de apoyo en situaciones de difícil control de

los síntomas y procesos intercurrentes.

- Completan Cuidados Hospitalarios en el domicilio

del paciente.

- Aseguran la coordinación entre la asistencia

especializada y atención primaria.

- Contactar desde Primaria: Mediante interconsulta

en Ianus.

MANEJO DE PACIENTES PALIATIVOS DESDE AT. PRIMARIA

.

UNIDAD DE

CUIDADOS

PALIATIVOS

- Paciente oncológico en fase terminal sin

tratamiento curativo activo.

- Ausencia de familia o claudicación de la misma.

- Presencia de síntomas complejos y con mal manejo

en el domicilio.

- Aplicación de medidas terapéuticas complejas.

- Negativa del paciente/familiar a permanecer en el

domicilio.

- Derivación a criterio de su Médico de Atención

Primaria. Llamar a la Centralita de Hospital

Meixoeiro 986811111 de lunes a viernes en

horario de 8-12 horas para ingreso directo en UCP.

MANEJO DE PACIENTES PALIATIVOS DESDE AT. PRIMARIA

.

URGENCIAS

FUNCIONAMIENTO UCP

.

EQUIPO INTERDISCIPLINAR

Se dispone de:

- Habitaciones individualizadas.

- Apoyo psicológico a los cuidadores /familiares,

incluso una vez terminado el proceso asistencial.

- Asesoramiento sobre dispositivos de ayuda por parte

del trabajador social: asistencia domiciliaria,

residencias, etc.

- Actividad docente: Sesiones, S. Bibliográficas.

FUNCIONAMIENTO UCP

.

EN UN FUTURO….

- Asistencia a pacientes con demencia en fase terminal

- Funcionamiento de Enfermeras Gestoras de Casos.

- Interconsulta con UCP a través de Ianus.

MANEJO DE LOS SÍNTOMAS EN CP

.

• DOLOR: Elección vía subcutánea.

Si aumenta el dolor, subir dosis de opioide en un 30-50%.

Si el dolor es un síntoma nuevo: Cl Morfico 5-10 mg/4-6 horas/sc o

infusión continúa, 10-50 mg/24 horas.

Dosis de rescate 1/6 de la dosis total de morfina que reciba el paciente

en 24 horas.

ESCALA

ANALGÉSICA OMS

MANEJO DE LOS SÍNTOMAS EN CP

.

MANEJO DE LOS SÍNTOMAS EN CP

- Morfina 2.5-5 mg/4-6 h/sc.

- Si tomaba previamente incrementar en un 30-50%.

.

DISNEA:

ESTERTORES: - Butilbromuro de hisoscina 10-20 mg/6 h/sc.

AGITACIÓN PSICOMOTRIZ /DELIRIUM: - CAUSAS: Fármacos, alteraciones metabólicas/HE, síndrome

paraneoplásico, RAO, y/0 implantación fecal, ansiedad/pánico, dolor mal

controlado, y o tumor/metástasis cerebrales.

- Haloperidol 2.5-5 mg/8-12h sc.

- Midazolam 2.5-5 mg sc/iv. Perfusión de mantenimiento 20-100

mg/día/sc o iv.

FIEBRE: - Paracetamol 1 gr/cada 6-8 h o Ketorolaco 10 mg/8h/sc

MANEJO DE LOS SÍNTOMAS EN CP

- Lo IDEAL Morfina- Midazolam.

- Midazolam 2.5-5 mg sc, Repetir cada 2-5 horas hasta un máximo de 200 mg/24h. Sedación rápida y profunda bolus lento de 5 mg/iv, seguido de 10 mg diluidos en 100 cc de SF en goteo rápido. Es necesario dolblar la dosis de BZ si el paciente lo estaba tomando previamente,

- Levomepromazina 12,5-25 mg DI, DM 25 mg/6 horas. Si el paciente tomaba previamente de Midazolam . Reducir dosis a 50%.

NAÚSEAS Y VÓMITOS:

- Haloperidol 1.5-10mg/12-24 horas sc. Metoclopramida 5-10

mg/6-8 horas.

- Si obstrucción intestinal: Haloperidol 2.5-5 mg/8-12h. Si es completa no usar metoclopramida. TTO dolor buscapina 10-20 mg/6horas.

.

SEDACIÓN :

MANEJO DE LOS SÍNTOMAS EN CP

.

• VÍA SUBCUTÁNEA :

- INDICACIONES VÍA SC: Disfagia, N-V persistentes,

Debilidad, Síndrome confusional, Sedación en

la agonía, Dolor no controlado por v oral y/o

opioides. Atención últimos días de vida.

- CONTRAINDICACIONES SC: Edema/anasarca, shock,

coagulopatías graves (No CI ACO),

MANEJO DE LOS SÍNTOMAS EN CP

.

• VÍA SUBCUTÁNEA :

VIDEO MANEJO INFUSOR https://www.youtube.com/watch?v=zfOCUDrtZ5M

CONCLUSIONES

.

- Tener claro cuando un paciente es terminal y subsidiario de cuidados

paliativos.

- Manejo y control de los síntomas por su médico de At. Primaria y/o

HADO.

- Si se trata de un paciente oncológico terminal de alta complejidad en

sus últimos días, con mal manejo del dolor, claudicación familiar

remitir a la Unidad de Cuidados Paliativos.

- Manejo de los síntomas y signos.

- La vía subcutánea es la vía de elección. Siendo de gran utilidad el

uso de infusores para la administración de fármacos.

BIBLIOGRAFÍA

.

1. Bunguies Mengual, Francisco, Torres Pérez Jordi, Mas Sesé Gemma, et al.

Paciente terminal. Guía de Atención clínca AP.Madrid; 2015.

2. Pascual López Lorenzo, Blanquer Gregori J. Francisco. Uso de infusores para la

administración de fármacospor vía subcutánea en AT. Primaria. AMF. 2011; 7(6),

461-466.

3. Echevarria A, Molins et al. Guía de manejo de UCP. Protocolo Fisterra Guías de

práctica clínica 2011. Tema6, 7 y 9.

4. Escobar Yolanda, Blasco Cordellet. 2º Manual de SEOM.

5. Arrieta M, Balagué L et al. Guia práctica de cuidados paliativos. Agencia de

evaluación de tecnologías sanitarias del País Vasco, 2008. Guía Salud,

Guías de práctica clínica en el Sistema Nacional de Salud. www.guiasalud.es

6. Ruegger Josh, Field Smith Antonia, Latcheman Susan, et al. Care of dying adults

in the last days of life. Clinical Medicine 2016 Vol 16, No 3: 254–8.

7. Collis Emily, Mather Harriet. Nausea and vomiting in palliative care.Clinical

review.BMJ 2015;351.

BIBLIOGRAFÍA

.

8. Correa-Casado Matías, Granero-Molina José, Hernánez Padilla JM, et al.

Transferencia de pacientes de cuidados paliativos

desde el hospital hasta atención primaria: un estudio cualitativo. Elsevier Aten

Primaria. 2017;49(6):326-334.

9. Barbara Powell. Managing breathlessness in advanced disease.Clinical

Medicine 2014 Vol 14, No 3: 308–11.

10. Ruegger Joshusua, Hodgkisnon Sarah, Field-Smith Antonia et al. Care of

adukts in the last days of life: summary of Nice guidance.BMJ 2015;351.

11. Matoses Carmen, Rodriguez F.Jose, Sanz G, Murcia.Cristina, Morante María, et

al. Administración de medicamentosas por vía subcutánea en cuidados

paliativos.Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria.2015;39(2):71-79.

12. Meera R. Agar,Stephen J. Quinn, B Math, M. Math, Gregory B. Crawford,

Christine S. Ritchie,Jane L. Phillips, Aileen Collier. Predictors of Mortality for

Delirium in Palliative Care.Journal of Palliative Medicine.Volume 19, Number 11,

2016.