cm ii, reumatologia - aula 1. introdução; prof. washington bianchi [05.08.2015] (gama)

Universidade Gama FilhoCurso de Medicina

Disciplina de Reumatologia

Abordagem às doenças articulares e musculoesqueléticas

Queixas musculoesqueléticas são a principal causa deconsultas médicas.

Maioria das condições é autolimitada e necessita deavaliação mínima e terapia sintomática, além detranquilização.

História e exame clínico são suficiente na maioria doscasos.

É fundamental determinar quais condições irãoprecisar de investigação adicional (sinais de alerta).

Poucas são as emergências reumatológicas (artriteséptica, microcristalina e fratura).

Avaliação Inicial – Diferenciar: Queixa articular de periarticular:

Articular: dor profunda, limitação/bloqueio da amplitude domovimentopassivo e ativo e edema articular.

Periarticular: dor localizada, limitação do movimento ativo, edemaé raro.

Natureza inflamatóriade não inflamatória: Inflamatório: qualquer um dos sinais flogísticos, sintomassistêmicos, alteração laboratorial (VHS/PCR).

Tempo de início agudo (<6 sem) ou crônico (>6 sem).

Distribuição: localizadaou generalizada, simétrica ou não.

Avaliação Inicial

-­‐ Sinais de Alerta -­‐ Acometimento monoarticular; Início agudo; Dor em repouso (inflamatória); Sintomas sistêmicos (febre, emagrecimento); Refratariedade à analgesia.

Avaliação Inicial – características particulares

Simétrico vs não simétrico; Acometimento aditivo vs migratório; Idade de início; Número de articulações:

Monoartrite: séptica, cristalina, trauma. Oligoarticular: reativa, febre reumática. Poliarticular: artrite reumatoide, osteoartrite.

Condições reumatológicas mais comuns

Traumatismo/Fratura/Torção Lombalgia

Fibromialgia

Lesão por sobrecarga repetitiva (túnel do carpo, bursite)

Osteoartrite

Gota (apenas em homens) Gota / Pseudogota

Artrite ReumatoideEspondiloartrites

Polimialgia Reumática

Fratura osteoporótica

Artrite infecciosa(Gonocócica, Viral, Bacteriana) Artrite Séptica (bacteriana)

< 60 anos > 60 anos

Mais Comum

MenosComum

Avaliação Laboratorial -­‐ Inicial

A maioria dos distúrbios musculoesqueléticos pode serdiagnosticada facilmente por anamnese e exame físico!

Nas avaliações iniciais geralmente hemograma emarcadoresde atividade inflamatória (VHS/PCR).

Exames não devem ser solicitados como triagem, e simapenas quando existir uma suspeita clínica.

Condições que necessitam de mais exames: monoartrite, artrites inf lamatórias, lesão neurológica,manifestações sistêmicas e sinais de alerta.

Avaliação Laboratorial

Os testes sorológicos para Fator Reumatoide (FR),Anticorpo Anti Peptídeo Cíclico Citrulinado (Anti-­‐CCP),Anticorpo Anti Nuclear (ANA ou FAN), ou outrosautoanticorpos NÃO devem ser usadoscomo triagem!

FR: 4% a 20% na população geral. Apenas 1% da populaçãotem AR e cerca de 80% destes paciente terão FR.

ANA: 5 a 20% na pupulação geral. Apenas 0,4% dapopulação tem LES e cerca de 99% destes pacientes têmLES. Apenas 4 a 6% dos ANA realizados são referentes apacientes com LES.

ANA (FAN)

Dependendo do local de fixação da imunofluoreceína, podemos supor qual anticorpo está envolvido e assim

qual doença é mais provável

Avaliação por Imagem Radiografias:

Útil para visualização das estruturas ósseas e integridade doespaço articular. Uso limitado na fase inicial das doençasinflamatórias.

Ultrassom: Útil na avaliaçãode anormalidadesdos tecidos moles. Seu uso tem sido ampliado tambémpara avaliaçãode sinovite.

Tomografia: Mostra uma visão detalhada do esqueleto axial, principalmentedas articulações de difícil visualização pela radiografia (Ex:ATM, Atlanto-­‐Axial).

Ressonância: Vantagem de imagens multiplanares com detalhes anatômicos.É capazde identificar e diferenciar lesões novas e antigas.

Ultrassom: presença de sinovite com doppler positivo – Proliferação vascular sinovial.

Radiografia: possível avaliar alterações ósseas – Deformidades e erosões de AR com carpite.

Ressonância: observar a sacroileíte na sequência em STIR

•Inicidência de lesões periarticulares vem aumentando devido ao maior número de “atletas amadores”

•Bursite•Tendinite•Tenossinovite

•Capsulite•Epicondilite•Fasciíte

Bursa Bursa são “bolsas” de parede fina revestidas de tecidosinovial. Existem para facilitar o movimento dostendões e músculos sobre as proeminências ósseas. Principal causade inflamação: uso excessivo e incorreto. Bursite subacromial e trocanteriana = mais comuns.

Tendão Estruturas fibrosas (tecido conjuntivo) que

fazema ligação dos músculos comos ossos. A parte final do tendão que se insere no osso

é denominada entese. Tendinitesmais comuns são:

Manguito rotador (supra e infra-­‐espinhoso, subescapular e redondomenor);

Bicipital; Aquiles.

Tenossinovite – ocorre inflamação do tendãoe tecido sinovial ao seu redor – Ex:tenossinovite de De Quervain (abdutorlongo e extensorcurto do polegar). ENTESE

Capsulite

Inflamação da cápsula articular, de forma maisfrequente acomete o ombro (capsulite adesiva).Manifesta-­‐se comdor no ombro e “ombro congelado”.

Pode ocorrer em conjunto com tendinite e bursite ouassociada a distúrbios sistêmicos. Imobilidadeprolongada e distrofia simpática reflexa são outrascondições.

Epicondilite Condição dolorosa que envolve basicamente os tecidosmoles do cotovelo devido a pequenas lacerações daaponeurose. Epicondilite lateral: cotovelo do tenista Epicondilitemedial: cotovelo do golfista

Fasciíte Função da fáscia: contrair o pé e elevar o arco longitudinal, facilitando a impulsão de marcha.

Também relacionada ao esforço e exercício regular

LombalgiaClassificação

•aguda:duração menor do que 6semanas.

• subaguda:duração entre 6 e 12 semanas.

• crônica:duração superior a 12 semanas.

• 85% da população sofre de lombalgia pelo menos uma vez na vida.

• Causa principal e mais onerosa de incapacidade relacionada aotrabalho em pessoas com menos de 45 anos.

• Muita variação na abordagem diagnóstica e terapêutica.

• Excesso de exames de imagens e cirurgias.

• 70% recuperam-­se em 6 semanas independentemente do

tratamento.

Mitos:“um diagnóstico preciso geralmente pode ser feito”

“exames de imagem revelam a etiologia”

“repouso no leito facilita a recuperação”

“pacientes avaliados por especialistas ou vários

profissionais de sáude melhoram mais rapidamente”

CAUSAS / EPIDEMIOLOGIA

• Causas mais frequente são mecânica e degenerativa.

• Estruturas envolvidas: disco intervertebral, corpo vertebral,

ligamentos, facetas articulares, musculatura paravertebral, vasos

sangüíneos e raízes nervosas.

• Fraca associação exames de imagem e sintomas.

• Prevalência semelhantes em ambos os sexos.

• Início geralmente entre 30 e 50 anos.

• Fatores de risco: idade, ocupação, obesidade, sedentarismo,

atividades com excesso de carga, fator psicossocial, aspectos

culturais.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

MECÂNICAS (97%) NÃO MECÂNICAS (1%) VISCERAIS (2%)

idiopáticas (70%) neoplasias (0,7%) órgãos pélvicosdegenerativas (10%) infecções (0,01%) doenças renaishérnia discal (4%) inflamatórias (0,3) aneurisma aórticoestenose de canal (3%) Paget doenças gastrintestinaisfratura osteoporótica (4%) osteocondroseespondilolistese (2%)fratura traumática (< 1%)doenças congênitas (< 1%)espondilólise (< 1%)discogênica (< 1%)

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO!

Simples x ComplexaLombalgia mecânica

Lombalgia Inflamatória

Lombalgia infecciosa/neoplásica

DIAGNÓSTICO• História da dor:

LocalizaçãoDuraçãoGravidadeFatores precipitantes ou atenuantesDores prévias

• Perguntas a serem respondidas:

• há uma doença sistêmica causando a dor?• há comprometimento neurológico com necessidade de avaliação cirúrgica?• há desconforto psicológico ou social que possa amplificar ou prolongar a dor?

Sinais de alerta

• pacientes idosos (> 50 anos);;• dor prolongada (> 1 mês);; • dor noturna;;• febre, perda ponderal, sudorese noturna;;• distúrbios neurológicos;; • distúrbios esfincterianos (síndrome da calda equina);;• imunossupressão;;• infecção atual ou recente;;• história de neoplasia;;• sintomas de claudicação vascular e isquemia periférica.

DIAGNÓSTICO• Exame físico:

Inspeção da coluna (postura e amplitude de movimento);;Palpação da coluna;;Sinal de Lasègue;;Avaliação neurológica (raízes L5 e S1);;Avaliação para malignidades (mama, próstata, linfonodos);;Avaliação dos pulsos periféricos;;

• Manobras:LasègueValsalvaSinal das pontas de De Sèze(S1 – ponta dos pés;; L5 – calcanhares)

INDICAÇÕES DE SOLICITAR RADIOGRAFIAS DE COLUNA:POSSIBILIDADE DE FRATURA: • lombalgia após trauma significativo• trauma em pacientes com mais de 50 anos• uso crônico de corticoesteróides• osteoporose• idade superior a 70 anos

POSSIBILIDADE DE TUMOR OU INFECÇÃO:• quadro agudo sem trauma em pacientes > 50 ou < 20 anos • neoplasias• sintomas gerais como febre ou perda ponderal• infecção bacteriana recente• uso de drogas IV• imunossupressão• dor na posição supina• dor noturna

INDICAÇÕES DE SOLICITAR TC / RNM DE COLUNA:

• diagnóstico duvidoso• resposta inadequada à terapia• Até 40% das pessoas assintomáticas apresentam alterações na TC ou RNM

INDICAÇÕES DE SOLICITAR ENMG:

• lombalgia com sinais e sintomas de radiculopatia

TRATAMENTO

Zander. “Crusher”, 1905

Colete de Putti

Shiatsu e AnmaMassoterapia

Reflexologia

Reike –harmonização

Osteopatia

Moxabustão

Pedras quentesAcupuntura

TRATAMENTOConservador (lombalgias mecânicas)

• repouso não prolongado

-­ 3 dias nas idiopáticas e 21 dias nas hérnias discais

• preferencialmente analgésicos comuns (p. ex. paracetamol)

•AINH para casos resistentes (protetores gástricos associados;; evitar uso em DAC e idosos!)

• relaxantes musculares nos casos de contraturas

• várias modalidades de fisioterapia (cinesio, gelo/calor, órteses)

Cirúrgico

• reservado para casos refratários e síndrome da cauda eqüina

43 estudos e 3907 pacientes!

Lombalgia secundária a doença da coluna ? Diagnostique e trate

adequadamente

Há uma doença de base grave ou

síndrome da cauda eqüina?

Há fraqueza grave ou progressiva?

Encaminhe o paciente ao especialista urgente

simsim

não

nãoDiagnostique lombalgia simples ou radiculopatia

Explique que radiografias e encaminhamento ao especialista não são necessários

Considere a hipótese de utilizar analgésicos, relaxantes musculares, fisioterapia/repouso

(Evite tratamento c/ analgésicos narcóticos)

O paciente está agudamente angustiado ?

sim

nãoorientação