claudia paola gonzález saboya otorrinolaringología x semestre

Claudia Paola González SaboyaOtorrinolaringología

X Semestre

INTRODUCCIÓNMúltiples razones: Curiosidad, exploración

de partes del cuerpo, diversión.

Factor iniciador: prurito, irritación provocada por rinitis, otalgia.

A veces la presencia del cuerpo extraño pasa desapercibido = infección, necrosis, licuefacción del tejido (baterías alcalinas).

EPIDEMIOLOGIAManejo de la pinza: 9 meses.

+ fnte: 2 a 3 anos. (1 a 2 – 4 a 5 – 6 a 8 – 9 a 12).

Relacion inversa entre tasa de incersion de cuerpos extranos y desarrollo cognocitivo. (inhibe el deseo).

Se tiende a introducir objetos en cavidades consistentes con la lateralidad. (Stomatios.et.al)

Epoca: Vacaciones – Navidad. (Juegos sin supervision).

EPIDEMIOLOGIAObjeto mas frecuente:

redondeo, esferico, ovalado: juquetes, granos y semillas, perlas, bolas, fragmentos de papel.

Otros: puntas de lapiz, partes de dulces (mashmellows), esponjas, borradores, partes de galletas, carne. – insectos.

CUADRO CLÍNICO

DiagnósticoClínico: Visualización directa

Ubicación, forma, profundidad del objeto (Rinoscopia . Otoscopia)

Radiografía simple? no visualización del objeto - Ubicación

exacta.Limitaciones: Radio-lúcido, refringente,

tamaño significativo.

Diagnósticos diferencialesTapon de cerumen.Neoplasias en CAE.PoliposDesviacion Septal.Masas nasales.Rinitis Atresia de coanas.

COMPLICACIONES INICIALESX manipulacion erronea, exesiva, intentos repetitivos,

prolongados, dolorosos:

EpistaxisPerforacion septal – timpanica.InfeccionInflamacion localLaceracion del CAE.Estenosis o necrosis de la piel del CAE.Otras: apnea del sueno, celulitis facial (celulitis preseptal,

orbitaria, abcsesos, trombosis de seno cavernoso), septicemia, tetania.

Miedo.

Manejo Nasal Anestésico local: lidocaína sin epinefrina spray

(Dosis max 3mg/kg ó 0.3 ml/kg de lidocaína al 1%).Esperar 10 min.No se recomienda vasoconstrictores tópicos

previos: Movilización errónea – posible aspiracion.- Elevar la punta nasal.1.Presión positiva:

I. Técnica Sorrells: Catéter por fosa contralateral. Soplar.

II. Navitsky: Fuente de O2 al 10-15L/min.

2.Irritación Estornudo.3.Lavado nasal. – pp con ss.

Extracción MecánicaComun y efectiva.Ojo con empujar el objeto – visión directa.

Superficie suave/lisa: Fórceps.Objetos suaves: succión fuerte.Objetos esféricos, cilíndricos, irregulares:

Ganchos romos o alambres en asa.

Objetos animados: Inmovilizar con líquido primero.

Extracción de Kats

Lente Hopkins 0- 30° - Anestesia general *Imanes – cuerpos metalicos, pilas.

Manejo post extracción

Signos de inflamación: Lavados nasales con solución salina por una semana.

Signos de infección: Manejo antibiótico local o sistémico dependiendo de extensión.

Técnicas de ExtracciónSedacion en ninos y adultos ansiosos.

Semisentado o decubito lateral.Insector – aceite mineral – lidocaina

gel.

Extracción mecánica Visión microscópica

Otoscopio con lente removible

Irrigación – Angiocatéter 20 ga. Jeringa 60 ml.

Solución salina 0.9% Agua TIBIA

Succión

Extracción completaNo haya 2do Cuerpo Extraño Integridad de membrana timpánicaNo proceso infeccioso No laceraciones de CAE

CAMBIAR DE MÉTODO cuando..

• Migración del CE hacia el fondo del CAE• Sangrado excesivo• Edema importante • Dolor importante

CE Especiales

Vía endoscópica

Rinoscopia anterior Nasosinuscopia rígidaTomografia. Localización

Tx exposiciónVoltaje Composición qx

Imán?

No fnte.St cronicos – sinusitis.

Calcificacion de CE.St: obstruccion,Rinorrea purulenta.

Ulceracion de tej, necrosis, perforacion – tabique.Otorrea oscura, otalgia, ulceracion – oido.

ComplicacionesEpistaxisPerforación septal Infección

Inflamación localPerforación de membrana timpánica

Apnea del sueño Celulitis facial Celulitis preseptal,

orbitaria, absesos, TSC.

Cuerpos Extraños en Tracto Cuerpos Extraños en Tracto AerodigestivoAerodigestivo

EpidemiologíaLa muerte por asfixia secundaria a aspiración

de CE es la 4ta causa más común de muerte accidental en USA.

Aproximadamente 3.000 muertes se registran anualmente en USA, como consecuencia de la aspiración de CE.

Etiología y población en riesgoNiños 12m – 5 años de edad = grupo

de > riesgo.Los niños < 5 años representan el

84% de los casos y los < 3 años suman el 73%. Exploración mundo a través de la Exploración mundo a través de la

boca. boca. Inmadurez de la dentición y carencia Inmadurez de la dentición y carencia de molares 4a.de molares 4a.No apropiada coordinación del No apropiada coordinación del sistema neuromuscular que sistema neuromuscular que interviene en el proceso de deglución interviene en el proceso de deglución y protección de la vía aérea. y protección de la vía aérea. Los “buenos modales” no son Los “buenos modales” no son aprendidos o aplicados de manera aprendidos o aplicados de manera adecuada por los niños.adecuada por los niños.

Ce más aspirados..Materiales orgánicos

Vegetales: Manís, nueces, almendras, zanahorias crudas, uvas, salchichas, espinas de pescado, huesos de pollo, bolos de comida, semillas de frutas, crispetas, etc.

Materiales inorgánicosEspecialmente juguetes plásticos. Dulces, clavos, “chinches”, clips, alfileres, baterías,

piezas de joyería, dardos, fragmentos de vidrio, pedazos de termómetros, ganchos y accesorios para el pelo, rocas, bombas inflables, dientes o prótesis dentales, etc.

Las monedas constituyen el objeto más frecuentemente encontrado en el esófago.

LocalizaciónObjetos globulares grandes Hipofaringe o laringe

Pueden obstruir completamente la vía aérea. Más allá de los pliegues vocales tienden a migrar

hacia los bronquios fuente o más periféricamente. Objetos cortantes Laringe o en la tráquea. Factores de riesgo para que un cuerpo extraño se

aloje en la tráquea incluyen: Traqueomalacia Anillos vasculares comprimiendo extrínsecamente la luz Estenosis traqueal Cirugía traqueal previa Pacientes con esfuerzo respiratorio débil.

Objetos punzantes con cabezas relativamente voluminosas (alfileres, chinches o clavos)

La punta hacia la luz proximal la porción más pesada del objeto “cae” hacia el tracto aéreo antes que la parte

puntuda.

Localización CE bronquiales

> Frec Bronquio fuente derecho (BFD) o distales a éste Diámetro BFD > bronquio fuente izquierdo (BFI). El ángulo de divergencia del BFD respecto del eje

traqueal es más agudo, mientras que el BFI tiende a ser más abierto.

La carina está ligeramente desplazada a la izquierda de la línea media del eje longitudinal traqueal.

El pulmón derecho usualmente maneja un mayor flujo de aire que el izquierdo a nivel de los bronquios fuente.

CE esofágicos Por debajo del músculo cricofaríngeo (esfínter

esofágico superior). El 2do sitio más frecuente es la unión esofagogástrica. Las otras dos estrecheces anatómicas del esófago (cruce

del arco aórtico y la bifurcación bronquial) no suelen representar mayor riesgo, a menos que exista una patología obstructiva intrínseca o extrínseca de base.

Etapas clínicas1. Sensación de atoramiento, paroxismos de tos,

inhabilidad para hablar, náuseas y potencialmente obstrucción completa de la vía aérea.

2. Asintomático o silente: Una vez los reflejos de defensa se fatigan y el CE se aloja “Mejoría transitoria”, diagnóstico errado o tardío en vista

de la “resolución” de los síntomas.

3. Se presentan síntomas de las potenciales complicaciones subsecuentes

Minutos a meses después del episodio. Tos, fiebre, hemoptisis, neumonía, abscesos, atelectasia,

hemotórax, neumotórax, perforación, mediastinitis, fístula broncocutánea e incluso la muerte.

Historia y Examen físicoImportante!!

No subestimar un evento de atoramiento presenciado por otra persona, aún en ausencia de

síntomas respiratorios.

CE laríngeos no globulares, que obstruyanparcialmente la vía aérea, se manifiestan con:

Disfonía, Tos bitonal

Estridor bifásicoOcasionalmente dolor.

Signos de CE traquealLa “palmada audible”

Mientras inspira o tose con la boca abierta, oyéndose el golpe del cuerpo extraño contra las paredes de la tráquea.

El “golpe palpable” Equivalente al frémito táctil de los soplos cardíacos,

en el que al colocar un dedo sobre la tráquea, se siente el golpe del CE al moverse dentro de la misma.

La “sibilancia asmatoide” Es una sibilancia audible directamente o con el

fonendoscopio a nivel de la tráquea y que casi no se detecta en el tórax.

…Estridor

Puede ser bifásico si el CE está en la tráquea extratorácica o expiratorio si se encuentra en la tráquea intratorácica.

La obstrución de la vía aérea puede ser total y una traqueostomía de urgencia puede resultar completamente inútil.

En ocasiones, el CE puede migrar o moverse, por lo que el paciente debe auscultarse repetidamente antes de definir la conducta terapéutica.

Ocasionalmente, un cuerpo extraño esofágico puede comprimir extrínsecamente la tráquea síntomas respiratorios que pueden ser interpretados como un CE en la vía aérea.

En ocasiones, niños mayores pueden negar enfáticamente un episodio de aspiración o ingestión de CE por temor a ser reprendidos.

Signos de Alarma

Vómito Nauseas Sialorrea

Odinofagia Hematemesis

Dolor abdominalIntolerancia a la vía oral

Dificultad respiratoria severaIncapacidad para hablar o toser

Síntomas respiratorios por compresión

Diagnóstico ImagenológicoRadiografía AP/PA y lateral

de cuello.

Inspiración - espiración• Poca sensibilidad 2/3

normales• Atrapamiento de aire • Desviación bronquial

contralateral

Primeros auxiliosLa maniobra de Heimlich (compresión abdominal)

>1 año / Paciente incapaz de toser o hablar / Riesgo de lesionar los órganos intraabdominales.

<1 año

2. Posición supina.

Alteración del estado de concienciaPosición supina y se examina la cavidad oral

traccionando la mandíbula o con un laringoscopio de intubación.

Primeros auxilios Si se observa un cuerpo extraño, se puede tratar de extraer con

los dedos o una pinza (McGill, idealmente) si se dispone de ella.

No se debe manipular a ciegas la cavidad oral ni sostener al infante de los pies con la cabeza hacia abajo.

Puede desalojar un CE bronquial y dirigirlo a la tráquea, Obstrucción no complicada en una potencialmente catastrófica.

Si no es posible con lo anterior, entonces: 1. Broncoscopia de urgencia, 2. Traqueostomía

En bebés o niños, la cricotiroidotomía está contraindicada

ImagenologíaRutina es una radiografía PA ó AP y lateral de

tórax.

Si se sospecha un cuerpo extraño en hipofaringe, laringe o tráquea, proyecciones PA ó AP y lateral de cuello son útiles.

Estudios con fluoroscopia pueden ser útiles para evaluar la vía aérea dinámicamente, pero la radiación es considerablemente mayor.

Signo de Holzknecht

Nuez (no visible) en bronquio fuente izquierdo.

Rx en inspiración.

Nuez (no visible) en bronquio fuente izquierdo. Rx en espiración. Evidente

hiperinsuflación en el pulmón izquierdo por efecto de válvula y desviación a la

derecha del mediastino.

Proyecciones incluyendo el abdomen ayudarán a visualizar un CE en estómago o más distal aún.

Las proyecciones laterales son útiles particularmente para descartar súper-imposición de varios objetos.

La sospecha de una batería se considera una urgencia quirúrgica, por el goteo de materiales altamente corrosivos.

ManejoDe elección es la extracción endoscópica.

“Regla de dos” Cirugía:1. Historia clínica positiva para aspiración / ingestión

de CE.2. Examen físico (+) o altamente sugestivo.3. Hallazgos radiológicos.

2/3: Endoscopia rígida (Diagnóstico –terapéutico de elección). Sino – toracotomia.

Gram y cultivo con broncoscopio PARA DEFINIR AB.

COMPLICACIONESAtelectasiasNeumonia postobstructiva.MediastinitisFistula broncocutanea.Muerte.

Bibliografía MANAGEMENT OF FOREIGN BODIES IN THE AIRWAY AND

OESOPHAGUS. Hugo Rodríguez, Giulio Cesare Passali, Dario Gregori, Alberto Chinski, Carlos Tiscornia, Hugo Botto, Mary Nieto, Adrian Zanetta, Desiderio Passali, Giselle Cuestas. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. Published by Elsevier Ireland Ltd 2012

FOREIGN BODIES IN THE EAR, NOSE, AND THROAT. Steven W. HEIM, MD, MSPH, And KAREN L. Maughan, Md. University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, Virginia. American Family Physician.Volume 76, Number 8. October 15, 2007

Guía HUSI- Cuerpos extraños en Oídos y Nariz.

TRACHEOBRONCHIAL FOREIGN BODY ASPIRATION IN ADULTS. Michael Boyd, MD, Arjun Chatterjee, MD, Caroline Chiles, MD, and Robert Chin, Jr., MD. Southern Medical Journal • Volume 102, Number 2, February 2009