caso clínico perforación esofágica espontánea

GISELA NAVARRO QUIRÓSMIR II CGAD HULA

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

ESPONTÁNEAA propósito de un casos

Mujer 74 años

ANTECEDENTES PERSONALES:Deterioro cognitivo leve

ENFERMEDAD ACTUALAcude a urgencias 4 horas después del inicio del

cuadroDolor abdominal y centro-torácico, brusco, que irradia

a espalda + nauseas + vómito alimenticio escaso

ANALÍTICA27.000 leucos, 73% neutrófilos

Rx. Tórax: No datos de broncoaspiración

TAC Torácico

TAC TorácicoNEUMOMEDIASTINO: Región posterior e izq,

rodeando porción media e inferior del esófagoMEDIASTINITISDERRAME PLEURAL

Probablemente secundaria a PERFORACIÓN ESOFÁGICA en tercio medio o distal

TAC TorácicoNEUMOMEDIASTINO: Región posterior e izq,

rodeando porción media e inferior del esófagoMEDIASTINITISDERRAME PLEURAL

Probablemente secundaria a PERFORACIÓN ESOFÁGICA en tercio medio o distal

SÍNDROME DE BOERHAAVE

Traslado a Hospital Lucus Augusti (18 horas)UCI

Inicio tratamiento

Valoración Endoscópica

¿QUÉ HARÍAIS A CONTINUACIÓN?

1. Endoscopia para localizar la lesión2. Esofagograma con Gastrografín3. TAC con contraste oral4. Endoscopia + Endoprótesis5. Cirugía

SÍNDROME DE BOERHAAVE

O Esófago normal O Aumento brusco de la Pr.

IntraesofágicaO Emergencia / Alta morbimortalidadO Incidencia 3’1:1.000.000 / añoO 15% de todas las perforaciones

esofágicasO Esofago distal, posterolateral

izquierdo

SÍNDROME DE BOERHAAVE

O CLÍNICAO Dolor muy agudo retroesternal

O Hª de ardor + vómitosO Signo de Hamman (1 hora)

O Auscultación de “crack” mediastínico con cada latido con el paciente en decúbito lateral izquierdo

O Enfisema Subcutáneo (varias horas)

SÍNDROME DE BOERHAAVE

O PRUEBAS COMPLEMENTARIASO Rx. Cervical o Torácica

O 34 pacientes con Perforación esofágicaO 97% Rx. Inicial normalO Sólo 27% interpretado como posible

Perforación

SÍNDROME DE BOERHAAVE

O PRUEBAS COMPLEMENTARIASO ESOFAGOGRAMA CON CONTRASTE

O Diagnostica la perforaciónO Localización y ExtensiónO 1º Gastrografín si negativo: Bario

O TAC O Cuando hay dificultades para localizar la

perforaciónO Localizar colecciones intratorácicas o

intraabdominalesGeorge Triadafilopoulos. Boerhaave Sd: Effort rupture of the esophagous:. Up to Date

12/2015Brinster CJ et al. Ann. Thorac. Surg 2004: Evolving options in the management of

esophageal perforations.

SÍNDROME DE BOERHAAVE

O PRUEBAS COMPLEMENTARIASO GASTROSCOPIA - Papel controvertido

O Reservar su uso:O No localización clara de la lesiónO Posibilidad de tratamiento endoscópico

O Realizada por Endoscopista expertoO Realizarla en quirófano

George Triadafilopoulos. Boerhaave Sd: Effort rupture of the esophagous:. Up to Date 12/2015

Brinster CJ et al. Ann. Thorac. Surg 2004: Evolving options in the management of esophageal perforations.

SÍNDROME DE BOERHAAVE

O Un reatraso en el diagnóstico de la perforación esofágica más de 24h puede producir un aumento de la mortalidad del 14 al 27%

O Pacientes tratados con sutura primaria antes de las 24h tienen menor mortalidad (4% respecto a 14%)

Daniel P Raimond MD et al. Up to Date Dec.2015: Surgical Management of esophageal perforation.

SÍNDROME DE BOERHAAVE

Daniel P Raimond MD et al. Up to Date Dec.2015: Surgical Management of esophageal perforation.

El tratamiento de estos pacientes en un centro referencial tiene que primar sobre comenzar el tratamiento antes de las 24h

GASTROSCOPIA (20h aproximadas desde inicio)Gran perforación en tercio inferior, próximo al

cardias, en cara posterolateral izquierda

COLOCACIÓN DE ENDOPRÓTESIS parcialmente recubierta de 10 cm, fijada con clips proximales

CIRUGÍA

¿QUÉ HABRÍAIS HECHO?

1. Manejo conservador sin cirugía2. Gastroscopia y Endoprótesis3. Gastroscopia, endoprótesis y

drenaje torácico4. Cirugía

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

O OBJETIVOS TERAPÉUTICOS:1. Prevenir y detener la filtración2. Eliminar y controlar la infección3. Mantener el estado nutricional del paciente4. Restaurar la integridad y continuidad del

tránsito

PERFORACIÓN ESOFÁGICAO MANEJO

1. Dieta absoluta2. Nutrición parenteral3. Antibioterapia de amplio espectro4. IBP iv5. Drenaje de colecciones /

Desbridamiento de tejido necrótico o infectado

6. Considerar UCI7. Valoración quirúrgica a TODOS

O MANEJO CONSERVADORO Perforación reciente (<24h)O Fuga contenidaO Contraste refluye de la cavidad al esófagoO La lesión no está en tejido neoplásico,

abdomen o proximal a una obstrucciónO Mínimos síntomas / ausencia de sepsisO Acceso a estudios con contraste a cualquier

horaO Cirujano presente por si empeora

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

George Triadafilopoulos. Boerhaave Sd: Effort rupture of the esophagous:. Up to Date 12/2015

Brinster CJ et al. Ann. Thorac. Surg 2004: Evolving options in the management of esophageal perforations.

O MANEJO ENDOSCÓPICOO ControvertidoO En pacientes con muchas comorbilidades

que raramente tolerarán cirugía O Endoscopista con experiencia en

colocación de Stents

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

George Triadafilopoulos. Boerhaave Sd: Effort rupture of the esophagous:. Up to Date 12/2015

George Triadafilopoulos. Boerhaave Sd: Effort rupture of the esophagous:. Up to Date 12/2015

Brinster CJ et al. Ann. Thorac. Surg 2004: Evolving options in the management of esophageal perforations.

O MANEJO ENDOSCÓPICOO Indicaciones como primer tto, aún no

definidasO No en perforaciones de > 6cm

No estudios randomizados que comparen Tto. Endoscópico vs Cirugía

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

O Estudio Observacional, 340 pacientes O Colocación de Stent exitoso en 81%O Reintervención endoscópica en 17%O Reintervención quirúrgica en 10%

O Técn. Factible, seguro y efectivo si se lleva a cabo junto con drenaje pleural o mediastínico

O Perforaciones esofágicas de diagnóstico precoz, con contaminación pleural o mediastínica limitada

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

O Estudio RetrospectivoO Cirugía: 20 pacientesO Tto. Endoscópico: 13 pacientesO No diferencias en morbilidad o necesidad

de Cuidados Intensivos

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

O Estudio Retrospectivo 2007/2013

O 76 pacientes

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

O Menores tasas de reoperación, cirugía abierta, mobilidad y mortalidad en Tto. Endoscópico + Stent

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

O Menores tasas de reoperación, cirugía abierta, mobilidad y mortalidad en Tto. Endoscópico + Stent

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

O Estudio Retrospectivo 7 años

O 187 pacientes

O Menores tasas de reoperación, cirugía abierta, mobilidad y mortalidad en Tto. Endoscópico + Stent

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

O Menores tasas de reoperación, cirugía abierta, mobilidad y mortalidad en Tto. Endoscópico + Stent

O Mayor posibilidad de FalloO Localización cervicalO Localización en

uniónO Herida > 6 cmO Presencia de fugaO Malignidad asociada

O MANEJO QUIRÚRGICO

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

O MANEJO QUIRÚRGICOA. REPARACIÓN PRIMARIA

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

Daniel P Raimond MD et al. Up to Date Dec.2015: Surgical Management of esophageal perforation.

O MANEJO QUIRÚRGICOO LOCALIZACIÓN

O 2/3 Superiores Toracotomía Derecha 5ºEIC

O 1/3 Inferior Toracotomía posterolateral Izq 7ºEIC

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

O MANEJO QUIRÚRGICOA. REPARACIÓN PRIMARIA

O Procedimiento óptimo incluso si se diagnostica pasadas las 24h del inicio del cuadro

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

O MANEJO QUIRÚRGICOA. REPARACIÓN PRIMARIA

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

O MANEJO QUIRÚRGICOO COLGAJO INTERCOSTAL

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

O MANEJO QUIRÚRGICOO COLGAJO DE PLEURA PARIETAL

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

O MANEJO QUIRÚRGICOO COLGAJO GÁSTRICO

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

O MANEJO QUIRÚRGICOO COLGAJO GÁSTRICO

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

O MANEJO QUIRÚRGICOB. DERIVACIÓN Y REPARO DIFERIDO

O Tejido desvitalizadoO Fallo en la reparación primaria

ESOFAGECTOMÍA ESOFAGOSTOMÍA CERVICAL

GASTROSTOMÍA

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

O MANEJO QUIRÚRGICOO Hasta un 30% de los pacientes operados

presenta fístulas y requiere un manejo adicional

PERFORACIÓN ESOFÁGICA

CIRUGÍAToracotomía izquierda

CIRUGÍAToracotomía izquierda

Derrame pleural importante de exudado seroso oscuro espeso

Importante mediastinitis

CIRUGÍAPerforación lineal en esófago distal

CIRUGÍA

Sutura Primaria

CIRUGÍA

Sutura Primaria

CIRUGÍA

Colgajo Gástrico

Yeyunostomía de alimentación

CIRUGÍA

Colgajo Gástrico

Yeyunostomía de alimentación

UCI (15 días)6º día PO:

ESOFAGOGRAMA con GastrografínSin complicaciones

Traslado al CHUVI por petición de la familia (21 días)

Intento fallido de retirada de la prótesisColocación de nueva Endoprótesis

completamente recubiertasNo se visualizan complicaciones en TC de control

Retirada de la prótesis

1. La perforación esofágica espontánea es una enfermedad rara, con una alta mortalidad

2. Es fundamental una sospecha diagnóstica precoz y pruebas de imagen para su localización

3. Las perforaciones esofágicas no iatrogénicas, suelen ser de tto. Quirúrgico y su tto. Endoscópico mediante Stent es aún controvertido

CONCLUSIONES

4. Para la realización de Sutura Primaria de la perforación, el tiempo es oro.

5. La buena nutrición, antibioterapia y el drenaje es fundamental de cara el pronóstico

6. Necesario una correcta coordinación multidisciplinar en patologías urgentes

CONCLUSIONES

GRACIAS