broncoconstricción inducida por ejercicio

Broncoconstricción inducida

por ejercicio

Dr. Daniel Cantú Moreno

Dra. Bárbara Elizondo Villarreal

Introducción Broncoconstricción inducida por ejercicio (BIE)

• El ejercicio físico es uno de los precipitantes de

síntomas agudos más comunes en la practica

médica

• Es la segunda causa más frecuente de constricción

de la vía aérea (primera – IVRS)

• Una gran proporción de pacientes con (y sin) asma

presentan BIE

Middleton’s Allergy: Principles and practice. 8th ed. Ch 57

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Introducción Antecedentes históricos

• Areteo de Capadocia

• Siglo I

• Tratado general de

enfermedades (8 libros)

• Dr. Henry Hyde Salter

• 1860 – On Asthma

• Concepto de

hiperreactividad

bronquial

Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 450–471, 2003

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Introducción Definición

• Broncoconstricción inducida por ejercicio

• Estrechamiento agudo y transitorio de la vía

aérea desencadenado por actividad física

vigorosa en personas susceptibles.

• Evitar el término asma inducida por ejercicio

• El ejercicio no provoca el asma per se

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Introducción Definición

• No se considera un diagnóstico aislado, sino parte

del cuadro global del asma

• Tipo de hiperreactividad bronquial

• Tendencia de las vías respiratorias a contraerse

más fácilmente y con mayor fuerza que las vías

respiratorias normales en respuesta a una amplia

variedad de estímulos.

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EpidemiologíaPoblación general

• Prevalencia es difícil de calcular

• Diferentes criterios diagnósticos

• Síntomas reportados por el paciente no hacen

diagnóstico

• Población general

• 7 a 20%

• Pacientes con diagnóstico de asma

• 30 a 80%Weiler JM, et al. Exercise-induced bronchoconstriction update—2016. J Allergy

Clin Immunol. 2016 Nov;138(5):1292-1295

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EpidemiologíaAtletas

• Manifestación muy común en atletas de todos los

niveles

• Atletas olímpicos o de alto rendimiento

• Prevalencia de 30 a 70%

• Mayor prevalencia en atletas de resistencia,

patinadores y esquiadores y en ambientes

específicos como albercas o pistas de hielo

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EpidemiologíaRol del medio ambiente

• Esquiadores nórdicos – Ventilación elevada de aire

frío y seco

• Nadadores – altos niveles de cloraminas en el

ambiente de albercas techadas (<100 horas)

• Atletas de pista de hielo – asociado a inhalación de

aire frío y seco combinado con emisión de

contaminantes de las barredoras

• Corredores de resistencia – entrenamiento en

lugares con alta concentración de alérgenos y

ozono

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EpidemiologíaContaminación

• Las canchas y jardines de niños en ambiente

urbano presentaron niveles elevados de material

particulado

Rundell KW, Caviston R, Hollenbach AM, Murphy K. Vehicular air pollution, playgrounds, and youth athletic fields. Inhal Toxicol 2006;18: 541-7. (IIb).

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PatogénesisEstímulo inicial

• Los mayores

determinantes y la

gravedad del episodio

correlacionan con la

ventilación, así como con

el contenido de agua y la

temperatura del aire

inspirado

Desencadenantes principales

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PatogénesisEstímulo inicial

Teoría térmica

Teoría osmótica

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Enfriamiento

Recalentamiento

Fuga capilar y edema

Deshidratación

Aumenta osmolaridad

Liberación de mediadores

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PatogénesisEstímulo inicial

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Aumento de la ventilación

• Requiere condicionar el aire en menos tiempo

Enfriamiento de la vía

aérea

• Calentamiento del aire exhalado

Aumento de osmolaridad

• Provoca estrés al epitelio

Liberación de mediadores

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InmunopatologíaBase inflamatoria

• El epitelio activa la producción de eicosanoides

inflamatorios posiblemente por acción de leucocitos

• Aumento de leucotrienos y prostaglandinas (PGD2)

por mastocitos y eosinófilos

• Disminución de mediadores protectores (PGE2)

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InmunopatologíaBase inflamatoria

• Desprendimiento

epitelial

• Sobreproducción de

mediadores inflamatorios

• Subproducción de

mediadores lipídicos

protectores

• Infiltración de eosinófilos

y mastocitos al epitelio

respiratorio

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InmunopatologíaBase inflamatoria

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Manifestaciones clínicas

• La magnitud del episodio dependerá de la

intensidad del ejercicio y de las condiciones

ambientales

• Inicio de síntomas durante o al finalizar el ejercicio y

empeoran 5 a 10 minutos después del ejercicio

• Disnea, tos, sibilancias, opresión torácica, aumenta

producción de moco

• Sin tratamiento los síntomas duran de 30 a 60

minutos Am J Respir Crit Care Med Vol 187, pp 1016–1027, 2013

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DiagnósticoGeneralidades

• Los síntomas reportados por el paciente o pruebas

terapéuticas no hacen el diagnóstico

• No existe estándar de oro

• Prueba de reto

• Pacientes con síntomas sugestivos, pruebas de

función pulmonar normales y sin respuesta al

broncodilatador

Parsons JP, et al. An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: Exercise-induced Bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med

Vol 187, pp 1016–1027, 2013

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DiagnósticoPruebas de reto

• Directo – con agentes farmacológicos

• Metacolina o histamina

• Actúan en receptores específicos de músculo liso

• Identifican respuesta a la sustancia administrada

• Indirecto – con ejercicio o hiperventilación eucápnica

• Agentes osmóticos como manitol o solución

hipertónica

• Identifican respuesta a mediadores endógenos

• Mayor sensibilidad y especificidad para BIEParsons JP, et al. An Official American Thoracic Society Clinical Practice

Guideline: Exercise-induced Bronchoconstriction. Am J Respir Crit Care Med Vol 187, pp 1016–1027, 2013

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DiagnosticoPruebas de reto

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DiagnósticoPruebas de reto

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DiagnósticoReto con ejercicio

• Espirometría previa al reto y 5, 10, 15 y 30 minutos

después

• Al menos 60% de la ventilación máxima

• Utilizar fuentes de aire seco a 20-25ªC

• Alcanzar 85% de la frecuencia cardiaca máxima en

2 a 3 minutos por no más de 8 minutos

• Alcanzar 95% de la frecuencia cardiaca máxima en

2 a 3 minutos por no más de 6 minutos en niños

• Caída del VEF1 >10% es diagnóstico (15 o 20%)

Am J Respir Crit Care Med Vol 187, pp 1016–1027, 2013

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Diagnóstico diferencial

• Disfunción de cuerdas vocales

• Laringomalacia o disfunción laríngea inducida

• ERGE

• EPOC; enfermedad intersticial o restrictiva

• Pobre acondicionamiento físico

• Anafilaxia inducida por ejercicio

• Cardiopatías J Allergy Clin Immunol 2011;127:647-53.

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Tratamiento

• En pacientes asmáticos los síntomas se deben a

la inflamación subyacente o inadecuado control

del asma

• Las metas del tratamiento son prevenir síntomas

inducidos por ejercicio, mejorar el control del

asma y suprimir los síntomas cuando ocurran

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TratamientoAgonistas del receptor β2

• El medicamento más efectivo para prevención

aguda de BIE intermitente

• Atenúan o protegen del BIE en la mayoría de los

pacientes

• Una sola dosis de SABA o LABA 5 a 20 minutos previo

al ejercicio

• Efecto dura de 2 a 4 horas

• El uso frecuente puede causar tolerancia

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TratamientoInhibidores de leucotrienos

• Son efectivos para reducir la gravedad del

descenso del VEF1 y mejora la recuperación del

estrechamiento

• Atenúa el BIE de 30 a 80%

• 50% de los pacientes responden

adecuadamente

• No desarrollan tolerancia

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TratamientoCorticoesteroides inhalados

• Disminuye la frecuencia y gravedad de BIE, pero

no necesariamente lo elimina

• Mejora el control global del asma

• Mejora síntomas en 30-60% de pacientes con

asma en grados variables

• Se puede complementar con otros

medicamentos

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TratamientoNo farmacológico

• Calentamiento preejercicio

• 60 a 80% de FC máxima

• Atenuación parcial de síntomas

• No evita el uso de medicamentos

• Dieta

• Baja en sodio

• Aceite de pescado (PUFAs)

• Vitamina C

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TratamientoNo farmacológico

• Calentamiento pre ejercicio

• 60 a 80% de FC máxima

• Atenuación parcial de síntomas

• No evita el uso de medicamentos

• Dieta

• Baja en sodio

• Aceite de pescado (PUFAs)

• Vitamina C

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Conclusiones

• Padecimiento común en pacientes con asma y

atletas

• Es importante la presentación de los síntomas pero

el diagnóstico se hace con pruebas de reto

• El control del asma es esencial para evitar el BIE

• El tratamiento con β2 agonista y calentamiento

previo al ejercicio es sencillo y eficaz en la mayoría

de los pacientes

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Bibliografía• Weiler JM, et al. American Academy of Allergy, Asthma &

Immunology work group report: exercise-induced asthma. J Allergy

Clin Immunol 2007;119:1349–1358.

• Weiler JM, et al. Exercise-induced bronchoconstriction update—2016.

J Allergy Clin Immunol. 2016 Nov;138(5):1292-1295

• Am J Respir Crit Care Med Vol 167. pp 450–471, 2003

• Boulet LP, et al. Asthma and Exercise-Induced Bronchoconstriction in

Athletes. N Engl J Med 2015;372:641-8.

• Parsons JP, et al. An Official American Thoracic Society Clinical

Practice Guideline: Exercise-induced Bronchoconstriction. Am J

Respir Crit Care Med Vol 187, pp 1016–1027, 2013

Dr. CantúCRAIC Mty

Bibliografía

• Weiler JM, Anderson SD, Randolph C, Bonini S, Craig TJ, Pearlman DS, et al. Pathogenesis, prevalence, diagnosis, and management of exercise-induced bron- choconstriction: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2010; 105(suppl):S1-47. (IV).

• Parsons JP, Mastronarde JG. Exercise-induced bronchoconstriction in athletes. Chest 2005;128:3966-74. (IV).

• Anderson SD, Kippelen P. Assessment of EIB: What you need to know to optimize test results. Immunol Allergy Clin North Am 2013;33:363-80. viii. (IV).

• Hallstrand T. Middleton’s Allergy: Principles and practice. 8th ed. Ch 57

Approach to the patient with exercise-induced bronchoconstriction

• Rundell KW, Caviston R, Hollenbach AM, Murphy K. Vehicular air pollution, playgrounds, and youth athletic fields. Inhal Toxicol 2006;18: 541-7. (IIb).

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“Trascender en el prójimo”Dr. Carlos Canseco González (1921 – 2009)