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Brèches durales et fistules de LCRTraitement

Evelyne Emery

Service de Neurochirurgie

CHU CAEN

Brèches durales

• Possible à tous les niveaux du rachis et voie d’abord antérieure ou postérieure

• Incidence :– 4 à 5 % V geste chirurgical– 10 à 14% ( CLE)

– 1,8% à 5% (HD)– 5 à 6 % ( chirurgie avec instrumentation)

– Augment avec l’âge, le CLE, ré Intervention

Brèches durales

• Mécanismes :– Lacération– Adhérence (fibrose)– DM fine

– Grosse HD ( DM difficile à rétracter)– Spina bifida occulta– Traction racine excessive– Erreu technique, instrument– « pic » osseux (bone spikes)

Diagnostic

• Contexte clinique varié– Diagnostic per op+++– Fuite LCR par la cicatrice, méningite, archnoidite,

abcès épidural– PseudoMéningocèle avec retentissement clinique

(trapping radicelles, céphalées positionnelles)

– Autres : Hématome sous dural

• Prévention des brèches à privilégier +++

Brèches durales

- Plus grande fréquence des brèches antérieures

avec techniques endoscopiques

- L’agressivité chirurgicale (technique) augmente le

risque de brèche

- Peu de brèches antérieures lombaires retrouvées

dans la littérature....

Brèches durales

• Si détection per –op réparation in situ– Suture directe– Graisse + colle– DLE

• Si détection post –op plusieurs techniques possibles (pas de consensus)

Brèche durale postérieure

Suture directe : l’idéal

- chaque fois que possible

- matériel adapté : aiguille courte,

prolène 5/0, cotons, aspiration régulée,

- pas de défect dural, attention radicelles

- éclairage performant (microscope)

- si besoin position Trédelenbourg

- pas de drain, fermer 4 plans bien serrés

Correction

Correction

Correction

Brèche durale postérieure

Obturation colmatage : le plus fréquent

- graisse prélevée en sous cutané (ou muscle ou fascia)

- bien appliquée sur toute la dure mère,

-« calée » sous les berges osseuses

- cousue (2 ou 3 points)

- colle biologique (Duraseal®)

- Surgicel

- pas de drain (ou non aspiratif à retire à J1)

-Pansement compressif

-À plat 48 heures min (3 jours), ATB ? (24H)

Colmatage

Aspect opératoire

Protocole USA

Khan et al. ; Spine, 2006

Incidence : 7,6% 1ère chirurgie15,9% chirurgie de reprise

Brèche durale antérieure

Suture directe si possible

obturation colmatage : le plus fréquent

- fragment aponévrotique

- graisse abdominale

(en bouchon de champagne)

- colle biologique, Surgicel

- éclairage performant (microscope)

- pas de drain

Résultats

Cerebrospinal fluid leaks following spinal or posterior fossa surgery : use

of fat grafts for prevention and repair

(Black P. - Neurosurg Focus 2000; 9(1):e4)

- greffon de graisse recouvrant toute la surface durale

- fixé sous les berges osseuses

- fixé à la dure mère par quelques points

- avec colle

- 27 brèches / 1650 procédures spinales

Brèche durale

• Diagnostic post – op– Écoulement LCR cicatrice– Tuméfaction sous cutanée– Céphalées positionnelles, nausées, vomissements– Lombo-sciatalgies

– Syndrôme fébrile

– Imagerie (IRM +++)

Brown et al. Orthop Clin North Am, 1998

CAT ?

• Points supplémentaires, pansement compressif et temporiser ?

• Drainage lombaire externe– 4 jours min, 200 ml/j

• Blood patch (petite fuite) • Reprise chirurgicale

– Sous micro– Résection méningocèle– Obturation brèche

Place du drainage lombaire externe

• Utilisé classiquement pour chirurgie cranienne de base du base– Tumeur région sellaire

– Tumeur fosse postérieure– Lésion tumorale ou traumatique de l’étage

antérieure

Drainage lombaire externe

en pratique

Sous AL

En décubitus latéral

En per opératoire

Drainage lombaire externe

Drainage lombaire externe

Drainage lombaire externe

Drainage lombaire externe

Drainage lombaire externe

Drainage lombaire externe

Drainage lombaire externe

Drainage lombaire externe(surveillance)

* 5j dans littérature 10 jours

* 20- 40 ml / 4h = 120 ml - 240 ml / 24h

* Patient peut être mis au fauteuil

* Formation pers. Paramédical ++

Drainage lombaire externe (ablation)

* Diminuer le débit de moitié le dernier jour

* Mettre un point sur sortie du drain

* Mettre en culture

Drainage lombaire externe (indications)

Immédiates :

- tumeur en sablier cervicale

- Hernie discale thoracique transdurale

Drainage lombaire externe (indications)

différées :

- fuites LCR dorso-lombaires « résistantes »

-méningocèles ss cutanées cervicales

- épanchements pleuraux récidivants

risque : méningite associée ?

DLE - Résultats* Cerebrospinal fluid fistula secondary to dural tear in

anterior cervical discectomy and fusion : case report

(Fountas KN and all - Spine 2005 May 15;30 (10): E277-80)

- HD C4-C5 - colle - DLE pdt 5 jours

* Treatment of the subarachnoid-pleura fistula. Case report

(Ozgen S. and all - Neurosurg Focus 2000 Jul 15;9(1);ecp1)

- HD T7-T8 - thoracotomie extracavitaire

- céphalées, détresse repitatoire, épanchement pleural

- Drain thoracique + DLE

Résultats

« Review of spinal pseudomeningoceles and

cerebrospinal fluid fistulas »

Bon résultats

Pas de séquelles à long terme

(Hawk MW, Kim KD. - Neurosurg 2000 Jul 15)

DLE - Complications

- céphalées

- infections locale, méningite

- pneumatocèle

- hématome sous dural

Autres techniques - shunt pleuro-pulmonaire

Diaz P and all - Spine 1995 Jul 1; 20(13):1515-8 * neurinome en sablier thoracique

* échec du shunt pleuro-pulmonaire* réintervention : colle, graisse…

- Shunt lombo-péritonéalDeen HG and all – Surg Neurol 2003 Jun;59(6)473-77* 4 patients avec fuite LCR persistante après chirurgie rachidienne lombaire* shunt lombo-péritonéal sous vidéo-

laparoscopie

Traitement des pseudoméningocèles

• Poche liquidienne sous arachnoidienne

• Tuméfaction « liquidienne » sous cutanée

• Clinique– Céphalées positionnelles

– Rachialgies – Symptômes radiculaires par compression

• Diagnostic : IRM +++

Traitement des pseudoméningocèles

• Ponction et pansement compressif, décubitus – Peut être essayé mais svt inefficace

• DLE ?

• Reprise chirurgicale– Dissection du sac liquidien

– Jusqu’au collet– Fermeture étanche au collet, prolène– Graisse abondante, colle biologique, surgicel

Conclusion

Technique chirurgicale rigoureuse pour

prévenir la brèche

traiter si situ (même si arachnoide respectée)

pas de séquelles à long terme

amélioration des colles biologiques