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Brèches durales et fistules de LCR Traitement Evelyne Emery Service de Neurochirurgie CHU CAEN

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Brèches durales et fistules de LCRTraitement

Evelyne Emery

Service de Neurochirurgie

CHU CAEN

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Brèches durales

• Possible à tous les niveaux du rachis et voie d’abord antérieure ou postérieure

• Incidence :– 4 à 5 % V geste chirurgical– 10 à 14% ( CLE)

– 1,8% à 5% (HD)– 5 à 6 % ( chirurgie avec instrumentation)

– Augment avec l’âge, le CLE, ré Intervention

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Brèches durales

• Mécanismes :– Lacération– Adhérence (fibrose)– DM fine

– Grosse HD ( DM difficile à rétracter)– Spina bifida occulta– Traction racine excessive– Erreu technique, instrument– « pic » osseux (bone spikes)

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Diagnostic

• Contexte clinique varié– Diagnostic per op+++– Fuite LCR par la cicatrice, méningite, archnoidite,

abcès épidural– PseudoMéningocèle avec retentissement clinique

(trapping radicelles, céphalées positionnelles)

– Autres : Hématome sous dural

• Prévention des brèches à privilégier +++

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Brèches durales

- Plus grande fréquence des brèches antérieures

avec techniques endoscopiques

- L’agressivité chirurgicale (technique) augmente le

risque de brèche

- Peu de brèches antérieures lombaires retrouvées

dans la littérature....

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Brèches durales

• Si détection per –op réparation in situ– Suture directe– Graisse + colle– DLE

• Si détection post –op plusieurs techniques possibles (pas de consensus)

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Brèche durale postérieure

Suture directe : l’idéal

- chaque fois que possible

- matériel adapté : aiguille courte,

prolène 5/0, cotons, aspiration régulée,

- pas de défect dural, attention radicelles

- éclairage performant (microscope)

- si besoin position Trédelenbourg

- pas de drain, fermer 4 plans bien serrés

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Correction

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Correction

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Correction

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Brèche durale postérieure

Obturation colmatage : le plus fréquent

- graisse prélevée en sous cutané (ou muscle ou fascia)

- bien appliquée sur toute la dure mère,

-« calée » sous les berges osseuses

- cousue (2 ou 3 points)

- colle biologique (Duraseal®)

- Surgicel

- pas de drain (ou non aspiratif à retire à J1)

-Pansement compressif

-À plat 48 heures min (3 jours), ATB ? (24H)

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Colmatage

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Aspect opératoire

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Protocole USA

Khan et al. ; Spine, 2006

Incidence : 7,6% 1ère chirurgie15,9% chirurgie de reprise

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Brèche durale antérieure

Suture directe si possible

obturation colmatage : le plus fréquent

- fragment aponévrotique

- graisse abdominale

(en bouchon de champagne)

- colle biologique, Surgicel

- éclairage performant (microscope)

- pas de drain

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Résultats

Cerebrospinal fluid leaks following spinal or posterior fossa surgery : use

of fat grafts for prevention and repair

(Black P. - Neurosurg Focus 2000; 9(1):e4)

- greffon de graisse recouvrant toute la surface durale

- fixé sous les berges osseuses

- fixé à la dure mère par quelques points

- avec colle

- 27 brèches / 1650 procédures spinales

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Brèche durale

• Diagnostic post – op– Écoulement LCR cicatrice– Tuméfaction sous cutanée– Céphalées positionnelles, nausées, vomissements– Lombo-sciatalgies

– Syndrôme fébrile

– Imagerie (IRM +++)

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Brown et al. Orthop Clin North Am, 1998

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CAT ?

• Points supplémentaires, pansement compressif et temporiser ?

• Drainage lombaire externe– 4 jours min, 200 ml/j

• Blood patch (petite fuite) • Reprise chirurgicale

– Sous micro– Résection méningocèle– Obturation brèche

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Place du drainage lombaire externe

• Utilisé classiquement pour chirurgie cranienne de base du base– Tumeur région sellaire

– Tumeur fosse postérieure– Lésion tumorale ou traumatique de l’étage

antérieure

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Drainage lombaire externe

en pratique

Sous AL

En décubitus latéral

En per opératoire

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Drainage lombaire externe

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Drainage lombaire externe

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Drainage lombaire externe

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Drainage lombaire externe

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Drainage lombaire externe

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Drainage lombaire externe

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Drainage lombaire externe

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Drainage lombaire externe(surveillance)

* 5j dans littérature 10 jours

* 20- 40 ml / 4h = 120 ml - 240 ml / 24h

* Patient peut être mis au fauteuil

* Formation pers. Paramédical ++

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Drainage lombaire externe (ablation)

* Diminuer le débit de moitié le dernier jour

* Mettre un point sur sortie du drain

* Mettre en culture

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Drainage lombaire externe (indications)

Immédiates :

- tumeur en sablier cervicale

- Hernie discale thoracique transdurale

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Drainage lombaire externe (indications)

différées :

- fuites LCR dorso-lombaires « résistantes »

-méningocèles ss cutanées cervicales

- épanchements pleuraux récidivants

risque : méningite associée ?

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DLE - Résultats* Cerebrospinal fluid fistula secondary to dural tear in

anterior cervical discectomy and fusion : case report

(Fountas KN and all - Spine 2005 May 15;30 (10): E277-80)

- HD C4-C5 - colle - DLE pdt 5 jours

* Treatment of the subarachnoid-pleura fistula. Case report

(Ozgen S. and all - Neurosurg Focus 2000 Jul 15;9(1);ecp1)

- HD T7-T8 - thoracotomie extracavitaire

- céphalées, détresse repitatoire, épanchement pleural

- Drain thoracique + DLE

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Résultats

« Review of spinal pseudomeningoceles and

cerebrospinal fluid fistulas »

Bon résultats

Pas de séquelles à long terme

(Hawk MW, Kim KD. - Neurosurg 2000 Jul 15)

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DLE - Complications

- céphalées

- infections locale, méningite

- pneumatocèle

- hématome sous dural

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Autres techniques - shunt pleuro-pulmonaire

Diaz P and all - Spine 1995 Jul 1; 20(13):1515-8 * neurinome en sablier thoracique

* échec du shunt pleuro-pulmonaire* réintervention : colle, graisse…

- Shunt lombo-péritonéalDeen HG and all – Surg Neurol 2003 Jun;59(6)473-77* 4 patients avec fuite LCR persistante après chirurgie rachidienne lombaire* shunt lombo-péritonéal sous vidéo-

laparoscopie

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Traitement des pseudoméningocèles

• Poche liquidienne sous arachnoidienne

• Tuméfaction « liquidienne » sous cutanée

• Clinique– Céphalées positionnelles

– Rachialgies – Symptômes radiculaires par compression

• Diagnostic : IRM +++

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Traitement des pseudoméningocèles

• Ponction et pansement compressif, décubitus – Peut être essayé mais svt inefficace

• DLE ?

• Reprise chirurgicale– Dissection du sac liquidien

– Jusqu’au collet– Fermeture étanche au collet, prolène– Graisse abondante, colle biologique, surgicel

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Conclusion

Technique chirurgicale rigoureuse pour

prévenir la brèche

traiter si situ (même si arachnoide respectée)

pas de séquelles à long terme

amélioration des colles biologiques