complications neurologiques post-opératoires après...

Complications NeurologiquesPost-opératoires après chirurgie du

rachis Pr Evelyne EMERY

CHU CAEN

DIU RACHIS

COMPLICATIONS DE LA CHIRURGIE RACHIDIENNE

AVRIL 2013

• Savoir prévenir

• Savoir détecter à temps

• Savoir traiter

Maitrise technique et anatomique Protocoles de surveillance Obligations de moyens pour le dg Réactivité pour traiter

Chirurgie RachidienneComplications

Interventions considérées

Discectomie conventionnelle et arthrodèse intersomatique (voie antérieure)

Corporectomie /somatotomie médianeLaminectomie décompressive(laminoplastie)Arthrodèse par voie postérieureExérèse de Tumeurs intra durales

Complications neurologiques

Locales et à distance

Rachis cervicalComplications

Interventions considérées

Microdiscectomie conventionnelle et endoscopique

Laminectomie décompressiveArthrodèse par voie postérieureCorrection de la scoliose (chez les adultes)Voies antérieures


Locales et à distance

Rachis dorso lombaireComplications

Complications Neurologiques

• Littérature imprécise (moins de 100 publications)

• Complications globales– Mineures– Majeures

• Cependant, Information obligatoire

• La mesure la plus efficace pour lutter contre les complications est leur prévention


• Quelques chiffres– déficit neuro 2 à 5%– Sd queue de cheval 1,8%– Brèches dure – mère 1 à 5%

• Augmente à 16% en chirurgie de reprise

– Paraplégie post- arthrodèse 0,2% (migration cage)

– Paraplégie post exérèse lésion intra durale (pb vasculaire)

– Déficit radiculaire (vis) 0,5 à 2%

Complications neuro- rachis cervical

• Lésions radiculaires (dissection, vis)• Erreur technique sur arthrodèse inter somatique

(tétraplégie non regressive)• Hématome post -op• Décompression insuffisante sur myélopathie

cervocarthrosique• Bas débit per op et ischémie médullaire• Lésions vasculaires (dissection artère

vertébrale)• Pb installation

Rachis cervical

Complications neuro rachis lombaire

• Hernie discale lombaire• Laminectomie et arthrodèse• Pb particuliers liés aux patients âgés• Lésions intra durales

• Complications neuro à distance

• Voies ant ( Dr Barrey)

• Technique conventionnelle et miniinvasive

• Complications neuro per op• Complications neuro post-op

immédiates et à distance

ComplicationsChirurgie de l’Hernie Discale

Ramirez et al. Neurosurgery, 1989

Complications NeurologiquesChirurgie de l’Hernie Discale

• Peropératoires– Lésion radiculaire : 0,2%

– Section, traction, électrocoagulation– Mauvaise visibilité– Hémorragie veineuse (surgicelome)– Racine étalée sur grosse HD sous ligamentaire– Anomalies congénitales (racines en Y ou //)

• Déficit neurologique radiculaire post-opératoire– 0,2% dans la première semaine– IRM si pas d’explication per-op

• Lésion radiculaire per op, Coagulation trop forte• Hématome • Traction excessive de la racine• Compression résiduelle, récidive discale,


Jensen. Neurosurg Focus, 2004

Hématome épidural

Droita et al. Skeletal Radiol, 2006

Axial T2-weighted image (TR 3,000 ms, TE 93 ms)revealing higher signal intensity at the rim of the mass (black arrow) between the dural sac and L5 nerve root (white arow)

Axial T1-weighted magnetic resonance image (TR 516 ms,TE 16 ms) revealing a slightly high signal intensity mass (black arrow) between the dural sac and L5 nerve root (white arrow)

Surgicelome


• Déficit pluri radiculaireSd queue de cheval post-opératoire

– Complication rare 0,2 -1%, Grave– Par hématome– Par lésion racines (hernie volumineuse

médiane)– IRM urgente– Réintervention le plus tôt possible – < 48h après début des symptômes– Décompression large (laminectomie)


Complications Neurologiques autres complications

• Brèches de dure-mère• Pseudo-méningocèle• Hématome épidural• Spondylodiscite avec abcès

épidural compressif• Migration d’Arthroplastie ou cage

– 3-7%

• Hématome épidural• 3 à 7% (litt)• vx artériel musculaire• veines épidurales (a fortiori si brèche DM per op)• Veines musculaires

Complications NeurologiquesChirurgie du Canal lombaire étroit

• Clinique– Lombalgies intenses +++– Patient agité– Morphine peu efficace– Puis paresthésies mbres Inf

Complications NeurologiquesChirurgie du Canal Lombaire Étroit

• réaccentuation douloureuse– Sciatalgies– Déficit sensitivo-moteur – Syndrome de la queue de cheval

– Paraplégie complète

• CAT : pas d'imagerie (perte de temps)– Réintervention en urgence ++++


Young et al. Radiographics, 2007

Irm , séquence T2, hématome post -op

• Hématome post-opératoire– Récupération ad integrum si réintervention à

temps

– Necessité d'une bonne hémostase per-op– Drainage ? controversé, ne diminue pas le

risque – necessité d'une équipe paramédicale formée +

+++• Protocole de surveillance post op recommendé


• Hématome post-opératoire– Facteurs de risque

• Obésité • Coagulopathies• Âge


• Patients âgés– Taux de complications globales variable– 2,5 à 80% selon séries– Autour de 10%

– Plus élévée pour les patients de plus de 75 ans (facteurs de co-morbidités)

– Complications majeures 12,5% – 35% pour les plus de 80 ans

Complications NeurologiquesChirurgie de la sténose canalaire

• Patients âgés– Li et al. (2008)– 471215 patients, 1993-2002– Laminectomie sans fusion– Mortalité: 0,17%– Complications globales: 12%– Hématome: 5%– Complications neuro: O,7%– Le risque augmente avec l'âge et les

comorbidités


Li et al. Spine, 2008.

• Patients âgés


• Laminectomie - arthrodèse post– Malposition de vis avec lésion radiculaire

• 1% à 3%• 0,2% avec déficit neuro résiduel

– Malposition de greffe osseuse• Compression radiculaire

– Malposition ou migration de cage intersomatique• Sd queue de cheval

Complications NeurologiquesLaminectomie + Arthrodèse

• CAT : reprise pour ablation matériel mal positionné

• Prévention ?– repère anatomique, rigueur technique– contrôle radio per-op– Neuronavigation, O-Arm ? pediguard ?

Complications NeurologiquesArthrodèse par vis transpédiculaires

Carreon et al. J Bone Joint Surg Am, 2003.

Complications per-opératoires (chez des patients âgés)

Complications NeurologiquesLaminectomie + Arthrodèse

Pihlajamäki et al. J Bone Jointe Surg Br, 1997

• Guigui et al. (2004)– Étude observationnelle, prospective– 872 patients– Complications générales : 9,7%– Complications infectieuses : 5,6%– Complications neuro/DM : 8,6%

– Facteurs : obésité, 2 comorbidités associées (âge, durée chir)

Complications NeurologiquesCLE et Arthrodèse

Guigui et al. Rev Chir Orthop Rep Appareil Moteur, 2004.

Nombre (%)(272 complications)

Taux d’incidence(872 patients)

Générales 109 (40%) 9,7%

Infectieuses 49 (18%) 5,6%

Méningées et neurologiques

82 (30%) 8,6%

Mécaniques 32 (12%) 3,6%

Répartition des complications

Complications NeurologiquesArthrodèse

Brown et al. Orthop Clin North Am, 1998


Complications arthrodèse

Radiculagie post op immédiate déficitaire0,3 à 1%Sd queue de cheval

Risque avec les manoeuvres de réduction Risque augmenté dans la chirurgie de reprise +++Risque augmenté entre spondylo dégénératif et spondylo par lyse isthmique

Spine 2005,30 (6 suppl) : S97-101: complication après chirurgie de spondylo

Young et al. Radiographics, 2007


• Perte de vision après chirurgie rachidienne

– 0,028 à 0,2%– Lésion cornée (protection oculaire systématique)– Cécité corticale– Occlusion a.centrale de la rétine– Neuropathie ischémique du nerf optique

• Complication la plus impte en chirurgie lombaire• hypoTA, durée chir, perte sang, anémie

Complications Neurologiques

Baig et al. Neurosurg Focus, 2007

Complications NeurologiquesPerte de vision après chir rachidienne

Baig et al. Neurosurg Focus, 2007

Complications NeurologiquesNeuropathie optique ischémique lombaire

Les complications vues par les assureurs

• SHAM : 134 dossiers Exploitables : 115 dossiers• Thématiques :

– Crâne 31 dossiers ; Rachis 84 dossiers

• Nature de la condamnation sur le plan médico-juridique – o Retard de prise en charge– o Faute médicale (technique)– o Défaut d’information– o Défaut de surveillance– o Défaut d’organisation– o Infection Nosocomiale

Emery et al. World Neurosurg, 2013, jan, Epub

résultats

• Rachis : 85 dossiers• Retard au Dc : 8

– Sd queue de cheval ; hématome post op

• Faute technique : 20– Malposition vis, erreur d’étage, lésion racine, HD non réséquée

• Infections nosocomiales : 37

• Défaut d’information : 6

• Défaut de surveillance : 6

• Erreur d’indication : 1

• Autres : 4

Cas n° 1

• F, 65 ans, ATCD : HTA traitée

• Fatigue à la marche, sd pyramidal

• Dc : Tumeur extramédullaire en D11(méningiome)

• Chirurgie : exérèse

• Post op: paraplégie complète non réversible

• Expert : pas de faute technique, pas de défaut d’organisation --> aléa thérapeutique

• Jugement: défavorable au CHU pour défaut d’information

Cas clinique n° 2

• F, 35 ans, 0 ATCD,• Tumeur extramédullaire compressive C1• Chirurgie: Exérèse complète, tumeur hémorragique

( transfusion)• J+ 4 : confusion (mise sur le compte des

morphiniques)• J+7 : Décès brutal • Autopsie + expertise: hématome sous dural de fosse

postérieure ; pas de faute technique, défaut de surveillance (pas d’exam complémentaire)

• Jugement: faute retenue (défaut de surveillance)

Cas clinique N° 3

• F, 32 ans

• AVP, Fracture instable de L4, non neuro

• Chir : montage ostéosynthèse courte

• Post op: cruralgie déficitaire G

• Rx/TDM urgent: une vis malpositionnée

• Reprise chirurgicale immédiate

• Expert/ Jugement : Responsabilité pour faute technique

Cas clinique N°4

• H, 49 ans, • Tumeur extramédullaire cervicale• Chirurgie (5h), pos ventrale, tétière fer à cheval• Au réveil : cécité complète Œil G• Occlusion de l’a. centrale de la rétine• Non réversible• Expert : défaut d’organisation, 1 tétière à pointes non

disponible ce jour là, défaut de surveillance oculaire• Jugement : lien de causalité, défaut d’organisation,

défaut d’information

Cas clinique N° 5

• H, 67 ans, atcd: HTA, Coronaropathie

• Dc clinique et radio de CLE, ex neuro: normal

• Chir J0: laminectomie étendue L2 L5

• Déficit post op : douleurs et déficit pluri radiculaire ( 1/5; 2/5), trbles sphinctériens

• Irm à J+2 : Hématome du site op

• ReI° à J+4 : évacuation de l’hématome

• Récupération incomplète

• Expert et Jugement : Pas de faute technique, Défaut de surveillance, retard au diagnostic, défaut d’organisation

Prévention du risque?

• Visites d’analyse de risques (expert SHAM sur site)

• Contrat d’assurance RC à taux modulable

• Objectifs : apprécier les mesures de gestion des risques mises en œuvre par les établissements– Réaliser la chirurgie dans un environnement conforme

aux pratiques actuelles

– Respect chek-list HAS

– Evaluation et maîtrise des pratiques d’antibioprophylaxie

– Garantir le dépistage et le ttt des complications post op graves

Propositions de prévention• Défaut d’information : 21 %

– Chirurgie programmée• Lettre information « protocolisée » suite à consult

• Remise de prospectus d’infos émanant de sociétés savantes

• Fiche de consentement signée par le patient

– Chirurgie non programmée• Traçabilité de l’information donnée ++++

• Défaut de surveillance : 8 %– Risque car turn over de personnel non expérimenté (ex : regroupement de réa, SSPI polyvalente, mobilité de

personnel au sein de pôle, intérim)

– Formation des nouveaux personnels médicaux et para-médicaux

– Garantir la traçabilité de la surveillance• Mise en place de fiche de surveillance post -op

« neurochirurgie »– Éléments de surveillance– Qui appeler ?

• Retard au Diagnostic : 11 %– Multifactoriel

– 2 situations identifiées :

• Dysfonction de valve (avec retard de la part des neurochirurgiens)

• Pas de réaction appropriée devant 1 événement neuro post op inattendu ou inexpliqué par constatations per op

– Faire sans tarder examens complémentaires (obligation de moyens)

• Faute technique : 21 %– Évitabilité ?– Dans certains contextes : OUI

• Erreur d’étage chirurgie du rachis– Faire repérage pré op et/ou per op par scopie

• Ereur de position au bloc, d’installation

• Cécité post op après chir rachis– Rétinopathie ischémique par pression prolongée des GO

» Mettre tétière à pointes

• Malposition de matériel d’ostéosynthèse– Radio per op (profil, face si doute), neuronav , O-ARM ??

Facteurs de mise en causedans le cadre d’une chirurgie « à risques »

1.L’indication

2.L’information au patient

3.La technique chirurgicale

4.Le suivi post opératoire

Ce que l’expert va analyser en vue de déterminer la responsabilité : 1) l’indication

1. Evolution spontanée sans chirurgie2. Preuves de l’échec des alternatives

thérapeutiques médicale3. Objectifs de l’intervention et ses limites+++4. Technique employée (dessins, modèles…)5. Ratio bénéfices / risques +++6. Alternatives thérapeutiques7. Impact professionnel (reprise d ’activité,

reclassement…)

3- Technique chirurgicale

- Jugée sur le CRO descriptif et précis

( attention aux documents automatisés)

- Chirurgien est responsable

de l’installation

de la prescription de l’antibioprophylaxie

(céphalozomide , vancomycine 1h avant chir!)

- Chek-list faite +++

Facteurs de mise en causedans le cadre d’une chirurgie « à risques »

1.L’indication

2.L’information au patient

3.La technique chirurgicale

4.Le suivi post opératoire

4- Le suivi post opératoire

Consciencieux, diligent et adapté• Suivi normal

Obligatoire, documenté (courrier)

si non présentation à un RDV : à noter

• Infection post op Infection post op : : Obligation de faire appel à un infectiologue

• Suivi d’une complicationDisponibilité, accessibilité, ne pas changer son comportement

professionnel La complication est inhérente à nos professions comme expliqué

dans l’attestation d’information !Délai 1er signes – examen complémentaires – reprise chirurgicale

TraçabilitéTraçabilité reposant sur un dossier clinique bien tenu reposant sur un dossier clinique bien tenu

Cas clinique

Une complication grave est svt la conséquence de petites erreurs

surajoutées.....

• 2001 , H, 50 ans• Obésité,• ATCD ; HD L3-L4 opérée• Lombosciatique chronique• CLE congénital, discopathies étagées,

AIAP, instabilité discale• Staff : recalibrage, arthrodèse L1L5

Complications NeurologiquesCas Clinique

• Chirurgie : génupectorale **• Laminectomie, arthrodèse, ostéosynthèse

L1L5, • Durée 4h30 **• Déficit post-op ? L5 et S1**• Anurie, insuf rénale aigüe• État de choc hémodynamique, Réa• Scan post-op : RAS


• Ischémie globale multi organe• Souffrance myocardique• Infarctus splénique• Infarctus mésentérique inf

– colectasie aigue --> colectomie totale

• Syndrome de loge Membre Inf bilatéral• Fuite de LCR+++, désunion complète de la

cicatrice, nécrose étendue de la dure mère


• 2 mois de réa intensive, dialyse rénale• Cicatrisation acquise, • Séquelle : déficit séquellaire L5 complet, S1

incomplet unilatéral, marche avec une canne, pas de lombalgie, fusion acquise

• Pas de reprise du travail, invalidité• Famille très agressive (défaut d’information*)• …. Mais à ce jour, pas de plainte déposée

….


Conclusion

Kraemet et al. Eur Spine J, 2003

Mesures pour Éviter les Complications

Sélection correcte des patientsEntraînement de l’équipePlanning pré-opératoireAnalyse rigoureuse de l’imagerieAbord systématisé pas-à-pasProphylaxie anti-infectieuseSoins post-opératoires protocolisés

complications neurologiques post-opératoires après...

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