BRCHES OSTEO-DURALES SPONTANES : A PROPOS DE 3 CAS

STRATGIE DE

PRISE EN CHARGE RADIOLOGIQUE

Journes Franaises de Radiologie 2007

BLANPAIN S 1, BROCHART C 1, DEMUYNCK F 1, LEHMANN P 1, PETIT-LACOUR MC 2 , SALIOU G 2 ,

LEFRANC M 3, VALLEE JN 1

1 CHU Nord, Radiologie A, place Victor Pauchet, 80054 Amiens cedex 12 Hpital de Bictre, Neuroradiologie, 78 av du Gnral Leclerc, 94275 le Kremlin Bictre cedex 3 CHU Nord, Neurochirurgie, place Victor Pauchet, 80054 Amiens cedex 1

Buts

Savoir diagnostiquer une brche osto-durale spontane en imagerie.

Connatre les principales causes de brche osto-durale.

Connatre leur mode de rvlation.

Dcrire l'imagerie des brches osto-durales.

Discuter la place respective des diffrents examens la disposition du radiologue.

Une patiente de 58 ans consultait pour cphales intenses depuis plusieurs jours. Elle relatait un pistaxis spontan quelques jours auparavant. Pas dautre antcdent.

Lexamen clinique retrouvait une rhinorrhe abondante liquide clair qui savrait tre du LCS (liquide crbro-spinal) aprs analyse biologique.

Le scanner crbral sans injection ralis en urgence retrouvait une pneumocphalie diffuse, sans lsion parenchymateuse ni syndrome hmorragique (fig. 1).

Cas 1

TDM crbrale sans injection de PDC iod en

fentre parenchymateuse: coupe axiale

montrant la pneumocphalie intraventriculaire

associe (flche).

Figure 1a Figure 1b

TDM crbrale sans injection de produit de contraste

(PDC) iod en fentre parenchymateuse: coupe axiale

mettant en vidence la pneumocphalie extensive des

citernes de la base du crne et des espaces sous

arachnodiens (hypodensit arique moulant les

espaces sous archnoidiens) (*).

*

Un scanner du massif facial ralis au moyen dune machine General Electric light speed 16, Milwaukee, WI en coupes de

0,625 mm sans injection de PDC iod avec reconstructions multiplanaires objective la brche osto-durale au niveau de la lame

crible de lethmode gauche sans autre anomalie visible (fig. 2).

LIRM ne montre aucune lsion sous jacente.

Prise en charge neurochirurgicale : ralisation dune plastie dtanchit de ltage antrieur de la base du crne (fig. 3).

Les suites opratoires sont simples et les contrles rassurants.

Figure 2 : TDM du massif facial sans injection de PDC iod : reconstruction coronale en fentre osseuse

retrouvant la brche au niveau de la lame crible gauche de lethmode (flche) (solution de continuit

osseuse au niveau de la lame crible gauche)

Figure 3 : Photographie per-opratoire montrant le dfect de la lame crible (flche)

avt

Vue suprieure de la brche dans la lame crible de lethmode dte

Une patiente de 48 ans consultait pour rhinorrhe antrieure gauche, isole survenue sans contexte

traumatique.

Antcdents: insuffisance anthypophysaire (selle turcique vide) et dviation septale haute du ct

de la fuite gnant par ailleurs lexamen fibroscopique qui retrouvait un suintement en regard de la

racine d'insertion du cornet moyen gauche.

Lexamen clinique confirmait la rhinorrhe antrieure gauche dorigine crbrospinale.

Cisterno-IRM non contributive.

Prise en charge chirurgicale en ORL : en per opratoire la fuite tait localise entre le septum et la

racine du cornet moyen sans orifice individualisable. Il a t ralis une septoplastie suivie dune

plastie dtanchit.

2 Rcidives 3 puis 5 mois ncessitant une reprise chirurgicale toujours par voie endonasale aprs

ralisation dun cisterno-scanner (fig. 4).

Devant une nouvelle rcidive et le risque permanent de mningite par inoculation, une intervention

par voie haute a t dcide. Elle a permis de mettre en vidence 2 orifices de 3 4 mm sur la

lame crible gauche qui ont pu tre combls.

Evolution favorable sans rcidive ce jour o il ne persiste quune discrte hyposmie. Le scanner de

contrle ralis sans injection de PDC iod tait rassurant.

Cas 2

Figure 4a : absence daccumulation de produit de contraste au niveau de la gouttire olfactive gauche (*); dfect osseux au niveau de la lame crible gauche (flche); petit suintement de PDC au niveau de la muqueuse (tte de flche).

Figure 4b : produit de contraste au niveau de la muqueuse nasale gauche (flche); selle turcique vide (*).

On met donc en vidence une brche osto-mninge de la lame crible gauche.

Cisterno-scanner avec reconstructions en coupe coronale (fig. a) et sagittale (fig. b)Figure 5

< Figure 4a

Figure 4b >

*

*

66 ans, mningites rptes, pas dATCD traumatique.

Scanner crbral sans injection de PDC iod pour cphales: comblement du sinus sphnodal.

Figure 5 : Scanner sans injection de PDC iod en coupes millimtriques centr sur la base du crane.

Cas 3

Figure 5a et 5b : dfect osseux au niveau du clivus (flche) et comblement partiel du sinus sphnodal (*).

Figure 5a Figure 5b

Figure 5c : Reconstruction osseuse en 3D VR sur ltage antrieur de la base du crne (vue postrieure gauche)

montrant lorifice au niveau du clivus (flche).

Figure 5c

*

Cisterno-IRM sans injection de PDC (fig. 6)

Figure 6 a b

c d

Fig. 6a: coupe axiale T2 fat sat

Hypersignal liquidien dans le

sinus spnodal (tte de flche)

et interruption de lhyposignal

osseux du Clivus (flche).

Fig. 6b: coupe axiale CISS

Hypersignal du sinus et des

espaces sous-arachnodiens en

continuit par le dfect osseux

du clivus (*).

Fig. 6c: coupe sagittale T1

Visualisation de la brche au

niveau du clivus (flche).

Fig. 6d: coupe sagittale CISS

Hypersignal du sinus et des

espaces sous-arachnodiens en

continuit par le dfect osseux

du clivus (flche).

*

o Dfinition :

o Communication anormale entre les espaces sous arachnodiens et les cavits ariques de la face (1) ou des rochers.

o Elles surviennent au niveau des zones de faiblesse ostomninges et touchent prfrentiellement lethmode, la partie ptreuse de los temporal, la selle turcique, le sinus sphnodal notamment si celui-ci est hyperpneumatis (2).

o (1) DOMENGIE F, COTTIER JP, LESCANNE E, AESCH B, VINIKOFF-SONIER C, GALLAS S, HERBRETEAU D. Stratgie dexploration dune brche ostomninge:

physiopathologie, imagerie, traitement. J Neuroradiol 2004 Jan; 31(1):47-59.

o (2) SHETTY PG, SHROFF MM, FATTERPEKAR GM, SAHANI DV, KIRTANE MV. A retrospective analysis of spontaneous sphenoidsinus fistula: MR and CT findings.

AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21:337-342.

Discussion (1/11)

o Modes de rvlation clinique :

o Rhinorrhe de LCR parfois positionnelle, unilatrale

o Otorrhe de LCR unilatrale

o Cphales (Syndrome dhypotension intracrnienne, pneumocphalie)

o Infections rcidivantes du SNC notamment pyognes : mningite+++,

empyme, abcs, mningo-encphalite, ostite

o Thrombose veineuse crbrale

o Dysosmie

o Obstruction nasale

o Surdit

La suspicion de brche osto-durale est clinique

Discussion (2/11)

o Dosage biologique pour affirmer la nature crbrospinale du

liquide (1,3,4):

o Bandelette ractive la glucose oxydase : peu sensible et peu spcifique.

o Recherche de la bta 2 transferrine par immuno-lectrophorse : sensibilit

100%.

(1) DOMENGIE F, COTTIER JP, LESCANNE E, AESCH B, VINIKOFF-SONIER C, GALLAS S, HERBRETEAU D. Stratgie dexploration dune brche ostomninge:

physiopathologie, imagerie, traitement. 2004 Jan;31(1):47-59.

(3) WARNECKE A, AVERBECK T, WURSTER U, HARMENING M, LENARZ T, STOVER T. Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid

fistulas. ArchOtolaryngol Head Neck Surg 2004 Oct;130(10):1178-84.

(4) TOQUET J, BORDURE P, HERMAN P, GAYET-DELACROIX M, DELAROCHE O, LEGENT F. Intrt de la recherche de 2 transferrine et de la MR cisternographie pour

le diagnostic des fistules de liquide cphalorachidien. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1998;115:293-298.

Discussion (3/11)

o tiologies (1,5):

o Traumatiques (96%) : soit accidentelles soit iatrognes au dcours dune chirurgie

notamment par voie endo-nasale.

o Tumorales : lyse osseuse secondaire la croissance tumorale ; tumeurs hypophysaires

dveloppement infra sellaire, tumeurs des fosses nasales , cholstatome .

o Congnitales : mningocle; malformations (oreille geyser, syndrome de Mondini).

o Infectieuses : ostomylite de la base du crne.

o Autres : hydrocphalie chronique, selle turcique vide.

o Spontanes : diagnostic dlimination, elles sont rares (3% des brches ostodurales).

Battement de lartre basilaire ? (6,7)

(1) DOMENGIE F, COTTIER JP, LESCANNE E, AESCH B, VINIKOFF-SONIER C, GALLAS S, HERBRETEAU D. Stratgie dexploration dune brche ostomninge:

physiopathologie, imagerie, traitement. J Neuroradiol 2004 Jan; 31(1):47-59.

(5) HEGAZY HM, CARRAU RL, SNYDERMAN CH, KASSAM A, ZWEIG J. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluidrhinorrhea: a meta- analysis. Laryngoscope 2000;110:1166-1172.

(6) AC HOPPER. Sphnodal defects: a possible cause of crbro-spinal fluid rhinorrhea Neurol Neurosurg Psychiatry 1971;34: 739-742.

(7) D COITERO. Spontaneous cerebro-spinal fluid through the clivus. Neurosurg 1995. 37: 826-8.

Discussion (4/11)

o Scanner : examen de premire intention

o Etude du parenchyme crbral et de los +++ (coupe millimtrique, haute rsolution)

o Signes

dfects osseux, dhiscence osseuse

Pneumencphalie, signe du mont Fuji si sous tension

Meningocle

Encephalocle

Niveau hydro-arique ou comblement dun sinus de la face

o Avantages

Accessible, rapide, faible cot

Trs bonne rsolution pour los

Reconstruction volumique infra millimtrique

Sensible (92%) (8)

o Inconvnients

Artfacts dentaires ou de reconstruction

Irradiant

Identification de la fistule active dlicate si plusieurs brches concomitantes

(8) SHETTY PG, SHROFF MM, SAHANI DV, KIRTANE MV. Evaluation of high-resolution CT and MR cisternography in the diagnosis of cerebrospinal fluid

fistula. AJNR Am JNeuroradiol 1998 Apr;19(4):633-9.

Confirmer la suspicion clinique

Diagnostic topographique

Diagnostic tiologique

Intrt de limagerie

Discussion (5/11)

o Cisterno MR sans injection de produit de contraste:

o Nous utilisons le protocole suivant : SE T1, TSE T2 Fat sat en coupes de 2mm, squence 3D echo de gradient pondre en T2 de type SSFP (GE), CISS 3D (Siemens) ou FFE-T2 (Philips) en coronal et axial adapt la rgion explore.

o Interruption de lhyposignal osseux soit par une colonne liquidienne en hypersignal T2 mettant en communication les espaces sous-arachnodiens et les sinus de la face soit par du parenchyme crbral

o Avantages:

Sensibilit importante environ 90%(9)

Elle permet le bilan du parenchyme crbral et une recherche fine dtiologie

Non invasive, non irradiante

o Inconvnients :

Faux positifs: sinusite, mucocle, fibrose et sclrose post traumatique ou chirurgicale

Contre-indications habituelles de lIRM

tude de los moins contributive (10)

(9) ELJAMEL MS, PIDGEON CN, TOLAND J, PHILLIPS JB, O'DWYER AA. MRI cisternography and the localization of CSF fistulae. Br J Neurosurg 1994; 8(4):433-7.

(10) IFFENECKER C, BENOUDIBA F, PARKER F, FUERXER F, DAVID P, TADIE M, BOBIN S, DOYON D. Place de lIRM dans ltude des brches ostomninges. J Radiol

1999 Jan; 80(1):37-43

Discussion (6/11)

o Cisterno scanner : examen de 2me ligne

o Aprs injection intra-thcale de 15 CC de produit de contraste iod (hypo-osmolaire 240mg/mL diode) on recherche le passage de produit de contraste des espaces sous arachnodiens vers les sinus de la face ou les fosses nasales.

o Inconvnients :

Faible sensibilit si faible dbit de la fuite (40%)(8)

Effets indsirables : cphales, nauses , vomissements, allergie, crise convulsive, hmorragie intracrbrale

Invasif

o Avantages :

Sensibilit leve en cas de fuite active (92%)(8)

En post-opratoire ou lIRM est dlicate en raison des remaniements inflammatoires et fibreux

Intrt en cas dchec du couple cisterno-MR/scanner ou si contre indication lIRM

(8) SHETTY PG, SHROFF MM, SAHANI DV, KIRTANE MV. Evaluation of high-resolution CT and MR cisternography in the diagnosis of cerebrospinal fluid fistula.

AJNR Am JNeuroradiol 1998 Apr;19(4):633-9.

Discussion (7/11)

o La Cisternographie isotopique utilisant le techntium ou lindium marqu :

o Avantages :

Peu ou pas deffet secondaire

o Inconvnients :

Invasive : injection intrathcale de traceurs isotopiques

Faible rsolution spatiale donc faible valeur localisatrice

Sensibilit moyenne de 65 % (11)

Faux positifs : si inflammation des mninges

o Pratiquement plus dindication en 2007.

(11) CURNES JT, VINCENT LM, KOWALSKY RJ, MCCARTNEY WH, STAAB EV. CSF rhinorrhea: detection and localization using overpressure cisternography with Tc-

99m-DTPA. Radiology 1985 Mar;154(3):795-9

Discussion (8/11)

o Linjection intra-thcale de gadolinium (par ponction lombaire) couple la cisterno-

IRM a dmontr son intrt dans diffrentes tudes (12,13)

Elle sensibilise lexamen en augmentant lintensit du signal dans les citernes de la base, les sillons et les ventricules, en outre elle permet une excellente diffrenciation entre les sinus de la face, le parenchyme crbral et les espaces contenant du LCR

Elle possde une trs bonne sensibilit pour la dtection des fistules ostomninges (92%) (12)

Cependant son caractre invasif, le recul insuffisant et les performances du couple scanner-cisterno MR (se=95%) (8) ne feraient de cet examen sil tait autoris en France quun outil de 2me ligne dans cette indication et ce avant le cisterno scanner.

(8) SHETTY PG, SHROFF MM, SAHANI DV, KIRTANE MV. Evaluation of high-resolution CT and MR cisternography in the diagnosis of cerebrospinal fluid

fistula. AJNR Am JNeuroradiol 1998 Apr;19(4):633-9

(12) ARBELAEZ A, MEDINA E, RODRIGUEZ M, LONDONO AC, CASTILLO M. Intrathecal administration of gadopentetate dimeglumine for MR cisternography

of nasoethmoidal CSF fistula. AJR Am J Roentgenol 2007 Jun;188(6):W560-4.

(13) JINKINS JR, RUDWAN M, KRUMINA G, TALI ET. Intrathecalgadolinium-enhanced MR cisternography inthe evaluation of clinically suspected

cerebrospinalfluid rhinorrhea in humans: early experience. Radiology 2002; 222:555-559

PerspectivesDiscussion (9/11)

Traitement

Discussion (10/11)

o En propratoire, une injection intrathcale de fluorescine (fig. 7) peut sensibiliser la visualisation du trajet fistuleux cependant les complications sont frquentes: mningites, crises comitiales etc

o La prise en charge chirurgicale consiste en une fermeture de la brche soit prfrentiellement par voie endonasale (ORL) soit par voie haute (neurochirurgicale) sous couvert dune antibiothrapie.

ATHANASIA WARNECKE, MD. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130:1178-1184

Figure 7Fuite de LCS par une brche

osto-mninge de la lame crible droite

de lethmode mise en vidence par la

coloration jauntre de la fluorescine

et rehausse par la lumire bleue.

Suspicion de fistule LCS

2 transferrine

TDM crne (pneumocphalie, taille des ventricules, POE,

encphalocle ) + TDM de la base du crne (sinus rochers)

Dfect osseux unique

traitement

Plusieurs dfects osseux ou

contexte autre

Cisterno-IRM

Positif Ngatif

Cisterno-TDM

Positif Ngatif

Cisterno-isotopique

Traitement

Traitement

Discussion (11/11)

Les brches osto durales spontanes sont rares.

Leur diagnostic repose actuellement sur le couple

scanner-cisterno IRM sans injection de PDC.

La cisterno IRM avec injection de produit de contraste

intrathcale offre des perspectives intressantes.

Conclusion

(1) DOMENGIE F, COTTIER JP, LESCANNE E, AESCH B, VINIKOFF-SONIER C, GALLAS S,HERBRETEAU D. Stratgie dexploration dune brche ostomninge: physiopathologie, imagerie, traitement. J Neuroradiol 2004 Jan; 31(1):47-59.

(2) SHETTY PG, SHROFF MM, FATTERPEKAR GM, SAHANI DV, KIRTANE MV. A retrospective analysis of spontaneous sphenoidsinus fistula: MR and CT findings. AJNR Am J Neuroradiol 2000; 21:337-342.

(3) WARNECKE A, AVERBECK T, WURSTER U, HARMENING M, LENARZ T, STOVER T. Diagnostic relevance of beta2-transferrin for the detection of cerebrospinal fluid fistulas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2004 Oct; 130(10):1178-84.

(4) TOQUET J, BORDURE P, HERMAN P, GAYET-DELACROIX M, DELAROCHE O, LEGENT F. Intrt de la recherche de 2 transferrine et de la MR cisternographie pour le diagnostic des fistules de liquide cphalorachidien. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac 1998; 115:293-298.

(5) HEGAZY HM, CARRAU RL, SNYDERMAN CH, KASSAM A, ZWEIG J. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea: a meta-analysis. Laryngoscope 2000; 110: 1166-1172.

(6) AC HOPPER. Sphenodal defects: a possible cause of cerebro-spinal fluid rhinorrhea. Neurol Neurosurg Psychiatry 1971; 34: 739-742.

(7) D COITERO. Spontaneous cerebro-spinal fluid through the clivus. Neurosurg 1995; 37: 826-8.

(8) SHETTY PG, SHROFF MM, SAHANI DV, KIRTANE MV. Evaluation of high-resolution CT and MR cisternography in the diagnosis of cerebrospinal fluid fistula. AJNR Am JNeuroradiol 1998 Apr; 19(4):633-9.

(9) ELJAMEL MS, PIDGEON CN, TOLAND J, PHILLIPS JB, O'DWYER AA. MRI cisternography and the localization of CSF fistulae. Br J Neurosurg 1994; 8(4):433-7.

(10) IFFENECKER C, BENOUDIBA F, PARKER F, FUERXER F, DAVID P, TADIE M, BOBIN S, DOYOND. Place de lIRM dans ltude des brches ostomninges. J Radiol 1999 Jan; 80(1):37-43.

(11) CURNES JT, VINCENT LM, KOWALSKY RJ, MCCARTNEY WH, STAAB EV. CSF rhinorrhea: detection and localization using overpressure cisternography with Tc-99m-DTPA. Radiology 1985 Mar; 154(3):795-9.

(12) ARBELAEZ A, MEDINA E, RODRIGUEZ M, LONDONO AC, CASTILLO M. Intrathecal administration of gadopentetate dimeglumine for MR cisternography ofnasoethmoidal CSF fistula. AJR Am J Roentgenol 2007 Jun; 188(6):W560-4.

(13) JINKINS JR, RUDWAN M, KRUMINA G, TALI ET. Intrathecal gadolinium-enhanced MR cisternography in the evaluation of clinically suspected cerebrospinal fluid rhinorrhea in humans: early experience. Radiology 2002; 222:555559.

Bibliographie