biomécanique carpe et scaphoide-aderf - copie.pdf
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Biomécanique du carpe et fractures du scaphoïde
Christian Dumontier, Sylvie Carmès SOS Mains, CHU de Nice
Le poignet est une articulation indolore, mobile et stable avec trois axes de rotation qui permettent le placement de la main dans l’espace
C’est également une zone de passage pour les structures de l’avant-bras allant à la main
• Le poignet est une structure poly-articulaire • La radioulnaire distale • La radiocarpienne • La médiocarpienne • Les intra-carpiennes • Les carpo-métacarpiennes
Principales données biomécaniques
Le carpe
• Est une articulation a deux axes • Dont les centres de rotation se situent
dans la tête du capitatum • Qui garde une hauteur constante dans
les mouvements d’inclinaison (0,54 +/- 0,03) -carpe à géométrie variable
Rappel physiologique
• Les os de la 2ème rangée sont reliés entre eux par des ligaments courts et forts, ne laissant pas de mobilité entre les os
• Les carpo-métacarpiennes 2 et 3 n’ont pratiquement pas de mobilité
Le squelette osseux « fixe »
Insertions sur cette zone fixe des tendons du poignet
FCU
FCRECRL/B
Rappel physiologique• Les os de la première rangée
ne possèdent pas d’insertions musculaires ou tendineuses
SL T
• Les mouvements de la première rangée sont donc réactionnels aux contraintes imposées par l’unité fixe (distale) et l’auvent radial (proximal)
• Les mouvements sont identiques pour chaque os grâce aux ligaments interosseux
Les mouvements de la première rangée
• Schématiquement les os de la première rangée pivotent autour d’un axe transversal
• Chaque os décrit ainsi un mouvement élémentaire de flexion ou d’extension
Le scaphoïde se fléchit lors de la flexion du poignet et lors de l’inclinaison radiale, il montre alors sa tubérosité distale qui se projette sous la forme d’un anneau
Il s’étend lors de l’extension du poignet et lors de l’inclinaison ulnaire et montre alors sa plus grande longueur (incidence de Schneck)
Flexion
Extension
Le lunatum
• A, lui aussi, un mouvement de flexion (Flexion et IR) et d’extension (Extension et IU)
• Spontanément les deux cornes du lunatum sont sur une ligne perpendiculaire à l’axe du radius et/ou du capitatum (à 10° près)
Le lunatum
• En extension, la corne antérieure, volumineuse, arrondie, symétrique se projette vers le bas
• En flexion, on voit la corne postérieure, qui est petite, pointue, asymétrique
Le lunatum
• Lors des ruptures ligamentaires, le lunatum se place spontanément en extension, position de moindre contrainte, qui lui permet d’interposer sa corne postérieure plus étroite (DISI = dorsal intercalary segment instability)
Le triquetrum
• A aussi des mouvements de flexion/extension
• Plus complexes à analyser car la surface articulaire avec l’hamatum est hélicoïdale
Rôle des ligaments
La mobilité normale des os du carpe dépend des ligaments Interosseux Capsulaires
Lors d’une lésion scapho-lunaire
• Le scaphoïde n’étant plus contraint se positionne préférentiellement en flexion
• Ses mouvements s’accompagnent de ressauts • Son pôle supérieur se subluxe en arrière (Watson)
• Le bloc lunatum-triquetrum “libéré” se positionne préférentiellement en extension (DISI)
L’instabilité scapholunaire
Les patients se plaignent de douleurs, d’un manque de force et de mobilité, et d’un ressaut lors des mouvements du poignet
Signe de
l’anneau
Lunatum en DISI
Diastasis scapholunaire
Le rôle de cette physiologie complexe
• Est de permettre au poignet d’être mobile • Tout en restant stable • Et en gardant une hauteur médiane constante pour
faciliter l’action des muscles extrinsèques de la main • On parle de carpe à géométrie variable
Les fractures du scaphoïde
Incidence
• Entre 8 et 40 cas / 100,000 habitants
• 80% d’hommes • Age moyen 25 ans • 2% de toutes les fractures,
11% des fractures de la main et 60% des fractures du carpe
Diagnostic clinique
• Les signes cliniques ne sont ni spécifiques ni même sensibles !
• Ce qui ne veut pas dire qu’on ne doit pas examiner un traumatisé du carpe !
• On cherche des signes de fracture • Douleur à la mobilisation du foyer • Hémarthrose • Notion d’un traumatisme +++
Radiographies
• Une face + profil est indispensable mais non suffisante pour faire le diagnostic • A cause de la conformation
spatiale du scaphoïde
Radiographies
La plupart des fractures ne sont pas déplacées Le rayon n’est pas parallèle au trait de fracture
Radiographies
Pour améliorer la sensibilité Orienter le rayon perpendiculaire au grand axe du scaphoïde (Schnek 1 & 2)
Le déplacement
Associe pronation et flexion du fragment distal. Il traduit l’existence de lésions ligamentaires
associées
Les radiographies suffisent t’elles ?
• On estime qu’avec ces techniques, 2 à 15% des fractures passent encore inaperçues
• Quelles techniques utiliser ? • Scintigraphie • Echographie • Scanner • IRM +++
Attention: le scanner peut être
pris en défaut
Traitement(s)
Seulement Orthopédique Seulement chirurgical Soit l’un soit l’autre
Le traitement doit être chirurgical
• Pour toutes les fractures déplacées ! - Déplacement = lésions (ligamentaires) associées
• Dans les fractures du pôle proximal • Peu de contention dans un plâtre
- Taux élevé de pseudarthrose
Le traitement doit être chirurgical
Dans les lésions associées Luxations péri-lunaires Fracture associée Radius + scaphoide ...
Le traitement doit être orthopédique
!• Dans les fractures très distales (type VI a, b and c de la
classification de Schernberg) • Dans les fractures incomplètes
Le traitement peut être orthopédique ou chirurgical
Dans les fractures non déplacées Certains patients n’accepteront pas un plâtre Cadres, sportifs Vous (?) Moi (sûrement)...
Quel traitement orthopédique ?
Faut-il prendre le coude ?
NON !
Faut-il prendre le pouce ?
NON !
TTT orthopédique• Poignet immobilisé en position neutre • Plâtre ou résine • Manchette coude libre • Ne prenant pas le pouce ! • Changée tous les mois avec un contrôle
radio
Combien de temps ?
Assez empirique Les fractures du col sont immobilisées 3 mois (en France), 2 mois (Anglo-saxons)
Il est impossible d’apprécier la consolidation sur des clichés standards Soit vous faites des contrôles successifs à 6 et 12 mois Soit vous faites un scanner ou une IRM
4 mois consolidée ?
• 90-95% des fractures fraîches du scaphoïde consolident si elles sont correctement immobilisées • Russe O: JBJS 42A:259-68, 1960 • London PS: JBJS 43B:237-44, 1961 • Cooney WP et al: Clin Orthop 149:90 77, 1980 • Leslie IJ and Dickson RA: JBJS 63B: 225-30, 1981
Quel traitement chirurgical ?
• Vis >> broches • Vis cannulées > non-cannulées • Per-cutané > ciel ouvert • Immobilisation associée n’est pas indispensable
2 ans postop
Abord palmaire
Taux de succès ?
• Variable également dans la littérature • Une étude prospective, randomisée, a permis de
conclure que les deux traitements étaient également efficaces
• Chirurgie à ciel ouvert • Mieux avec la chirurgie per-cutanée ?
Vissage per-cutané
1 an post-op
Avantages du per-cutané
• Limite l’aggravation des lésions vasculaires • Evite les lésions des ligaments carpiens • La fixation dorsale des fractures polaires proximales
est plus solide • De façon générale, la protection des parties molles
favorise la consolidation et permet une récupération fonctionnelle plus précoce
COMPLICATIONS ?
• Complications non rares d’où la gravité de cette fracture du jeune homme
• Pseudarthoses (10-50%) • Nécroses proximales • Cals vicieux • Arthrose radio et medio-
carpienne (SNAC Wrist)
Facteurs de non-consolidation
• Absence de prise en charge initiale adéquate
• Retard de diagnostic • Dynamique perturbée du fluide
synovial • Vascularisation précaire • Déplacement fracturaire • Instabilité du carpe
Evolution naturelle
• Tous les travaux publiés montrent que l’évolution naturelle d’une pseudarthrose du scaphoïde non traitée se fait vers l’apparition, dans les 10 ans d’une arthrose intra-carpienne
• Arthrose qui est symptomatique 9 fois sur 10 • Le traitement des pseudarthroses, même non
symptomatiques, apparaît logique avant l’apparition de l’arthrose
PSEUDARTHROSE DU SCAPHOIDE
Les techniques possibles
• Multiples ! • Greffes osseuses, avec ou sans fixation • Greffes osseuses vascularisées • Interventions de sauvetage
Matti-Russe
Matti-Russe
Voie d’abord antérieure Creuser une tranchée Greffon en étais
La greffe intercalée avec stabilisation est actuellement préférée
• Meilleur bilan des déformations • Permet de reconstruire
l’anatomie • Limite le risque de cal vicieux • Corrige et arrête la progression
du collapsus carpien • Améliore les résultats
fonctionnels • Diminue la progression
arthrosique
1.5 an
Les limites
• Les greffes conventionnelles donnent de bons résultats (80-90% dit-on)
• Si et seulement si le fragment proximal est suffisamment vascularisé
post-op
9 semaines7 ans
Pourquoi des greffes vascularisées ?
Auteurs Taux de PSA Greffe
Cooney 24 % Iliaque
Barton 27 % Radius/iliaque
Daly 5 % Iliaque
Warren Smith 30 % Iliaque
Christodoulou 15-45% Radius/iliaque
Davis 25-34% Iliaque
Quels sont les principes ?
• Les greffes conventionnelles perdent une grande partie de leur solidité pendant le processus de “creeping substitution” et ne la retrouvent qu’en 1 an ou 2
• La conservation d’une vascularisation endostale permet une consolidation osseuse de première intention par ostéogénèse
Le greffon de Zaidenberg
Basé sur l’artère dorsal intercompartimentale (suprarétinaculaire)
Le pédicule est levé et laissé attaché à la
capsule et au périoste
12 semaines 6 mois
6 semaines
Les greffes vascularisées pour qui ?
• Pseudarthrose du pôle proximal
• Troubles de la vascularisation
• Echec d’autres techniques • Pseudarthroses anciennes • Toutes les
pseudarthroses ?
Et si il y a de l’arthrose ?
La chirurgie conservatrice est dépassée
Chirurgie palliative du SNAC Wrist
SNAC Wrist
• Scaphoid Nonunion Advanced Collapse (1984)
• Evolution proche de celle du SLAC et indications thérapeutiques identiques aux stades II et III.
J 0 + 7ans
SNAC 1
• Arthrose entre la styloïde radiale et le pôle distal du scaphoïde
SNAC
SNAC II
• Arthrose scapho-capitale
SNAC III
• Arthrose médio-carpienne
SNAC 1
• Cure de pseudarthrose + Styloïdectomie
• Ablation du pôle proximal du scaphoïde + spacer
• Résection du pôle distal du scaphoïde
SNAC II (et SLAC)
• Résection de la première rangée ou Arthrodèse intra-carpienne ?
• Séries rétrospectives - Pas de vraies différences
• Arc de mobilité ≈ 60% • Force ≈ 75% • Maintien des résultats à long terme
(>10-15 ans) • Taux de complication ≈ 10-15%
Résection de la 1ère rangée
• Idée: la tête du capitatum est assez proche de celle du lunatum + la détente du carpe permet de gagner de la mobilité
Arthrodèse des 4 os (four corner fusion)
• Idée: Garder la mobilité radio-lunaire en stabilisant le carpe
• ⚠ : les résultats sont corrélés à la correction du DISI
• Tenir compte de la forme de la tête du capitatum (convexe, bi-convexe, en chapeau pointu)
• Variations (➚ théorique de la mobilité): Az capito-lunaire; Az des trois os (➚ du taux de pseudarthrose)
SLAC & SNAC III
• Az des 4 os • Interventions palliatives
• Dénervation du poignet («70% d’amélioration des douleurs chez 70% des patients»)
• Az Radio-carpienne • (Prothèses)
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