alla ödem är renala

Alla ödem är renala

Beror alltid på att njurarna spar för mycket vätska

Primärt renal ödem

• Njursvikt• Nefrotiskt syndrom• Renovaskulär sjukdom (njurartärstenos

och/eller småkärlssjukdom)

Sekundära renal ödem

• Hjärtsvikt (svag pump)• Leversvikt (aldosteron)

• Lågt albumin ger inte av sig självt ödem!

Kärlrummet4 liter

Interstitiet30 liter

albumin

lymfa

jämvikt

Hydrostatiskt tryck Osmotiskt tryck

Kärlrummet Interstitiet

albumin

lymfa

jämvikt

Hydrostatiskt tryck Osmotiskt tryck

Ny

hypoalbuminemi

Njurfunktion i siffror • Genomblödning 1 liter/min (20% av

hjärtminutvolymen)

• Filtration (primärurin) 125ml/min = 180l/dygn GFR = Glomerular Filtration Rate

• Återresorption > 99%

• Diures 0.5-2 liter dygn

•Mäta njurfunktion

Mäta GFR

• Inulin-clearance• Iohexol-clearance• Cr-EDTA• Cystatin C• Kreatinin-clearance• S-kreatinin

GFR (njurfunktion)

krea

tinin

GFR (njurfunktion)

krea

tinin

muskelmassa

s-kr

eatin

in

Uppskattat GFR ”eGFR”

• S-krea

• S-krea + ålder + kön

• S-krea + ålder + kön + kroppsvikt

• S-krea + ålder + kön + kroppsvikt + s-urea + s-albumin

eGFR = 186 x (s-krea/88.4)-1.154 x (ålder)-0.203

(Kvinnor x 0.79)

eGFR enligt MDRD

•Njursvikt – kardiovaskulär riskfaktor

115

160

1500

5450

42000

Antal patienter i DLL

<15

15-29

30-45

46-60

60-90

Beräknat GFR ml/min

115

160

1500

5450

42000

Antal patienter i DLL

<15

15-29

30-45

46-60

60-90

Beräknat GFR ml/min

dialyspatienter

115

160

1500

5450

42000

Antal patienter i DLL

<15

15-29

30-45

46-60

60-90

Beräknat GFR ml/min

Pre-uremi

115

160

1500

5450

42000

Antal patienter i DLL

<15

15-29

30-45

46-60

60-90

Beräknat GFR ml/min

”P-uremi”

RAAS

Förkortningar

• RAS = Renin Angiotensin Systemet• RAAS = Renin Angiotensin Aldosteron

Systemet• ACE = Angiotensin converting enzyme• AT1 = Angiotensin I• AT2 = Angiotensin II

Renin

Angiotensinogen

Angiotensin I

Angiotensin II

AT(II)1- receptor

(AT(II)2-receptor)

Renin

ACE

Salt-och-vatten-retention

Aldosteron

Vasokonstriktion

Angiotensinogen

Angiotensin I

Angiotensin II

AT(II)1- receptor

(AT(II)2-receptor)

Renin

ACE

Salt-och-vatten-retention

Aldosteron

Vasokonstriktion

2

1

3

RAAS blockad

1) ”ACE-hämmare” = Angiotensin Converting Enzyme-hämmare

2) ”ARB” = Angiotensin Receptor Blockare(tidigare AT1 blockere mm)

3) ”Aldosteronhämmare”

Angiotensin II

• Vasokonstriktion• Ökad sympatikus känslighet• Fibros hjärta och njure• Proliferation kärlmuskelceller

• Frisättning av ADH (sparar vatten)• Frisättning av Aldosteron (sparar salt)

Aldosteron

Njuren

• Sparar salt

Hjärtat

• Ökad känslighet för sympatikus

• Minskad känslighet för parasympatikus

• Fibros

Renin (njuren)

ACE (lunga)

Angiotensinogen (kärlendotel)

Angiotensin Aldosteron (binjuren)

Vasokonstriktion Saltretention

Parakrin RAAS

ACERenin Angiotensinogen

AII

Kärlmuskelcell

•Väska per os eller intravenöst

Vätska per os

• Centralnervös diuretisk effekt• Diuretiska signaler från tarmen• Hypoton ger minskad ADH frisättning

Intravenös vätska

• Alltid isoton … ger ingen ADH påverkan• Centralnervösa- och Mag-Tarm-reflexer

kopplas förbi

• Större risk för övervätskning• Kräver ofta extra diuretika

Njursvikt på IVA

52 årig kvinna med diabetes typ II. Besvärlig cholecystit.Komplicerad op med perioder av hypotension.Dag 2 post-op: oliguri 250 ml/24hCRP 340 - 140, LPK 23 - 12, krea 130 - 250, urea 11 - 42, Na 135, K 4,8Antibiotika enligt infektionskonsult och odling.+ 2000 ml i vätskebalans, CVP +4mmHg, pulm rtgu.a., blodgaser u.a.

Vad göra?

52 årig kvinna med diabetes typ II. Besvärlig cholecystit.Komplicerad op med perioder av hypotension.Dag 2 post-op: oliguri 250 ml/24hCRP 340 - 140, LPK 23 - 12, krea 130 - 250, urea 11 - 42.Antibiotika enligt infektionskonsult och odling.+ 2000 ml i vätskebalans, CVP +4mmHg, pulm rtg u.a.,blodgaser u.a. Vad göra?

1) Spruta diuretika (furix)2) Ge mer vätska i.v.3) Både vätska och furix4) Exspektans5) Dialys

“Effects of saline, mannitol and furosemide to prevent acute decrease in renal function by radiocontrast agents” New Engl J

Med 1995

78 pat med nedsatt njurfunktion (medel kreatinin 186)Infusion före och 12 timmar efter kranskärlsröntgen.Endpoint: Signifikant njursvikt (fördubbling av s-krea / 48h)

1/3 Placebo (koksalt) 3 st (11%)1/3 Mannitol 7 st (28%)1/3 Furosemide 10 st (40%) (p< 0.01)

“Loop Diuretics in the management of acute renal failure a double-blind, placebo-controlled, randomized study” Nephrol.

Dial. Transplant. 1997 Dec

92 patienter, 21 dagar

31 Torasemide 3mg/kg 4 gånger/dygn31 Furosemide - - - - - - ”- - - - - - - 30 Placebo

End point: mortalitet

MortalitetTorasemide 70%Furosemide 68%Placebo 50%

“Ingen significant skillnad” (p< 0.09)

MortalitetTorasemide 70%Furosemide 68%Placebo 50%

“Ingen significant skillnad” (p< 0.09)

Torasemide + Furosemide vs placebo. p< 0.04 = signifikant !

Loop-diuretica

samma effekt i njuren

“Lack of renoprotective effects of dopamine and furosemide during cardiac surgery”. JASN 2000 Jan

126 patienter, infusion från op och 48 timmer post op

1/3 Dopamin 2ug/kg och min1/3 Furosemide 5ug/kg och min1/3 Placebo

Endpoints: 1) kreatininstegring/ 48h och/eller 2) dialysbehov

Resultat: Dopamin = PlaceboFurosemide gav dubbelt så hög kreatininstegring. Samtliga patienter (7 st) som krävde dialys hade behandlats medfurosemide. Statistiskt signifikant.

Diuretics, mortality and nonrecovery of renal function in acute renal failure. JAMA 2002 Nov

Retrospektiv studie på 552 patienterDiuretika gavs till 59%Justering för comorbiditet osv………

1.77 gånger högre risk för “non-recovery” och/eller död vid diuretikabehandling.

Diuretics and mortality in acute renal failure. Crit Care Med 2004 Aug

Retrospektiv studie på 1743 patienter medetablerad njursviktFurix gavs i 98% av fallen!

Ingen statistisk signifikant skillnad i mortalitetMen 2% = 35 st jämförs med 98%=1708 st

patienter (sic!) ”N.S”

Ologiskt att ge diuretika vid ischemisk njursvikt

• Ischemi är redan den i särklass effektivaste diuretikan

NaK

Na-K-ATPas kräver O2Selektiva passiva icke energikrävande Co-transportörer

Back-leakage

Tubulära block

Filtrerat Na (GFR)

O2

kons

umtio

n

Diuretika stör tubulär läkning, som börjar omedelbart efter skada

• Tubulär läkning börjar omedelbart efter (nästan samtidigt med) skadan

• Furosemide hämmar utryck av ”reparationsgener”

• Furosemide stör differentiering från stamcell till tubulicell.

Hyponatremi pga diuretika (orsak till ökad mortalitet???)

•Diuretika

Nju

rblo

dflöd

e

Medelblodtryck (mm Hg)

80 180

Autoregulation

GFR

Medelblodtryck (mm Hg)

80 180

Autoregulation

Glomeruli

Proximal tubuli

Loop of Henle

Distal tubuli

Samlingsrör

GFR ”primärurin” 180 l/ dygn

Urin 0.5-5 l / dygn

Glomeruli

Proximala tubuli

Loop of Henle

Distala tubuli

Samlingsrör

Furosemid

Tiazider

Aldosteron blockare

ADH-blockare?

X ?

GFR ”primärurin” 180 l/ dygn

Urin max 20 l / dygn

Furosemid

Tiazider

Aldosteron-blockare

D i

u r e

s

minuter

timmar

dagar

Varför sprutar man fortfarande så mycket diuretika vid akut njursvikt?

• ”Experimentella data talar för furosemide”

• ”Teoretiskt tilltalande med furosemide”

Reperfusions-skador

• Tubulära skador beror mer av reperfusion än hypoxi (jfr transplantation)

• Icke perfunderade ischemiska njurar uppvisar få tubulära skador PAD-mässigt.

• Drabbar bäst vaskulariserade områden dvs proximala tubuli i cortex.

Varför är ”furix-teorin” fel?

• Experimentell artefakt• Bortser från reperfusions-skador• Ologiskt att ge diuretika vid ischemisk njursvikt• Diuretika stör tubulär läkning, som börjar omedelbart

efter skada

• Diuretika ger hyponatremi (orsak till ökad mortalitet???)

Experimentell artefakt

• Inga RBC i perfusatet• Samma försök med bara lite RBC ger helt

andra skador, som bättre liknar ser i kliniken. • Inte O2 beroende