abces du poumon

ABCÈS DU ABCÈS DU POUMONPOUMON

Dr. Henzazi Dr. Henzazi hind.hind.CES CES

pneumologiepneumologieCHUN FANNCHUN FANN

PLANPLAN

I- INTRODUCTION:I- INTRODUCTION:

1-1- définition.1-1- définition. 1-2- intérêts.1-2- intérêts. 1-3- rappels.1-3- rappels. II- DIAGNOSTIC POSITIF:II- DIAGNOSTIC POSITIF:

2-1- TDD: abcès poumon adulte jeune 2-1- TDD: abcès poumon adulte jeune immunocompétentimmunocompétent

2-2- formes cliniques.2-2- formes cliniques.

III- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.III- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL.

IV- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE.IV- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE.

V- TRAITEMENT.V- TRAITEMENT.

VI- CONCLUSION.VI- CONCLUSION.

I-INTRODUCTIONI-INTRODUCTION

1-1- Définition :1-1- Définition :

suppuration collectée dans une suppuration collectée dans une ou plusieurs cavités néoformées, ou plusieurs cavités néoformées, creusées dans le parenchyme creusées dans le parenchyme pulmonaire par une inflammation pulmonaire par une inflammation aigue bactérienne non aigue bactérienne non tuberculeuse.tuberculeuse.

1-2- Intérêts :1-2- Intérêts :

Formes classiques: rares (ATB)Formes classiques: rares (ATB)

Fréquence masculine avec SR = 4. Fréquence masculine avec SR = 4.

FDR : alcoolisme et tabagisme.FDR : alcoolisme et tabagisme.

Adulte de 40 à 50 ans. Adulte de 40 à 50 ans.

enfant: SPP du nourrisson.enfant: SPP du nourrisson.

TerrainTerrain particulier.particulier.

Affection grave : Pc vital et Pc fonctionnel.Affection grave : Pc vital et Pc fonctionnel.

Cancer excavé.Cancer excavé.

Étiologies +++: anaérobies.Étiologies +++: anaérobies.

Ttt stt médical : ATB + drainage postural .Ttt stt médical : ATB + drainage postural .

1-3- rappel historique :1-3- rappel historique :

- Hippocrate. - Hippocrate.

- Bayle en 1810.- Bayle en 1810.

- Laennec : DDB, gangrène pulm et les abcès. - Laennec : DDB, gangrène pulm et les abcès.

- Veillon en 1898 : anaérobies.- Veillon en 1898 : anaérobies.

- 1920 : nouveaux moyens d’exploration. - 1920 : nouveaux moyens d’exploration. 

- L’antibiothérapie en 1945- L’antibiothérapie en 1945..

1-4- Etiopathogénie :1-4- Etiopathogénie : Voie bronchogène+++Voie bronchogène+++ : :

● ● Inhalation de particules septiques (VAS) : Inhalation de particules septiques (VAS) :

- circonstances path: alcool, SNC , anesthésie , coma…- circonstances path: alcool, SNC , anesthésie , coma…

- anaérobies+++.- anaérobies+++.

- segmt post/lobe sup, segmt apical/lobe inf du poumon - segmt post/lobe sup, segmt apical/lobe inf du poumon droit.droit.

- FF+++: un mauvais état buccodentaire.- FF+++: un mauvais état buccodentaire.

● ● Pneumonie à Klebsiella, Staph, strepto, HI.Pneumonie à Klebsiella, Staph, strepto, HI.

● ● Pneumopathie obstructive (CE, cancer, ou DDB).Pneumopathie obstructive (CE, cancer, ou DDB).

voie hématogènevoie hématogène +/-:  +/-: ●● Septicémie ou d’embolies infectantes (abcès Septicémie ou d’embolies infectantes (abcès

multiples+++).multiples+++).

infection de voisinage:infection de voisinage:●● Mediastinale, sous diaphragmatiqueMediastinale, sous diaphragmatique

1-5- Anatomie 1-5- Anatomie pathologique :pathologique :

1-5-1- macroscopiquement1-5-1- macroscopiquement : :

- cavité unique +++.- cavité unique +++.

- taille variable: < à 4cm de diamètre.- taille variable: < à 4cm de diamètre.

- abcédations multiples +/-.- abcédations multiples +/-.

1-5- Anatomie 1-5- Anatomie pathologique :pathologique :

1-5-2- microscopiquement1-5-2- microscopiquement : :

Selon la date d’intervention: Selon la date d’intervention:

- abcès dits « - abcès dits « aigues aigues » »

- abcès « - abcès « chroniqueschroniques ». ».

a- Abcès aigu :a- Abcès aigu :

Alvéolite exsudative : plage hépatiséeAlvéolite exsudative : plage hépatisée

Fonte purulente : destruction de l’armature Fonte purulente : destruction de l’armature pulm,brches, Vx. pulm,brches, Vx.

Collection purulente limitée par une membrane pyogèneCollection purulente limitée par une membrane pyogène

Évacuation par une bronche non oblitérée.Évacuation par une bronche non oblitérée.

b- Abcès chronique :b- Abcès chronique :

complication grave : persistance de la suppuration.complication grave : persistance de la suppuration.

histo de la bordure interne on a 3 types  :histo de la bordure interne on a 3 types  :

- Abcès évolutifs à revêtement purulent.- Abcès évolutifs à revêtement purulent.

- Abcès épithélialisés sur granulome.- Abcès épithélialisés sur granulome.  

- Abcès fibreux sur coque fibreuse.- Abcès fibreux sur coque fibreuse.   

Les abcès évolutifs à revêtement Les abcès évolutifs à revêtement purulentpurulent :  :

bordure interne: zones épithélialisées avec un bordure interne: zones épithélialisées avec un épithélium malpighien. épithélium malpighien.

cavité : séquestre fait de muco-pus. cavité : séquestre fait de muco-pus.

sclérose importante sans coque nette.sclérose importante sans coque nette.

Les abcès épithélialisés sur Les abcès épithélialisés sur granulomegranulome : :

épithélium de surface continu : malpighien+++.épithélium de surface continu : malpighien+++.

séquestre. séquestre.

sclérose étendue dépourvue de coque : donc sclérose étendue dépourvue de coque : donc évolutifs.évolutifs.

Les abcès fibreux sur coque Les abcès fibreux sur coque fibreusefibreuse : :

épithélium de revêtement continu : cylindrique cilié. épithélium de revêtement continu : cylindrique cilié.

pas de séquestres au sein de la cavité. pas de séquestres au sein de la cavité.

sclérose modérée : coque bien individualisée. sclérose modérée : coque bien individualisée.

pas évolutifs : forme séquellaire.pas évolutifs : forme séquellaire.

Lésions associées :Lésions associées :

bronches collabées ou au contraire dilatées. bronches collabées ou au contraire dilatées.

Les altérations vasculaires.Les altérations vasculaires.

réaction pleurale.réaction pleurale.

adénites hilaires volumineuses.adénites hilaires volumineuses.

II- DIAGNOSTIC POSITIF II- DIAGNOSTIC POSITIF 

2-1-TDD : ABCES DU POUMON DE 2-1-TDD : ABCES DU POUMON DE L’ADULTE JEUNE IMMUNOCOMPÉTENT:L’ADULTE JEUNE IMMUNOCOMPÉTENT:

2-1-1- Signes cliniques2-1-1- Signes cliniques :  :

trois moments évolutifs  : trois moments évolutifs  :

stade de stade de foyer ferméfoyer fermé. .

stade de stade de vomiquevomique..

stade de stade de foyer ouvertfoyer ouvert..

a- a- Le stade de foyer Le stade de foyer fermé :fermé :

Tableau de pneumopathie aigue.Tableau de pneumopathie aigue. Abcédation si :terrain déficient, Ttt inefficace.Abcédation si :terrain déficient, Ttt inefficace.

► ► Signes fonctionnels :Signes fonctionnels : Douleur thoraciqueDouleur thoracique: point de coté intense.: point de coté intense. TouxToux: quinteuse, productive.: quinteuse, productive. ExpectorationExpectoration: parfois hémoptoique, : parfois hémoptoique,

fetide+/-fetide+/- DyspnéeDyspnée: polypnée superficielle.: polypnée superficielle.

a- a- Le stade de foyer Le stade de foyer fermé :fermé :

► ► Signes générauxSignes généraux :  : Importance variableImportance variable : :

- Fièvre oscillante 39 à 40°c, en dents de - Fièvre oscillante 39 à 40°c, en dents de scie.scie.

- Pouls accéléré.- Pouls accéléré.

- Asthénie et anorexie.- Asthénie et anorexie.

a- a- Le stade de foyer Le stade de foyer fermé :fermé :

► ► Signes physiques Signes physiques ::Discrets : Discrets :

- Syndrome de condensation pulmonaire.- Syndrome de condensation pulmonaire.

- Râles crépitants localisés.- Râles crépitants localisés.

- Examen physique normal. - Examen physique normal.

a- a- Le stade de foyer Le stade de foyer fermé :fermé :

Craindre l’abcédation si : persistance de fièvre Craindre l’abcédation si : persistance de fièvre élevée avec AEG , douleur thoracique tenace.élevée avec AEG , douleur thoracique tenace.

Tableau abâtardi: ATB.Tableau abâtardi: ATB.

b- le stade de b- le stade de vomique :vomique :

VomiqueVomique : rejet par la bouche,suite à un violant  : rejet par la bouche,suite à un violant accès de toux, d’une gde qtité de pus franc, accès de toux, d’une gde qtité de pus franc, fétide, quelque fois mêlé à du sang. fétide, quelque fois mêlé à du sang.

Prodromes : fétidité l’haleine, nausées ou hmptysie. Prodromes : fétidité l’haleine, nausées ou hmptysie.

3 aspects : massive - fractionnée - nummulaire3 aspects : massive - fractionnée - nummulaire  

Vomique dite massiveVomique dite massive :  :

Évoque immédiatement le Dc. Évoque immédiatement le Dc.

Brutale et abondante. Brutale et abondante.

État de choc : tachycardie, cyanose, agitation, État de choc : tachycardie, cyanose, agitation, angoisse.angoisse.

Vomique fractionnée :Vomique fractionnée :

Facilement méconnue. Facilement méconnue.

Expectoration en ptes qtités plusieurs fois /24 h.Expectoration en ptes qtités plusieurs fois /24 h.

Vomique nummulaire Vomique nummulaire ::

Crachats épais, nbreux, arrondis « pièces de Crachats épais, nbreux, arrondis « pièces de monnaie »monnaie »

Inaperçue++. Inaperçue++.

Recueillir dans un verre gradué pour apprécier : Recueillir dans un verre gradué pour apprécier : abondance, odeur, couleur et aspect après abondance, odeur, couleur et aspect après sédimentation. sédimentation.

Caractéristiques orientent vers une étiologie Caractéristiques orientent vers une étiologie précise. précise.

c- c- le stade de foyer le stade de foyer ouvert :ouvert :

► ► Signes fonctionnelsSignes fonctionnels : :

Toux.  Toux. 

Expectoration.Expectoration.

Dyspnée d’effort.Dyspnée d’effort.

c- c- le stade de foyer ouvert :le stade de foyer ouvert :

► ► Signes générauxSignes généraux : :

- Chute thermique incplète : fièvre oscillante 38 à - Chute thermique incplète : fièvre oscillante 38 à 39°c39°c

- AEG : pâleur, faciès de l’infecté, langue saburrale, - AEG : pâleur, faciès de l’infecté, langue saburrale, asthénie, anorexie et amaigrissement.asthénie, anorexie et amaigrissement.

c- c- le stade de foyer ouvert :le stade de foyer ouvert :

► ► Signes physiquesSignes physiques : :

- Rarement évocateur. - Rarement évocateur.

- Foyer de condensation et/ou un syndrome - Foyer de condensation et/ou un syndrome cavitaire.cavitaire.

II- DIAGNOSTIC POSITIF :II- DIAGNOSTIC POSITIF :

2-1-2- Signes para cliniques :2-1-2- Signes para cliniques :

a- Imagerie thoracique :a- Imagerie thoracique :

Rx thoracique F/P.Rx thoracique F/P.

TDM thoracique.TDM thoracique.

Écho thoracique.Écho thoracique.

a-1- a-1- Radiographie thoracique Radiographie thoracique F/P:F/P:

Plusieurs aspects Rx : stade évolutif.Plusieurs aspects Rx : stade évolutif.

Au stade de constitutionAu stade de constitution :  :

opacité dense homogène, mal systématisée à opacité dense homogène, mal systématisée à limites floues.limites floues.

a-1- a-1- Radiographie thoracique Radiographie thoracique F/PF/P::

Stade de foyer ouvert :Stade de foyer ouvert :

- cavité au sein d’une opacité non systématisée.- cavité au sein d’une opacité non systématisée.- parois moins épaisses et plus régulières / néo - parois moins épaisses et plus régulières / néo

excavé.excavé.- niveau liquide horizontal - niveau liquide horizontal

► ► IMAGE HYDROAERIQUE.IMAGE HYDROAERIQUE.

Radiographie thoracique Radiographie thoracique F/PF/P

Topographie précise : profil++. Topographie précise : profil++.

siège : lobe sup (segment dorsal), segments post siège : lobe sup (segment dorsal), segments post du lobe inf ou lobe moyen. du lobe inf ou lobe moyen.

a-2- a-2- TDM thoracique : TDM thoracique :

Dc précoce. Dc précoce.

Bilan des lésions : topographie, taille et nombre. Bilan des lésions : topographie, taille et nombre.

Lésions associées : tumeurs et DDB.Lésions associées : tumeurs et DDB.

Surveillance de la bonne évolution.Surveillance de la bonne évolution.

a-3- a-3- Échographie Échographie thoracique :thoracique :

Abcès proche de la paroi. Abcès proche de la paroi.

Zone hypo échogène avec renforcement postérieur. Zone hypo échogène avec renforcement postérieur.

Ponction écho guidée.Ponction écho guidée.

2-1-2- Signes para 2-1-2- Signes para cliniques :cliniques :

b- Biologie :b- Biologie :

► ► NFS NFS : hyperleucocytose à PNN.: hyperleucocytose à PNN.

► ► VS VS : accélérée.: accélérée.

► ► CRP CRP : augmentée: augmentée..

2-1-2- Signes para 2-1-2- Signes para cliniques :cliniques :

c- c- Bactériologie :Bactériologie :

ECBC.ECBC. Prélèvements per-fibroscopiques.Prélèvements per-fibroscopiques. Hémocultures.  Hémocultures.  Recherche des antigènes solubles.Recherche des antigènes solubles.   

ECBC :ECBC :

Sensibilité et spécificité faibles.Sensibilité et spécificité faibles.

Avant ATB.Avant ATB.

Examen direct, culture, antibiogramme.Examen direct, culture, antibiogramme.

conditions techniques préalables :conditions techniques préalables : - rinçage de la bouche.- rinçage de la bouche. - toux profonde + expectoration.- toux profonde + expectoration. - transport rapide au labo : 2 heures.- transport rapide au labo : 2 heures.

ECBC:ECBC:

Critères d’interprétation :Critères d’interprétation : - l’examen cyto : >25 PNN et < 10 cellules - l’examen cyto : >25 PNN et < 10 cellules

épith/champ.épith/champ. origine sous glottiqueorigine sous glottique

- examen direct : coloration de gram.- examen direct : coloration de gram. - culture : germe pathogène si >10- culture : germe pathogène si >107 7 (UFC)/ml.(UFC)/ml.

Prélèvements per-Prélèvements per-fibroscopiques :fibroscopiques :

Aspiration trachéobronchiqueAspiration trachéobronchique : sensible mais  : sensible mais risque contamination = l’ECBC.risque contamination = l’ECBC.

LBALBA : grde surface explorée, le seuil 10 : grde surface explorée, le seuil 1055 UFC/ml. UFC/ml.

BBPBBP : bonne sensibilité et spécificité, le seuil 10 : bonne sensibilité et spécificité, le seuil 1033 UFC/ml.UFC/ml.

Hémocultures :Hémocultures :

répétées. peuvent isoler le germerépétées. peuvent isoler le germe

Recherche des Ag solubles Recherche des Ag solubles ::

dans le sang et les urines.dans le sang et les urines.

Dc = trépied symptomatique :Dc = trépied symptomatique :

Syndrome fonctionnelSyndrome fonctionnel : expectoration  : expectoration purulte.purulte.

Syndrome généralSyndrome général : fièvre, AEG . : fièvre, AEG .

Syndrome RxSyndrome Rx : image hydroaérique : image hydroaérique

2-1-3- Évolution :2-1-3- Évolution :

a- Éléments de surveillance :a- Éléments de surveillance :

Courbe : température, expectoration, Courbe : température, expectoration, poids.poids.

État général.État général. NFS et VS répétées.NFS et VS répétées. Rx répétés et réguliers.Rx répétés et réguliers.

b- Modalités évolutives :b- Modalités évolutives :

b-1- Évolution favorable :b-1- Évolution favorable :

Habituelle : Ttt ATB (90% des cas).Habituelle : Ttt ATB (90% des cas).

Clinique en 2 semaines : tClinique en 2 semaines : tOO, crachats , crachats

PNN, VS se normalisent progressivement.PNN, VS se normalisent progressivement.

RX en 4 à 6 semaines : guérison = image normale, RX en 4 à 6 semaines : guérison = image normale, ou aspect cicatriciel (travée scléreuse ou étoilée). ou aspect cicatriciel (travée scléreuse ou étoilée).

b-2- Évolution défavorable b-2- Évolution défavorable ::

Exceptionnelle : résistance bactérienne, Ttt Exceptionnelle : résistance bactérienne, Ttt inefficace, terrain déficient.inefficace, terrain déficient.

À la phase aigueÀ la phase aigue :  :

- - la vomique asphyxiquela vomique asphyxique..

- - la septicémiela septicémie : abcès , CIVD. : abcès , CIVD.

- - la cachexie la cachexie ..

- - la pleurésie purulentela pleurésie purulente..

b-2- Évolution b-2- Évolution défavorable :défavorable :

À long termeÀ long terme : :

- évolution vers la chronicité - évolution vers la chronicité 

- les séquelles  - les séquelles 

évolution vers la chronicité : évolution vers la chronicité :

Rémission clinique incomplète. Rémission clinique incomplète.

RX : cavité inchangée, remaniement, DDB au RX : cavité inchangée, remaniement, DDB au voisinage. voisinage.

Chirurgie +/- large vers le 3ème mois. Chirurgie +/- large vers le 3ème mois.

les séquelles :les séquelles :

Cavités résiduelles : bulles à contours fins. Cavités résiduelles : bulles à contours fins.

Risque évolutif de ces cavités : Risque évolutif de ces cavités :

surinfection surinfection bactérienne ou bactérienne ou tuberculeuse. tuberculeuse.

hémoptysiehémoptysie

greffe aspergellairegreffe aspergellaire..

2-2- FORMES CLINIQUES :2-2- FORMES CLINIQUES :

2-2-1- Formes selon le terrain :2-2-1- Formes selon le terrain :

a- Chez le nourrissona- Chez le nourrisson :SPP  :SPP

Signes digestifs +++.Signes digestifs +++.

RX thorax : abcès multiples avec composante pleurale.RX thorax : abcès multiples avec composante pleurale.

Guérison sous Ttt fréquente. Guérison sous Ttt fréquente.

b- chez les sujets débilitésb- chez les sujets débilités (diabète, IRC,  (diabète, IRC, immunodépression, alcoolisme) : complications ++immunodépression, alcoolisme) : complications +++.+.

2-2- FORMES CLINIQUES 2-2- FORMES CLINIQUES ::

2-2-2- Formes 2-2-2- Formes symptomatiques :symptomatiques :

a- les formes sur aigues :a- les formes sur aigues :

Alcooliques, rarement chez diabétiques. Alcooliques, rarement chez diabétiques.

SG et des SF bruyants, mais cèdent à l’ATB SG et des SF bruyants, mais cèdent à l’ATB intensive.intensive.

b- les formes abâtardies :+++ b- les formes abâtardies :+++

Pseudo tuberculeuses. Pseudo tuberculeuses.

Ttt insuffisant au début.Ttt insuffisant au début.

2-2- FORMES CLINIQUES 2-2- FORMES CLINIQUES ::

2-2-3- formes topographiques :2-2-3- formes topographiques :

Coté droit +++ :Coté droit +++ :

LLobe supérieurobe supérieur : origine septi, segmt axillaire,  : origine septi, segmt axillaire, se draine bien.se draine bien.

Lobe moyen Lobe moyen : rare, se draine mal.: rare, se draine mal. Lobe inférieurLobe inférieur : la base, se complique  : la base, se complique

précocement précocement DDB.DDB.

III. DIAGNOSTIC III. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL :DIFFERENTIEL :

3-1- Au stade de foyer fermé :3-1- Au stade de foyer fermé :

Dcs différentiels de pneumopathieDcs différentiels de pneumopathie aigue :aigue :

Pneumopathies virales.Pneumopathies virales.

Pneumonie tuberculeuse.Pneumonie tuberculeuse.

Pneumocystose.Pneumocystose.

Cancer bronchique primitif ou secondaire.Cancer bronchique primitif ou secondaire.

Embolie pulmonaire.Embolie pulmonaire.

Fibrose pulmonaire.Fibrose pulmonaire.

OAP cardiogenique.OAP cardiogenique.

3-2- Au stade de vomique :3-2- Au stade de vomique :

Pseudo vomique d’origine bucco pharyngée.Pseudo vomique d’origine bucco pharyngée.

Vomique hydatique.Vomique hydatique.

DDB.DDB.

Pseudo vomique bucco Pseudo vomique bucco pharyngéepharyngée (phlegmon amygdalien, (phlegmon amygdalien, abcès dentaire)abcès dentaire)

- Évoquée dvt : pus par la bouche, fétidité de - Évoquée dvt : pus par la bouche, fétidité de l’haleine, fièvre, AEG, hyperleucocytose.l’haleine, fièvre, AEG, hyperleucocytose.

- Éliminée dvt :lésions dentaires et pharyngées et - Éliminée dvt :lésions dentaires et pharyngées et images Rx.images Rx.

Vomique hydatique :Vomique hydatique :

- Évoquée dvt : toux, douleur, vomique et image - Évoquée dvt : toux, douleur, vomique et image hydroaérique à la Rx.hydroaérique à la Rx.

- Éliminée dvt : caractère de vomique, RX: limite - Éliminée dvt : caractère de vomique, RX: limite sup du niveau hydroaérique peut être horizontale, sup du niveau hydroaérique peut être horizontale, en nénuphar, en coucher du soleil ou en arc en en nénuphar, en coucher du soleil ou en arc en ciel.ciel.

Dilatation des bronches :Dilatation des bronches :

- Évoquée dvt : toux, expectoration abondante, - Évoquée dvt : toux, expectoration abondante, purulte.purulte.

- Éliminée dvt : absence de toilette matinale, AEG, - Éliminée dvt : absence de toilette matinale, AEG, images de DDB à la Rx et à la TDM.images de DDB à la Rx et à la TDM.

3-3- Au stade de foyer ouvert :3-3- Au stade de foyer ouvert :

cavités avec ou sans niveau liquide:cavités avec ou sans niveau liquide:

Cancer excavé.Cancer excavé.

Tuberculose pulmonaire excavée.Tuberculose pulmonaire excavée.

Abcès sur cavité préexistante.Abcès sur cavité préexistante.

Pleurésie fistulisée dans les Pleurésie fistulisée dans les bronches.bronches.

Cancer broncho-pulmonaire Cancer broncho-pulmonaire excavé :excavé :

Homme > 40 ans. Homme > 40 ans.

RX : évocateur si contour interne de la cavité RX : évocateur si contour interne de la cavité anfractueux et anfractueux et

si démarcation nette entre parenchyme et opacité. si démarcation nette entre parenchyme et opacité.

La bronchoscopie : indispensable, peut ne pas déceler La bronchoscopie : indispensable, peut ne pas déceler un un

carcinome distal.carcinome distal.

Tuberculose pulmonaire Tuberculose pulmonaire excavée :excavée :

Y penser devant: ATCD tuberculeux, images Y penser devant: ATCD tuberculeux, images évocatrices à la RX ( nodules ou cavités).évocatrices à la RX ( nodules ou cavités).

Clé du Dc : recherche de BAAR, culture sur milieu Clé du Dc : recherche de BAAR, culture sur milieu de Lowenstein, évolution sous Ttt.de Lowenstein, évolution sous Ttt.

Abcès sur cavité Abcès sur cavité préexistante :préexistante :

Dc délicat : absence documents ant révélant la Dc délicat : absence documents ant révélant la préexistence des anomalies pulmonaires.préexistence des anomalies pulmonaires.

Y penser si :Y penser si :

taille de l’image RX inchangée au cours de taille de l’image RX inchangée au cours de

l’évolution. l’évolution.

après la guérison, persistance d’une image après la guérison, persistance d’une image claire à claire à

paroi mince.paroi mince.

Pleurésie purulente fistulisée Pleurésie purulente fistulisée dans les bronches :dans les bronches :

Pleurésie localisée dans une scissure ou dans la Pleurésie localisée dans une scissure ou dans la grande cavité, en arrière. grande cavité, en arrière.

Réaction pleurale n’est pasRéaction pleurale n’est pas rare rare..

IV- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :IV- DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

4-1- Terrain :4-1- Terrain :

- Troubles de la conscience : maladie du SNC (AVC), - Troubles de la conscience : maladie du SNC (AVC), anesthésie générale, coma, Ttt sédatif, anesthésie générale, coma, Ttt sédatif, convulsion.convulsion.

- FF: mauvaise hygiène dentaire, alcoolisme, - FF: mauvaise hygiène dentaire, alcoolisme, tabagisme, immunodépression (cortico, diabète, tabagisme, immunodépression (cortico, diabète, VIH…).VIH…).

4-2- Portes d’entrée 4-2- Portes d’entrée ::

foyerfoyer ORL ORL : +++: +++

angines, amygdalites, rhinite, sinusite, et otite.angines, amygdalites, rhinite, sinusite, et otite.

Foyers dentaires infectés.Foyers dentaires infectés.

Autres  Autres  : septicémie ou septicopyoémie :: septicémie ou septicopyoémie :

Appendicite.Appendicite.

Cholécystite.Cholécystite.

annexite.annexite.

prostatite ou orchiépididymite.prostatite ou orchiépididymite.

4-3- Germes :4-3- Germes :

Flore poly microbienne, anaérobies (60-90%), Flore poly microbienne, anaérobies (60-90%), aérobies.aérobies.

Bactéries anaérobies.Bactéries anaérobies.

bactéries gram positif: Staphylocoques.bactéries gram positif: Staphylocoques.

les bactéries gram négatif : les bactéries gram négatif : - Klebsiella pneumoniae.- Klebsiella pneumoniae. - Pseudomonas aeruginosa.- Pseudomonas aeruginosa.

Abcès amibien.Abcès amibien.

B.anaérobies :B.anaérobies : bacteroidesbacteroides, , fusobactfusobact, ,

peptostrepto peptostrepto ::

Inhalation.Inhalation.

FF : coma, convulsions, anesthésie, foyer dentaire FF : coma, convulsions, anesthésie, foyer dentaire ou ORL, cancer, DDB.ou ORL, cancer, DDB.

phase de foyer fermé brève mais sévère. phase de foyer fermé brève mais sévère.

Rapidement : nécrose et suppuration avec SG Rapidement : nécrose et suppuration avec SG d’allure toxi-infectieuse et d’allure toxi-infectieuse et fétidité de fétidité de l’haleinel’haleine+++. +++.

RX :infiltrats segmentaires, excavations, pleurésie RX :infiltrats segmentaires, excavations, pleurésie purulente+++. purulente+++.

évolution dépend du Ttt.évolution dépend du Ttt.

b. gram+: Staphylocoques :b. gram+: Staphylocoques :

Nourrisson+++. adulte (immunodépression). Nourrisson+++. adulte (immunodépression).

Porte d’entrée: cutanée, cathéters intraveineux Porte d’entrée: cutanée, cathéters intraveineux

Pneumopathie diffuse avec participation Pneumopathie diffuse avec participation interstitielle impte ( lésions bulleuses) interstitielle impte ( lésions bulleuses) pyopneumothorax. pyopneumothorax.

RX : abcès multiples RX : abcès multiples

Germes résistants +++.Germes résistants +++.

les bactéries gram- :les bactéries gram- : KlebsiellaKlebsiella

Affection grave : mortelle (50 %). Affection grave : mortelle (50 %).

Homme > 40 ans. Homme > 40 ans.

FF: alcoolisme, DID, path pulmonaires chroniques.FF: alcoolisme, DID, path pulmonaires chroniques.

Classiquement : prostration, hypotension, Classiquement : prostration, hypotension, hemoptysie.hemoptysie.

RX : condensation pulmonaire (lobes sup) , RX : condensation pulmonaire (lobes sup) , cavitations multiples et bombement de la cavitations multiples et bombement de la scissure.scissure.

les bactéries gram- : les bactéries gram- : PseudomonasPseudomonas

Plus fréqt et plus grave des abcès nosocomiaux. Plus fréqt et plus grave des abcès nosocomiaux.

Sujets débilités, brûlés et malades en réa. Sujets débilités, brûlés et malades en réa.

Clinique: bronchopneumonie extensive svt bilat. Clinique: bronchopneumonie extensive svt bilat.

Évolution défavorable : germe résistant. Évolution défavorable : germe résistant.

Abcès amibien :Abcès amibien :

2ème localisation après le foie. 2ème localisation après le foie.

y penser si : pus chocolat, amicrobien, ATCD de y penser si : pus chocolat, amicrobien, ATCD de dysenterie et surtt d’amibiase hépatique.dysenterie et surtt d’amibiase hépatique.

RX: abcès basal droit, paralysie diaphragmatique. RX: abcès basal droit, paralysie diaphragmatique.

Ttt d’épreuve antiamibien : test Dc majeur.Ttt d’épreuve antiamibien : test Dc majeur.

Volumineux abcès amibien pulmonaire basal droitVolumineux abcès amibien pulmonaire basal droit

V- TRAITEMENT :V- TRAITEMENT :

5-1- Traitement curatif :5-1- Traitement curatif :

5-1-1- Buts :5-1-1- Buts :

Stériliser le foyer infectieuxStériliser le foyer infectieux

Éviter les complications.Éviter les complications.

prendre en charge le terrainprendre en charge le terrain

5-1-2- Moyens :5-1-2- Moyens :

a- a- Mesures hygiéno-Mesures hygiéno-diététiques :diététiques :

Repos strict au litRepos strict au lit

Apports nutritionnels hypercaloriques, Apports nutritionnels hypercaloriques, protidiques, vitamines, oligoéléments et sels protidiques, vitamines, oligoéléments et sels minéraux.minéraux.

b- b- Médicaments :Médicaments :

Antibiotiques :Antibiotiques :

BétalactaminesBétalactamines : :

- Péni G : 20 à 40 millions UI /24 h en IM ou IV- Péni G : 20 à 40 millions UI /24 h en IM ou IV

- C1G, C2G, C3G - C1G, C2G, C3G

- Péni : A.- Péni : A.

Aminosides : Aminosides :

- Strepto : 1gr/24h (25 à 50 mg/kg/24h) - Strepto : 1gr/24h (25 à 50 mg/kg/24h)

- Genta : 1 à 3 mg/24 h en IM- Genta : 1 à 3 mg/24 h en IM

Macrolides.Macrolides.

Imidazoles.Imidazoles.

Cyclines.Cyclines.

b- b- Médicaments :Médicaments :

AutresAutres : :

Expectorants. Expectorants.

Muco régulateurs.Muco régulateurs.

Antalgiques et antipyrétiques.Antalgiques et antipyrétiques.

Anti-anémiques.Anti-anémiques.

Complexes vitaminiques.Complexes vitaminiques.

5-1-2- Moyens :5-1-2- Moyens :

c- c- Kinésie thérapie respiratoire : Kinésie thérapie respiratoire : drainage postural :drainage postural :

Définition : Définition : effets de la pesanteur pour favoriser effets de la pesanteur pour favoriser l’écoulement des secrétions des bronches l’écoulement des secrétions des bronches segmentaires vers les bronches de gros calibre segmentaires vers les bronches de gros calibre puis vers la trachée.puis vers la trachée.

c- c- drainage postural :drainage postural :

DescriptionDescription :  :

Nébulisation préalable. Nébulisation préalable.

Postures déduites de l’orientation anatomique des Postures déduites de l’orientation anatomique des bronches à drainer. bronches à drainer.

Partie distale du segt à drainer doit être au dessus Partie distale du segt à drainer doit être au dessus de la partie proximale.de la partie proximale.

c- c- drainage postural :drainage postural :

N’est utile que si :N’est utile que si : volume des secrétions important.volume des secrétions important. encombrement des bronches de gros calibre.encombrement des bronches de gros calibre. viscosité basse.viscosité basse. posture maintenue longtemps (10 à 15 min au posture maintenue longtemps (10 à 15 min au

minimum).minimum).

Techniques associés: désencombrement manu ou Techniques associés: désencombrement manu ou instruminstrum. .

c- c- drainage postural :drainage postural :

Limites et CILimites et CI :  :

Inconfort et longueur des séances +++. Inconfort et longueur des séances +++.

Instabilité hémodynamique Instabilité hémodynamique

Détresse respiratoire aigue. Détresse respiratoire aigue.

Postures en déclive : RGOPostures en déclive : RGO

d- d- Chirurgie :Chirurgie :

Jamais entrepris d’emblée : échec du Ttt médical, Jamais entrepris d’emblée : échec du Ttt médical, tendance à la chronicité, mdie incurable tendance à la chronicité, mdie incurable médicalement. médicalement.

Exérèse : segmentectomie, lobectomie ou Exérèse : segmentectomie, lobectomie ou pneumectomie. pneumectomie.

Pyopneumothorax: drainage.Pyopneumothorax: drainage.

5-1-3- Indications :5-1-3- Indications :

Antibiothérapie Antibiothérapie :: Probabiliste au début puis adaptée à Probabiliste au début puis adaptée à

l’antibiogramme.l’antibiogramme.

Au moins 2 ATB, à doses efficaces, voie parentérale Au moins 2 ATB, à doses efficaces, voie parentérale ++++++

Durée : jamais < 6 semaines,Durée : jamais < 6 semaines,

bétalactamine + métronidazole ou C3G + bétalactamine + métronidazole ou C3G + aminoside.aminoside.

Drainage postural Drainage postural : 2 à 4 fois /jour, : 2 à 4 fois /jour,

5-1-3- Indications :5-1-3- Indications :

Corriger une « tare », équilibrer DHA et Corriger une « tare », équilibrer DHA et dénutrition, corriger une anémie, dénutrition, corriger une anémie, vitaminothérapie. vitaminothérapie.

Traiter la porte d’entrée. Traiter la porte d’entrée.

Ttt chirurgical Ttt chirurgical : échec Ttt médical, séquelles.: échec Ttt médical, séquelles.

5-1-4- surveillance 5-1-4- surveillance ::

Les éléments  :Les éléments  :

- Clinique : SF, SG et SP. - Clinique : SF, SG et SP.

- Biologie : NFS, VS, CRP.- Biologie : NFS, VS, CRP.

- Bactério : ECBC.- Bactério : ECBC.

- Rx thoracique.- Rx thoracique.

5-1-5- Résultats- Pronostic5-1-5- Résultats- Pronostic::

Sous Ttt correct : simple. (95 % de guérisons dans Sous Ttt correct : simple. (95 % de guérisons dans abcès récents, 60 % dans abcès anciens).abcès récents, 60 % dans abcès anciens).

Critères de guérison :Critères de guérison : - BEG.- BEG. - Absence de SF et/ou SP.- Absence de SF et/ou SP. - VS normale.- VS normale. - Apyrexie stable.- Apyrexie stable. - Recul évolutif de 6 semaines d’ATB.- Recul évolutif de 6 semaines d’ATB. - Images Rx : normale, cicatrice stellaire, - Images Rx : normale, cicatrice stellaire,

cavité cavité résiduelle.résiduelle.

5-2- Traitement préventif :5-2- Traitement préventif :

consiste à :consiste à :

Traiter les pneumopathies aigues par ATB efficace.Traiter les pneumopathies aigues par ATB efficace.

Traiter les portes d’entrée.Traiter les portes d’entrée.

Équilibrer les états glycémiques. Équilibrer les états glycémiques.

Arrêter l’alcool et le tabac.Arrêter l’alcool et le tabac.

Vaccination anti-pneumococcique.Vaccination anti-pneumococcique.

VI CONCLUSIONVI CONCLUSION

Pathologie encore fréquente sous nos cieux.Pathologie encore fréquente sous nos cieux.

Fréquence diminuée depuis l’introduction des ATB.Fréquence diminuée depuis l’introduction des ATB.

Souvent secondaire à une cause locale ou générale.Souvent secondaire à une cause locale ou générale.

Ttt : action synergique d’ATB et drainage postural.Ttt : action synergique d’ATB et drainage postural.

Pronostic dépend de la cause et du terrain.Pronostic dépend de la cause et du terrain.

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