6. embarazo gemelar

EMBARAZO GEMELAR

DR. HECTOR MALAVERRY LOZANOCuidados Críticos Obstétricos

HNERM – ESSALUD

Embarazo múltiple

La especie humana e unípara por excelencia por ello todo embarazo múltiple debe ser considerado patológico.

Embarazo múltiple

• Morbilidad perinatal: más alto que en embarazo único

• Además existe: ↓desarrollo físico, mental, parálisis cerebral.

UNIVITELINOS O IDENTICOSSon los llamados gemelos. Se forman cuando un óvulo fecundado se divide en dos.

BIVITELINOS O FRATERNOSSon los llamados mellizos. Proceden de dos o más óvulos que son fecundados por distintos espermatozoides.

Los gemelos univitelinos tienen las mismas características hereditarias y externamente son muy parecidos.

Los gemelos bivitelinos pueden ser de distinto sexo y externamente no tienen por qué parecerse.

Definicion

• GEMELOS : Latín: gemelos = mellizos: dícese de cada uno de los individuos producidos en un embarazo múltiple.

• MONOCIGÓTICOS o idénticos: casual. No patrón genético.

• DICIGÓTICO o fraternales: Más frecuente; determinantes hereditarios, autosómico recesivo a través de descendientes femeninos de madres de gemelos

Frecuencia

• GEMELOS: 1 / 89 FECUNDACIONES

• TRILLIZOS: 1 / 892 FECUNDACIONES (1 X 8,000)

• CUADRÚPLETOS: 1 / 893 (1 X 704,96)

• MAS COMÚN: RAZA NEGRA 49 x 1000

• INTERMEDIO: RAZA BLANCA 2.3 – 4 x 1000

• MENOS COMÚN: ORIENTALES 1.3 x 1000

Estudio ecográfico

1500 EMBARAZOS

30 EMBARAZOS MÚLTIPLES

(20 %0)

14: PARTOS MÚLTIPLES 7: UNO SE REABSORVIÓ 9: ABORTARON

(46%) (23.3 %) (30 %)

13 1 2 5 8 1

Gemelos Trillizo Abortaron Nacieron Inicial A las 24

Un solo Bebé Semanas

GESTACIÓN MÚLTIPLE OVULO ÚNICO OVULO DOBLE

Un Corion Dos Coriones Dos Coriones

Placenta Placenta Placenta Placenta Placenta

única fusionada doble fusionada doble

20% 6% 7% 30% 37%

33% 67%

MONOCIGÓTICOS DICIGÓTICOS

(todos del mismo sexo) (la mitad de sexo diferente)

“Idénticos” “Fraternos”

mismo genotipo diferente genotipo

Monocigóticos

• En 20-30%% la división a 72 hrs. de fecundación PLACENTA: dicoriónica diamniótica.

• En 70-80% la división a 4- 8 días de fecundación PLACENTA: monocoriónica diamniótica.

• En 1% la división entre 9-12 días de fec. PLACENTA: monocoriónica monoamniótica. 50% de mortalidad

después de 32 semanas

• En 1/70000 nacimientos: la división después del día 13 de fec. resultado: siameses.

Patogenesis

• Edad y paridad

• Los gemelos dicigóticos son mas comunes en solteras que en casadas de la misma edad.

• Alta fertilidad ( poliovulación )• Alta producción de g.t. pituitaria• Alta frecuencia de coito• Incapacidad de un folículo para inhibir a otro• La hiponutrición reduce la frecuencia• Inducción de la ovulación (septúpletos, octúpletos)• fertilización asistida

Otros tipos de gemelismo

• El MOSAICISMO DISPERMICO: Resulta de fertilizar 2 óvulos provenientes del mismo oocito y liberados al mismo tiempo

• OTRA POSIBILIDAD: Es la fertilización de un mismo óvulo por 2 espermatozaides.

• TRILLIZOS MONOCIGÍTICOS: Resultan de gemelismo doble o supergemelismo.

• TRILLIZOS TRICIGOTICOS: de 3 óvulos diferentes.• TRILLIZOS POR GEMELISMO: de 2 óvulos y la eliminación de uno de los 4

embriones.• CUADRÚPLETOS: Pueden ser monocigóticos, dicigóticos apareados o

cuadricigóticos.

Embarazo múltiple

• SUPERFECUNDACIÓN: Fertilización de 2 óvulos liberados más o menos al mismo tiempo por semen expulsado en 2 relaciones sexuales diferentes. Estos son casos en los que los fetos tienen caracteres, grupos sanguíneos que corresponden a los 2 cónyuges varones.

• SUPERFETACIÓN: Fertilización de 2 óvulos liberados en ciclos menstruales diferentes. Esto en el ser humano es virtualmente imposible, debido a que el cuerpo lúteo inicial del embarazo tendría que ser suprimido para permitir una segunda ovulación un mes después.

• GEMELOS UNIDOS O SIAMESES: Resultan de la segmentación incompleta después del día 13 de un solo óvulo fecundado.

PIGÓPAGO (UNIÓN SACRAL) TORACÓPAGO (UNIÓN TORÁCICA) CRANEÓPAGO (UNIÓN CRANEAL) ONFALÓPAGO (UNIÓN PARED ABDOMINAL)

• SI SE POSPONE MÁS LA SEGMENTACIÓN : Puede ocurrir Gemelismo incompleto (dos cabezas, un solo cuerpo).

• FETO PAPIRACEO: Es un feto momificado que se descubre en el parto de un feto normal 1 en 17 a 20000 embarazos.

Diagnóstico y manejo antenatal

• Crecimiento exagerado del útero• Ecografía• Parto prematuro• Fibronectina fetal. Negativo predice 1/125 no parto 2S

• HIE 30 a 32 semanas- TNS• CLAVE: ultrasonografía períodica, c/4s a partir de 20s• Cremiento y peso fetal. LA

Diagnóstico y manejo antenatal

• Discordancia 20 a 25% • Percentil < 10 • Circunferencia abdominal ( dif: 20 mm)• Circunferencia cefálica ( dif. 5%)• DBP (dif 5 mm) • Nutrición• Volemia materna • Sangrado pospartum

FORMAS DE PRESENTACION (%)

V – V 39 V – N 27 N – N 9 V – T 7 N – V 7 N – T 3.6 Otros 7 Anomalías congénitas 10.6 %

Manejo

Manejo intrapartum

• Edad gestacional• Presentación• Experiencia del personal• Monitoreo separado • Anestesia• Atención pediátrica• Parto vagimal• Versión • Cesárea• Prolapso de cordón• Atonía uterina

Complicaciones del embarazo múltiple

• Morbididad materna : aumenta 3 a 7 veces más• Mortalidad perinatal: 14%:

• 51% neonatal• 28% fetal

Las principales causas de morbilidad perinatal: Parto pretérmino RCIU Polihidramnios (10%) principalmente monocoriónicos Hipertensión materna Anomalías congénitas (2 veces más) Muerte fetal Crecimiento discordante: 15 –29 %

Causas de crecimiento diascordante

1. Masas placentarias diferentes

2. Sindromes genéticos

3. Sindrome de transfusión gemelo-gemelo

Masas placentarias diferentes

• SE DA EN DICORIÓNICOS

• SE MUESTRA A PARTIR DE 24 SEMANAS

• ECOGRAFÍA: RCIU:» C/A ALTA» F/A ALTO

• SE MANEJA CON NST Y DETERMINACIÓN DEL VOLUMEN L.A.

• PARTO: 34 - 36 SEMANAS

Síndromes genéticos• MÁS FRECUENTES EN MONOCORIÓNICOS

• SE MUESTRA ENTRE 16 – 20 SEMANAS

• ALTERACIONES DEL T.NEURAL, CARDÍACAS, CROMOSÓMICAS.

• ECOGRAFÍA: RCIU SIMÉTRICO C/A NORMAL

C/F NORMAL• MANEJO: LA PAUTA LO DA LA NATURALEZA DEL DESORDEN

GENÉTICO

Trnsfusión gemelo-gemelo

• Se da en monocoriónicos• Ecografía: asimétrico• Tratamiento: varía en función de discordancia• Pauta: da la amnicentesis seriada del receptor• Algunos casos cesárea • Otros parto vaginal:siempre v-v y discordante supere los

1500 gr.• Afecta: 5 – 17% de monocoriónicos • Mortalidad muy alta: 60 – 70%• Antes de 26 semanas 100% mortalidad• A las 28 semanas 80% mortalidad• Puede bajar a 40% con amniocentesis seriada

Las principales causas de morbilidad materna son:

• HIE: (3 veces más frecuente)

• Sepsis• RPM • Hemorragia pospartum• Accidentes placentarios y funiculares• Anemia materna • CID

Muerte fetal de uno de los gemelosParto prematuro

• 3 – 4 % de los casos. mayoría: monocoriónicos• en sobrevivientes 42% de morbilidad• lesiones neurológicas en 20%

• Antes de 14 semanas: no problema• Después de 14 semanas: afecta al otro gemelo• Secuela más temida: lesión neurológica. • CID: en la madre 25%. Luego de 3 semanas de óbito• Luego del óbito: parto del otro en 24 – 48 horas