10.monitoraggio in tiscfinfermieristica.altervista.org/alterpages/files/10.pdf · monitoraggio...

MONITORAGGIOINT.I.

….dallE.C.G.all’INVOS

ELETTROCARDIOGRAMMADopoquasiunsecolodallasuaintroduzioneinpraticaclinica(Einthoven1903)l'E.C.G.rimaneunodeicardinidelmonitoraggiocardiocircolatoriononinvasivoOsservazioneediagnosidi➢l'infartoe/ol'ischemia➢l'ipertrofiaventricolare➢aritmie➢idisturbidiconduzione➢idisturbielettrolitici➢effettifarmacologici.

DIIperlearitmieeV5perleischemie

PulsossimetriaUnadellemetodichepiùdiffusanelmonitoraggioinanestesia.Sibasasulprincipiodell'assorbimentodellaluceainfrarossidapartedell’Hbridottaedèutilizzatoperdeterminarelaconcentrazionediossiemoglobinanelsangue.

IlvalorediSPO2indicaseilpazienteèomenoossigenatoalsuomeglio

UnvalorediSPO2nelrange100%-94%vienereputatonormale,unvaloreminoredi80%sidefiniscecomeunostatoipossicograve

UnvalorediSPO2parial100%vuoldirecheilpazienteèossigenato,manonsignificachequestosiasufficiente:sipensialcasodeglianemici,peresempioincuiafrontedivaloridisaturazionenormalisirealizzacomunqueunascarsaossigenazionetessutale

PRESSIONEINVASIVA

◆EGAfrequenti◆Monitoraggiointemporealediunpazienteinstabileemodinamicamente

◆Impossibilitàamisurarelapressionenoninvasiva:grandiobesi,ustionati

◆IABP◆Ipotensionecontrollata◆InterventicardiochirurgiciinCEC◆Chirurgiamaggioreevascolare◆Somministrazionedifarmacivasoattivi

TestdiAllen

Calibrazionedelsistema

PAM

CATETERISMO VENOSO CENTRALE

...dopolarianimazioneiniziale:CVC?

◆periferichenonutilizzabili◆farmacivasoattivi◆soluzioniipertonicheoKCl◆NPT◆farmaciincompatibili◆dialisi,emofiltrazione◆monitoraggioemodinamico◆Pacingtranscatetere

ALTRE INDICAZIONI

◆PRESSIONI POLMONARI ◆CHEMIOTERAPIA ◆TERAPIA ENDOVENOSA A TEMPO INDEFINITO ◆TRASFUSIONI RAPIDE (SHOCK E TRAUMA) ◆FLUIDOTERAPIA ◆TERAPIA ANTALGICA ( terapie palliative) ◆PRELIEVI ( pz pediatrici oncologici, AIDS)

Cauteleecomplicanze

◆ Eventiavversinel15%deipazienticheportaunCVC◆ Minoreincidenzainchinehaposizionatipiùdi50◆ Dopotretentativiandrebbechiestounsupporto◆ Ilrischiodicomplicanzeaumentadiseivolte!!!◆ pneumotorace◆ punturadell’arteria

“poichéèunamanovrasalvavitanonvisonocontroindicazioniassolute!”

Cauteleecomplicanze

◆ Attenzionene:◆ igrandiobesi◆ icoagulopatici(nosucclavia)◆ ipazienticonCOPD,asma,enfisema

◆ Noninserire:◆ inzoneustionate◆ insededitromboflebiti◆ invenafemoraleincasoditraumidell’addome

Selezionedelcatetere◆2-3-4-5?Ilumicheservono◆20-25-30cm?Dipendedallasede◆Maggioreèlalunghezzaedilnumerodilumiminoreèlaportatadifluidi

Velocità di infusione di prodotti ematici e fluidi endovenosi attraverso lo stesso

catetere

MATERIALE VANTAGGI SVANTAGGI

PVC Rigidità, resistenza ad agenti chimici e fisici

Rilascio additivi, sacrsa tolleranza ed elevata trombogenicità (>33%)

TEFLON (fluoropolimeri) Resistenza ad agenti chimici e fisici, scarsa adesività di superficie, superficie scivolosa

Rilascio additivi, effetto “kink-memory”, elevata trombogenicità (>33%)

POLIETILENE Resistente, scarso assorbimento di soluzioni antisettiche, resistenza ad oli e grassi, buona resistenza chimica

Rilascio additivi, rigidità, ridotta modellabilità

POLIURETANO I Trombogenicità discreta, rigidità elevata, tendenza al kink-kink, superficie non uniforme

POLIURETANO II Buona forza elastica, bouna istocompatibilità, maggiore uniformità di superficie,bassa trombogenicità(<4%),ridotta rigidià

SILICONE Maggiore biocompatibilità, relativa resistenza ad agenti chimici e fisici, ridotta adesività di superficie, bassa trombogenicità

Maggior costo, morbidezza elevata

GIUGULAREINTERNA

VENASUCCLAVIA

VENAFEMORALE(lastresource)

Strategie Evidence-Based BSIs

1. Infezioni CVC-correlate “bundle” 2. Igiene delle mani 3. Misure di barriera massimali 4. Chlorexidina per l’asepsi cutanea 5. Evitare la via femorale 6. Rimuovere o evitare le linee non

necessarie

Igiene delle mani➢Elemento cruciale di ogni

programma di prevenzione delle infezioni

➢Confermato da numerossimi studi e dai più autorevoli istituti epidemiologici

➢Strofinate con soluzioni alcoliche e lavate con sapone quando evidentemente sporche

Efficacy of Hand Hygiene Preparations in Killing Bacteria

Good Better Best

Plain Soap Antimicrobial soap

Alcohol-based handrub

Misure di Barriera e altro

*Raad II, Hohn H, Gilbreath J, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15:231–238.

➢Siriducel’incidenzadiinfezionibatterichefinoa6volte*

➢Preparazionedellacuteconclorexidinagl.comesefosseuncampochirurgico(3-4min)

➢Lapotenzabattericidaèmaggioreepiùrapidadelloiodiopovidone

➢Consideral’usodicateteriimpregnatinei pazientiadaltorischio

➢“don’ttouchtechnique”

PosizionedellapuntadelCVC

➢VCSoAtriodestro?➢Inatriopossibiliaritmieoperforazioni(rare0,4-0,9%)

➢Miglioreperformancedelcatetere

➢Misurazionipiùaccurate➢Ilpuntodireperemiglioreèl’angolotracheobronchiale

➢Nellagranpartedeicasiseilpazientesimuoveilcateteremigraper2-3cm

Markers di distanza sul catetere

Localizzazione Distanza dalla giunzione VC/RA Distanza dalla PA

Giugulare int. 15-20 cm 40-55 cm

Vena succlavia 10-15 cm 35-50 cm

Vena femorale 30 cm 60 cm

Fossa anticubitale dx 40 cm 70 cm

Fossa anticubitale sx 50 cm 80 cm

N.B. il catetere ha dei segni ogni 10 cm e sono evidenziati da una linea sottile. 50 cm sono evidenziati da una spessa linea nera. Osservare la pressione diastolica all’inserzione come pressione che salirà quando l’arteria polmonare viene raggiunta.

AzzeramentoecalibrazioneGlierrorinell’ azzeramentoedelpuntodiriferimentosonoimportantiepossonoavereunsignificatoclinicosoprattuttonellepressioniintra-toraciche(PVC-PAP-PCWP)

ascellaremediasubitoaldisottodell’ angolosternale(atriodestro)

Raccomandazioni

◆Sistemapiùsemplicepossibile◆Cateteridicalibroadeguato◆Tubidiconnessioneabassacomplianceenonpiùlunghidi120cm◆Connettorierubinettibenserrati◆Ispezioneaccurataperlapresenzadiaria,sangue,perdite,etc.◆Mantenerelelineediconnessionelontanodaimovimentidelpaziente(spalla,torace)perridurregliartefatti

HaemodynaamicMonitoringbyG.O.Darovic

Curva di pressione venosa centrale

Viene misurato il picco a (vn. 2-10 mmhg) ed il picco v (vn. 2-10 mmhg) e calcolata la pressione media (vn. 0-8 mmhg),

(a) onda positiva dovuta alla contrazione atriale. Quando l'atrio si rilascia il polso venoso scende ed è interrotto da una più piccola onda (c) anch'essa positiva, che rappresenta la protrusione della valvola tricuspide nell'atrio all' inizio della sistole ventricolare. La fase (x) discendente segue l'onda c quando l'atrio si rilascia ulteriormente e la valvola tricuspide è spostata verso il basso.

La positiva onda (v) avviene quando il sangue si accumula nelle vene cave e nell'atrio destro con la valvola tricuspide chiusa. Per ultimo, la fase (y) discendente è il risultato dell' apertura della valvola tricuspide e del riempimento del ventricolo destro.

RightAtrialPressureMonitoringWaveformAnalysis

➢ElevatedRAPRVfailureTricuspidregurgitationTricuspidstenosisPulmonaryhypertensionHypervolemiaCardiactamponadeChronicLVfailureVentricularSeptalDefectConstrictivepericarditis

➢DecreasedRAPHypovolemiaIncreasedcontractility

analisidellapvccondizioni pressione onde

Insufficienzatricuspidale AumentoPAD vprominente,xdiscendenteobliterataydiscendenteripida

Infartodx AumentoPADePVDLaPVCpuòsalireininspirazione

xydiscendentiprominenti

Pericardite PressionielevateinADVDPVCpuòsalireininspirazione

xydiscendentiprominenti

Tamponamento PressionielevatePVCcadeininspirazione

ydiscendentesmorzataoassente

Insufficienzatricuspidale

tamponamentocardiaco

TAMPONAMENTO CARDIACO

Pericardite

PVCpermisurarelavolemia?✓IlmodopiùutileperutilizzareilCVPèosservarelarispostaclinicaauncambiamentodellaCVP[eviceversa]

✓Lasoluzioneidealepotrebbeesserquelladiregistraresucartailtracciatoinmodocheglioperatoripossanoconfrontareleloroarbitrariedecisioni.Lamisuradellemodifichediquantoconcordatodiventalacosapiùimportante.

S.Magder

IntroduttorediS-G

CateterediSwan-Ganz

Pressione arteria polmonare Curve durante l'introduzione di un catetere di Swan-Ganz in arteria polmonare

RF = riempimento rapido ; SF= riempimento lento ; ed = fine diastole ; I = incisura dicrota

La PCWP in molte circostanze determina una adeguata stima del riempimento diastolico (preload) del cuore sinistro.Questa deduzione è basata sulla proporzionalità della PAP con la LAP e con la pressione di fine diastole del ventricolo sinistro (LVEDP; vn. medio 8 mmhg).

Se la compliance del ventricolo sinistro è normale, la LVEDP può essere usata come un indice del volume di fine diastole del ventricolo sinistro (LVEDV), che è la migliore misura ottenibile del preload.

Inoltre usando il sistema della termodiluizione è possibile misurare la gettata cardiaca (CO) e molti altri parametri misurati o calcolati riguardanti lo stato emodinamico del paziente, tra cui l'indice cardiaco , le resistenze vascolari sistemiche e periferiche, gli indici di lavoro del cuore destro e sinistro.

Con cateteri dell' ultima generazione è facile la misura della CO in continuo con ogni ciclo cardiaco.

dadestraasinistra…

CVP ≅ PAD ≅ PCWP ≅ LAP ≅ LVEDP ≅ LVEDV Ventricolo destro Resistenze

vascolari polmonari

Pressioni delle vie aeree

Valvola mitrale

Compliance del ventricolo sx

LecorrelazionitraPCWPeLAPpossonoesserealteratedadiversesituazionicheandremobrevementeadelencare:✓PCWP>LVEDP✓Ventilazioneapressionepositiva✓PEEP(minoresenellaIIIzonadiWest)✓COPD✓Resistenzevascolaripolmonariaumentate✓Malattiavalvolaremitralica✓Mixomaatrialesinistro✓PCWP<LVEDP✓Ridottacomplianceventricolaresinistra✓Insufficienzaaortica✓LVEDP>25mmHg

Pressioni normali e valori di Sat O2

RV 15-25/ 0-8

LV 125/ 0-10

RA (2-6)

65-80%

LA (6-12)

95-99%

Circolazione sistemica

Circolazione polmonare

PA 25-15 (15) 60-80%

Ao 125/80 (95)

95-99%

Causediipertensionepolmonare

•Ostruzionemeccanicadellacircolazionepolmonare

•Ipertrofiadellamuscolaturaarteriolare

•Ipertensionepolmonareidiopatica

•Acidosieipossia

•Ostruzionemeccanicadellevieaeree

•Pressioneatrialesinistraelevata

•DisfunzioneVS

• Elevatapressionetelediastolicasinistra

• Patologiavalvolaremitralica

• Shuntsx-dx

• Sovraccaricovolemico

• Tamponamentocardiaco

• Tachiaritmie

• Artefatti

Causediipertensioneatrialesinistra

Componenti dello stroke volume

Contrattilità

Clinical measurement of afterload

Rightventricularafterload✓PVR=MPAP-PAWPx80=v.n.<250dyne/sec/cm-5 CO

Leftventricularafterload✓SVR=MAP-RAPx80=v.n.800-1200dyne/sec/cm-5 CO

Il pre-carico non è solo una pressione

La correlazione tra volume e pressione non è lineare

RightventricleisdifferentandtheresponsetoincreaseofafterloadmayaltertheshapeofthechamberandmobilizetheIVS

IlVDèdifferentedalVSelasuarispostaall’incrementodelcaricopuòportareadunmodificadellaformaeadunamobilizzazionedelsettointerventricolare

INTERDIPENDENZAVD/VS✓Obiettivocomune:mantenerelaportata✓ObiettivodelVD:assicurareilprecaricoSN✓Nutritidaunlettocoronaricoincomune✓Collegatiinseriedalcircolopolmonare✓Separatidaunsettomobile✓Rinchiusiinunsaccopericardicorigido

Il VD si dilata ed aumenta il suo volume (EDV) per mantenere lo SV!

Differenze tra il VS ed il VD✓La forma: conica/ellissoidale (VS) e a mezza luna (VD) ✓Parete libera spessa e muscolare (VS) e sottile (VD) ✓Compliance Bassa come una pompa di pressione (VS) Alta come una pompa di volume (VD)

End Diastolic Volume✓Definizione: il volume di sangue che rimane nel

ventricolo alla fine della diastole ✓Pre-carico ventricolare destro ✓Normale RVEDV: ✓ 100-160 ml ✓Normal RVEDVI: ✓ 60-100 ml/m2

Pre-load

Variabiliemodinamiche FormulaUnità Range Gittatacardiaca CO L/min 5-6 Indicecardiaco CI=CO/m2 L/min/m2 2,8–4,2 Volumesistolico SV=CO/FCx1000 mL/batt 60–90 Indicesistolico SI=SV/m2mL/batt/min 40–65 Lavorosistolicoventr.sxindicizzato LVSWI=1,36(MAP–PCWP)xSI100gm/m2 45–60 Lavorosistolicoventr.dxindicizzato RVSWI=1,36(PAPm–CVP)xSI100gm/m2 5–10 Resistenzevascolarisistemiche SVR=MAP-PVCx80CO dynexs/cm5 900–1400 Resistenzevascolaripolmonari PVR=PAPm-PAWPx80CO dynexs/cm5 150–250 Resistenzevascolarisistemicheindicizzate SVRI=MAP-PVCx80CI dynexs/cm5.m2 1500-2400 Resistenzevascolaripolmonariindicizzate PVRi=PAPm-PAWPx80CI dynexs/cm5.m2250-400

COMPLICANZEdel cateterismo venoso centrale

IMMEDIATE TARDIVE

COMPLICANZE IMMEDIATE

• PNX • EMBOLIA GASSOSA • PUNTURA ARTERIOSA • EMATOMA (emomediastino, emotorace) • LESIONI PLESSO BRACHIALE-DOTTO TORACICO • LARINGE E TRACHEA • SINDROME DI HORNER • COMPLICANZE CARDIACHE • MALPOSIZIONAMENTO • PINCH OFF • NESSUNA INDIVIDUAZIONE DEL VASO • NESSUNA PROGRESSIONE WIRE • ABBANDONO PROCEDURA

COMPLICANZE TARDIVE

• INFEZIONI

• TROMBOSI ( withdrawel occlusion)

• PINCH OFF (twiddler syndrome)

Complicanze da posizionamento di CVC

• Va l u t a z i o n e e d e v e n t u a l e trattamento dello stato di shock e di insufficienza respiratoria,

• Trattamento chirurgico (Trocar) del Pnx o del versamento pleurico

• Aritmia cardiaca

CVC introdotto dalla GI sin con apice contro la Vena Cava

PNX dx da CVC introdotto in Succlavia dx

Evacuazione del PNX con drenaggio introdotto dal V spazio

Complicanze da posizionamento di CVC

• Malposizione, Retrazione • M i g r a z i o n e D e l C v c :

Controllo • Rx Del Posizionamento Con

Eventuale Spostamento Con Rimozione Angioguida O Rimozione

Complicanze da posizionamento di CVC

• Trombosi • In fez ion i : Seps i Da

Catetere, Endocardite, • Infezioni Metastatiche • E m b o l i a P o l m o n a r e

Gassosa • Reazioni Di Intolleranza

N e i C o n f r o n t i D e l Dispositivo Impiantato,

• Rigetto Impiantato, • Tr o m b o c i t o p e n i a D a

Eparina

Complicanze da posizionamento di CVC

• Complicanze Relative A l l ’ i n s e r z i o n e D e l Catetere

• Complicanze Locali, • C o m p l i c a n z e

Meccaniche, • Complicanze Sistemiche

Complicanze da posizionamento di CVC

• Rottura Del Cvc: Se Dopo L ’emergenza , R i p a r a z i o n e C o n A g o c a n n u l a O K i t Riparazione

• Se Dopo Il Punto Di Inserzione, Sostituzione

Complicanze da posizionamento di CVC

• Occlusione Cvc (Pinch Off): In Caso Di Inserimento In Succlavia, Il Cvc Puo’rimanere Compresso Tra La Prima Costa E La Clavicola L’inserimento Deve Avvenire Al Punto Di Congiunzione Tra III Esterno E III Intermedio Della Clavicola

INFEZIONI

CONTAMINAZIONE CATETERE carica < 103

COLONIZZAZIONE CATETERE carica 103-105

INFEZIONE CATETERE carica > 105

CAUSE D’INFEZIONE DEI CVC

• Tipo di catetere: singolo vs triplo lume • Scelta del sito d’inserzione: femorale e giugulare interna

vs succlavia • Posizionamento CVC: preparazione, difficoltà

all’inserzione, tecnica di inserimento • Modalità di posizionamento: asepsi (rimuovere quelli

posizionati in emergenza) • Modalità di infusione • Caratteristiche del pz • Durata di caterizzazione • Terapie Intensive vs reparto Chirurgico vs reparto Medico

Vie coinvolte nelle infezioni correlate al catetere

1. Punti di discontinuità del sistema di infusione 2. Punto d’ingresso sulla cute 3. Rete di fibrina che circonda il tratto intravascolare del catetere,

dove i microrganismi rimangono intrappolati dal torrente circolatorio

Incidenza di colonizzazione e di infezioni associate al catetere per durata di esposizione

ColonizzazioneInf. LocaleInf. Sistemica

Microrganismi isolati dalla punta del catetere alla rimozione in relazione al tipo di infezione

Colonizz.e Inf. LocaleInf. Sistemica associataInf. Non associate

Gram - Corinebatteri

Indicatori dinamici di volemia

Pulse Pressure Variation

Ivcdistensibility

Legraising

Monitoraggio Respiratorio: VM

Significato clinico di alcuni valori di PaO2 e SatO2

PaO2 (mmhg)

SatO2 (%) Significato clinico

150 99 Aria a livello del mare

97 97 Uomo giovane normale

80 95 Uomo normale addormentato/anziano sveglio/600 mt

70 93 Limite inferiore normale

60 90 Insufficienza respiratoria lieve/pendenza della curva

50 85 Insufficienza respiratoria/ospedalizzazione

40 75 Sangue venoso normale/art.➔ins. resp. grave

30 60 Privo di sensi se non acclimatato/normale se acclimatato a riposo (3000 mt)

20 36 Scalatore acclimatato in esercizio (6500mt)/morte ipossica

Monitoraggio respiratorio: EtCO2

Monitoraggio respiratorio: EtCO2

normale re-breathing

ostruzione o gasping

Monitoraggio neurologico

Elettroencefalogramma

• Consente di segnalare un’ischemia cerebrale grazie alla comparsa di un’asimmetria elettrica tra i due emisferi.

• Ridotta specificità e sensibilità*

• Alterato da numerosi fattori: apparecchiature, campi elettrici, VM, etc

• emiliodavino50@gmail.com

Monitoraggio neurologico

Potenziali evocati somatosensoriali

• Sensibilità superiore rispetto all’EEG con una specificità sovrapponibile

• Analoghe riserve a quelle espresse per l’EEG

• Necessità di personale specializzato

Monitoraggio neurologico

Doppler transcranico

• Misura la velocità del sangue nell’arteria cerebrale media

• Informazioni su problemi embolici e/o trombotici

• Necessità di personale esperto

• Tecnicamente impossibile nel 10-15% dei pazienti

Monitoraggio neurologico

Near infrared red spectroscopy (NIRS)

• Indice diretto dell’ossigenazione cerebrale • Alterazione del segnale

• Difficoltà nella

quantificazione

dell’ossigenazione

• Buone prospettive future