10.monitoraggio in .monitoraggio emodinamico ... 1. infezioni cvc-correlate “bundle” 2. igiene

Download 10.Monitoraggio in .monitoraggio emodinamico ... 1. Infezioni CVC-correlate “bundle” 2. Igiene

Post on 17-Feb-2019

213 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

MONITORAGGIOINT.I.

.dallE.C.G.allINVOS

ELETTROCARDIOGRAMMADopoquasiunsecolodallasuaintroduzioneinpraticaclinica(Einthoven1903)l'E.C.G.rimaneunodeicardinidelmonitoraggiocardiocircolatoriononinvasivoOsservazioneediagnosidil'infartoe/ol'ischemial'ipertrofiaventricolarearitmieidisturbidiconduzioneidisturbielettroliticieffettifarmacologici.

DIIperlearitmieeV5perleischemie

PulsossimetriaUnadellemetodichepidiffusanelmonitoraggioinanestesia.Sibasasulprincipiodell'assorbimentodellaluceainfrarossidapartedellHbridottaedutilizzatoperdeterminarelaconcentrazionediossiemoglobinanelsangue.

IlvalorediSPO2indicaseilpazienteomenoossigenatoalsuomeglio

UnvalorediSPO2nelrange100%-94%vienereputatonormale,unvaloreminoredi80%sidefiniscecomeunostatoipossicograve

UnvalorediSPO2parial100%vuoldirecheilpazienteossigenato,manonsignificachequestosiasufficiente:sipensialcasodeglianemici,peresempioincuiafrontedivaloridisaturazionenormalisirealizzacomunqueunascarsaossigenazionetessutale

PRESSIONEINVASIVA

EGAfrequentiMonitoraggiointemporealediunpazienteinstabileemodinamicamente

Impossibilitamisurarelapressionenoninvasiva:grandiobesi,ustionati

IABPIpotensionecontrollataInterventicardiochirurgiciinCECChirurgiamaggioreevascolareSomministrazionedifarmacivasoattivi

TestdiAllen

Calibrazionedelsistema

PAM

CATETERISMO VENOSO CENTRALE

...dopolarianimazioneiniziale:CVC?

periferichenonutilizzabilifarmacivasoattivisoluzioniipertonicheoKClNPTfarmaciincompatibilidialisi,emofiltrazionemonitoraggioemodinamicoPacingtranscatetere

ALTRE INDICAZIONI

PRESSIONI POLMONARI CHEMIOTERAPIA TERAPIA ENDOVENOSA A TEMPO INDEFINITO TRASFUSIONI RAPIDE (SHOCK E TRAUMA) FLUIDOTERAPIA TERAPIA ANTALGICA ( terapie palliative) PRELIEVI ( pz pediatrici oncologici, AIDS)

Cauteleecomplicanze

Eventiavversinel15%deipazienticheportaunCVC Minoreincidenzainchinehaposizionatipidi50 Dopotretentativiandrebbechiestounsupporto Ilrischiodicomplicanzeaumentadiseivolte!!! pneumotorace punturadellarteria

poichunamanovrasalvavitanonvisonocontroindicazioniassolute!

Cauteleecomplicanze

Attenzionene: igrandiobesi icoagulopatici(nosucclavia) ipazienticonCOPD,asma,enfisema

Noninserire: inzoneustionate insededitromboflebiti invenafemoraleincasoditraumidelladdome

Selezionedelcatetere2-3-4-5?Ilumicheservono20-25-30cm?DipendedallasedeMaggiorelalunghezzaedilnumerodilumiminorelaportatadifluidi

Velocit di infusione di prodotti ematici e fluidi endovenosi attraverso lo stesso

catetere

MATERIALE VANTAGGI SVANTAGGI

PVC Rigidit, resistenza ad agenti chimici e fisici

Rilascio additivi, sacrsa tolleranza ed elevata trombogenicit (>33%)

TEFLON (fluoropolimeri) Resistenza ad agenti chimici e fisici, scarsa adesivit di superficie, superficie scivolosa

Rilascio additivi, effetto kink-memory, elevata trombogenicit (>33%)

POLIETILENE Resistente, scarso assorbimento di soluzioni antisettiche, resistenza ad oli e grassi, buona resistenza chimica

Rilascio additivi, rigidit, ridotta modellabilit

POLIURETANO I Trombogenicit discreta, rigidit elevata, tendenza al kink-kink, superficie non uniforme

POLIURETANO II Buona forza elastica, bouna istocompatibilit, maggiore uniformit di superficie,bassa trombogenicit(

GIUGULAREINTERNA

VENASUCCLAVIA

VENAFEMORALE(lastresource)

Strategie Evidence-Based BSIs

1. Infezioni CVC-correlate bundle 2. Igiene delle mani 3. Misure di barriera massimali 4. Chlorexidina per lasepsi cutanea 5. Evitare la via femorale 6. Rimuovere o evitare le linee non

necessarie

Igiene delle maniElemento cruciale di ogni

programma di prevenzione delle infezioni

Confermato da numerossimi studi e dai pi autorevoli istituti epidemiologici

Strofinate con soluzioni alcoliche e lavate con sapone quando evidentemente sporche

Efficacy of Hand Hygiene Preparations in Killing Bacteria

Good Better Best

Plain Soap Antimicrobial soap

Alcohol-based handrub

Misure di Barriera e altro

*Raad II, Hohn H, Gilbreath J, et al. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15:231238.

Siriducelincidenzadiinfezionibatterichefinoa6volte*

Preparazionedellacuteconclorexidinagl.comesefosseuncampochirurgico(3-4min)

Lapotenzabattericidamaggioreepirapidadelloiodiopovidone

Consideralusodicateteriimpregnatinei pazientiadaltorischio

donttouchtechnique

PosizionedellapuntadelCVC

VCSoAtriodestro?Inatriopossibiliaritmieoperforazioni(rare0,4-0,9%)

Miglioreperformancedelcatetere

MisurazionipiaccurateIlpuntodireperemigliorelangolotracheobronchiale

Nellagranpartedeicasiseilpazientesimuoveilcateteremigraper2-3cm

Markers di distanza sul catetere

Localizzazione Distanza dalla giunzione VC/RA Distanza dalla PA

Giugulare int. 15-20 cm 40-55 cm

Vena succlavia 10-15 cm 35-50 cm

Vena femorale 30 cm 60 cm

Fossa anticubitale dx 40 cm 70 cm

Fossa anticubitale sx 50 cm 80 cm

N.B. il catetere ha dei segni ogni 10 cm e sono evidenziati da una linea sottile. 50 cm sono evidenziati da una spessa linea nera. Osservare la pressione diastolica allinserzione come pressione che salir quando larteria polmonare viene raggiunta.

AzzeramentoecalibrazioneGlierrorinell azzeramentoedelpuntodiriferimentosonoimportantiepossonoavereunsignificatoclinicosoprattuttonellepressioniintra-toraciche(PVC-PAP-PCWP)

ascellaremediasubitoaldisottodell angolosternale(atriodestro)

Raccomandazioni

SistemapisemplicepossibileCateteridicalibroadeguatoTubidiconnessioneabassacomplianceenonpilunghidi120cmConnettorierubinettibenserratiIspezioneaccurataperlapresenzadiaria,sangue,perdite,etc.Mantenerelelineediconnessionelontanodaimovimentidelpaziente(spalla,torace)perridurregliartefatti

HaemodynaamicMonitoringbyG.O.Darovic

Curva di pressione venosa centrale

Viene misurato il picco a (vn. 2-10 mmhg) ed il picco v (vn. 2-10 mmhg) e calcolata la pressione media (vn. 0-8 mmhg),

(a) onda positiva dovuta alla contrazione atriale. Quando l'atrio si rilascia il polso venoso scende ed interrotto da una pi piccola onda (c) anch'essa positiva, che rappresenta la protrusione della valvola tricuspide nell'atrio all' inizio della sistole ventricolare. La fase (x) discendente segue l'onda c quando l'atrio si rilascia ulteriormente e la valvola tricuspide spostata verso il basso.

La positiva onda (v) avviene quando il sangue si accumula nelle vene cave e nell'atrio destro con la valvola tricuspide chiusa. Per ultimo, la fase (y) discendente il risultato dell' apertura della valvola tricuspide e del riempimento del ventricolo destro.

RightAtrialPressureMonitoringWaveformAnalysis

ElevatedRAPRVfailureTricuspidregurgitationTricuspidstenosisPulmonaryhypertensionHypervolemiaCardiactamponadeChronicLVfailureVentricularSeptalDefectConstrictivepericarditis

DecreasedRAPHypovolemiaIncreasedcontractility

analisidellapvccondizioni pressione onde

Insufficienzatricuspidale AumentoPAD vprominente,xdiscendenteobliterataydiscendenteripida

Infartodx AumentoPADePVDLaPVCpusalireininspirazione

xydiscendentiprominenti

Pericardite PressionielevateinADVDPVCpusalireininspirazione

xydiscendentiprominenti

Tamponamento PressionielevatePVCcadeininspirazione

ydiscendentesmorzataoassente

Insufficienzatricuspidale

tamponamentocardiaco

TAMPONAMENTO CARDIACO

Pericardite

PVCpermisurarelavolemia?IlmodopiutileperutilizzareilCVPosservarelarispostaclinicaauncambiamentodellaCVP[eviceversa]

Lasoluzioneidealepotrebbeesserquelladiregistraresucartailtracciatoinmodocheglioperatoripossanoconfrontareleloroarbitrariedecisioni.Lamisuradellemodifichediquantoconcordatodiventalacosapiimportante.

S.Magder

IntroduttorediS-G

CateterediSwan-Ganz

Pressione arteria polmonare Curve durante l'introduzione di un catetere di Swan-Ganz in arteria polmonare

RF = riempimento rapido ; SF= riempimento lento ; ed = fine diastole ; I = incisura dicrota

La PCWP in molte circostanze determina una adeguata stima del riempimento diastolico (preload) del cuore sinistro.Questa deduzione basata sulla proporzionalit della PAP con la LAP e con la pressione di fine diastole del ventricolo sinistro (LVEDP; vn. medio 8 mmhg).

Se la compliance del ventricolo sinistro normale, la LVEDP pu essere usata come un indice del volume di fine diastole del ventricolo sinistro (LVEDV), che la migliore misura ottenibile del preload.

Inoltre usando il sistema della termodiluizione possibile misurare la gettata cardiaca (CO) e molti altri parametri misurati o calcolati riguardanti lo stato emodinamico del paziente, tra cui l'indice cardiaco , le resistenze vascolari sistemiche e periferiche, gli indici di lavoro del cuore destro e sinistro.

Con cateteri dell' ultima generazione facile la misura della CO in continuo con ogni ciclo cardiaco.

dadestraasinistra

CVP PAD PCWP LAP LVEDP LVEDV Ventricolo destro Resistenze

vascolari polmonari

Pressioni delle vie aeree

Valvola mitrale

Compliance del ventricolo sx

LecorrelazionitraPCWPeLAPpossonoesserealteratedadiversesituazionicheandremobrevementeadelencare:PCWP>LVEDPVentilazioneapressionepositivaPEEP(minoresenellaIIIzonadiWest)COPDResistenzevascolaripolmonariaumen

Recommended

View more >