Hematologie Anul 2

AMG II Hemetologie Curs I

NOIUNI DE FIZIOLOGIE l SEMIOLOGIE

Sngele este esut lichid care irig toate organele i esuturile. Cantitatea de snge din organism este de 4 - 5 1, din care o parte este sngele circulant, iar restul de depozit, care va fi aruncat n circulaie la nevoie. Sngele este alctuit din plasm i elemente figurate: eritrocite, granulocite, limfocite, plasmocite, monocite i trombocite. Elementele figurate sunt elaborate de organele hematopoietice, noiunea de hematopoiez referindu-se la procesele biologice care duc, n final, la formarea celulelor sanguine mature. n trecut, s-au emis mai multe teorii n legtur cu acest proces de formare, n funcie de numrul celulelor precursoare: monofiletic, dualist, pluralist. Astzi este cunoscut faptul c celulele sanguine deriv din mezenchim. Pe aria vascular a sacului vitelin apar precoce insule de celule, dintre care cele periferice formeaz vasele sanguine, iar cele centrale, celulele stem-hematopoietice. Iniial, aceste celule migreaz, de pe suprafaa sacului vitelin, n ficat, splin, mduv i timus, unde formeaz rezervoare secundare. Din luna a Ii-a ncepe faza hepatosplenic a hematopoiezei, iar din luna a V-a, faza medular. Celulele au dou proprieti de baz: diferenierea spre un tip celular sau altul i autore-producerea, care face ca rezervorul de celule stern s se menin intact, dei diferenierea este continu. Se pot deosebi celule stern pluripotente (capabile s se diferenieze) pentru toate sistemele celulare, pluripotente pentru anumite sisteme celulare i celule stern uni-potente, pentru un anumit sistem celular. La ultimul nivel acioneaz stimulii specifici (eritropoietina, granulopoietina, trombopoietina), pentru difereniere n celule adulte.Un rol important n hematopoiez l are mduva osoas (torace, vertebre, craniu, pelvis). La adult mduva este rezervorul activ de celule stern pentru toate tipurile de celule sanguine, att pentru cele care se difereniaz intramedular (eritrocite, granulocite, trombocite i monocite), ct i pentru limfocite i plasmocite, care se difereniaz extrame-dular. Acest fenomen se realizeaz pirn migrarea celulelor stern, care persist n tot timpul vieii adulte. Fiecare celul ndeplinete funcii specifice: eritrocitele transport gazele respiratorii (O2 i CO2), trombocitele iau parte la hemostaz, granulocitele (neu-trofile, eozinofile i bazofile) i macrofagele asigur fagocitoza, limfocitele i plasmocitele produc anticorpi i formeaz sistemul imun. Fagocitoza i imunitatea sunt mecanismele de baz prin care organismul lupt mpotriva a aceea ce este strin (non seif). Tradiional, sub denumirea de leucocite sunt cuprinse celulele sanguine care ndeplinesc funcia de aprare (granulocite, monocite, limfocite, plasmocite). n dramul lor de la stadiul de stern spre cel adult, celulele sanguine se difereniaz, prolifereaz i se ma-tureaz. ntre distrugerea i producerea celulelor sanguine exist un echilibru, care face ca numrul elementelor figurate din snge s fie constant la individul normal.Cercetarea hematopoiezei se face cu ajutorul mielogramei, splenogramei i adeno-gramei. n practic se folosete, mai ales, mielograma (prin puncie sternal). Mielograma sternal prezint: hemocitoblati 1 - 2%; mieloblati 0,5%; promielocite 1 - 8%; mielocite: neutrofile 5 - 14%; eozinofile 0,3 - 3%; metamielocite: neutrofile 13 - 30%; eozinofile 0 - 4%; bazofile 0-l%; normoblati 7 - 32%; macroblati 1 - 8%; limfocite 3 -20%; megacariocite 0 - 3%; celule reticulare 0 - 2%.Pe lng elementele figurate, sngele mai conine ap (90%), substane organice i anorganice. Dup ndeprtarea elementelor figurate din snge (prin centrifugare) rmne plasma.ERITROCITELE (hematii sau globule roii)

Eritropoieza are loc n mduva osoas. Convenional, se descriu urmtoarele stadii de dezvoltare: proeritroblast, eritroblast, bazofil, eritroblast policromatofil, eritroblast oxifil i eritrocit. Eritropoieza este reglat de un hormon (eritropoietina), n formarea creia joac un rol anoxia renal. Eritrocitul este o soluie concentrat de hemoglobina situat n interiorul unei membrane. Hb este alcuit din globin - o protein condiionat genetic -, din protoporfirin i din fier. Durata de via a eritrocitului este n medie 120 de zile, hemoliza fiziologic producndu-se n splin (filtrul cel mai sensibil pentru eritrocitele mbtrnite) i foarte puin n snge. Rolul eritrocitului const n transportul gazelor (O2 i CO2). Noile elemente care intr n circulaie dup pierderea nucleului se numesc reticulocite. Acestea sunt hepatii tinere i n mod normal reprezint 1% din hematiile circulante. Mrimea unei hematii adulte este de 7,5m. In stri patologice se pot ntlni hematii mici de 3 - 6m (microcite) i hematii mari, de peste 10m (macrocite). Numrul hematiilor este la brbat de 4,5 - 5 milioane/mm iar la femeie de 4 - 4,5 milioane. Creterea numrului acestora poart denumirea de poliglobulie iar scderea de anemie. Raportul dintre masa de hematii i volumul plasmatic se numete hematocrit i are ca valori medii la brbat 46%, iar la femei 42?/0. Hematocritul crete n poliglobulie i plasmoragii i scade n anemii i hidremii.Hemoglobulina - constituentul principal al hematiei - se determin cu hemoglobi-nometrul Sahli pe baza aprecierii colorimetrice, cu un tub-etalon sau prin metoda fotome-tric. Normal, la brbat se gsesc 16 g/100 ml snge iar la femeie 14 g/100 ml snge. Hemoglobina scade n anemii. Relaia dintre numrul de hematii/mm i coninutul n hemoglobina se numete valoare globular sau indice de culoare (coninutul fiecrui eritrocit n Hb) i se calculeaz mprind coninutul hemoglobina (Hb) exprimat n procente fa de normal (100%) prin dublul primelor dou cifre ale numrului de hematii dintr-un milimentru cub. De exemplu: dac Hb este de 16 g, ceea ce nseamn 100%, iar hematiile 5 000 000, valoarea globular este egal cu 1.Concentraia medie n hemoglobina pe hematie, innd seama de volumul acesteia, exprim concentraia mijlocie la sut a hemoglobinei pe hematie i se calculeaz mprind gramele de Hb la 100 ml snge prin hematocrit. Normal: 32 - 38%; scade n anemia feripriv.Rezistena globular - valoare care apreciaz fragilitatea eritrocitelor - se cerceteaz investignd rezistena osmotic, adic rezistena eritrocitelor ia soluii hipotone de clorur de sodiu. Normal, hemoliza (distrugerea hematiilor cu eliberarea Hb) ncepe la concentraie de 4,4, g%o NaCl i este complet la 3,4 g%o. n sindroamele hemolitice scade rezistena globular 5%o) i crete hemoliza.Viteza de sedimentare a hematiilor (V.S.H.) este o constant biologic de mare interes n patologie. Dac se adaug un anticoagulant (citrat de sodiu) sngelui recoltat ntr-o mic eprubet metoda Westergreen), globulele se depun pe fundul tubului, datorit greutii lor specifice care este superioar celei a plasmei. Valorile normale la o or sunt de 6-l2 mm la brbat i de 10 - 16 mm la femeie. Creterea V.S.H. indic un proces evolutiv, a crui intensitate este cu att mai mare, cu ct valorile sunt mai mari. V.S.H. depinde de proteinele sanguine i ndeosebi de fbrinogen i de alfa-globuline.In diagnosticul anemiilor se practic i dozarea fierului seric. La 100 ml ser la brbat se gsesc lOOg, iar la femeie 90g. Valorile cresc n ciroza pigmentar i scad n anemiile hipocrome.Pentru aprecierea gradului de distrugere a hematiilor se dozeaz urobilina n materiile fecale. Eliminri crescute apar n anemiile hemolitice i n anemia pernicioas (Piermer).In unele stri patologice, n sngele periferic apar i hematii anormale: megalocite i megaloblati, n anemia Biermer; eritroblati, n anemia hemolitic; reticulocite depind valoarea normal de 1%, n hemoragii, criza hemolitic, tratamentul cu fier sau extracte hepatice.In strile patologice pot aprea diferite anomalii ale hematiilor: variaii anormale ale dimensiunilor (anizocitoz cu prezena macrocitelor sau microcitelor), deformri ale globulelor - "n par", "n virgul", "n bastona" (poikilocitoz) -, anomalii de coloraie (policromatofilie) etc.GRANULOCITELE

Formarea granulocitelor are loc tot n mduva osoas, din celule stem. Etapele de dezvoltare sunt: mieloblast, promielocit, mielocit, metamielocit nesegmentat i segmentat. Dup tipul de granulaie se deosebesc granulocite neutrofile, eozinofle i bazofile. Aceste celule au via scurt, n medie 10 ore i sunt dispuse n vase, n dou sectoare: circulant i marginal. Neutrofilele (4 200/mm3) au nucleul polilobat, granulaii fine, bogate n enzime hidrolitice i au un rol important n fagocitoz. Eozinoflele (200/mm3) au nucleul bilobat, granulaii mari - ca icrele de Manciuria -, funcii fagocitare i nglobeaz complexele antigen-anticorp.Bazofilele (50/mm3) prezint granulaii mari, neregulate, negre; sunt bogate n sero-tonin, heparin i histamin i joac rol n hipersensibilitatea ntrziat. Mastocitele sunt bazofile tisulare. Mduva este bogat n granulocite (65%) iar raportul eritro-cite/granulocite este de 1/3. Scderea granulocitelor (granulocitopenia) intereseaz de obicei neutrofilele i apar n febra tifoid, bruceloz, hepatita viral, paludism. Scderea eozinofilelor se ntlnete n unele boli infecioase. Creterea granulocitelor se numete granulocitoz. Neutroflia nsoete, aproape ntotdeauna, o infecie bacterian: supuraii colectate, tuberculoz pulmonar, tumori maligne etc. Eozinofilie se ntlnete n bolile alergice, parazitoze, limfogranulomatoza malign. Bazofilia este caracteristic pentru polycythemia vera i leucemia granulocitar cronic. Cnd granulocitoz este foarte pronunat i n snge apar elemente tinere, starea se numete leucemoid. Granulocitele maligne sunt boli medulare primitive. n practic, granulocitele, limfocitele i monocitele sunt denumite leucocite. Numrul lor este de 5 000 - 8 000/mm3. Numrtoarea lor (formula leucocitar sau leucograma) se face citind frotiul sanguin. Valorile normale sunt:Granulocite neutrofile60 - 70%3 000 - 6 000/mm3

- segmentate40 - 65%

- nesegmentate2 - 5%

- eozinofle1 - 4%50-300 mm3

- bazofile0 - 1%0 - 50/mm3

Limfocite20 - 30%1 000 - 3 000/mm3

Monocite2 - 6%100-600/mm3

Creterea numrului de leucocite peste 9 000 - 10 000 se numete leucocitoz (sau hiperleucocitoz) iar scderea sub 4 000 - 5 000, leucopenie.

LIMFOCITELE l PLASMOCITELE

In trecut erau considerate dou sisteme celulare distincte. Astzi se tie c sunt strns nrudite, plasmocitele fiind ultima faz de specializare a unor limfocite. Plasmocitele, limfocitele i macrofagele alctuiesc sistemul imunologic. Dei limfocitopoieza la adult are loc n splin i ganglionii limfatici, rezervorul de celule stern se afl tot n mduva osoas. Organele limfatice se mpart n centrale (timusul i bursa epitelial) i periferice (ganglioni limfatici, splin i limfocitele circulante). Timusul, care joac un rol capital n limfocitopoieza n timpul vieii embrionare, i menine importana i n timpul vieii adulte. Dup locul unde iau natere, limfocitele se mpart n limfocite T (timodepen-dente), localizate n zonele paracorticale din ganglionii limfatici i pulpa alb splenic, cu rol n imunitatea celular (hipersensibilitatea ntrziat, imunitatea de transplant, reacia gref contra gazd) i limfocite B (bursodependente), localizate n centrii germinativi, care se transform n plasmocite i au deci rol n imunitatea umoral (plasmocitele secret anticorpi, care sunt imunoglobuline). Convenional, etapele de dezvoltare n seria limfatic sunt: limfoblast, prolimfocit, limfocit, mare, mijlociu i mic, iar n seria plas-mocitar: plasmoblast, proplasmocit, plasmocit. Sistemul imunologic, format din limfocite, plasmocite i macrofage apr organismul de agresiuni externe. Imunitatea este celular - mediat de limfocite - i umoral - mediat de plasmocite. Acestea din urm secret anticorpi, care sunt imunoglobuline (Ig.G, Ig.A, Ig.D, Ig.M, Ig.E). Ptrunderea n organism a unui antigen duce la ncorporarea acestuia de ctre macrofage. Antigenul prelucrat de ctre macrofag sensibilizeaz fie plasmocitele, cu producere de imunoglobuline (imunitate umoral), fie limfocitele, cu declanarea reaciilor de imunitate celular.Limfocitele circulante sunt n numr de 2 500/mm3. Creterea limfocitelor (limfo-citoz) se ntlnete n parotidita epidemic, varicel, hepatita viral, tuea convulsiv, neoplasme, limfoleucoz. Scderea imunoglobulinelor (deficit imun) apare n boala Hod-gkin, sarcoidoz, mielomul multiplu, boala Waldenstr rn, leucemia limfocitar cronic. Sistemul imunologic deine inventarul antigenic al esuturilor proprii. Dereglarea acestei funcii duce la nerecunoaterea antigenelor proprii de ctre sistemul imunologic; astfel apar autoanticorpii (anemia hemolitic autoimun, lupusul eritematos diseminat etc.).

MONOCITELE l MACROFAGELE

Etapele de dezvoltare n seria monocitar sunt: monoblast, promonocit, monocit i macrofag. Locul de formare este mduva osoas prin celule sterm. Nu exist rezervor de monocite n mduv. Durata de via n snge este de 32 de ore. Monocitele sunt celule imature, ele devenind mature n esuturi, unde poart denumirea de macrofage. Deci, monocitele i macrofagele sunt stadii funcionale ale aceluiai tip de celul. Macrofagele poart diferite denumiri, dup locul unde se gsesc: microglie, macrofag alveolar, splenic, celul Kupffer, melanofag, osteoclast etc. Durata lor de via este de cteva luni. Monofagele au trei funcii importante: fagocitoza eritrocitelor lezate imunologic, component a sistemului imunologic i rol n aprarea mpotriva tuberculozei, brucelozei etc. Monocitele se gsesc n snge n numr de 400/mm3. Monocitoza se ntlnete n tuberculoz, bruceloz, febra tifoid, endocardita lent, iar scderea numrului - n insuficienele medulare. Macrofagele ncrcate cu lipide joac rol activ n ateroscleroz, hipercolesterolemie, boala Gaucher, histiocitoza X.

TROMBOCITELE

Etapele de evoluie a trombocitelor sunt: megacarioblast, promegacariocit, megacariocit granulat i megacariocit trombocitogen. Trombocitele sunt fragmente granulate de megacariocite, iar viaa lor dureaz 10 zile. Trombocitopoieza are loc n mduv (celule stem) i se afl sub controlul trombocitopoietinei. 2/3 din trombocite se afl n snge i 1/3 n splin. Trombocitele sunt mici celule anucleate, cu granulaii i echipamente enzimatic bogat. Ele joac un rol important n hemostaza, protejeaz endoteliul vascular, formeaz cheagul alb primar, contribuie i la coagularea plasmatic i produc retracia cheagului (trombostenina). Se gsesc n numr de aproximativ 250 000/mm3. Scderea numrului apare n leziuni medulare, splenomegalii, factorii imunologici iar creterea - n trombocitoze i trombocitemie. Exist i alterri calitative ale trombocitelor (trom-bastenii).

HEMOSTAZA l COAGULAREA SNGELUIHemostaza este mecanismul care permite oprirea hemoragiei n cazul unei leziuni vasculare. n hemostaza intervin 3 factori: vascular, trombocitar i plasmatic (coagularea), ntr-un prim timp, sub influena serotoninei (factor vascular eliberat prin distrugerea trombocitelor), se produce vasoconstricia capilar n zona traumatizat, ceea ce determin ngustarea plgii vasculare.Intr-un al doilea timp , trombocitele ader de suprafaa lezat i se aglutineaz, formnd trombul plachetar, Al treilea timp, care reprezint i etapa principal a hemostazei i apare cnd trombocitele nu au reuit s opreasc hemoragia, este coagularea propriu-zis.Coagularea este un fenomen complex, n care intervin un numr de treisprezece factori: I (fibrinogenul); II (protrombina); III (tromboplastin tisular); IV (calciul); V (pro-accelerina); VI (accelerina); VII (proconvertina); VIII (factorul antihemofilic A; IX (factorul antihemofilic B); X (factorul Stuart-Prower); XI (globulina antihemofilic C); XII (factorul Hegemann); XIII (factorul stabilizator al fibrinei).In mecanismul coagulrii se disting doi timpi eseniali: formarea trombinei i transformarea fibrinogenului n fibrin. Punctul-cheie este reprezentat de factorii X, V i IV, asupra crora acioneaz dou sisteme. Primul denumit intrinsec, pornete de la factorul XII activat i, prin transformri enzimatice, activeaz pe rnd factorii XI, IX i VIII, formnd n final un complex, capabil s activeze factorii X i V n prezena ionilor de calciu. Rezultatul este protrombinaza, care cliveaz molecula de protrombin, elibernd cea mai puternic enzim a coagulrii - trombin. n acelai sens acioneaz i sistemul extrinsec, n care tromboplastina tisular joac rolul cel mai important. Al doilea timp const n transformarea fibrinogenului n fibrin. Fibrinogenul - globulin elaborat mai ales n ficat - se transform, sub influena trombinei (enzim proteolitic ce apare numai n cursul coagulrii), n fibrin - stadiul final al coagulrii.Sub influena trombosteninei trombocitare, dup 2-3 ore, cheagul de fibrin se retracta. Este esenial ca procesul de coagulare s rmn localizat. Exist dou mecanisme prin care eventualii activatori sunt eliminai din circulaie: antitrombinele i celulele macrofage, care ndeprteaz compuii intermediari. n final, cheagul de fibrin este lizat (distrus) de fibrinolizin (plasmin), proteinaz care rezult dintr-un precursor - plasminogenul (prifibrinolizina). ntre formarea i distrugerea fibrinei exist un echilibru dinamic; de asemenea i ntre coagulare i fibrinoliz. Dereglarea acestui sistem poate produce boli grave. Coagularea este inhibat de heparin i derivaii si, care blocheaz transformarea protrombinei n trombin, i de substanele dicumarinice, care inhib sinteza protrombinei.Antidotul heparinei este sulfatul de protamin. Tulburrile coagulrii constau n coagulri excesive (tromboze) sau insuficiente (diateze hemoragice).Acidul e-aminocaproic (EACA) este un agent antifibrinolitic.Pentru explorarea unei diateze hemoragice se practic urmtoarele examene: timpul de sngerare, care const n provocarea unei mici hemoragii (de obicei prin neparea lobului urechii) i msurarea timpului pn la oprirea acestuia; normal este sub 5 minute, creterea nregistrndu-se n trombopenii; fragilitatea capilar se cerceteaz prin compresiune cu ajutorul aparatului de tensiune arterial, aplicat deasupra plicii cotului i meninut 5 minute, la o presiune de 100 mm Hg; normal nu trebuie s apar dect cteva peteii sub nivelul manetei aparatului; reacia cheagului, care se cerceteaz dup 4 ore, este ntrziat n bolile trombocitului (trombopenie, trombastenie); retracia cheagului, care se cerceteaza dup 4 ore, este ntrziat n bolile trombocitului (trombopenie, trom-bostenie); timpul de coagulare, care normal nu depete 6-l0 minute, fiind foarte prelungit n hemofilie; timpul de protrombin sau timpul Quick care constat n studierea coagulrii plasmei oxalatate i recalcifiate, n prezena unui exces de tromboplastin i se exprim n procente fa de martor; normal este de 10 - 12 secunde 85 - 100%). Timpul Quick scade n hipoprotrombinemii i constituie testul clasic n tratamentul anticoagulant cu derivai dicumarinici.

GRUPELE SANGUINE HEMOLIZA

Hematiile conin substane numite aglutinogene, iar plasma substane numite agluti-nine, care sunt anticorpi naturali, denumii i izoanticorpi. Dup repartiia aglutinoge-nelor i aglutininelor se deosebesc patru grupe sanguine.GrupaAglutinogenAglutininDoneaz sngePrimete snge de la

0 (I)-abToi0

A (II)AbAi ABAi 0

B (III)BaB i ABB i 0

AB (IV)AB-ABToi

Cei din grupa 0 (I) se numesc donatori universali, iar cei din grupa AB (IV) primitori universali. n afara acestor antigene se mai cunoate i factorul Rhesus, antigen care se gsete la aproximativ 85% din oameni. Dac nu se respect grupele sanguine, n cursul transfuziilor pot aprea accidente de hemoliz, uneori mortale. Accidente hemolitice mai pot aprea i la nou-nscutul al crui tat este Rh-pozitiv, i mama Rh-negativ. Hemo-liza este ns i un fenomen normal. Durata vieii unei hematii fiind de 120 de zile, n fiecare zi se distruge aproximativ o sutime din numrul total al eritrocitelor, eliberndu-se hemoglobina. n strile patologice, hemoliz se exagereaz. Cnd hemoliz este brutal, apar anemii acute i tubulonefrite acute; cnd este lent, apar anemie i icter: icter hemolitic sau anemie hemolitic. Diagnosticul de anemie hemolitic acut se bazeaz pe asocierea scderii brutale a hematiilor cu hemoglobinurie i tubulonefrit. Semnele de laborator ale hemolizei se grupeaz n dou categorii:- unele sunt comune oricrei hemolize: hiperbilirubinemie indirect, urobilinurie i reticulocitoz,- altele sunt specifice unei forme. Astfel, n caz de fragilitate globular scade rezistena osmotic a hematiilor; n caz de hemoliz prin substane plasmatice se pun n eviden n snge hemolizine (testul Coombs pozitiv).Examenul clinic este foarte important n bolile sngelui i ale organelor hematopo-ietice. Interogatoriul trebuie s precizeze profesia bolnavului (o intoxicaie profesional poate fi cauza unei boli de snge), medicamentele primite (Aminofenazona, Alindorul, Rheopyrinul, sulfamidele, Metiltiouracilul etc. deprim mduva).Simptomele prezentate de bolnav sunt de asemenea utile stabilirii diagnosticului: astenia intens sugereaz o leucoz; slbire exagerat, o neoplazie; hemoragiile, o anemie; hemoragiile care nsoesc o adenopatie, o leucoz acut. Paloarea evoc o anemie; hiper-coloraie, o poliglobulie; elementele purpurice, diateza hemoragic. Adenopatia se ntlnete frecvent n bolile sngelui (boala Hodgkin, leucoze, mononucleoze infecioase), n cancer, sifilis, tuberculoz etc. i aspectul ganglionilor ofer informaii: adenopatia tuberculoas este moale, cea din boala Hodgkin este ferm i de obicei unilateral, n neo-plazii este dur iar n leucemia limfoid bilateral simetric i voluminoas; adenopatia axilar se ntlnete n procese inflamatorii ale membrului toracic, boala Hodgkin, neoplasme (bronice la brbat i de sn la femeie); adenopatiile inghinale sunt uor de recunoscut, fiind superficiale. Dup etiologie pot fi inflamatorii (pornind de la o inflamaie a membrului pelvian, a organelor genitale sau a regiunii anale), tuberculoase, secundare unui cancer al rectului, veneriene etc. Adenopatiile generalizate se ntlnesc de obicei n boala Hodgkin (predomin n regiunea cervico-axilar), leucoz limfatic (simetrice i voluminoase) i boala Bril-Symmers.Splenomegalia (mrirea de volum a splinei) nsoete de asemenea numeroase boli de snge i boli ale sistemului reticulohistocitar. Diagnositcul bolilor sngelui i ale organelor hematopoietice se bazeaz n mare msur pe explorri de laborator: hemogram, mielogram, timp de sngerare i de coagulare. Uneori sunt indispensabile ns i alte examene: electroforeza, puncia-biopsie ganglionar, puncia splenic.

1