AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINO

Viviana Mercado Bertel

Medicina IX

UNIVERSIDAD DE SUCRE

DEFINICIONES

Amenaza de parto pretérmino (APP): Contractilidad uterina aumentada sin cambios cervicales

DEFINICIONES Amenaza de parto pretérmino (APP): dinámica uterina regular asociada a modificaciones cervicales progresivas desde las 22,0 hasta las 36,6 semanas de gestación:

Contracciones: frecuencia 1 o mas en 10 min, 30 seg de duración palpables, por un lapso de 60 min

Modificaciones cervicales: borramiento cervical de ≤80% (≤50%) y dilatación cervical ≤2 cm (3cm)

Trabajo de parto pretérmino (TPPT): Dinámica uterina ≥ APP pero modificaciones cervicales tales como borramiento > 80% (>50%) y dilatacion >2cm (≥4cm)

Parto pretérmino: parto que se produce entre las 22 y antes de haber completado las 37 semanas de embarazo (36,6 semanas), contadas a partir del primer día de la última menstruación

FACTORES DE RIESGO Antecedentes de parto pretérmino

en otras gestaciones Edad materna <18 años o >40 años Historia materna de uno o más

abortos Gestación múltiple Complicaciones maternas (médicas

u obstétricas) Conductas y hábitos maternos

o Origen infeccioso:o Pielonefritis agudao Colonización cervical y

vaginalo Corioamnionitiso Vaginosis bacterianao Bacteriuria asintomatica

o Anormalidades y causas uterinas:o De tipo mullerianoo Incompetencia

cervicalo Miomatosis

o Origen fetal:o Retardo del crecimiento

intrauterinoo Muerte fetal in úteroo Anomalías congénitas

FISIOPATOLOGÍA

infección

Sistémica:

lisis de lisosomas en placenta y

decidua→lib. Fosfolipasa A2→ lib. Ac grasos → Acido

araquidonico→sintesis de

PG→contractilidad ut.↑

Intrauterina:

Germenes colonizan utero →rta huesped → IL1-6, TNF→lib de

PG →lib. Enzimas que degradan MEC

→reblandece y dilatan cuello

Estrés materno o fetal

Lib. Noradrenalina, angiotensina II y

vasopresina→ lib. de corticotropina

fetal→producción de prostanoides →

Estimula el inicio del trabajo de parto

hemorragia coriodecidual:

sangrado en la interfase entre la

decidua y las membranas

fetales→ trombina mecanismo de activación →

anormalidades vasculares

placentarias → IL1-6, TNF

DIAGNOSTICO

Comprobar frecuencia cardiaca fetal positiva. Valoración del abdomen (altura uterina,

estática fetal, irritabilidad uterina...). Especulo: visualización del cérvix (descartar

amniorrexis, metrorragias...). Tomar muestras para cultivo: Previo al tacto

vaginal. Urocultivo Frotis vaginal y rectal

Anamnesis dirigida

Exploración física Exploración obstétrica

DIAGNOSTICO

• Medición de la longitud cervical• Dilatación orificio cervical

interno• Índice cervical

Ecografía transvaginal

• No es efectivo como predictor de parto pretérmino en mujeres sin factores de riesgo

TV: valoración cervical

mediante el Índice de Bishop

𝒎𝒆𝒅𝒊𝒅𝒂𝒅𝒆𝒍𝒂𝒑𝒓𝒐𝒇𝒖𝒏𝒅𝒊𝒅𝒂𝒅𝒅𝒆𝒍𝒆𝒎𝒃𝒖𝒅𝒐 (𝒕𝒖𝒏𝒆𝒍 )+𝟏𝒍𝒐𝒏𝒈𝒊𝒕𝒖𝒅𝒄𝒆𝒓𝒗𝒊𝒄𝒂𝒍

CERVICOMETRÍA

Longitud cervical normal

Por eco Transabdominal: de 3,2 a 5,3 cm

Por eco transvaginal: de 3,2 a 4,8 cm

A las 24 semanas: 40 mm

A medida que disminuye la longitud del cervix >

es el riesgo de PP. 

Una longitud cervical < 25 mm se asocia con RR

de PP de 4,8

Una longitud cervical >30 mm tiene alto VPN

Monitoreo fetal electrónico Ecografía obstétrica y perfil biofísico Analitica:

Cuadro hematico completo Glicemia Proteina C reactiva Uroanalisis Amniocentesis para citoquimico, Gram y cultivo Otros, como fibronectina fetal donde este

disponible

MARCADORES BIOQUÍMICOS

Fibronectina fetal: • Su presencia es frecuente hasta la semana 20 y

hasta el 10% en la semana 24.• >50 ng/ml es positivo. • Es util para ↓ un nº innecesario de ttos con

tocolisis y/o ↓ la alta tasa de dx falsos positivos

Otros marcadores:• citoquinas cérvicovaginales,• proteasas séricas y cérvicovaginales y• marcadores de estrés materno y fetal

EVALUACIÓN DEL RIESGO

Se consideraran pacientes de alto riesgo cuando estén presentes UNO O MAS de los siguientes

Criterios clinicos:• Bishop ≥6.• Parto pretérmino anterior

espontaneo antes de la semana 34

• Perdida gestacional tardía (≥ 17.0 semanas).

• Gestación múltiple.• Portadora de cerclaje cervical

en gestación actual.

Criterios ecograficos:• Gestaciones unicas: Longitud

cervical < 25 mm antes de las 28.0 semanas.

• Longitud cervical < 20 mm entre las 28.0 y 31.6 semanas.

• Longitud cervical < 15 mm a las 32 semanas o mas4.

Se consideraran pacientes de bajo riesgo cuando no este presente NINGUNO de los criterios citados anteriormente.

MANEJO DE PACIENTES DE BAJO RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO

Observación y Reposo Considerar la necesidad de administrar una

dosis única de 20 mg de nifedipina

SI Dinámica uterina

Cede No Cede

Alta domiciliaria con reposo relativo 24 h

No existen modificaciones cervicales

No hay modificaciones cervicales

Ingreso u observación durante 12- 24 h. Solo Tocoliticos como tto sintomático 12- 24 hrasAlta precoz

MANEJO DE PACIENTES DE ALTO RIESGO DE PARTO PRETERMINO

Ingreso/ hospitalizar Reposo absoluto en decúbito lateral 24 hrs y

control materno fetal Cristaloides endovenosas a razón de 100

ml/hora Corticoides: Entre las 23.6 y las 34.6

semanas Betametasona 12 mg c/24 hras por 2 dias

Amniocentesis: gestaciones unicas y ≤32.0 semanas

MANEJO DE PACIENTES DE ALTO RIESGO DE PARTO PRETÉRMINO

Tocolíticos: inhibición de la dinámica uterina no mas de 48h

No realizar si:

a) ≤ 32 semanas: Si glucosa ≤ 5 mg/ml y tinción de Gram con gérmenes.b) Cultivo positivo en líquido amnióticoc) Contraindicación de proseguir con la gestación (sospecha de desprendimiento prematuro de placenta, descompensación de enfermedad materna, etc).

Obetivos

Maduracion pulmonar

Remitir a un 3er nivel donde halla UCI neonatal

AGENTES TOCOLÍTICOS

• INDOMETACINA:• Dosis inicial de 100 mg via rectal + 50 mg via oral;

posteriormente 25-50 mg/6h vo.

< 24.0 semanas

• NIFEDIPINO:• Dosis inicial de 10 mg vo cada 20 min (Max. 4 veces )

continuar 10mg/6h durante 48h.• Nifedipino de liberación lenta: 30 mg c/12 horas

• TERBUTALINA:• Dosis: 0,25 a 0,5 mg SC c/3 a 4 hras . Infusion de 2,5

ug/min ↑ c/20 min hasta 30 ug/min • SULFATO DE MAGNESIO:

• Dosis carga: 4-6 g en 30 min. Continuar infusion 2-4 g hora.

≥ 24.0 semanas

AGENTES TOCOLITICOS

Riesgo cardiovascular/medicación antihipertensiva:• ATOSIBAN:

• Bolus en 1 minuto de 0,9 ml. de solucion de 7,5mg./ml (dosis total 6,75mg. atosiban)

• Infusion de 2 viales de 5 ml. (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100ml. Velocidad de infusion de 24ml./hora = 300mcg/min (o 18 mg/hora) durante 3 horas = 54 mg atosiban.

• Infusion de 2 viales de 5 ml (de 7,5 mg/ml) diluidos en 100ml. Velocidad de infusion de 8ml/hora= 100mcg/min (o 6 mg/hora) durante 45 horas = 270 mg atosiban. , disnea, nauseas.

MANEJO DE PACIENTES DE ALTO RIESGO DE PARTO PRETERMINO

Iniciar progesterona: Relajación del musculo. Disminuye flujo de calcio disponible. Inhibidor de formación de uniones gap en celulas

miometriales.

Dosis 100 a 200 mg intravaginal diario de la semana 24 a la 34 o 250 mg intramuscular semanal.

No ayuda en pacientes con el cervix corto o embarazo multiple, se desconocen los efectos a largo plazo y los agentes progestacionales iniciados en el 2do TT del embarazo ↓ el riesgo de PPT por debajo de las 37 semanas para mujeres con riesgo ↑ de PPT espontaneo

MANEJO DE PACIENTES DE ALTO RIESGO DE PARTO PRETERMINO

Antibioticos Solo si hay evidencia de infección

Cerclaje cervical Solo Ha mostrado beneficios en aquellas mujeres

con Dx de incompetencia que presentaron antecedentes de tres o mas partos pretérmino

Vigilancia del bienestar materno y fetal

SEGUIMIENTO Y CONTROL

Criterios para la salida del hospital Descartada otra patología asociada que indique

continuar su hospitalización, La paciente esta asintomática al cabo de 48-72

horas a partir de la internacion Suspendida la tocolisis y con esquema de

maduracion pulmonar fetal completo Previa deambulacion en sala, no reinicia

contractilidad uterina No se constatan modificaciones cervicales

respecto de evaluaciones anteriores

Indicaciones de salida- Retorno paulatino a la actividad física- Control por consulta externa de ginecología

CONTROL AMBULATORIO DE LAS PACIENTES QUE HAN TENIDO AMENAZA DE PARTO PREMATURO

CNP durante los 15 días posteriores al alta y luego c/ 2 semanas hasta las 36 semanas; finalmente, ₌ población gral por ginecología.

Medidas habituales del control prenatal (AU, peso, TA, FCF)

Control de infecciones urinarias recidivantes (urocultivo) y tto según antibiograma.Con cultivos cervicovaginales positivos: tto según germen hallado y posterior repetición de la prueba.

CONTROL AMBULATORIO DE LAS PACIENTES QUE HAN TENIDO AMENAZA DE PARTO PREMATURO

Con contractilidad normal (Braxton Hicks): citación según corresponda a la edad gestacional

Con contractilidad aumentada: evaluación de frecuencia e intensidad de la dinámica uterina y eventual rehospitalización según cervicometría.

Con cervix modificado: remisión y hospitalización a segundo o tercer nivel de atención con disponibilidad de UCI neonatal.