amenaza de parto pretÉrmino: actualizaciÓn del protocolo sego

3ª Mesa

Presidente: Dr. Txantón Martínez-Astorquiza. Presidente de la Sección Medicina Perinatal de la SEGO

1ª ponencia: Amenaza de parto pretérmino: Actualización del protocolo SEGODra. Montse Palacio.

2ª ponencia: Nifedipino Solución Oral: Galénica adaptada para el tratamiento de

APPD. Carlos Nieto.

3ª ponencia: Técnicas de prevención secundaria: Progesterona. Pesario. Test bioquímicos. ¿Son útiles en la

práctica?Dra. María de la Calle Fernández de Miranda.

4ª ponencia: Obesidad materna y ambiente intrauterino ¿Podemos mejorarlo desde la etapa preconcepcional? Dr. José Eliseo Blanco.

Mesa redonda: Moderador Dr. Txantón Martínez-Astorquiza

Actualización en el manejo de la Amenaza de Parto Pretérmino

Actualización del Protocolo SEGO:Amenaza de Parto Pretérmino2Dra. Montse Palacio. Unidad de Prematuridad Servicio de Medicina MaternofetalHospital Clínic de Barcelona

Definición(APP)

1.Antes de la semana 37 de gestación.

2. Contracciones uterinas (al menos 4 en 20-30 minutos u 8 en una hora)

3. Modificaciones cervicales (borramiento ≥80% o una dilatación cervical ≥2 cm) o < 25mm por ecografía o test bioquímico positivo.

Amenaza de Parto Pretérmino

Corticoides

Actualización del Protocolo2

Infección/Inflamación

Diagnóstico

Prólogo

Neuroprofilaxis

Tocolisis

• Longitud cervical• Marcadores bioquímicos

Diagnóstico

2

En caso de duda diagnostica se recomienda valorar la longitud cervical por ecografía y/o realizar el test de la fibronectina para determinar qué pacientes no precisan tocolisis. (B)

En gestantes con APP, se recomienda realizar la medición transvaginal del cérvix para determinar las que son de alto riesgo de parto pretérmino y evitar intervenciones innecesarias. (B)

Prólogo

Fibronectina fetal®

Partus Test ®

PartoSure ®

Actualización del Protocolo


2

• Edad gestacional al ingreso• Longitud cervical


Diagnóstico

No hay evidencia suficiente para recomendar el uso rutinario de la amniocentesis en el diagnostico de la infección intrauterina en gestantes con APP. (B)

Prólogo

24 sem: 26%

28 sem: 17%

32 sem: 11%

< 15 mm


Corticoides

2




Diagnóstico

• Ciclo nicial: 24.0-34.6• Considerar entre las 23.0 y 23.6• Múltiples dosis

Prólogo

24 sem: 26%

28 sem: 17%

32 sem: 11%

< 15 mm


2

Disminuye:•SDR (NNT 17)•morbilidad fetal severa (NNT 30)

No efectos en el neurodesarrollo

SÍ !!!VENTAJAS

Efectos Antropométricos

No disminuye la mortalidad ni neurodesdarrollo (pretérmino)

Incremento discapacidad neurosensorial ceguera, sordera o necesidad para ver u oír (a término)

Potenciales efectos endocrinos y cardiovasculares

NO !!!INCONVENIENTES

CORTICOIDES MÚLTIPLES

PrólogoActualización del Protocolo

2

Los criterios para el empleo de ciclos múltiples de corticoides antenatales son:

• Usarse tan solo en aquellos casos en que estén indicados. Es decir, solo si existe riesgo objetivo de parto pretérmino en los próximos 7 días.

• No se deben usar de forma profiláctica sin que exista un riesgo objetivo de parto pretermino. Hay que ser rigurosos en la valoración del riesgo y no pautarlos “por si acaso”.

• Empleo del menor numero de dosis posible. Parece prudente no sobrepasar las 6 dosis en total.

• Ser conscientes que el mayor beneficio se obtiene cuando la dosis se ha puesto en los siete días previos al parto.

Prólogo

CORTICOIDES MÚLTIPLES


Corticoides

2


24 sem: 26%

28 sem: 17%

32 sem: 11%


< 15 mm


Diagnóstico


Para reducir el riesgo de parálisis cerebral, ante la sospecha de parto pretérmino inminente, se recomienda administrar sulfato de magnesio hasta el parto o durante 12-24 horas (lo que antes ocurra). (A)

Prólogo

Neuroprofilaxis

• Sulfato de Magnesio• NNT 63• < 32 sem• Carga 4g + mantenimiento 1g/h


2

Tocolisis

PrólogoActualización del Protocolo

Antecedentes del Protocolo

Revisión bibliográfica

Fármacos disponibles

Nuevas aportaciones

2

TOCOLISIS


• Los tocolíticos que cuentan con evidencias científicas que justifican su actividad uteroinhibidora y su empleo son:

− los antagonistas de la oxitocina.− los bloqueadores de los canales del calcio.− los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas.− los beta-miméticos.− los donadores de oxido nítrico (en experimentación).

2 AntecedentesActualización del Protocolo

Antecedentes

• Tocolíticos: los que menos efectos secundarios tienen son los antagonistas de la oxitocina (atosiban) y los antagonistas del calcio (nifedipino), la eficacia de ambos es comparable de 48 h. a 7 días.

• Los únicos tocolíticos autorizados en España para el tratamiento de la APP son atosiban y ritodrine. Ni nifedipino ni indometacina tienen aprobado su uso como tocolíticos.

• El único estudio randomizado publicado que compara ambos tocolíticos, tasa de efectos secundarios fue mayor con el nifedipino1.

1: Kashanian M, Akbarian AR, Soltanzadeh M. Atosiban and nifedipin for the treatment of preterm labor. Int J Gynaecol Obstet. 2005 Oct;91(1):10-4.

2Actualización del Protocolo

Antecedentes2

AEMPS


Ritodrine

Antecedentes2

…………en indicaciones obstétricas es ritodrina (Pre-par®), la AEMPS recomienda a los profesionales sanitarios:

• No utilizar ni prescribir ritodrina de administración oral (Pre-par® comprimidos).

• No utilizar ritodrina de administración parenteral (Pre-par ® ampollas) durante más de 48 horas, en pacientes con menos de 22 semanas de gestación o en las condiciones clínicas indicadas anteriormente en esta nota.

• Cuando se utilice ritodrina de administración parenteral, monitorizar los parámetros cardiovasculares y bioquímicos mencionados anteriormente con objeto de identificar las posibles reacciones cardiovasculares que se pudieran presentar.


AEMPSRitodrine

Antecedentes2

NO autorizaciónnifedipino para

indicación tocolítica


AEMPSNifedipino

Revisión bibliográfica sobre APP2Actualización del Protocolo

Flenady V. Cochrane Database Syst Rev 2014

2 Revisión bibliográfica sobre APPActualización del Protocolo

2 Revisión bibliográfica sobre APP

Conde-Agudelo A. Am J Obstet Gynecol 2011


2

de Heus R. BMJ 2009;338:b744

Revisión bibliográfica sobre APPActualización del Protocolo

Fármacos disponibles2

SÍ autorizaciónNifedipino solución oral para

indicación tocolítica

NOVEDADES

AEMPS


Fármaco Pauta sugeridaEfectos secundarios yriesgos potenciales

Contraindicaciones Precauciones Comentarios

Nifedipino(solución oral)

Bloqueante de los canales de clacio

Dosis inicial de 2 ml (10mg) vo, seguido de 1.5ml (7,5mg)/15min. Si persiste la dinámica, hasta máximo de 40mg la primera hora.

Dosis: 3ml (15mg)/6-8 h

Cefalea, mareo,

Edema periférico.

Edema alérgico, prurito, exantema, eritema.

Alteración del sueño, nerviosismo, ansiedad.

Taquicardia, palpitaciones, angina de pecho.

Hipotensión.

Situaciones que indican finalizar embarazo, tales como: muerte fetal, eclampsia, etc.

Enfermedad cardiaca materna, hipotensión severa < 90 mmHg, hipertensión, insuficiencia cardiaca y estenosis aortica.

Hipertiroidismo.

Monitorización frecuencia cardiaca y tensión arterial materna. Registro cardiotocográfico externo una hora después de primera dosis, y mantener o repetir según evolución de dinámica uterina a las 24 horas.

Precaución en embarazao múltiples y en la administración concomitante con: fármacos vasoactivos como ritodrine, sulfato o atosibán; o con rifampicina.

Eficacia y seguridad comparable a atosiban.

Aprobado en España para el tratamiento de la APP.

Atosiban(intravenoso)

Antagonista de la oxitocina útero específica

Paso 1: 0,9 mL x 1 min (bolo iv)

Paso2:Perfusión continua de 24 mL/h x 3 h (iv)

Paso 3: 8 mL/h x 45 h (iv)

Náuseas, vómitos, cefaleas, mareo.

Reacción en lugar de inyección.

Hiperglucemia.

Taquicardia.

Hipotensión.

Hipersensibilidad al producto.


Monitorización de las contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal.

Si persisten contracciones durante el tratamiento, considerar un tratamiento alternativo.

Precaución en: pacientes con insuficiencia hepática; en casos de embarazos múltiples; y administración concomitante con otros tocolíticos.

Eficacia comparable al nifedipino y al ritodrine

Aprobado en España para el tratamiento de la APP.

2 Fármacos disponiblesActualización del Protocolo

Fármaco Pauta sugeridaEfectos secundarios yriesgos potenciales

Contraindicaciones Precauciones Comentarios

Ritodrine (intravenoso)Slmpatlcomimético agonista de los receptores ß-2

Inicial: 50-100 µg/min

Aumento: 50 μg/min/ 10 min

Máxima: 350 µg/min (iv)

Edema pulmonar

Hipopotasemia

Hiperglucemia.

Taquicardia, palpitaciones, arritmias.

Hipotensión


Hipertensión pulmonar y trastornos cardiacos como cardiopatía isquémica, miocardiopatía obstructiva, o cualquier tipo de obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (estenosis)

Supervisar función cardiorespiratoría y monitorización electrocardiográfica.

Monitorizar a la madre, y si es viable o proceda, al feto: tensión arterial, frecuencia cardiaca, balance hídrico y electrolitos ( K),glucosa y lactato en diabéticos

Precaución en embarazao múltiples y en la administración concomitante con otros tocolíticos.

Su uso como tocolítico de elección ha disminuido a favor de otros fármacos con menos efectos secundarios.

Aprobado en España, su presentación inyectable, para el tratamiento de la APP.

Indometacina(comprimidos orales)Inhibidor de la COX

Inicial: 50-100 mg oral o rectal, seguido de 25-50 mg cada 6 horas oral o 100 mg/12 h rectal

Náuseas, pirosis.

Fetales: oligoamnios, cierre precoz del ductus arterioso, hipertensión pulmonar, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante.

Disfunción hepática o renal, úlcus gástrico, asma inducida por fármacos, alteraciones de la coagulación o trombopenia.

ILA diario si tratamiento de >48 horas de duración (suspender si ILA<5)

IP del ductus (suspender si <2cm/seg)

Eficacia demostrada en estudios control, randomizados y prospectivos.

No usar en ≥32 semanas

No está aprobado en España su uso como tocolítico.

2 Fármacos disponiblesActualización del Protocolo

Nuevas aportaciones2

INDICACIÓN DE MANEJO DE APP

MEJORAS FARMACOCINÉTICAS:• Mayor rapidez en la absorción, e inicio de ACCIÓN• Menor variabilidad interindividual

MEJOR USABILIDAD:• Mejor ajuste de dosis de según la EVOLUCIÓN• Facilidad en el manejo del preparado• Facilidad en el manejo de la paciente

Eficacia con mejor perfil de seguridad que comprimidos

Posibilidad de prolongar su uso a 72 HORAS

Nife-Par®


Corticoides



24 sem: 26%

28 sem: 17%

32 sem: 11%


< 15 mm


Diagnóstico


Neuroprofilaxis

Tocolisis

Resumen

• Atosibán autorizado

• Ritodrine: alarma AEMPS

• Nifedipino autorizado

• NNT 63• < 32 sem• Carga 4g + mantenimiento 1g/h

Resumen2Actualización del Protocolo

2

¡Muchas gracias!

Montse [email protected]


3ª Mesa

Presidente: Dr. Txantón Martínez-Astorquiza. Presidente de la Sección Medicina Perinatal de la SEGO

1ª ponencia: Amenaza de parto pretérmino: Actualización del protocolo SEGODra. Montse Palacio.

2ª ponencia: Nifedipino Solución Oral: Galénica adaptada para el tratamiento de

APPD. Carlos Nieto.

3ª ponencia: Técnicas de prevención secundaria: Progesterona. Pesario. Test bioquímicos. ¿Son útiles en la

práctica?Dra. María de la Calle Fernández de Miranda.

4ª ponencia: Obesidad materna y ambiente intrauterino ¿Podemos mejorarlo desde la etapa preconcepcional? Dr. José Eliseo Blanco.

Mesa redonda: Moderador Dr. Txantón Martínez-Astorquiza

Actualización en el manejo de la Amenaza de Parto Pretérmino

amenaza de parto pretÉrmino: actualizaciÓn del protocolo sego

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