AMENAZA DE PARTO AMENAZA DE PARTO PRETÉRMINOPRETÉRMINO

ESPERANZA GADEA NIÑOLESESPERANZA GADEA NIÑOLESCONSUELO LÓPEZ MARTÍNEZCONSUELO LÓPEZ MARTÍNEZ

INMACULADA MARTÍNEZ INMACULADA MARTÍNEZ RIVERORIVERO

Servio de Obstetricia y Servio de Obstetricia y GinecologíaGinecología

Hospital Sta Mª del RossellHospital Sta Mª del RossellCartagena. Cartagena.

MurciaMurcia

CONCEPTOCONCEPTO

Dinámica uterina regularDinámica uterina regular

Modificaciones cervicalesModificaciones cervicales

4 / 20

Progresiva2 cmBorrado 80%Bishop ≥ 5

22-36+6 SG

ETIOLOGÍAETIOLOGÍA

MULTIFACTORIAL

Idiopática

Obvias

Infecciones orgánicas*

Infección/Inflamaciónintraamniótica(13%)

*Bacteriuria asintomática y vaginosis bacteriana

FACTORES DE RIESGO Y FACTORES DE RIESGO Y PREVENCIÓNPREVENCIÓN

ALTO RIESGOALTO RIESGO

• Antecedentes pretérminoAntecedentes pretérmino• SintomáticasSintomáticas

• Gestación múltipleGestación múltiple

30-40% parto < 37sem30-40% parto < 37sem

BAJO RIESGOBAJO RIESGO

• No antecedentes de No antecedentes de parto pretérminoparto pretérmino• Gestación únicaGestación única

<5% parto < 34 sem<5% parto < 34 sem

Tratamiento de bacteriuria asintomática y vaginosis bacteriana

Progesterona

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO ANAMNESISANAMNESIS EFEF ECEC

Criterios clínicos:Criterios clínicos: Parto pretérmino anterior Parto pretérmino anterior

o espontáneo ‹ 34 SG.o espontáneo ‹ 34 SG. Gestación múltiple.Gestación múltiple. Cerclaje en gestación Cerclaje en gestación

actual.actual. BISHOP ≥ 5.BISHOP ≥ 5.

Criterios ecográficos:Criterios ecográficos:Gestación única.Gestación única. ‹ ‹ 25 mm en ‹ 28 SG.25 mm en ‹ 28 SG. ‹ ‹ 20 mm entre 28-31+6 SG.20 mm entre 28-31+6 SG. ‹ ‹ 15 mm en ≥ 32 SG.15 mm en ≥ 32 SG.

Gestación gemelar.Gestación gemelar. ‹ ‹ 20 mm entre 24-29+6 SG.20 mm entre 24-29+6 SG. ‹ ‹ 10 mm entre 30-33+6 SG.10 mm entre 30-33+6 SG.

Identificación de factores de riesgoIdentificación de la causa

FR

FIBRONECTINA Y PARTUS TESTFIBRONECTINA Y PARTUS TEST

FIBRONECTINA FETAL POSITIVA

Multiplica riesgo parto < 34 semanas x 5

PARTUS TEST® POSITIVO

Multiplica riesgo parto < 34 semanas x 24

≥ ≥ 4 contracciones dolorosas en 20-30 minutos 4 contracciones dolorosas en 20-30 minutos

22-36+6 SG

Cx borrado 80%Dilatación ≥ 2 cm

Lcx < 25 mm < 32 semanas.

Lcx < 15 mm a las ≥ 32 semanas.

¿Y TODO ESTO…?¿Y TODO ESTO…?

Evitar ingresos innecesariosEvitar ingresos innecesarios Evitar tratamientos no exentos de Evitar tratamientos no exentos de

riesgosriesgos Evitar estancias hospitalarias Evitar estancias hospitalarias

prolongadasprolongadasFibronectina y la eco vaginal

tienen VPN parto pretérmino. Selección pacientes no necesitan

tto ni ingreso.

EVIDENCIA IIB

TRATAMIENTO: TocolisisTRATAMIENTO: Tocolisis

22/24-28 SG: mortalidad y morbilidad 28-34 SG: morbilidad › 34 SG: No cabe esperar beneficio

SEGO2007

ObjetivoObjetivo:: PrincipalPrincipal: :

SecundarioSecundario: Prolongar gestación.: Prolongar gestación. **No se ha demostrado disminuir la tasa parto pretérminoNo se ha demostrado disminuir la tasa parto pretérmino..

EVIDENCIA A

Retrasar el nacimiento Retrasar el nacimiento al menos 24-48 h para al menos 24-48 h para maduración pulmonarmaduración pulmonar

Condiciones de aplicación:

- EG ≥ 24 semanas

- Dinámica regular

- Membranas integras

- Modificación cervical

* Modificación cervical progresiva

* Dilatación ≥ 1-2 cm

* Borramiento ≥ 80%

Contraindicaciones:

- Cardiopatía III-IV- Preeclampsia- HTA grave - Patología del embarazo que

aconseja finalización- RPBF- Malformación fetal

incompatible vida- Muerte fetal- Placenta previa+metrorragia

moderada-grave- DPNI- Coriamnionitis

TOCOLÍTICOS

ATOSIBAN (Tractocile®)ATOSIBAN (Tractocile®)

Antagonista de la Oxitocina

• Indicado entre la Indicado entre la 22-34 SG22-34 SG..• Fallo terapeutico: dinámica tras 1h de tratamiento.Fallo terapeutico: dinámica tras 1h de tratamiento.• 2º ciclo: nueva dinámica tras desaparición de ésta. 2º ciclo: nueva dinámica tras desaparición de ésta. Hasta 4 ciclos. Hasta 4 ciclos.• ContraindicadoContraindicado sólo si alergia al fármaco. sólo si alergia al fármaco.• Efectos adversosEfectos adversos: no graves : no graves (nauseas, vómitos, cefalea).(nauseas, vómitos, cefalea).

1ª ELECCIÓN

TOCOLÍTICOSRITODRINE (Prepar®)RITODRINE (Prepar®)

ββ mimético: Estimula receptores mimético: Estimula receptores ββ1 y 1 y ββ22

ContraindicacionesContraindicaciones::- Cardiopatía I-II.- Cardiopatía I-II.- DM descompensada. - DM descompensada. - Hipertiroidismo.- Hipertiroidismo.- Pacientes digitalizadas.- Pacientes digitalizadas.- Anestésicos halogenados.- Anestésicos halogenados.- IMAO.- IMAO.- Corticoides. Riesgo de EAP- Corticoides. Riesgo de EAPPrecisa controles previosPrecisa controles previosNumerosos efectos secundarios maternos y fetalesNumerosos efectos secundarios maternos y fetales

“2ª ELECCIÓN”

EVIDENCIA A- Prolonga gestación 24-48 h si < 34 SG- No prolonga gestación a término.- No disminuye tasa mortalidad ni morbilidad perinatal.

OTROS TOCOLÍTICOS

INDOMETACINAINDOMETACINA (Inacid®) (Inacid®)

Inhibidor de las ProstaglandinasInhibidor de las Prostaglandinas

• Especialmente indicado entre las 20-28SGEspecialmente indicado entre las 20-28SG• No ≥ 32 SG ni +72 horasNo ≥ 32 SG ni +72 horas

NIFEDIPINO NIFEDIPINO (Adalat(Adalat®)®)

Calcio antagonistaCalcio antagonista

• No está en ficha técnicaNo está en ficha técnica• 48 – 72 horas48 – 72 horas

Nifedipino+

Atosibán

La evidencia disponible NO DEMUESTRA la eficacia del tratamiento tocolítico de mantenimiento

PROGESTERONAPROGESTERONA

Profilaxis en pacientes de alto riesgoProfilaxis en pacientes de alto riesgo

Parto pretérmino anterior Cérvix corto (<15 mm)

200 mg/día vía vaginal

TRATAMIENTO: CorticoidesTRATAMIENTO: CorticoidesMaduración pulmonar fetalMaduración pulmonar fetal

Entre la Entre la 2424 y la y la 3434 SG. SG.

BETAMETASONA 12mg IM/24h, 2 dosisBETAMETASONA 12mg IM/24h, 2 dosis..

Dexametasona 6mg IM/12h 4 dosis.Dexametasona 6mg IM/12h 4 dosis.

¿DOSIS DE RECUERDO?

• No mejoría en los resultados

neonatales

• Disminución en las medidas

antropométricas

ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOSUso indiscriminado antibióticos No reduce parto pretérmino No alarga intervalo de tiempo al parto No mejora la morbimortalidad neonatal

1.- Situaciones extremas: bolsa en vagina2.- Dilataciones avanzadas3.- Infección comprobada4.- Infección intraamniótica subclínica???

AMPICILINA 1GR / 6 H i.v + GENTAMICINA 80 MG / 8 h i.v

CONCLUSIONESCONCLUSIONES La APP es una patología frecuente y La APP es una patología frecuente y

posiblemente posiblemente supradiagnosticadasupradiagnosticada Capacidad de discriminar a las pacientes Capacidad de discriminar a las pacientes

con con riesgo realriesgo real de parto prematuro de parto prematuro Nuevo concepto: Nuevo concepto: longitud cervicallongitud cervical y y

fibronectinafibronectina Tratamientos Tratamientos tocolíticos con menos riesgostocolíticos con menos riesgos

para la madre y el fetopara la madre y el feto PrevenciónPrevención con Progesterona en pacientes con Progesterona en pacientes

seleccionadasseleccionadas

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

Bajo Arenas JM, et al. Cap 51. Parto pretérmino y prematuridad. Bajo Arenas JM, et al. Cap 51. Parto pretérmino y prematuridad. Tratamiento de la amenaza y parto pretérmino en Tratamiento de la amenaza y parto pretérmino en Fundamentos de Fundamentos de ObstetriciaObstetricia. SEGO. Madrid 2007. SEGO. Madrid 2007

Coll O., Gratacós E., Puerto B., Figueras F.Coll O., Gratacós E., Puerto B., Figueras F. Amenaza de parto Amenaza de parto pretérmino enpretérmino en Cursos CLÍNIC de Formación Continuada en Cursos CLÍNIC de Formación Continuada en Obstetricia yObstetricia y GinecologíaGinecología. Institut clínic de Ginecología. Grupo . Institut clínic de Ginecología. Grupo Menarini. Barcelona 2009Menarini. Barcelona 2009

Cabero Ll. et al. Amenaza de parto prematuro en Cabero Ll. et al. Amenaza de parto prematuro en Protocolos de Protocolos de Medicina Materno Fetal. Medicina Materno Fetal. Hospital Vall d´Hebrón. Ergón. Barcelona Hospital Vall d´Hebrón. Ergón. Barcelona 20082008

Lombardía J., Fernández M. Cap 18.6. Amenaza de parto Lombardía J., Fernández M. Cap 18.6. Amenaza de parto pretérmino en pretérmino en Ginecología y Obstetricia. Manual de consulta rápida. Ginecología y Obstetricia. Manual de consulta rápida. Panamericana. Madrid 2008.Panamericana. Madrid 2008.

PROTOCOLO DE PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN LA ACTUACIÓN EN LA

APPAPP

CASO CLÍNICO 1

Motivo de consulta: “Nota contracciones”

Antecedentes personales: Sin interés

Antecedentes ginecológicos:Primigesta de 29+2 semanas de gestaciónGestación gemelar bicorial biamniótica

Enfermedad actual: Paciente que acude a urgencias por sensación de contracciones dolorosas y rítmicas desde hace 20 minutos.

VALORACIÓN EN PUERTA DE VALORACIÓN EN PUERTA DE URGENCIASURGENCIAS

ANAMNESISANAMNESIS

ENFERMEDAD ACTUALENFERMEDAD ACTUAL: :

¿Por qué tiene dinámica?¿Por qué tiene dinámica?

INFECCIÓNINFECCIÓN

Antecedentes personales

Identificación de factores de riesgo

EDAD GESTACIONAL

Urinaria

Vaginal

Amniótica (RPM?)

Clínicos:- Bishop >5- Pretérmino < 34 SG- Cerclaje- Gestación múltiple

Ecográficos:- <25 mm (28 SG)- <20 mm (28-32 SG)- <15 mm (>32 SG)

SIGNOS DE POSIBLE SIGNOS DE POSIBLE AMNIONITISAMNIONITIS

Taquicardia maternaTaquicardia materna Fiebre maternaFiebre materna Hipersensibilidad uterinaHipersensibilidad uterina Olor fétido del LA (si RPM)Olor fétido del LA (si RPM) NST: taquicardia fetal, deceleraciones, NST: taquicardia fetal, deceleraciones,

poca variabilidadpoca variabilidad Leucocitosis con desviación izquierdaLeucocitosis con desviación izquierda Mala respuesta a la tocolisisMala respuesta a la tocolisis

Exploración física:Exploración física:

Buen estado generalBuen estado general

ConstantesConstantes: : FC, TA, TªFC, TA, Tª normales.normales.

AbdomenAbdomen: : Blando, sin defensa ni Blando, sin defensa ni timpanismo. timpanismo.

Tacto bimanualTacto bimanual:: Cérvix en posición media, Cérvix en posición media, consistencia media, acortado 40%, dilatado 2 consistencia media, acortado 40%, dilatado 2 cm. Cefálica SES. cm. Cefálica SES. Bishop 4Bishop 4

VALORACIÓN EN PUERTA DE VALORACIÓN EN PUERTA DE URGENCIASURGENCIAS

EXPLORACIÓN EXPLORACIÓN FÍSICA FÍSICA

OBSTÉTRICAOBSTÉTRICA

TAFC Tª

Estado general

Espéculo

Tacto vaginalCultivo vaginal

Cultivo rectal

Cultivo endocervical

Test de Bishop

Exploraciones complementarias:Exploraciones complementarias:

Ecografía abdominalEcografía abdominal: : Ambos fetos conAmbos fetos con

FC +, MF +, cefálica/podálica, placenta FC +, MF +, cefálica/podálica, placenta posterior/anterior tipo I . LA normal en ambosposterior/anterior tipo I . LA normal en ambos

Ecografía vaginalEcografía vaginal: : Cervicometria de 18 mmCervicometria de 18 mm

Registro cardiotocográfico:Registro cardiotocográfico: Reactivo Reactivo y y variable, línea devariable, línea de base 140 lpm. base 140 lpm. Dinámica uterina Dinámica uterina regularregular

VALORACIÓN EN PUERTA DE VALORACIÓN EN PUERTA DE URGENCIASURGENCIAS

EXPLORACIONES EXPLORACIONES COMPLEMENTARIASCOMPLEMENTARIAS

RCTGRCTG ECO TVECO TV HemogramaHemograma CoagulaciónCoagulación Bioquímica (con PCR)Bioquímica (con PCR) OrinaOrina

LONGITUD CERVICAL

DINÁMICA UTERINARPBF

DIAGNÓSTICO!!

GESTACIÓN MÚLTIPLEGESTACIÓN MÚLTIPLESIN MODIFICACIONES CX (En urgencias, tras 1-2 h de reposo e hidratación) CON MODIFICACIONES CX

24-30 SG 30-34 SG

< 20 mm< 10 mm

CON MODIFICACIONES CX

24-30 SG 30-34 SG

< 20 mm < 10 mm

Ingreso hospitalario:Ingreso hospitalario:1. 1. ReposoReposo2. 2. Analítica:Analítica: hematología, bioquímica, hematología, bioquímica,

coagulación , PCR.coagulación , PCR.3. 3. ExudadosExudados endocervical, vaginal, rectal. endocervical, vaginal, rectal.4. 4. Urocultivo y anormales y sedimentoUrocultivo y anormales y sedimento..

Tratamiento farmacológico:Tratamiento farmacológico:5. 5. Corticoesteroides: Corticoesteroides: BetametasonaBetametasona 1212 mg IM , mg IM ,

cada 24 h ( 2 dosis).cada 24 h ( 2 dosis).6. 6. Tocolisis: Tocolisis: Atosibán (Tractocile):Atosibán (Tractocile): bolo + bolo +

perfusión, 48 h.perfusión, 48 h.

Seguimiento en plantaSeguimiento en planta

Registro cardiotocográfico cada 24h .Registro cardiotocográfico cada 24h . Hemograma con PCR cada 24 h.Hemograma con PCR cada 24 h. Ecografía con cervicometria , a las 24 h Ecografía con cervicometria , a las 24 h

de ingreso.de ingreso.

Evolución:Evolución:

La gestante presentó dinámica uterina La gestante presentó dinámica uterina regular en el monitor de control tras 48 h de regular en el monitor de control tras 48 h de tocolisis y precisó 2 ciclos completos de tocolisis y precisó 2 ciclos completos de Atosibán (Tractocile).Atosibán (Tractocile).

Al alta, la cervicometría era de Al alta, la cervicometría era de 24 mm24 mm, y la , y la paciente se encontraba asintomática.paciente se encontraba asintomática.

GESTACIÓN MÚLTIPLEGESTACIÓN MÚLTIPLESIN MODIFICACIONES CX (En urgencias, tras 1-2 h de reposo e hidratación) CON MODIFICACIONES CX

24-30 SG 30-34 SG

< 20 mm< 10 mm

SIN MODIFICACIONES CX

SIN MODIFICACIONES CX

CASO CLÍNICO 2CASO CLÍNICO 2

Motivo de consultaMotivo de consulta: : Dolor lumbar derechoDolor lumbar derecho

Antecedentes ginecológicosAntecedentes ginecológicos:: Primigesta de Primigesta de 33 33 SGSG

Enfermedad actualEnfermedad actual: Paciente que acude a : Paciente que acude a urgencias por escozor al orinar y dolor en zona renal urgencias por escozor al orinar y dolor en zona renal derecha que irradia hacia genitales, de 24 horas de derecha que irradia hacia genitales, de 24 horas de evoluciónevolución. . Además, nota “como contracciones”.Además, nota “como contracciones”.

Exploración física: Exploración física:

AbdomenAbdomen: Blando, sin signos de irritación : Blando, sin signos de irritación peritoneal. Dolor a la palpación en flanco derecho. peritoneal. Dolor a la palpación en flanco derecho. Puño-percusión renal derecha negativa.Puño-percusión renal derecha negativa.

EspeculoEspeculo:: Cervix bien epitelizado,Cervix bien epitelizado, cerrado, cerrado, posterior, no sangrado, no leucorrea.posterior, no sangrado, no leucorrea.

Tacto vaginalTacto vaginal: Cérvix posterior cerrado y : Cérvix posterior cerrado y formado. formado. Bishop 0Bishop 0

Pruebas complementariasPruebas complementarias::

Cervicometria:Cervicometria: 17 mm17 mm

Monitor:Monitor: Reactivo y variable. Línea deReactivo y variable. Línea de base base 130 lpm. 130 lpm. Dinámica uterina Dinámica uterina regular y regular y mantenida tras 1h mantenida tras 1h de hidratación i.v y reposo.de hidratación i.v y reposo.

Anormales y sedimento: Anormales y sedimento: bacteriuria bacteriuria intensa.intensa.

GESTACIÓN ÚNICAGESTACIÓN ÚNICASIN MODIFICACIONES CX CON MODIFICACIONES CX

Ingreso:-Corticoides- Tocolisis

≥ 25 mm

DU a la hora

Sí No

AltaIngreso: Cervicometría en 24 h

Modifica cx + 20%

≥ 25 mm

ECO en 24 h

≤ 25 mm

- Tocolisis- Corticoides

No modificaciones cx

Alta

SIN MODIFICACIONES CX

Ingreso hospitalario:Ingreso hospitalario:

ReposoReposo Analítica: hematología , BQ, PCR, Analítica: hematología , BQ, PCR,

coagulación, orina.coagulación, orina. Exudados y urocultivo.Exudados y urocultivo. Monitor cada 24 horas.Monitor cada 24 horas. Ecografía vaginalEcografía vaginal tras 24 horas de tras 24 horas de

ingreso.ingreso.

Evolución:Evolución:

Durante la estancia en planta, la paciente Durante la estancia en planta, la paciente recibe tratamiento antibiótico y analgésico recibe tratamiento antibiótico y analgésico para la infección urinaria y el cólico renal para la infección urinaria y el cólico renal simple que presenta.simple que presenta.

La cervicometría a las 24 horas es de La cervicometría a las 24 horas es de 18 mm18 mm, , por lo que se decide por lo que se decide ALTA HOSPITALARIA ALTA HOSPITALARIA al al no haberse producido modificaciones no haberse producido modificaciones cervicales a pesar de la DU.cervicales a pesar de la DU.

GESTACIÓN ÚNICAGESTACIÓN ÚNICASIN MODIFICACIONES CX CON MODIFICACIONES CX

Ingreso:-Corticoides- Tocolisis

≥ 25 mm

DU a la hora

Sí No

AltaIngreso: Cervicometría en 24 h

Modifica cx + 20%

≥ 25 mm

ECO en 24 h

≤ 25 mm

- Tocolisis- Corticoides

No modificaciones cx

Alta

Ingreso:-Corticoides- Tocolisis

≥ 25 mm

DU a la hora

Sí No

AltaIngreso: Cervicometría en 24 h

Modifica cx + 20%

≥ 25 mm

ECO en 24 h

≤ 25 mm

- Tocolisis- Corticoides

No modificaciones cx

Alta

SIN MODIFICACIONES CX

CON MODIFICACIONES CX

GRACIASGRACIAS

Murcia 13 de abril de 2010Murcia 13 de abril de 2010