ambliopia dra. alfaro
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AmbliopíaTRANSCRIPT
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AMBLIOPA
Dra. Pilar Alfaro Bazalar HNDAC - Callao
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Dra. Pilar Alfaro Bazalar
Hipocates IV y V A.C.: prdida de visin. Von Graeffe (1888): "Condicin en la que el mdico no ve nada y el paciente muy poco". Marshall Parks (1999) Defecto adquirido en la visin monocular debido a una experiencia visual anormal en una etapa temprana de la vida. J Prieto Diaz y C Souza Dias. Falta de consolidacin de la AV consecutiva a la carencia de estmulos, o a la presencia de un estmulo inadecuado o insuficiente, actuando en un periodo crtico del desarrollo.
AMBLIOPA ?
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Dra. Pilar Alfaro Bazalar
Agudeza visual disminuida en uno o ambos ojos; con su mxima correccin ptica (mejor agudeza visual corregida) sin presentar causas atribuibles a un defecto anatmico del ojo, o a una alteracin de la va visual.
American Academy of Ophthalmology PPPAMBLIOPA 2007
AMBLIOPA
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Ambliopa: Periodo Crtico
La susceptibilidad postnatal a la deprivacin, estrabismo y anisometropa dura poco tiempo
Wiesel y Hubel 1963
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Es unilateral en la mayora de casos.
Frecuencia: 1 4% de la poblacin general y es la causa ms comn de disminucin de la visin en los Nios.
Problema de Salud Pblica. Importante la Prevencin
AMBLIOPA: GENERALIDADES
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VISIN BINOCULAR: Estmulo visual adecuado
Se encontraron cambios en el CGL, en la capa parvocelular del ojo afectado.
Cambios anatmicos y
fisiolgicos de la corteza visual: atrofia de las columnas de dominancia ocular.
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AMBLIOPA
Alteracin de visin
Sensibilidad al Contraste
Localizacin espacial
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Alteracin de la localizacin espacial
Ambliopa: Marcada imprecisin espacial. Ms evidente en ambliopes estrbicos que anisomtropes.
Ojo humano: Capta diferencia de posicin de
dos objetos de manera exacta: 3 6 segundos de arco (Levi y Klein): HIPERAGUDEZA.
CARACTERSTICAS DE LA AMBLIOPA
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Sensibilidad de Contraste
La ambliopa afecta la sensibilidad a frecuencias espaciales altas.
Caracterstico en la ambliopa estrbica y anisometrpica.
No depende de factores pticos ni de la fijacin excntrica.
CARACTERSTICAS DE LA AMBLIOPA
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Alteraciones de la Percepcin
Distorsin espacial.
Visin ondulante interrumpida.
Distorsin de los rasgos de los optotipos.
Mayor en estrbicos.
CARACTERISTICAS DE LA AMBLIOPA
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Fenmeno de apiamiento o dificultad de separacin.
Existe sumacin espacial, es decir, la fvea no inhbe la informacin perifrica como ocurre en el ojo normal.
Hay una disminucin de la inhibicin lateral entre fvea y extrafvea
Fenmeno de crowding (Irving 1845)
CARACTERISTICAS DE LA AMBLIOPA
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Clasificacin de Ambliopa Funcional: Se subdivide en trminos de la patologia responsable de su aparicin:
AMBLIOPA POR DEPRIVACIN. AMBLIOPA ESTRBICA O DE SUPRESIN. AMBLIOPA DE REFRACCIN. Descartar causas orgnicas y de la va ptica
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AMBLIOPA POR DEPRIVACIN
Es el tipo ms grave de ambliopa. Privacin de toda informacin visual, excepto
luz en el perodo ms crtico del desarrollo. Awaya y Miyake: Susceptibilidad entre 1 y 2
meses postnatal hasta los 18 meses, disminuye gradualmente hasta los 8 anos
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AMBLIOPA POR DEPRIVACIN
CAUSAS: CATARATA CONGNITA
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REFLEJO ROJO
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Ptosis Palpebral
AMBLIOPA POR DEPRIVACIN
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Ambliopa Estrbica
Se produce por falta de fijacin alterna.
Tipo de estrabismo ms frecuente:
Et unilateral.
30 50% desarrollan ambliopa.
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Causa de la Ambliopa estrbica: Estrabismo Fenmenos de adaptacin sensorial: Diplopia y Confusion, sustituidos por fenmenos inhibitorios SUPRESIN, en condiciones binoculares.
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AMBLIOPA ESTRBICA
ESOTROPIA EXOTROPIA
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Isoametrpica: Defecto similar en ambos ojos, que causa prdida del foco de ambas imgenes retinianas.
Anisometrpica: Diferencia de refraccin entre ambos ojos, La hipermetropa ms que el astigmatismo y ste ms que la miopa. Ambliopa meridional: Astigmatismo
AMBLIOPA DE REFRACCIN
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Errores Refractivos Potencialmente Ambliognicos
Isoametropa
Astigmatismo >2.50 D Hiperopia >5.00 D Miopia >8.00 D
Anisometropa
Astigmatismo >1.50 D Hiperopia >1.00 D Miopia >3.00 D
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Screening de Ambliopa Debe desarrollarse en nios pre escolares. Determinacin de la Agudeza Visual. Estereopsis. Refraccin ciclopljica. Sensibilidad de contraste
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EVALUACIN
Determinacin de la agudeza visual
Nios preverbales:
Determinacin de la fijacin y seguimiento.
Tcnicas de mirada preferencial.
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MTODO DE LA MIRADA PREFERENCIAL
(GRATINGS ACUITY TESTS)
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Agudeza Visual
Cartilla HOTV Cartilla de Snellen
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Test de Estereopsis
TNO Stereo test de Titmus
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Brindar una imagen foveal:
Lo ms clara posible Lo antes posible
AMBLIOPA OBJETIVO DEL TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
Tratar la causa subyacente
Terapia oclusiva
Oclusin + anteojos.
Uso de atropina vs parches.
Vigilancia constante para evitar ambliopa por oclusin.
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PEDIG 1997: Realizar investigacin clnica en estrabismo, ambliopa y otros desordenes
oculares que afectan a los nios
Pediatric Eye Disease Investigator Group (PEDIG)
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Amblyopia Treatment Study (ATS)
Mltiples centros de enrolamiento
Evaluacin estandarizada de la AV
Prospectivos y randomizados
Oclusin: Gold Standard
J AAPOS 2001, 5: 250-254
Pediatric Eye Disease Investigator Group
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HOTV
THE ELECTRONIC VISUAL ACUITY TESTER Am. J.Ophthalmol.2001;132(6):903-9.
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ATS 1 Atropine vs patching for treatment of moderate amblyopia in children < 7 aos.
Arch Ophthalmol 2002,120:281-287.
ATS 2A: Patching 6 vs full timer for severe amblyopia in children 3 7 years old Ophthalmology 2003, 110:2075-2087
ATS 2B Patching 2 vs 6 hours for moderate amblyopia in children 3 7 years Arch Ophthalmol 2003, 121:603-11
Amblyopia Treatment Study (ATS)
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ATS 2C Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment. J AAPOS 2004; 8:420-8. ATS 3 Treatment of amblyopia in children aged 7 to 17 Years old. Arch Ophthalmol 2005; 123:437-47. ATS 4 Comparing Daily Atropine Versus Weekend Atropine for Moderate Amblyopia. Ophthalmology 2004; 111:2076-85
Amblyopia Treatment Study (ATS)
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ATS 5 Refractive correction and path for treatment in moderate and severe amblyopia. Ophthalmology 2006;113:895903 y90412. ATS-6 Near Versus Distance Activities While Patching for Amblyopia in Children Aged 3 < 7 years. Ophthalmology. 115(11):2071-2078, 2008 ATS-7 To determine the amount and time course of binocular visual acuity improvement during treatment of bilateral refractive amblyopia in children 3 - < 10 years Am J Ophthalmol 2007, 144:487-496.
Amblyopia Treatment Study (ATS)
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ATS-8 Weekend Atropina plus plano lens vs. atropina use alone for moderate amblyopia in children aged 3 years to< 7 years. Arch Ophthalmol 2009;127(1):22-30. ATS-9 Patching vs atropine to treat amblyopia in children aged 7 to 12 years. (Teen ATS-1) Arch.Ophthalmol.2008;126(12):1634-1642. ATS-10 To compare Bangerter filters and patching for the treatment of moderate amblyopia in children. Ophthalmology;117:998-1004. 2009
Amblyopia Treatment Study (ATS)
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Dra. Pilar Alfaro Bazalar
Participantes: 175 nios menores de 7 aos de edad, con ambliopa en el rango de 20/100 to 20/400. Intervencion: Randomizacion del uso de parche, ya sea 6hs o todo el da, combinando 1 hora de actividad de cerca Resultados: A los 4 meses. Mejora de 4.8 lneas en el grupo de 6 hs. y 4.7 lneas en el de full day (P= 0.45). Conclusion: No hay diferencia significativa entre ambos grupos.
ATS 2A: Patching 6 vs full time for severe amblyopia in children 3 7 years old Ophthalmology 2003, 110:2075-2087
Amblyopia Treatment Study (ATS)
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Dra. Pilar Alfaro Bazalar
ATS 2B Patching 2 vs 6 hours for moderate amblyopia in children 3 7 years Arch Ophthalmol 2003, 121:603-11
Participantes: 189 nios menores de 7 aos de edad, con ambliopia en el rango de 20/40 a 20/80. Intervencion: Randomizacion del uso de parche, ya sea 2hs o 6 hs, combinando 1 hora de actividad de cerca Resultados: A los 4 meses. Ambos grupos mejoraron 2.4 lineas (P= 0.98). Conclusion: El parche de 2 horas/da, combinado con actividad de 1 horas de cerca produce igual resultado que el parche por 6 hs.
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Participantes: 507 nios con AV 20/40 - 20/400 y con su mejor correccin ptica. Intervencin: 2 grupos
1er grupo: uso de 2 6 horas de parche ms actividad de cerca y atropina ( para el grupo de 7 a 12 aos). 2do. Grupo: solo correccin ptica
Resultados: Solo correccin ptica: mejora el 25%. 7 a 13 aos, parche + actividad para cerca + atropina: Mejoran AV 13 a 17 aos, parche + actividad para cerca: Mejoran si no han
tenido TTO previo
ATS 3 Treatment of amblyopia in children aged 7to 17 years. Arch Ophthalmol 2005; 123:437-47.
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Dra. Pilar Alfaro Bazalar
ATS 5 Refractive correction and path for treatment in moderate and severe amblyopia. Ophthalmology 2006;113:895903 y90412.
Participantes Nios con ambliopa anisometrpica no tratada y AV en el rango de 20/40 a 20/250. Intervencion: Pacientes con su mejor correccin ptica y se midi AV a intervalos de 5 semanas hasta estabilidad o resolucin de la ambliopa. Luego uso de parches 2Hs/dia. Conclusiones: 1. Fase de anteojos: La correccin refractiva sola mejora > 2 lneas
(77%) e inclusive resuelve (27%) AV 20/40 a 20/250 en ambliopa anisometrpica.
2. Fase randomizada: casos severos de hasta 20/400 se benefician aadiendo parche 2 horas/da y 1 hora de trabajo de cerca: 1.1 lnea comparada con 0.5 de grupo control.
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Dra. Pilar Alfaro Bazalar
ATS11 Final Ramp-up for residual ambyopia ATS-12 Vision Therapy Pilot Study ATS-13 Spectacles for Strabismic Amblyopia ATS-14 Levodopa Pilot Study ATS-15 Increasing Patching for Amblyopia ATS-16 Augmenting Atropine Treatment for Amblyopia ATS-17 Levodopa for residual Amblyopia
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Dra. Pilar Alfaro Bazalar
Cuando se obtiene la maxima vision, se monitorea tto. para evitar la recurrencia de la ambliopia.
Si persiste la ambliopia, incrementar horas de parche De 2 a 6 hrs./dia y seguimiento cada 6-10 semanas, Hasta que cese mejoria de la vision.
Correctores, y seguimiento cada 6-10 semanas hasta que ya no mejore AV.
Si persiste ambliopia, iniciar tto. con parches 2hs. Diarias , atropina o filtros de Bangerter y seguimiento cada 6-10 semanas, hasta que no haya ya mejoria.
Ambliopia por anisometropia y/o estrabismo
Estrategia de Manejo para la Ambliopa Moderada Basado en la evidencia
A Randomized Trial of Increasing Patching for Amblyopia. David Wallace y col. AAO 2013
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Dra. Pilar Alfaro Bazalar
Puntos a tomar en cuenta
Correctores, importante tratamiento para la ambliopa.
Algunas veces los parches, no son necesarios, y
cuando se usan, no es necesario full-time. El uso de parche puede ser efectivo en ninos mayores
y jvenes, sobre todo sin tratamiento previo. Siempre relacionar no mejora con falta de
cumplimiento. Lo ms importante es la PREVENCIN.
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Dra. Pilar Alfaro Bazalar
Factores pronsticos Interaccin de mltiples factores, siendo los ms importantes: 1. Edad de inicio del tratamiento y tratamientos realizados con anterioridad
2. Profundidad de la ambliopa (fijacin foveal o
excntrica).
3. Etiologa de la ambliopa.
4. Factores sociales: concientizar a los padres para el cumplimiento.
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MUCHAS GRACIAS