AMBLIOPIA

UNAN-MANAGUA

OPTOMETRÍA MEDICA.

SERGIO JOSE CRUZ GRANERA

INTRODUCCION

Al nacer, normalmente la calidad visual no es buena, ya que las células visuales cerebrales son inmaduras, y el ojo es ligeramente más pequeño, lo que induce una hipermetropía. A medida que vamos creciendo las estructuras anatómicas maduran, mejorando la visión y aprendemos a utilizar los dos ojos al mismo tiempo.

El cerebro es el encargado de unificar en una sola imagen, las imágenes percibidas por cada ojo, es lo que se conoce como ojo cíclope. Para además contribuir a crear la binocularidad y la visión en estereopsis, o visión en relieve o profundidad. Si por alguna circunstancia las imágenes que llegan al cerebro no son iguales, se producirá un “bloqueo” sensorial, sobre el ojo de peor visión, o sobre el ojo no dominante del niño. Lo que produce que, en uno de los dos ojos, la visión no evolucione de forma normal, produciendo la ambliopía

Sumario

Concepto de la Ambliopía.Patogénesis de la Ambliopía. Etiología de la Ambliopía.Tipos de AmbliopíaClasificación SemiológicaEvaluación diagnosticaTratamiento

Concepto de Ambliopía Concepto de Ambliopía

Ambliopía es una agudeza visual disminuida en un ojo o en Ambliopía es una agudeza visual disminuida en un ojo o en forma infrecuentemente en ambos ojos; la cual no mejora pese a forma infrecuentemente en ambos ojos; la cual no mejora pese a su máxima corrección óptica y que además, no presenta causas su máxima corrección óptica y que además, no presenta causas atribuibles a un defecto anatómico del ojo, o a una alteración de atribuibles a un defecto anatómico del ojo, o a una alteración de la vía visual. La ambliopía es originada por una experiencia visual la vía visual. La ambliopía es originada por una experiencia visual anormal en edades tempranas, como resultado de algunas anormal en edades tempranas, como resultado de algunas patologías.patologías.

La palabra Ambliopía procede del griego Amblios (débil) y opia La palabra Ambliopía procede del griego Amblios (débil) y opia (ojo), que traduciría ojo débil. Conocida también como ojo vago.(ojo), que traduciría ojo débil. Conocida también como ojo vago.

Patogénesis de la Ambliopía Patogénesis de la Ambliopía

Es una adaptación sensorial relacionada con la etapa de Es una adaptación sensorial relacionada con la etapa de maduración ocular o plasticidad visual. Cualquier maduración ocular o plasticidad visual. Cualquier problema que altere la "percepción visual", antes de los 6 problema que altere la "percepción visual", antes de los 6 años de edad, contribuye a crear una desconexión entre años de edad, contribuye a crear una desconexión entre el cerebro y el ojo afectado. Esta desconexión hace que el cerebro y el ojo afectado. Esta desconexión hace que el niño no desarrolle una adecuada visión. Para entender el niño no desarrolle una adecuada visión. Para entender como puede desarrollarse la ambliopía considere que el como puede desarrollarse la ambliopía considere que el cerebro recibe dos estímulos uno por cada objeto cerebro recibe dos estímulos uno por cada objeto observado una de las imágenes es percibida de manera observado una de las imágenes es percibida de manera normal y la proveniente del otro ojo no lo es, el cerebro normal y la proveniente del otro ojo no lo es, el cerebro del niño selecciona la mejor imagen producida y suprime del niño selecciona la mejor imagen producida y suprime la imagen borrosa u alterada, en otras palabras el la imagen borrosa u alterada, en otras palabras el cerebro favorece de manera continua al ojo con mejor cerebro favorece de manera continua al ojo con mejor visión en consecuencia afecta el desarrollo del otro visión en consecuencia afecta el desarrollo del otro ojo.

Etiología de la Ambliopía Etiología de la Ambliopía

EstrabismoEstrabismo Defectos RefractivosDefectos Refractivos

AsimetropíaAsimetropía

Anisometropía Anisometropía Deprivaciones Deprivaciones Y en algunos casos nistagmos Y en algunos casos nistagmos

Tipos de Ambliopía Tipos de Ambliopía

11.Ambliopía Estrábicas.Ambliopía Estrábicas

Tipos de Ambliopía

1.Ambliopía EstrábicasUn niño puede desarrollar ambliopía por causa de estrabismo. En caso de un estrabismo en edad adulta este causara diplopía debido a una desalineación de sus ejes visuales. Por otro lado el cerebro de un niño tiene la capacidad de adaptarse mejor en una situación de estrabismo, el cerebro del niño ignora la imagen producida por el ojo afectado. Aunque dicha adaptación evita la molesta diplopía eta supresión cortical de la trasmisión sensorial de un ojo puede interrumpir el desarrollo normal de la visión en los centros mas altos del cerebro esta interrupción puede dar como resultado una visión disminuida lo que se conoce como ambliopía

Algunas veces el grado de desviación de los ejes visuales es muy pequeño esto hace imposible la detección de estrabismo y por ende de una ambliopía. La ambliopía puede ser muy grave, incluso en estrabismos pequeños.

Tipos de Ambliopía

2.Ambliopía por defecto refractivo.

Este tipo de ambliopía puede desarrollarse por causa de un defecto refractivo bilateral o unilateral. Puede ser

Anisometropíca

Isoametropíca.

Tipos de Ambliopía

Anisometropíca: se origina cuando se presenta un defecto refractivo desigual, lo que ocasiona una imagen clara en un ojo y crónicamente borrosa en el otro. Esta condición produce un efecto directo de visión borrosa que compromete el desarrollo visual en el ojo afectado, además se da una competencia visual entre ambos ojos el cual induce un efecto inhibitorio de tipo visual. Todos estos factores son los causantes de la ambliopía estrábica.

Grados leves de hipermetropía o de anisometropía astigmática (1.0 dioptrías D a 2.0 D) pueden inducir ambliopías leves. Miopías menores de -3.0 D, usualmente no causan ambliopía; pero miopías altas unilaterales (≥ -6.00) producen pérdida de visión por ambliopías severas.

Tipos de Ambliopía

Clasificación de la ambliopía Anisometropíca:Clasificación de la ambliopía Anisometropíca:

Tipos de Ambliopía

Isoametropíca: Isoametropíca: Es aquella que ocasiona una reducción de agudeza visual bilateral usualmente leve, originada por defectos refractivos elevados en ambos ojos presentes en niños pequeños que no fueron corregidos durante mucho tiempo. El mecanismo de ambliopía en estos casos es ocasionado básicamente por una imagen borrosa en ambas retinas. Hipermetropías mayores de 5.0 D y miopías mayores de 10.0 D en ambos ojos, pueden inducir a la ambliopía. Astigmatismos elevados en ambos ojos en edades tempranas, pueden resultar en una baja de visión en un punto meridional (eje de astigmatismo) específico por defecto borroso de imagen a este nivel en ambas retinas. El grado de ambliopía cilíndrica necesaria para producir ambliopía meridional se desconoce, pero la mayoría de oftalmólogos recomiendan corregir los defectos refractivos de astigmatismo en niños si esta es mayor de 2.0 D de cilindro.

Tipos de Ambliopía

3.Ambliopía por depravación visual

Tipos de Ambliopía

La ambliopía por deprivación o antiguamente conocida como ex anopsia o ambliopía por desuso, son términos que todavía se utilizan para describir una ambliopía ocasionada por una obstrucción del eje visual. La mayoría de las causas son cataratas congénitas o adquiridas a temprana edad, pero pueden encontrase también otras causas como opacidades corneales, hemorragia vítrea, y ptosis palpebral. La ambliopía por deprivación en presentación es la menos frecuente, pero la más dañina y difícil de tratar. La ambliopía visual causada por deprivación en el eje visual central de un sólo ojo, tiende a ser más severa que la que se presenta en condiciones similares en ambos ojos, pues el defecto intraocular además de la alteración en el desarrollo visual ante una precepción de una imagen severamente degradada. En ambliopías bilaterales, la baja de agudeza visual puede llegar a ser de 20/200 o peor. En recién nacidos portadores de cataras unilaterales logran un mejor pronóstico visual, si son tratados quirúrgicamente extrayendo el factor de deprivación antes de los tres meses de edad

Tipos de Ambliopía

En niños menores de 6 años de edad, la presencia de cataratas densas en el centro pupilar de 3 mm o mayores pueden ocasionar ambliopía severa. Contrario en aquellos pacientes mayores de 6 años de edad, pues cuando se presentan opacidades similares, la agudeza visual tiende a estar ligeramente comprometida. Cataratas polares pequeñas donde es posible realizar retinoscopía, así como cataratas lamelares donde se permite visualizar adecuadamente el fondo de ojo, puede dar desde leves ambliopías hasta ambliopías severas; y en algunos casos hasta encontrarse la agudeza visual normal. La ambliopía por deprivación también han sido vistos en casos de pacientes tratados con parche oclusivo y terapéutico.

La evidencia de anormalidades estructurales del ojo (ej.. hipoplasia del nervio óptico o retinopatía del prematuro), no se incluyen en los casos posibles de tratamiento de ambliopía.

Clasificación semiológica de la ambliopía

Según A V del ojo ambliope

• < a 0,1 profunda

• de 0,1 a 0,5 media

• > de 0,5 ligera Según la diferencia entre ambos ojos

• < a 0,2 ligera

• de 0,3-0,5 media

• > a 0,5 profunda Según el tipo de fijación

• Central

• No central

Evaluación Diagnostica

La ambliopía se puede detectar al medir la AV en cada ojo por separado. Aunque no existe un patrón de herencia mendeliano en algunas ocasiones la ambliopía se concentran en algunas familias. La recuperación de la AV es exitosa solo si el tratamiento se inicia antes del primer decenio de vida cuando el sistema visual se encuentra en un proceso formativo.

Las técnicas de medición de la AV varían según la edad en:

I.Recién Nacidos.

II.Lactantes hasta los dos años de edad.

III.Niños de 2 a 4 años

IV.Niños de 4 a 5 años o mayores

Evaluación Diagnostica

Recién Nacidos: Es difícil medir la AV en recién nacidos. Sin embargo el estado ocular de los neonatos debe evaluarse a través del reflejo corneal, observación del reflejo rojo, valoración pupilar y si es posible examen del fondo de ojo.

Lactantes hasta los 2 años de edad: En los lactantes no es posible evaluar la AV sino solo la función visual. Para explorar la ambliopía en los lactantes se sugiere ocluir cada ojo por separado con la mano o de preferencia con un parche adhesivo después se observa la reacción del niño. El bebe debe ser capaz de mantener la fijación en cada ojo. Si existe ambliopía el niño protestara verbalmente o con movimientos evasivos al cubrir el ojo bueno, los movimientos oculares se evalúan mediante el movimientos de un objeto como llaves una luz que sean atrayente para el lactante, ha este se le permite el movimiento de la cabeza .

Evaluación Diagnostica

Niños de 2 a 4 años: Se puede utilizar las cartillas de figuras para medir la agudeza visual de 2 a 3 años de edad se utiliza la cartilla de la E invertida (se realiza siempre y cuando al niño coopere) y se le pide a niño que señale con sus dedos a que dirección se dirige los brazos de la E (Optotipo), la mejor forma de asegurar una AV completa en niño de su edad es con un parche adhesivo, es posible que niño pequeños no alcancen la visión 20/20 esto es normal se debe preocupar cuando su visión es menor de 20/40. En caso de que el niño presente poca cooperación se utiliza el fotoanalisis consiste en tomar una fotografía que permite detectar anisometropía errores refractivos medios opacos etc.

Evaluación Diagnostica

Niños de 4 y 5 años y mayores: Para medir la AV en estos niños que conocen las letras del abecedario se utiliza el test de Snellen siempre utilizado el parche para evitar que el niño nos haga trampa.

Tratamiento

El tratamiento convencional de la ambliopía incluye: (1) Compensación adecuada de la ametropía existente; (2) oclusión; y (3) terapia visual activa. El régimen de oclusión específico se determina basándose en la edad del paciente, la binocularidad, el nivel de agudeza visual y las necesidades visuales. El éxito del tratamiento depende de varios factores, pero entre ellos el más importante es que el paciente lo cumpla.

El objetivo final del tratamiento de la ambliopía es conseguir la máxima agudeza visual con fijación central e involucrar al ojo amblíope en la binocularidad, siempre que esto sea posible

Tratamiento

Refracción y prescripción: Ya ha sido comentada la importancia de la refracción objetiva en pacientes amblíopes. Como regla general, se debe proporcionar la mejor corrección óptica posible al amblíope antes de iniciar cualquier otro tratamiento. Normalmente esto incluye la total corrección del astigmatismo y de la anisometropía Si esta compensación total es impracticable en una primera vez, la prescripción inicial puede modificarse de forma análoga en ambos ojos.

Oclusión

Oclusión directa

Se entiende por oclusión directa la oclusión del ojo dominante, de forma que se estimule la visión del ojo amblíope. Es una forma de "obligar a ver" al ojo amblíope. Es la forma tradicional de oclusión y la más ampliamente utilizada, pero surge una cuestión importante: si este tipo de oclusión se aplica a un paciente con fijación excéntrica, cabe pensar que la oclusión del ojo dominante puede afianzar aún más la fijación excéntrica.

Tratamiento

Oclusión inversa: consiste en la oclusión del ojo amblíope con fijación excéntrica durante un período variable de tiempo, 1 ó 2 meses, y después, una vez conseguida la fijación central o en todo caso una gran inestabilidad en la fijación excéntrica previamente existente, se pasa a una oclusión directa. Sobre la necesidad o no de la oclusión inversa se han realizado diversos estudios. Von Norden acaba concluyendo que la oclusión inversa no suele ser necesaria en niños de menos de 6 ó 7 años, a pese a existir fijación excéntrica, ya que con la oclusión directa suelen recuperarse totalmente las ambliopías que se tratan hasta esas edades. En todo caso, se recomienda utilizar la oclusión inversa sólo para casos rebeldes donde haya fallado todo intento con la oclusión directa.

Tratamiento

Penalización, oclusión y obturaciónLa penalización persigue estimular la visión del ojo amblíope mediante

diversas técnicas que dificultan o penalizan la visión del ojo dominante. Esta penalización puede ser óptica, farmacológica o por deterioro de la imagen.

Por lo general, puede utilizarse la penalización dentro de una terapia global de ambliopía. Una vez superada una primera fase de oclusión, y cuando ya se ha conseguido alcanzar una agudeza visual del orden de 0,6 o 0,7, puede iniciarse la penalización del ojo dominante; se entraría en una etapa biocular que exigiría el uso del ojo amblíope en condiciones de ambos ojos abiertos.

Gracias por su atención