ambliopia şi calitatea vieţii

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE „GRIGORE T. POPA” IAȘI

FACULTATEA DE MEDICINĂ

TEZĂ DE DOCTORAT

REZUMAT

AMBLIOPIA ȘI CALITATEA VIEȚII

CONDUCĂTOR ȘTIINȚIFIC

Prof. Dr. Dănuț Costin

DOCTORAND

Ștefan-Tudor Bogdănici

IAŞI

2015

Ambliopia și calitatea vieții

2

CUPRINS

CUPRINS

LISTA ABREVIERILOR

PARTEA GENERALĂ

CAPITOLUL I

SISTEMUL VIZUAL – REPERE ANATOMICE, HISTOLOGICE ȘI

HISTOPATOLOGICE

1.1.ELEMENTE DE EMBRIOLOGIE

1.1.1.Embriologia retinei

1.1.2.Embriologia căilor optice

1.2.REPERE ANATOMICE ȘI HISTOPATOGENICE

1.2.1.Anatomia și histologia segmentului periferic

1.2.2.Anatomia și histologia segmentului intermediar

I.Calea optică pregeniculată

II.Calea optică retrogeniculată

1.2.3.Anatomia și histologia segmentului central

CAPITOLUL II

AMBLIOPIA – REPERE ETIOLOGICE, CLINICE, DIAGNOSTICE ȘI

TERAPEUTICE

2.1.DATE EPIDEMIOOLOGICE

2.1.1.Definiția ambliopiei

2.1.2.Prevalența ambliopiei

2.2.FIZIOLOPATOLOGIA AMBLIOPIEI

2.2.1.Ambliopia din strabism

2.2.2.Ambliopia anizometropică și ametropică

2.2.3.Ambliopia de privare

2.3.CLASIFICĂRI OPERAȚIONALE ALE AMBLIOPIEI

2.3.1.Clasificarea etiologică a ambliopiei

1.Ambliopia determinată de deviația oculară

2.Ambliopia determinată de lipsa focalizării imaginii

3.Ambliopia de privare

4.Ambliopia organică

2.3.2.Alte clasificări ale ambliopiei

2.4.DIAGNOSTICUL AMBLIOPIEI

2.4.1.Istoricul individual și hetero-colateral

2.4.2.Determinarea acuității vizuale

2.4.3.Determinarea refracției

2.4.4.Examinarea nistagmusului latent

2.4.5.Examinarea reflexului cornean

2.4.6.Examenul vederii binoculare

2.5.ALGORITM DE DIAGNOSTIC

2.6.PRINCIPII DE TRATAMENT ÎN AMBLIOPIE

2.6.1.Eliminarea obstacolelor vizuale

2.6.2.Corecția viciilor de refracție

2.6.3.Creșterea acuității vizuale la ochiul ambliop

i

iv

1

1

1

3

4

4

6

6

8

9

11

11

11

12

13

15

15

15

16

16

16

17

17

18

18

19

19

19

22

22

23

23

26

27

27

28

29


3

CAPITOLUL III

RELAȚIA DINTRE CALITATEA VIEȚII ȘI CALITATEA VEDERII

3.1.CALITATEA VIEȚII

3.1.1.Definiția calității vieții

3.1.2.Studiul calității vieții

3.2.CALITATEA VIEȚII ȘI POLITICILE DE SĂNĂTATE

3.2.1.Calitatea vieții în relație cu sănătatea

3.2.2.Calitatea vieții în România

3.3.CALITATEA VIEȚII ȘI OFTALMOLOGIA

3.3.1.Calitatea vederii și calitatea vieții

3.3.2.Metode de evaluare a calității vieții în medicină

3.3.3.Metode de evaluare a calității vieții în oftalmologie

3.3.4.Studiul calității vieții la pacientul ambliop

PARTEA PERSONALĂ

CAPITOLUL IV

MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE STUDIULUI DOCTORAL

4.1.MOTIVAȚIA STUDIULUI DOCTORAL

4.2.OBIECTIVELE STUDIULUI DOCTORAL

CAPITOLUL V

EFICACITATEA TRATAMENTELOR CLASICE LA COPILUL AMBLIOP

5.1.INTRODUCERE

5.2.OBIECTIVELE STUDIULUI

5.3.MATERIAL ȘI METODĂ

5.4.MODALITĂȚI DE INTERPRETARE A DATELOR

5.5.REZULTATE

5.5.1.Prelucrarea statistică a parametrilor oftalmologici

5.5.2.Influența tratamentelor asupra calității vederii

5.6.DISCUȚII

5.7.CONCLUZII

CAPITOLUL VI

EFICACITATEA TRATAMENTULUI MEDICAMENTOS LA ADULTUL

AMBLIOP

6.1.INTRODUCERE

6.1.1.Ambliopia la adult

6.1.2.Neuroplasticitatea și tratamentul medicamentos


6.2.1.Elementele bazei de date

6.2.2.MODALITĂȚI DE INVESTIGAȚIE OFTALMOLOGICĂ

6.2.3.Analiza statistică a datelor

6.3.REZULTATE

6.3.1.Evoluția vederii în tratamentul medicamentos

6.3.2.Modificări OCT în ambliopie

6.4.DISCUȚII

6.5.CONCLUZII

33

33

33

34

36

36

37

38

38

39

40

42

43

43

44

45

46

46

46

46

47

47

53

66

71

73

73

73

73

74

74

75

75

75

75

79

81

84


4

CAPITOLUL VII

EFICACITATEA TRATAMENTELOR NON-CONVENȚIONALE ÎN

AMBLIOPIE

7.1.INTRODUCERE

7.1.1.Ortokeratologia

7.1.2.Neurovision



7.3.1.Date clinico-oftalmologice

7.3.2.Modalități de investigație oftalmologică

7.3.3.Modalități de utilizare a lentilelor de noapte

7.3.4.Modalități de utilizare a programului Neurovision

7.3.5.Modalități de interpretare a datelor

7.4.REZULTATE

7.4.1.Modificări vizuale în tratamentul cu lentila de noapte

7.4.2.Modificări vizuale în tratamentul Neurovision

7.5.DISCUȚII

7.6.CONCLUZII

CAPITOLUL VIII

ANALIZA CALITĂȚII VIEȚII LA COPILUL AMBLIOP

8.1.INTRODUCERE


8.3.MODALITĂȚI DE INTERPRETARE A DATELOR

8.4.REZULTATE

8.4.1.Analiza parametrilor oftalmologici

8.4.2.Analiza calitativă a calității vieții

8.4.DISCUȚII

8.5.CONCLUZII

CAPITOLUL IX

CONCLUZII FINALE

CAPITOLUL X

PERSPECTIVE DESCHISE DE TEZA DE DOCTORAT

10.1.UTILITATEA REZULTATELOR CERCETĂRII

10.2.VALORIFICAREA ȘI DISEMINAREA REZULTATELOR TEZEI

10.3.DIRECȚII DESCHISE DE TEZA DE DOCTORAT

ANEXA I – Chestionar calitatea vieții la pacientul ambliop

BIBLIOGRAFIE

LISTA LUCRĂRILOR PUBLICATE CU TEMA DOCTORATULUI

ANEXA II - Articole publicate

85

85

85

86

87

87

87

89

90

90

91

91

91

95

98

101

103

103

104

104

105

105

108

112

115

117

119

119

119

120

121

125

146

147


5

LISTA ABREVIERILOR ATI

D

DP

NGL

OD

OS

RMN

ND

FC

CC

PMM

PEV

EEG

VB

LASIK

LASEK

PRK

AV

VB

OMS

UE

EQLS

ESS

SPI

HFA

EHLEIS

EQLS

EHCI

HAF

ICV

IAM

IAPB

OCT

MEPEDS

MMFPSPV

MS

NO

NS

PEDIG

PSQ

SIP

SPPC

SS

QOV

WHO

- AMBLYOPIA TREATMENT INDEX

- DIOPTRIE

- DIOPTRIE PRISMATICĂ

- NUCLEU GENICULAT LATERAL

- OCHIUL DREPT

- OCHIUL STÂNG

- REZONANȚĂ MAGNETICĂ NUCLEARĂ

- NUMĂRĂ DEGETELE

- FĂRĂ CORECȚIE

- CU CORECȚIE

- PERCEPE MIȘCĂRILE MÂINII

- POTENȚIAL EVOCAT VIZUAL

- ELECTROENCEFALOGRAMĂ

- VEDERE BINOCULARĂ

- LASER ASSISTED IN SITU KERATOMILEUSIS

- LASER EPITHELIAL KERATOMILEUSIS

- KERATECTOMIE FOTOREFRACTIVĂ

- ACUITATE VIZUALĂ

- VEDERE BINOCULARĂ

- ORGANIZAȚIA MONDIALĂ A SĂNĂTĂȚII

- UNIUNEA EUROPEANĂ

- EUROPEAN QUALITY OF LIFE SURVEY

- EUROPEAN SOCIAL SURVEY

- SOCIAL PROGRESS IMPERATIVE

- EUROPEAN HEALTH FOR ALL

- EUROPEAN HEALTH AND LIFE EXPENTACY

INFORMATION SYSTEM

- EUROPEAN QUALITY OF LIFE SURVEY

- EURO HEALTH CONSUMER INDEX

- EUROPEAN HEALTH FOR ALL DATABASE

- INDEXUL CALITĂȚII VIEȚII

- INDEXUL ASISTENȚĂ MEDICALĂ

- INTERNATIONAL AGENCY FOR THE PREVENTION OF

BLINDNESS (

- TOMOGRAFUL ÎN COERENȚĂ OPTICĂ

- MULTI ETHNIC PEDIATRIC EYE DISEASE STUDY GROUP

- MINISTERUL MUNCII FORTEI ȘI PROTECȚEI SOCIALE

- MINISTERUL SĂNĂTĂȚII

- NERVUL OPTIC

- NESEMNIFICATIV STATISTIC

- PEDIATRIC EYE DISEASE INVESTIGATOR GROUP

- PATCHING SUCCSESS QUESTIONARE

- SICKNESS IMPACT PROFILE

- SELF-PERCEPTION PROFILE FOR CHILDREN

- STATISTIC SEMNIFICATIV

- QUALITY OF VISION

- WORLD HEALTH ORGANIZATION

https://www.google.ro/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CB8QFjAAahUKEwi8zdzCn9bHAhVCFSwKHXfdC7o&url=http%3A%2F%2Fwww.euro.who.int%2Fen%2Fdata-and-evidence%2Fdatabases%2Feuropean-health-for-all-database-hfa-db&ei=ANHlVbzNA8KqsAH3uq_QCw&usg=AFQjCNGpvOKExdjN10U2fC4z7v16OXM42w&sig2=pMBLyC1qoc96zq6G_lTGBw


6

Teza de doctorat cuprinde:

Parte generală alcătuită din trei capitole însumând 42 pagini.

Parte personală alcătuită din șapte capitole însumând 78 pagini.

Bibliografia cuprinde 489 de referințe.

48 tabele și 85 figuri care își mențin numerotarea originală din teza de doctorat.

2 anexe – anexa I chestionar, anexa II articole publicate.

1 articol Proceedings ISI și trei articole B+

În rezumat am inserat numai o parte din tabele şi figuri, menţinând numărătoarea din teză.

Cuvinte cheie: ambliopie, vedere binoculară, calitatea vederii, calitatea vieții


7

Capitolul 4

MOTIVAȚIA ȘI OBIECTIVELE

STUDIULUI DOCTORAL

4.1.MOTIVAȚIA STUDIULUI DOCTORAL

Termenul de ambliopie este cunoscut încă din antichitate. A fost folosit prima dată de

Plenck în 1788 pentru a defini scăderea importantă a vederii. Studiile recente accentuează din ce

în ce mai mult faptul că „ambliopia este o anomalie de dezvoltare care rezultă din alterații

fiziologice la nivelul cortexului care va forma o vedere bună doar unilateral” (Ciuffreda et al.,

1991). De la afirmația că „vedem cu creierul și nu cu retina” (Suzuki, Vanderhaeghen, 2015), s-a

dovedit că la nivelul sistemului vizual, la adulții cu ambliopie, există o substanțială plasticitate și

că tratamentul ambliopiei trebuie continuat și la adult.

Hubel și Wiesel au demonstrat că deprivarea vizuală precoce (cataracta congenitală)

conduce la modificări ale creierului (Hubel, Wiesel, 1970). Alți autori au evidențiat că în

ambliopia strabică apar modificări la nivelul celulelor striate corticale (cercetări pe pisică) cu

reducerea sensibilității la contrast până la reducerea totală a acuității acestor celule, iar aceste

deficite sunt la nivelul ariilor vizuale V1, V2, V3A și IVc. Modificări ale ERG, PET și a

metabolismului glucidic au fost evidențiate în cercetările privind modificările corticale ale

pacienților cu ambliopie strabică și anizometropică (Thompson et al., 2008). Studiile din

România tratează până în prezent aceste modificări insuficient.

Ambliopia duce la lipsa integrării sociale de la vârsta copilăriei, copiii cu ambliopie fiind

mai timizi sau mai agitați, uneori cu rezultate școlare slabe, iar adulții nu pot fi angajați datorită

scăderii acuității vizuale sau prin lipsa vederii binoculare. Managementul ambliopiei este o

sarcină dintre cele mai mari consumatoare de timp în oftalmologia pediatrică, iar succesul

managementului ambliopiei reprezintă piatra de bază în managementul tuturor formelor de

ambliopie (Koklanis et al, 2006).

Un tratament realizat precoce, în mica copilărie, care are scopul dezvoltării vederii

monoculare este în acelaşi timp şi un tratament al dezvoltării unei fuziuni normale şi a

stereopsisului. Interacţiunea normală binoculară este de obicei responsabilă pentru producerea

ambliopiei. Ambliopia este asociată în mod obişnuit cu strabismul anizometropic care apare încă

din mica copilărie. Există un conflict sau o transmitere inegală a informaţiilor de la nivelul

fiecărui ochi în parte până la cortex (Membreno et al., 2002).

Ambliopia poate fi de asemenea rezultatul privării de stimulare determinată de cataractă

sau de ptoza completă a pleoapei superioare. Ocazional, în hipermetropiile mari sau în

astigmatismul hipermetropic apare ambliopia la nivelul ambilor ochi, rezultată ca urmare a

acuităţii vizuale defective după corecţia erorilor de refracţie la nivelul ambilor ochi. În aceste

cazuri retina are aspect normal. Cu toate acestea, leziuni ale retinei sau ale căilor vizuale pot

produce ocazional ambliopie (Ruiz de Zárate, Tejedor, 2007).

Tratamentul ambliopiei este dificil, de lungă durată, anost, fiind o împletire armonioasă a

numeroaselor metode de tratament existente în prezent, adaptat în funcţie de forma ambliopiei.

Împărţirea metodelor de tratament este facultativă. Ele pot fi recomandate separat sau asociat în

funcţie de vârsta copilului, de complianţa pacientului sau a anturajului (părinţi, bunici). Metode

noi aduc în discuție folosirea Levodopa, a unor teste psihofizice sau chiar terapia cu diverse teste

din calculator (Rashad, 2012).

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Suzuki%20IK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26395142

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vanderhaeghen%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26395142


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Membreno%20JH%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12466169


8

Definiția dată de OMS calității vieții este “percepţiile indivizilor asupra poziţiei proprii în

viaţă în contextul sistemelor culturale şi de valori în care trăiesc şi în corelaţie cu propriile

scopuri, aspiraţii, standarde şi preocupări”. Studiul calității vederii și a calității vieții la pacienții

cu diverse afecțiuni oftalmologice este în continuă creștere și de mare actualitate. Chestionarele

privind calitatea vieţii, pot detecta problemele şcolare ale copiilor cu ambliopie şi pot contribui la

educaţia medicală a părinţilor (Carlton J, Kaltenthaler, 2011).

4.2.OBIECTIVELE STUDIULUI DOCTORAL

Cercetarea a urmărit modificările calității vederii dar și a calității vieții, la copilul și

adultul cu ambliopie, în special refractivă.

Obiectivele studiului doctoral au fost:

1.Studiul eficienței tratamentului clasic de dezvoltare și de consolidare a vederii

binoculare cu ajutorul tratamentului ortoptic la sinoptofor, precum și de creștere a acuității

vizuale la copilul cu ambliopie refractivă și strabică.

2.Studiul evoluției vizuale la pacientul ambliop adult tratat medicamentos pentru

stimulare neuro-retiniană cu Levodopa.

3.Studiul metodelor de tratament non-convenționale în ambliopiile refractive, respectiv

utilizarea ortokeratologiei pentru prevenirea ambliopiei la pacientul miop si utilizarea

programului Neurovision în stimularea neuro-retiniană.

4.Evaluarea calității vieții la pacienții cu ambliopie prin chestionare realizate specific

pentru afecțiunile oftalmologice.

Capitolul 5

EFICACITATEA TRATAMENTELOR

CLASICE LA COPILUL AMBLIOP


Scopul studiului este de a urmări eficiența tratamentului clasic de dezvoltare și de

consolidare a vederii binoculare cu ajutorul tratamentului ortoptic la sinoptofor și dacă creșterea

VB este asociată cu îmbunătățirea AV la copilul cu ambliopie strabică și refractivă.


Este un studiu retrospectiv pe 62 copii (124 ochi), cu vârste între 3 și 12 ani și diagnosticul

de ambliopie unilaterală sau bilaterală, de diverse etiologii (refractivă sau mixtă - strabică și

refractivă), care au efectuat exerciții ortoptice în Clinica oftalmologică a Spitalului “Sf. Spiridon”

Iași, într-un interval de 5 ani (ianuarie 2010 - decembrie 2014). Studiul a fost avizat de Comisia de

Etică a Universității de Medicină și Farmacie „Grigore T. Popa” Iași, conform protocolului

studiului doctoral în conformitate cu prevederile Declaraţiei de la Helsinki, cu modificările actuale

(Somerset West Amendament), după semnarea consimțământului informat al aparținătorilor.

Criteriile de includere:

- copil cu diagnosticul de ambliopie strabică, refractivă sau mixtă;

- copil care a efectuat tratament ortoptic în perioada studiului;

- copil cu cel puțin două internări pentru dezvoltarea și consolidarea vederii binoculare;


9

- copil fără alte afecțiuni ale polului anterior sau posterior;

- copil care nu are vedere excentrică sau falsă corespondență retiniană;

- interval minim de urmărire de un an;

- copil fără alte comorbidități sistemice sau retard mental.

Parametrii clinici oftalmologici urmăriți au fost:

- determinarea acuității vizuale – cu teste Snellen la optotipul Topcon SL-6E (desene sau cifre);

- determinarea refracţiei obiective – realizată cu ajutorul autokeratorefractometrul Topcon KR-

8900 sau cu ajutorul aparatului PLUSOPTIX A09 (la copilul sub 5 ani);

- determinarea stadiilor vederii binoculare – realizată cu ajutorul sinoptoforului Oculus;

- evidențierea deviaţiei strabice cu ajutorul sinoptoforului sau a prismelor separate;

- examenul cover-test pentru evidențierea tropiilor;

- examenul fundului de ochi prin oftalmoscopie directă cu oftalmoscopul Heine Beta 200.

Acuitatea vizuală luată în calcul a fost aceea cu cea mai bună corecție optică (AVcc).

Refracția obiectivă a fost efectuată la majoritatea pacienților cu cicloplegie, pentru a se evidenția

viciile de refracție și pentru anularea acomodației. Corecția optică a pacienților s-a efectuat cu

lentile aeriene. S-au examinat versiile și vergențele, care pot evidenția limitarea mișcării unui

ochi sau mișcarea excesivă și apariția incomitențelor de unghi. Cu ajutorul sinoptoforului, s-au

examinat cele trei stadii ale vederii binoculare: Cover-testul a fost efectuat monolateral și altern.

5.4. MODALITĂȚI DE INTERPRETARE A DATELOR

Datele au fost prelucrate statistic cu ajutorul programului SPSS utilizându-se teste

nonparametrice: testul Mann-Whitney pentru compararea valorilor între două categorii sau testul

Kruskal-Wallis când s-au comparat mai multe categorii de date. Valorile au semnificație

statistică la p0,05. Alte teste statistice utilizate: Tukey’s Hinges, ANOVA, Scheffe, Bonferroni,

Post-hoc, Wilcoxon Signed Ranks. Datele au fost comparate între valorile la prima și la ultima

internare. Pentru calculul refracției obiective s-a utilizat valoarea echivalentului sferic (Eqsf),

calculată prin adunarea matematică a valorii sferice cu jumătate din valoarea cilindrului.

5.5.REZULTATE

5.5.1.PRELUCRAREA STATISTICĂ A PARAMETRILOR OFTALMOLOGICI

Cazurile studiate au fost în proporție relativ egală între cele două sexe: 34 cazuri (54,8%)

sex masculin și 28 cazuri (45,2%) sex feminin, majoritatea provenind din mediul urban (64,5%).

Din punct de vedere al vârstei, cazurile au fost împărțite în trei grupe: 3-5 ani (notată 1), 6-9 ani

(notată 2) și peste 10 ani (notată 3). Vârsta medie a pacienților la prima internare a fost 6,73

2,066 ani iar la ultima internare (externare) 9,37 2,404 ani (tabel IV). Prin testul Tukey’s

Hinges se poate observa că la 50% din pacienți diferența între vârsta de la prima și la ultima

internare este între 2 și 4 ani.

Atât la internare cât și la externare, predomină cazurile din grupa 6-9 ani (59,7% la

internare, respectiv 50% la externare). Comparând cu testul Mann-Whitney grupele de vârstă

între ele (la internare), se observă că nu există diferențe semnificativ statistice între grupele 3-5

ani și 6-9 ani (p=0,323), dar există diferențe semnificative între grupele 3-5 ani și peste 10 ani

(p=0,015), precum și între grupele 6-9 ani și peste 10 ani (p=0,001) (tabel V).

S-au studiat doar cazurile la care s-au găsit toți parametrii urmăriți, la un interval de minim

un an. Cazurile au avut între 2 și 7 internări (număr mediu internări=3,40 1,26). Majoritatea

pacienților au avut 2 (27,4%) sau 3 internări (33,9%) și doar un caz 7 internări (1,6%). Numărul

de internări variază semnificativ pentru toate grupele de vârstă, la internare. Testul Kruskal-

Wallis indică Chi-Square=10,035, gradul de libertate (df)=2 la un p=0,007.


10

Durata medie de urmărire (de tratament) a fost 2,64 1,331 ani (limite între 1 și 5 ani): Pe

grupe de vârstă, durata de tratament cea mai mare a fost pentru grupa 6-9 ani (3,17 1,39 ani),

față de grupa 3-5 ani (2,70 1,30 ani) și peste 10 ani (2,0 1,0 ani) (fig. 33).

Fig. 33. Box-plot cu durata tratamentului în raport cu grupele de vârstă

Testul ANOVA evidențiază că datele nu variază semnificativ între cele 3 grupe de vârstă,

la prima internare comparativ cu cele la ultima internare (F=0,630, p=0,536). Nu există diferențe

semnificative între grupele de vârstă relativ la durata tratamentului, măsurată ca diferența între

vârsta pacientului la ultima internare și vârsta pacientului la prima internare (tabel VI).

Tabel VI. Durata tratamentului în raport cu grupele de vârstă

VARSTA1

CAT (I)

(VARSTA1

CAT (J)

Mean Difference

(I - J) Std. error Sig.

Scheffe 1.00 2.00 -.00270 .37188 1.000

3.00 .70000 .66997 .582

2.00 1.00 .00270 .37188 1.000

3.00 .70270 .63844 .549

3.00 1.00 -.70000 .66997 .582

2.00 -.70270 .63844 .549

Bonferroni 1.00 2.00 -.00270 .37188 1.000

3.00 .70000 .66997 .901

2.00 1.00 .00270 .37188 1.000

3.00 .70270 .63844 .827

3.00 1.00 -.70000 .66997 .901

2.00 -.70270 .63844 .827

Acuitatea vizuală medie cu corecție la OD, la prima internare, a fost 0,76 0,26 (limite

între 0,1 și 1). Pentru OS, valoarea este ușor mai mică, AVcc= 0,62 0,29 (limite 0,1-1).

Valorile AV la OD nu variază semnificativ în nici o grupă de vârstă luată în studiu (test Kruskal-

Wallis, Chi – Square=0,281, df=2, p=0,869) (fig. 34).


11

Fig. 34. Histograma valorilor AV cc la OD și OS (la prima internare)

Valorile acuității vizuale la OS variază semnificativ cu grupele de vârstă (test Kruskal

Wallis, Chi – Square=8,661, df=2, p=0.013) (tabel VII).

Acuitatea vizuală medie cu corecție la OD, la ultima internare, crește după tratamentul

ortoptic la 0,85 0,142 (limite între 0,5 și 1 – crește cu peste 3 linii). De asemenea, vederea

crește și la OS: AVcc= 0,79 0,19 (limite 0,2-1) crește cu 2 linii (fig. 35). Graficul de confidență

al creșterii AV indică că tratamentul ortoptic este eficient și determină creșterea vederii.

Fig. 35. Grafic de confidență pentru creșterile AV după tratamentul ortoptic

Între AV, atât la OD cât și la OS, la externare și prima internare există diferențe

semnificative (test Wilcoxon Signed Ranks OD=0,004 și OS=0,000). Am calculat diferențele

între AVcc la externare și AVcc la internare. Nu există corelații între diferențele AVcc la ochiul

drept la externare (ultima internare) / internare și perioada de tratament (măsurată ca diferența

între vârsta la externare și vârsta la prima internare) (Spearman’rho=0.021, p=0.870). La ochiul

stâng, există corelații între diferențele dintre AVcc la externare/internare și perioada de tratament

(Spearman’rho=0.307, p=0.015). Dat fiind faptul că există această diferență de comportament

între cei doi ochi, am controlat aceste corelații printr-o corelație parțială. Factorul controlat a fost

AVcc la prima internare, parametru oftalmologic care are influența cea mai mare în evoluția

pacientului (tabel IX).


12

Din totalul pacienților, anterior studiului, 11 cazuri (17,5%) au suferit o intervenție

chirurgicală pentru deviația strabică iar majoritatea au urmat și tratament ocluziv – 55 cazuri

(88,7%). Toți pacienții din studiu au urmat doar tratament ortoptic (fig. 36).

Toate cazurile care au fost operate, anterior tratamentului ortoptic, pentru strabism au

următoarele vicii de refracție (în echivalent sferic): 3 (4,84%) cazuri au hipermetropie medie, 4

cazuri (6,45%) au hipermetropie mare, 2 pacienți (3,23%) au anizometropie hipermetropică și un

caz (1,61%) are anizometropie miopică (tabel X). Toate cazurile au avut intervenția chirurgicală

cu cel puțin un an înaintea intrării în studiu. Ocluzia a fost efectuată înainte și după efectuarea

tratamentului chirurgical, dar la nici un caz nu a fost efectuată în cursul tratmentului ortoptic,

cazurile fiind selectate pentru a urmări evoluția acuității vizuale și dezvoltarea vederii binoculare.

În funcție de acuitatea vizuală, am împărțit cazurile în patru categorii de ambliopie:

Ambliopie relativă = AV = 0,8 - 1

Ambliopie ușoară = AV = 0,5 – 0,75

Ambliopie moderată = AV = 0,3 – 0,45

Ambliopie gravă = AV = 0,1 – 0,25.

În funcție de această clasificare, la prima internare, au predominat cazurile cu ambliopie

relativă (54,8%) și ușoară (35,5%) la OD, iar la OS cazurile cu ambliopie relativă (35,5%) și

ușoară (37,1%). Ambliopia gravă este prezentă la 6,5% la OD și 19,4% la OS (fig. 37). După

tratament, procentul ambliopiilor relative crește la OD și dispare ambliopia gravă. Aceeași

creștere a procentului pentru ambliopia relativă și ușoară, post-tratament, se poate observa și la

nivelul OS.

Fig. 37. Frecvența ambliopiilor în funcție de AV, înainte și după tratament

Comparând statistic (test Wilcoxon Signed Ranks) prezența ambliopiei la externare față de prima

internare se constată că există diferențe dar și corelații semnificative la ambii ochi (OD Ambliopie 1 vs 2

p=0,003 - SS, OS Ambliopie 2 vs 1 p=0,004 - SS). De asemenea, există diferențe semnificative între cei

doi ochi (tabel XI).

O altă clasificare a ambliopiei a fost în unilaterală, când valorile AV au fost diferite cu

peste 0,2 între cei 2 ochi și bilaterală, când valorile AV sunt aproximativ la fel. Astfel, un număr

de 19 cazuri (30,6%) au avut ambliopie bilaterală la OD, respectiv 25 de cazuri (40,3%) la OS.

Ambliopie unilaterală au 27 cazuri (43,5%) la OD și 20 de cazuri (32,3%) la OS.

Cazurile fiind internate pentru efectuarea de exerciții ortoptice, în vederea dezvoltării sau

consolidării vederii binoculare, un procent de circa 25% nu a avut ambliopie, la unul din ochi

(fig.35).


13

Fig. 38. Prezența ambliopiei la OD și OS

Studiul statistic (Chi-Square test) evidențiază că există diferențe semnificative între

prezența ambliopiei (atât unilaterală cât și bilaterală) la externare față de cea de la internare. De

asemenea, există și corelații statistic semnificative între ele (Pearson Chi Square=18,455, df=4,

p=0,001) (tabel XII).

Tabel XII. Testul Chi-Square Tests

Value df Asymp. Sig. (2-sided)

Pearson Chi-Square 18.455a 4 .001

Likelihood Ratio 17.928 4 .001

Linear-by-Linear Association 5.303 1 .021

5.5.2.INFLUENȚA TRATAMENTELOR ASUPRA CALITĂȚII VEDERII

Valorile refracției obiective, realizate la 74,2% din cazuri cu cicloplegie, sunt mai mari

decât valorile corecției optice atât la OD (refracția medie=3,54 2,31 D), cât și la OS (3,37 3,4

D), majoritatea cazurilor fiind plasate între 2-8 dioptri (D) la OD. La OS valorile mai frecvente

sunt între 0 și 5 D, așa cum se poate observa pe histogramele de distribuție (fig. 39).

Fig. 39. Histograma distribuției refracției obiective la OD și OS


14

Nu există diferențe semnificative între prima și ultima internare pentru valorile sferei în

Eqsf atât la OD cât și la OS (test Wilcoxon Signed Ranks, Z= -0,629, p=0,529 pentru OD,

respectiv Z= -0,208, p=0,835 la OS). De asemenea, nu sunt diferențe semnificativ statistice

pentru valorile cilindrului (OD=0,093 1,56 D și OS=-0,05 1,74 D) sau unghiului (OD=89,46

46,05 și OS=100,5 50,35), la cei doi ochi (fig. 40).

Fig. 40. Valorile corecției optice (CO) comparativ cu valorile refracției obiective (RO)

Valorile limită ale refracției obiective sunt între -1,25 și 8,5 D la OD, respectiv -4 și 8 D

la OS, evidențiate și prin graficul de regresie între corecția optică și refracția obiectivă (OD – R2

Linear=0,755 și OS - R2 Linear=0,605) (fig. 41).

Fig. 41. Ecuațiile de regresie între valorile corecției optice și refracția optică OD și OS

Studiul statistic a evidențiat că există semnificație statistică între valorile refracției

obiective (RO), în echivalent sferic, la ultima internare și prima internare, pentru ambii ochi

(tabel XIII).

Tabel XIII. Corelații între refracția obiectivă (RO) la prima (1) și ultima internare (2)

ROODEqsf1 ROODEqsf2

Spearman's rho ROODEqsf1 Correlation Coefficient 1.000 .710**

Sig. (2-tailed) . .000

N 62 61

ROODEqsf2 Correlation Coefficient .710**

1.000

Sig. (2-tailed) .000 .


15

ROODSEqsf1 ROOSEqsf2

Spearman's rho ROOSEqsf1 Correlation Coefficient 1.000 .797**

Sig. (2-tailed) . .000

N 60 60

ROOSEqsf2 Correlation Coefficient .797**

1.000

Sig. (2-tailed) .000 .

**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).

Corecția optică a pacienților a fost realizată cu ajutorul lentilelor aeriene (ochelari), după

realizarea refracției obiective. S-a realizat cicloplegia la majoritatea pacienților, iar corecția

optică este mai mică cu circa 1 D decât valoarea totală (în special la hipermetropi sau la cei cu

astigmatism hipermetropic). Valoarea medie a corecției optice la OD este 2,85 2,18 D cu limite

între -1,25 și +7,5 D iar la OS corecției optice este 2,51 2,699 D (limite -4 și +7 D). Valoarea

cilindrului este relativ egală între cei doi ochi, cu limite între -2,75 și +2,5 D la ambii ochi, gradul

înclinării axului variind între 88,16 45,82, la OD, și 111,97 49,64 la OS (tabel XIV și fig. 42).

Fig. 42. Box-plot cu limitele cilindrului Od și OS

Prezența unui cilindru cu valori de 2,5 D reprezintă un factor de risc ambliopigen. De

asemenea, astigmatismul cu axe oblice reprezentă un element ambliopigen. Se poate constata că

la OD aproape jumătate din cazurile cu astigmatism sunt cu axe oblice, iar la OS 39,5% (fig. 43).

Fig. 43. Frecvența astigmatismului vertical vs astigmatism oblic

Testul Wilcoxon Signed Ranks indică că între refracția obiectivă și corecția optică, pentru

valorile sferei, cilindrului (în EQsf) sau a unghiului, există diferențe semnificative atât pentru OD


16

cât și pentru OS, la prima internare și la ultima internare (tabel XV). Ca regulă, corecția optică s-

a realizat prin subcorecția cu 1-1,5 D față de valorile refracției obiective cu cicloplegie.

Tabel XV. Test Wilcoxon Signed Ranks – Diferențe între refracția obiectivă și corecția optică

RO OD SFERA 1

– SFERA OD 1

RO 1 ODCYL –

OD CYL 1

RO 1 OD UNGHI

– OD UNGHI 1

RO 1 OD EQsf –

Eqsf OD 1

Z -4.388 -1.393 -.143 -4.089

Asymp. Sig. = p .000 .164 .886 .000

RO OS SFERA 1

– SFERA OS 1

RO 1 OSCYL –

OS CYL 1

RO 1 OS UNGHI

– OS UNGHI 1

RO 1 OS EQsf –

Eqsf OS 1

Z -3.771 -1.391 -2.182 -.568

Asymp. Sig. = p .000 .164 .029 .570

RO OD SFERA 2

– SFERA OD 2

RO 2 ODCYL –

OD CYL 2

RO 2 OD UNGHI

– OD UNGHI 2

RO 2 OD EQsf –

Eqsf OD 2

Z -4.153 -1.757 -1.296 -4.985

Asymp. Sig. = p .000 .079 .195 .000

RO OS SFERA 2

– SFERA OS 2

RO 2 OSCYL –

OS CYL 2

RO 2 OS UNGHI

– OS UNGHI 2

RO 2 OS EQsf –

Eqsf OS 2

Z -4.036 -1.231 -.325 -4.007

Asymp. Sig. = p .000 .218 .745 .000

Din punct de vedere al viciilor de refracție, pacienții au hipermetropie mică când corecția

este între 0,25 și 3 D, medie – corecția între 3,25 și 6 D și mare - corecție peste 6 D. Când

corecția optică a fost realizată cu lentile doar cilindrice, atunci pacienții au astigmatism simplu

(miopic când cilindrul este negativ, hipermetropic când cilindrul este pozitiv). La o corecție cu

lentile sferico-cilindrice de același semn, pacientul are astigmatism compus (miopic sau

hipermetropic). În situația în care corecția se realizează cu sfera de semn opus cilindrului,

pacientul are astigmatism mixt. În studiul nostru, la prima internare, pacienții au predominant

hipermetropie mică și medie (30,7%) sau astigmatism hipermetropic simplu și compus (32,2%),

la OD (30,6% și 41,9% la OS). Astigmatismul mixt este prezent la 24,2% din cazuri la OD și în

16,1% la OS (fig. 44). Doar 7 cazuri au avut anizometropie (5 cazuri – 8,1% aveau anizometropie

miopică și 2 cazuri – 3,2% anizometropie hipermetropică).

0

5

10

15

20

25

30

OD OS

Hipermetropie mica

Hipermetropie medie

Astigmatismhipermetropic compusAstigmatism miopiccompusAstigmatism hiperm.simpluAstigmatism mixt

Astigmatism miopicsimpluHipermetropie mare

Fig. 44. Distribuția viciilor de refracție la prima internare


17

Am considerat anizometropie când între cei doi ochi au existat diferențe de minim 1,5 D.

La ultima internare, valoarea viciilor de refracție este ușor modificată, în sensul creșterii

hipermetropiei medii și mari (16,1%) la OD, dar cu păstrarea valorilor hipermetropiei la OS. Se

observă scăderea numărului cazurilor cu astigmatism mixt, la ambii ochi (fig. 45).

0

5

10

15

20

25

30

OD OS

Hipermetropie mica

Hipermetropie medie

Hipermetropie mare

Astigmatismhipermetropic compus

Astigmatism miopiccompus

Astigmatismhipermetropic simplu

Astigmatism mixt

Fig. 45. Distribuția viciilor de refracție la ultima internare

Studiul statistic al corelației dintre acuitatea vizuală și prezența viciilor de refracție (test

Mann-Whitney), la prima internare, evidențiază că la ochiul drept există diferențe semnificative

între valorile AV și valorile hipermetropiei sau astigmatism (Z=-2,587, p=0,010) dar nu există

diferențe semnificative la OS (Z= -0,714, p=0,476). Aceleași corelații există și pentru valorile

existente la ultima internare (OD - p=0,013 iar OS - p=0,355) (tabel XVI).

De asemenea, există corelații semnificative între valorile AV și viciile de refracție, atât la

OD cât și la OS, între prima și ultima internare (Spearman Correlation OD=0,663, p=0 și

OS=0,866, p=0) (tabel XVII). Corelații semnificative există și între valorile viciilor de refracție la

prima și ultima internare, doar pentru OD.

Tabel XVII. Corelații între AV și viciile de refracție

Value Asymp. Std. Errora Approx. T

b Approx. Sig.

OD

Interval by Interval Pearson's R .655 .095 6.713 0

Ordinal by Ordinal Spearman corr. .663 .097 6.861 0

OS

Interval by Interval Pearson's R .866 .061 13.389 0

Ordinal by Ordinal Spearman corr. .866 .061 13.389 0

Studiul a urmărit influența exercițiilor ortoptice în dezvoltarea și consolidarea vederii

binoculare. Vederea binoculară a fost notată cu:

- 1 - pentru prezența percepției simultane,

- 2 - pentru fuziune,

- 3 - pentru vederea stereoscopică.


18

Tratamentul ortoptic a constat în exerciții de circa 30 de minute, în număr de 7-10 ședințe

efectuate pentru dezvoltarea și consolidarea vederii binoculare. Exercițiile s-au efectuat cu

ajutorul sinoptoforului, cu teste specifice pentru cele 3 stadii de vedere binoculară, sub stricta

supraveghere a unei asistente medicale specializată în ortoptică.

Din pacienții incluși în studiu, 7 pacienți (11,3%) au avut la prima internare lipsa vederii

binoculare. Majoritatea au avut percepția simultană (17,7%) și stadiul de fuziune (33,9%) și doar

37,1% au avut și stadiul 3 de stereoscopie, acest stadiu fiind labil (tabel XVIII).

După tratamentul ortoptic, majoritatea pacienților și-au dezvoltat sau consolidat vederea

binoculară și nici unul din copii nu a rămas fară măcar primul stadiu, de percepție simultană.

Stadiul de vedere stereoscopică aproape s-a dublat (de la 37,1%, la internare a crescut la

externare la 61,3%) (fig. 46).

A B

Fig. 46. Dezvoltarea vederii binoculare (A – la internare, B – la externare)

Deși aparent se observă o creștere a vederii binoculare, studiul statistic a evidențiat însă

că la 2 pacienți (3,2%) vederea binoculară nu a avut o evoluție favorabilă ci chiar s-a degradat cu

un stadiu, 34 de pacienți (54,8%) au rămas cu același stadiu, iar vederea binoculară a crescut un

stadiu la 33,9% din pacienți și cu două stadii doar la 8,1% (5 pacienți) (tabel XIX, fig. 47). Cu

toate acestea, toți pacienții au minim primul stadiu de vedere binoculară.

Tabel XIX. Evoluția vederii binoculare după tratamentul ortoptic

Stadii VB

pierdute/câștigate Nr % Valid Percent Cumulative Percent

Valid -1.00 2 3.2 3.2 3.2

.00 34 54.8 54.8 58.1

1.00 21 33.9 33.9 91.9

2.00 5 8.1 8.1 100.0

Total 62 100.0 100.0

Am procedat la împărțirea VB, pentru studiul statistic, numai în două categorii: 1. Crește

și 2. Staționar. Am neglijat cele două cazuri de scădere a VB deoarece categoriile sunt inegale ca

pondere și nu se poate aplica general un model linear.


19

Corelând perioada de tratament cu evoluția vederii binoculare, statistic nu există o

corelație semnificativă între cele două categorii (Spearman's rho = 0,018, p=0,890) (tabel XX).

Din punct de vedere al acuității vizuale, studiul corelațiilor nonparametrice evidențiază că

există diferențe semnificative între prima și ultima internare atât pentru OD cât și pentru OS

(tabel XXI, fig. 48).

Fig. 48. Corelații între AV la prima și ultima internare

Tabel XXI. Corelații nonparametrice între AV la prima și ultima internare

ODCC1 OSCC1 ODCC2 OSCC2

Spearman's

rho

ODCC1 Correlation Coefficient 1.000 .240 .556**

.114

Sig. (2-tailed) . .060 .000 .377

OSCC1 Correlation Coefficient .240 1.000 .229 .504**

Sig. (2-tailed) .060 . .074 .000

ODCC2 Correlation Coefficient .556**

.229 1.000 .139

Sig. (2-tailed) .000 .074 . .283

OSCC2 Correlation Coefficient .114 .504**

.139 1.000

Sig. (2-tailed) .377 .000 .283 .

** Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed)

Testul Wilcoxon Signed Ranks evidențiază că există diferențe semnificative între prima și

ultima internare pentru AV cc, la OD și OS (tabel XXII). Nu există corelații semnificative între

numărul de internări și diferența acuității vizuale (AVcc) la externare – internare, nici pentru

ochiul stâng și nici pentru ochiul drept corelat cu modificarea VB (VB 2-1). O posibilă explicație

ar fi că numărul de internări crește la pacienții cu AV sau VB mai mică, astfel încât să se ajungă

la parametrii normali (sau doriți). Singura corelație semnificativă este între diferența AVcc (AV

2-1) la OD și diferența AVcc la OS (Spearman’rho=0.307, p=0.015) prezentă la ambii ochi (tabel

XXIII).

Corelația dintre numărul de internări și creșterea AV este semnificativă doar la OS

(Correlation Coefficient AVODcc = -0,013, p = 0,918 - NS și Correlation Coefficient AVOScc =

0,379, p = 0,002 – SS). Aplicând corelațiile parțiale în care parametrii de intrare AVcc1 sunt

controlați, nu mai există corelații semnificative pentru nici unul dintre ochi.

Deși există o corelație semnificativă pentru ochiul stâng, dar nu și pentru ochiul drept, dar

atunci cand parametrul AVcc1 este controlat printr-o corelație partială, nu mai există corelații

semnificative între internări și AVcc2 pentru nici unul dintre ochi (tabel XXIV).


20

Tabel XXIII. Corelații statistice între AVcc, numărul de internări și VB

Nr.

internări

DIFODcc

2-1

DIFOScc

2-1

DIFVB

2-1

Spearman's

rho

NRinternăriI Correlation

Coefficient

1.000 .062 -.086 -.072

Sig. (2-tailed) . .632 .508 .579

DIFAVODCC2-1 Correlation

Coefficient

.062 1.000 .307* .021

Sig. (2-tailed) .632 . .015 .870

DIFAVOScc2-1 Correlation

Coefficient

-.086 .307* 1.000 .093

Sig. (2-tailed) .508 .015 . .471

DIFVB2-1 Correlation

Coefficient

-.072 .021 .093 1.000

Sig. (2-tailed) .579 .870 .471 .

*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).

După tratamentul ortoptic, acuitatea vizuală crește cu minim o linie la ambii ochi. Astfel,

la OD creșterea este cu 0,0879 0,209 iar la OS se observă o creștere mai mare, de circa 2 linii:

0.1716 0.25616 (limitele sunt între -0,3 și 0,7 la ochiul drept și între -0,3 și 0,9 la ochiul stâng)

(tabel XXV și fig. 49).

Testul Wilcoxon Signed Ranks evidențiază că nu există diferențe semnificative între

diferențele de AV la prima și ultima internare, pentru ambii ochi (Z= -1,735 și p=0,083).

Statistic, există corelații semnificativ statistice pentru cei doi ochi.

Una din ipotezele de lucru ale studiului a fost dacă acuitatea vizuală și vederea binoculară

cresc cu ajutorul exercițiilor ortoptice. De aceea, valorile celor doi parametri au fost corelate. În

ceea ce privește acuitatea vizuală, rămâne staționară la circa 30% din pacienți, la ambii ochi, și

crește la 50% la OD, respectiv 61,3% la OS. Există însă și o scădere a AV la 16,1% la OD și

8,1% la OS (tabel XXVII, fig. 50). Se pune problema dacă copiii la care s-a constatat scăderea

vederii după tratament, poartă corecția optică discontinuu și dacă trebuie completat tratamentul

ortoptic cu ocluzia ochiului cu vederea mai bună?

Tabel XXVII. Evoluția AV după tratamentul ortoptic

OD – Nr OD % OS – Nr OS % VB – Nr VB %

Valid STAȚIONAR 21 33.9 19 30.6 34 54.8

SCADE 10 16.1 5 8.1 2 3.2

CREȘTE 31 50.0 38 61.3 26 41.9

În ceea ce privește VB, am analizat deja că există o scădere a VB doar la 2 pacienți

93,2%) și o creștere la 41,9% din pacienți. Totuși, în ciuda faptului că AV a crescut la peste

jumătate din pacienți, VB rămâne staționară la 54,8% (fig. 50).


21

Fig. 50. Evoluția AV și VB după tratamentul ortoptic

Din studiul corelațiilor celor doi parametrii, AV și VB, se constată că nu există corelații

semnificative între creșterile vederii binoculare și creșterile diferențelor dintre acuitatea vizuală

corectată finală (la ultima internare) și AVcc la prima internare (inițială), nici pentru OD, nici

pentru OS (OD: Chi-Square test df=4, p=0,621 – NS, OS: df=4, p=0,546 – NS) (tabel XXVIII).

Tabel XXVIII. Chi-Square test – corelații între VB 2-1 vs AVcc 2-1

Value Df p Value Df p

OD OD OD OS OS OS

Pearson Chi-Square 2.635a 4 .621 3.071

a 4 .546

Likelihood Ratio 3.409 4 .492 3.772 4 .438

Linear-by-Linear Association .575 1 .448 1.806 1 .179

De asemenea, nu există diferențe semnificative între creșterile VB și creșterile diferenței

AV la final – initial, pentru ambii ochi. S-au comparat și modificările acuității vizuale corectate

(creștere, scădere, staționar) între cei doi ochi. Se constată că există corelații semnificative pentru

diferențele AVODcc2 –1 și diferențele AVOScc2-1, pe cele trei categorii menționate (Pearson’s

R=0,452 0,110, p=0,0). Există diferențe semnificative și pentru pentru diferențele AVODcc2 –

1 și diferențele AVOScc2-1, pe cele trei categorii menționate (tabel XXIX).

Tabel XXIX. Corelații simetrice între AVODcc2-1 vs AVOScc2-1

Value Asymp. Std. Errora Approx. T

b p

Interval by Interval Pearson's R .452 .110 3.921 .000c

Ordinal by Ordinal Spearman

Correlation

.481 .109 4.250 .000c

N of Valid Cases 62

Un alt model statistic utilizat a fost Modelul General Liniar. Variabilele luate în calcul au

fost AVODcc1 sau AVOScc1 (numit factor 1) și AVODcc2 sau AVOScc2 (numit factor 2).


22

Acest model raportează schimbările în timp ale AV care nu variază semnificativ în timp în cazul

celor două condiții (VB crește sau VB staționară). Statistic, F=0,042, p=0,839, pentru OD și

F=1,473, p=0,23, (tabel XXX). Nu există diferențe semnificative între mediile AV la intrare, în

cele două condiții (fig. 51). De asemenea, nu există diferențe semnificative între mediile AV la

ieșire, în cele două condiții ale VB (crește și scade). Acuitatea vizuală corectată la OD inițială

este de 0,7441 0,2754 la o VB staționară și de 0,7923 0,2331 la o VB care crește. La

externare, AVODcc este 0,825 0,1624 la VB staționară, iar la externare AVODcc=0,8846

0,1084 la o VB care crește (fig. 51).

Fig. 51. Corelații între acuitatea vizuală la OD și vedrea binoculară

La ochiul stâng, AV corectată inițială este de 0,64 0,2628 la o VB staționară și de 0,6038

0,3267 la o VB care crește. La externare, AVOScc este 0,7735 0,1661 la VB staționară, iar la

externare AVODcc=0,8192 0,2078 la o VB care crește (fig. 52).

Concluzia generală care reiese din studiul statistic al corelațiilor dintre AV și VB este că

nu există o relație semnificativ statistică între acești doi paramatrici clinici oftalmologici, atât la

OD cât și la OS.

5.7.CONCLUZII

1.Clinic, valorile medii ale acuității vizuale finale (la ultima internare) au crescut pentru

ambii ochi la terminarea tramentului ortoptic.

2.Clinic, se observă o creștere a vederii binoculare, toți pacienții având la externare cel

puțin primul stadiu de vedere binoculară. Statistic, la 2 pacienți (3,2%) vederea binoculară nu a

avut o evoluție favorabilă ci chiar s-a degradat cu un stadiu, 34 de pacienți (54,8%) au rămas cu

același stadiu, iar vederea binoculară a crescut un stadiu la 33,9% din pacienți și cu două stadii

doar la 8,1% (5 pacienți).

3.Clinic, se poate observa o creștere atât a acuității vizuale cât și a vederii binoculare, însă

studiul statistic al corelațiilor dintre acești doi parametri oftalmologici arată că nu există o relație

semnificativ statistică între ei, atât la ochiul drept cât și la ochiul stâng.

4.Depistarea precoce a viciilor de refracție, până la maxim 3-4 ani, determină reducerea

ambliopiilor refractive severe, care sunt mai dificil de tratat. Este necesar să se efectueze un

screening oftalmologic la copilul preșcolar, de medicul de familie și obligatoriu la intrarea în

grădiniță.


23

5.Rezultatele tratamentul ortoptic sunt mai bune la cazurile cu ambliopie moderată și

ușoară, atât pentru recuperarea vederii monoculare cât și pentru recuperarea vederii binoculare.

6.Necesitatea decontării serviciilor ortoptice sau a altor metode de stimulare neuro-

retiniană de către Casa Națională de Asigurări, pentru a preveni ambliopiile severe care

determină probleme de integrare socio-profesională a pacientului cu ambliopie refractivă,

strabică sau mixtă.

Capitolul 6

EFICACITATEA TRATAMENTULUI

MEDICAMENTOS LA ADULTUL AMBLIOP


Am realizat un studiu prospectiv, observațional pe pacienți adulți tratați medicamentos,

pe un număr de 7 ochi de la 5 pacienți, diagnosticați cu diverse forme și grade de ambliopie, în

Clinica a II-a Oftalmologie a Spitalului Clinic de Urgență „Prof. Dr. Nicolae Oblu" din Iași,

tratați și urmăriți într-o perioadă de 18 luni, în intervalul noiembrie 2012 – septembrie 2014.

Studiul a fost avizat de Comisia de Etică a Spitalului Clinic de Urgență "Prof. Dr. Nicolae Oblu",

în baza protocolului studiului doctoral, și după semnarea consimțământului informat al

pacienților, cu explicarea detaliată a efectelor adverse și a contraindicațiilor tratamentului.

Cazurile au fost urmărite din punct de vedere chirurgical, al stimulării percepției și al

administrării de Levodopa. Pacienții au urmat anterior tratamentului medicamentos fie tratament

chirurgical (3 cazuri, din care două cazuri operate pentru strabism și un caz pentru cataractă

congenitală), fie stimulare maculară și ocluzie alternă (realizat la toți pacienții). La patru pacienți

s-a administrat Levodopa, 2mg/kgc timp de 6 săptămâni (tabel XXXII). Acceptul pentru

administrarea tratamentului medicamentos a fost atât pentru îmbunătățirea vederii, cât și pentru

creșterea calității vieții la pacientul adult cu ambliopie.

6.2.2.MODALITĂȚI DE INVESTIGAȚIE OFTALMOLOGICĂ

Pacienții au urmat un examen oftalmologic complet, ce a constat în următoarele explorări

funcționale:

- examinarea polului anterior cu ajutorul biomicroscopului Haag Streit BERN;

- determinarea acuității vizuale cu ajutorului optotipului Snellen;

- examenul refracției obiective cu ajutorul autoref/keratometrului MRK 3100 Huvitz;

- examenul fundului de ochi prin oftalmoscopie directă și indirectă;


- examenulul deviațiilor strabice cu prisme separate;

- examenul ortoptic la sinoptofor pentru examinarea versiilor și vergențelor;

- examinarea stadiilor vederii binoculare cu ajutorul sinoptoforului;

- examinarea nervului optic și a modificărilor retiniene cu Tomograful în Coerență

Optică (OCT) OPTOCOL Technologies - Soft SOCT Copernicus.

Acuitatea vizuală a fost determinată la includerea în studiu, apoi la o lună, 3 luni, 6 luni,

la un an și la un an și șase luni. La fiecare control, acuitatea vizuală a fost examinată la fiecare

ochi în parte și apoi binocular. S-au luat în considerare valorile acuității vizuale corectate (cc).

https://www.google.ro/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=1&cad=rja&uact=8&ved=0CCAQFjAAahUKEwivtdmOnffHAhWCvXIKHUPcBbQ&url=http%3A%2F%2Fwww.neuroiasi.ro%2F&usg=AFQjCNE8nvzUU3mBS-bXuPj96e9GW76F4A&sig2=rhkNE7xuJ4p4bVRA1ETqAw


24

Refracția obiectivă a fost efectuată la toți pacienții cu cicloplegie, pentru a se evidenția

viciile de refracție și pentru anularea acomodației. Corecția optică a pacienților s-a efectuat la toți

pacienții cu lentile aeriene. S-au examinat versiile și vergențele, care pot evidenția limitarea

mișcării unui ochi sau mișcarea excesivă și apariția incomitențelor de unghi. Cu ajutorul

sinoptoforului, s-au examinat cele trei stadii ale vederii binoculare: percepția simultană, fuziunea

și stereopsisul. Cover-testul a fost efectuat monolateral și altern. Ocluzia a fost recomandată

pentru ochiul dominant (cu acuitatea vizuală cea mai bună) cu o durată de minim o oră până la 4

ore pe zi la pacienții cu ambliopie unilaterală, sau alternă la cei cu ambliopie bilaterală. Pacienții

au efectuat examen OCT pentru excluderea afecțiunilor maculare și de nerv optic.

6.2.3.ANALIZA STATISTICĂ A DATELOR

Elementul esențial al evoluției în ambliopie este acuitatea vizuală. Analiza evoluției

acuității vizuale a fost realizată pentru fiecare caz în parte, utilizând dreapta de regresie liniară,

ecuația de regresie și coeficientul de corelaţie R2.

6.3.REZULTATE

6.3.1.EVOLUȚIA VEDERII ÎN TRATAMENTUL MEDICAMENTOS

Lotul de studiu a inclus cinci pacienți adulți cu vârste între 22 şi 47 de ani, diagnosticați

cu diverse tipuri de ambliopie după cum urmează (tabel XXXII):

- două cazuri cu ambliopie mixtă – strabică și refractivă (cazul 1 și 2) – 40%

- un caz cu ambliopie de privare (cazul 3) – 20%

- două cazuri de ambliopie anizometropică (cazurile 4 și 5) – 40%.

A fost urmărită evoluția acuității vizuale la 7 ochi cu ambliopie, de la cei cinci pacienți

(tabel XXXIV). Din punct de vedere al gravității ambliopiei (la începutul studiului), ochii cu

ambliopie s-au împărțit în:

- 1 ochi cu ambliopie relativă (AV=0,8) – 14,28%

- 1 ochi cu ambliopie ușoară (AV=0,7) – 14,28%

- 2 ochi cu ambliopie severă (AV=0,1 și 0,12) – 28,57%

- 3 ochi cu ambliopie gravă (AV sub 0,1) – 42,87%

Studiul prezintă 2 cazuri cu ambliopie bilaterală și 3 cazuri cu ambliopie unilaterală. Se

observă că predomină cazurile cu ambliopie severă și gravă (28,57% și respectiv 42,87%). Am

urmărit evoluția acuității vizuale la o lună de la tratament, la 3, 6 luni, la un an și la 1 an și 6 luni.

Tabel XXXIV. Valorile acuităţii vizuale iniţiale şi după tratamentul medicamentos

Nr.crt. Pacienţi Iniţial La 1 lună La 3 luni La 6 luni La 1 an La 1 an şi 6 luni

1 1 (OD) 0,06 0,06 0,06 0,1 0,2 0,2

2 1 (OS) 0,8 0,8 0,9 1 1 1

3 2 (OD) 0,02 0,04 0,06 0,08 0,1 0,2

4 3 (OD) 0,05 0,05 0,1 0,2 0,25 0,25

5 4 (OD) 0,1 0,12 0,2 0,25 0,3 0,3

6 4 (OS) 0,7 0,7 0,8 0,8 0,9 1

7 5 (OS) 0,12 0,12 0,16 0,2 0,25 0,3

La primul caz, care prezintă ambliopie mixtă bilaterală (strabică și refractivă) se observă

că la OD, unde există o ambliopie severă, acuitatea vizuală crește moderat, numai după 6 luni de

tratament prin metodele clasice (corecție optică, chirurgia strabismului, ocluzie și tratament

ortoptic). Ambliopia ochiului drept este datorată prezenței unui astigmatism mixt, cu cilindrul


25

care depăsește 2,5 D, asociat cu prezența unei deviații strabice, situație în care acuitatea vizuală

este dificil de îmbunătățit. După 6 luni, AV crește de la 0,06 la 0,1 și apoi la 0,2 (la 1 an și 6

luni). Pacientul a fost inclus inițial în studiu pentru tratamentul cu Levodopa, dar ulterior a

refuzat tratamentul medicamentos. Analiza statistică evidențiază o creștere semnificativă a

acuității vizuale: y= 0,0331x – 0,0027, R2= 0,81 (fig. 53).

Fig. 53. Evoluția AV la OD (caz 1)

La OS, cu hipermetropie mică, există ambliopie relativă, iar AV crește progresiv, inițial

de la 0,8 la 0,9 (după 3 luni), iar din luna a 6-a până la sfârșitul studiului, acuitatea vizuală ajunge

la normal (AV = 1), doar cu ajutorul tratamentelor clasice. Analiza statistică evidențiază o

creștere liniară a acuității vizuale: y= 0,0486x+0,7467, R2= 0,8542 (fig. 54).

Fig. 54. Evoluția AV la OS (caz 1)

În situația unei ambliopii unilaterale (strabice și refractive), determinată de prezența unei

esodeviații de 35 DP și a unui astigmatism miopic compus (caz 2), AV nu s-a îmbunătățit nici

după chirurgia strabismului combinată cu corecția optică, nici după tratamentul ocluziv (1 oră/zi

de două ori pe zi) sau ortoptic (stimulare maculară). AV este la OD = 1 fc, iar la OS = 0,02 cc (cu

corecția -3 cyl -0,75/5⁰). Vederea binoculară este absentă. Acuitatea vizuală crește la OS la 0,04

cc, după tratamentele clasice (la o lună de tratament), iar după începerea tratamentului cu

Levodopa (2mg/kgc/zi timp de 6 săptămâni), acuitatea crește la 0,06 cc (la 3 luni), la 0,1 cc (la 6

luni), când este prezent și stadiul I al VB, la 0,16 cc la 1 an, respectiv 0,2 cc la 1 an și 6 luni (fig.

55). Analiza statistică evidențiază o creștere a AV: y= 0,0323x – 0,0313, R2= 0,8571.


0.1 0.12

0.2

0.25

0.3 0.3

y = 0.0454x + 0.0527

R² = 0.9483

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

Iniţial 1 lună 3 luni 6 luni 1 an 1 an şi 6luni

0.06 0.06 0.06

0.1

0.2 0.2

y = 0.0331x - 0.0027

R² = 0.81

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

Iniţial 1 lună 3 luni 6 luni 1 an 1 an şi 6

luni

0.8 0.80.9

1 1 1

y = 0.0486x + 0.7467

R² = 0.8542

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

Iniţial 1 lună 3 luni 6 luni 1 an 1 an şi 6

luni


26

În cazul ambliopiei de privare determinată de prezența cataractei congenitale de la OD,

acuitatea vizuală era pmm (percepe mișcările mâinii) înainte de intervenția chirurgicală. După

1 lună, acuitatea vizuală crește, AVOD = 0.05 cc (-1 sf), AVOS = 1 fc. Se practică tratament

ocluziv și stimulare maculară (la sinoptofor) iar acuitatea vizuală crește la 0,1 cc. Pacienul

dorește să urmeze tratamentul medicamentos cu Levodopa 2mg/kgc/ zi, timp de 6 săptămâni. La

6 luni: AVOD crește la 0.16 cc și apoi la 0,2 cc (la 1 an), respectiv la 0,3 cc (la 1 an și 6 luni).

Analiza statistică evidențiază o creștere a acuității vizuale: y= 0,0486x – 0,02, R2= 0,9175

(fig. 56).


În cazul ambliopiei anizometropice bilaterale se constată o creștere semnificativă a

acuității vizuale doar după administrarea de Levodopa. Acuitatea vizuală crește la OD (care are o

ambliopie severă determinată de o hipermetropie înaltă de +6 D) de la 0,1 cc (înainte de

tratament) la 0,2 cc, după tratamentele clasice și la 0,3 cc, la un an, după tratamentul

medicamentos (fig. 57). Analiza statistică evidențiază o creștere semnificativă a acuității vizuale:

y= 0,06x + 0,6067, R2= 0,922.


La ochiul stâng care are ambliopie ușoară (corecție optică cu +3 D), acuitatea vizuală

crește de la 0,7cc la 0,8 cc (după tratamentele clasice, la 3 luni), respectiv la 1 cc (la 1 an și 6

luni), după tratamentul cu Levodopa (fig. 58). Analiza statistică evidențiază o creștere

semnificativă a acuității vizuale: y= 0,0454x + 0,0527, R2= 0,9483.


0.7 0.7

0.8 0.8

0.9

1

y = 0.06x + 0.6067 R² = 0.922

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

Iniţial 1 lună 3 luni 6 luni 1 an 1 an şi 6 luni

0.7 0.7

0.8 0.8

0.9

1

y = 0.06x + 0.6067 R² = 0.922

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2


0.1 0.12

0.2

0.25

0.3 0.3

y = 0.0454x + 0.0527

R² = 0.9483

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35



27

De asemenea, în cazul ambliopiei anizometropice unilaterale severe se constată o

creștere a acuității vizuale după administrarea de Levodopa. Acuitatea vizuală crește la ochiul

ambliop, OS (care are doar hipermetropie medie de +3,5 D) de la 0,12 cc (înainte de tratament) la

0,16 cc după tratamentele clasice, și la 0,3 cc (la un an și 6 luni), după tratamentul medicamentos

(fig. 59). Analiza statistică evidențiază o creștere semnificativă a acuității vizuale: y= 0,038x +

0,0587, R2= 0,9542.

Calculând o medie a coeficienţilor de multiplicare a AV iniţiale, constatăm că media de

multiplicare a AV a crescut în medie de 4,39 ori la cazurile care au primit şi Levodopa, aproape

de două ori mai mare comparativ cu creşterea medie de 2,29 ori a AV la cazurile care nu au

primit Levodopa (tabel XXXV).

6.3.2.MODIFICĂRI OCT ÎN AMBLIOPIE

Pacienții cu ambliopie anizometropică severă, tratați cu Levodopa, au efectuat examen

OCT (cu ajutorul aparatului OPTOCOL Technologies - Soft SOCT Copernicus) pentru

excluderea afecțiunilor maculare și de nerv optic. OCT-urile au evidențiat o modificare a ariei

neuronale, respectiv o subțiere moderată a straturilor retiniene la ochiul ambliop, comparativ cu

ochiul cu acuitate vizuală mai bună. Examenul OCT a evidențiat la ochii cu ambliopie, un volum

de 14,81 mm3, o grosime medie de 302 µm și o grosime centrală de 284 µm la OD de la cazul 4

(fig. 60), iar la cazul 5, volumul este de 12,77 mm3, grosimea medie de 261 µm și grosimea

centrală de 243 µm, la OS (fig. 61).

Fig. 60. Examenul OCT la OD (caz 4)

De asemenea, OCT-ul analizează grosimea retiniană și grosimea straturilor fibrelor

nervoase retiniene (RNFL) la nivelul regiunii foveale și maculare. Regiunea maculară este

analizată în patru sectoare: superior inferior, temporal și nazal, imediat în jurul foveei (unii autori

numesc această zonă - inelul intern), precum și într-o zonă periferică (inelul extern).

Examenul OCT nu a evidențiat existența altor afecțiuni retiniene sau maculare care ar fi

putut determina scăderea acuității vizuale la pacienții investigați. Pe OCT se observă, însă, o

moderată subțiere a straturilor fibrelor nervoase retiniene (RNFL) la nivelul regiunii foveale și în

diversele zone maculare investigate (fig. 61).


28

Principalii parametri OCT (grosimea retiniană și a a straturilor fibrelor nervoase

retiniene) ai cazurilor 4 și 5 sunt următoarele ilustrate în tabel XXXVI. Tabel XXXVI. Parametrii OCT la OD (caz 4) și OS (caz 5)

Regiunea Grosimea retiniană Grosimea RNFL

Caz 4 Caz 5 Caz 4 Caz 5

Foveală 284 243 9 9

Maculară

internă

Superior 344 312 24 27

Inferior 351 298 30 25

Temporal 335 293 18 17

Nazal 359 309 27 24

Maculară

externă

Superior 322 275 45 36

Inferior 290 245 46 40

Temporal 284 244 19 16

Nazal 338 280 57 51

Examenul OCT poate analiza și evidenția modificările de la nivelul nervului optic, în vederea

excluderii existenței unei patologii de nerv optic care determină scăderea acuității vizuale. Se

poate observa că nervul optic este normal la cazul 5 cu ambliopie severă anizometropică. Astfel,

raportul C/D este 0,2 (raport normal), raportul C/D orizontal 0,45 iar cel vertical 0,42.

Profunzimea excavației fiziologice variază între 0,14 mm și 0,30 mm. Diametrul mediu al

discului optic este 1,35 mm, iar diametrul mediu al capului nervului optic este 0,58 mm (fig. 62).

Fig. 62. Analiza OCT a capului nervului optic la OD (caz 4)

Examinarea OCT este utilizată și în urmărirea evoluției grosimii retiniene la pacienții care

urmează tratament medicamentos la toate tipurile de ambliopie, fie strabică, refractivă, de privare

sau mixtă, comparativ cu aspectul ochiului congener normal, în cazul ambliopiilor unilaterale.


29

6.5.CONCLUZII

1.Studiul a evidențiat că la toţi pacienţii s-a înregistrat o creştere a acuităţii vizuale după

diversele tratamente de dezambliopizare, dar la pacientul la care nu s-a administrat Levodopa,

creșterea vederii a fost mai redusă la ochiul cu ambliopie gravă, comparativ cu ochii cu

ambliopie similară, tratați medicamentos (coeficientul de corelaţie R2 este mai mic decât la

pacienţii cu ambliopie gravă care au primit Levodopa). Tratamentul ocluziv al ochiului dominant

completat de tratamentul ortoptic crește acuitatea vizuală, dar dacă se administrează Levodopa,

vederea crește și mai mult.

2.La pacienţii care au primit Levodopa, a apărut o creştere a acuității vizuale mai

importantă într-un interval de timp mai scurt (la 3 luni de la tratament), în timp ce la pacientul

care nu a primit Levodopa, îmbunătăţirea AV se observă doar după 6 - 9 luni de tratament

ocluziv sau ortoptic.

3.Ambliopia determinată de prezența unui astigmatism mixt, cu cilindrul care depăsește

2,5 D, asociat cu prezența unei deviații strabice, determină o situație în care acuitatea vizuală este

mai dificil de îmbunătățit.

4.Contrar conceptului clasic că ambliopia nu se tratează după vârsta de 10-12 ani și este

netratabilă la adulți, rezultatele studiului arată că tratamentul cu Levodopa, care stimulează

plasticitatea creierului la vârsta adultă, poate permite îmbunătățirea acuității vizuale la această

vârstă.

5.Tratamentul cu Levodopa a îmbunătățit vederea pacienților și a crescut încrederea în

sine a acestora, fiind un tratament folositor pentru creșterea calității vieții, în special la pacienții

activi profesionali la care celelalte tratamente nu au avut rezultatele așteptate.

6.Examinarea neuro-retiniană cu ajutorul OCT-ului poate aduce informații importante

pentru diagnosticul de ambliopie.

Capitolul 7

EFICACITATEA TRATAMENTELOR

NON-CONVENȚIONALE ÎN AMBLIOPIE


Scopul studiului a fost de a dovedi eficiența altor metode decât a celor clasice folosite în

prevenția și tratamentul ambliopiei, precum și în creșterea calității vederii și calității vieții. Studiul a

urmărit eficiența ortokeratologiei ca metodă de prevenție a ambliopiei la pacientul cu miopie sau

astigmatism miopic și a metodei Neurovision ca tratament a ambliopiei prin stimularea

neuroretiniană.


7.3.1.DATE CLINICO-OFTALMOLOGICE

Am realizat un studiu prospectiv, observațional pe 11 pacienți (3 de sex feminin și 4 de sex

masculin), copii și adulți, diagnosticați cu ambliopie refractivă în Clinica oftalmologică

Stereopsis, Iași. Pacienții au fost tratați și urmăriți într-o perioadă de 24 luni, în intervalul


30

octombrie 2013 – octombrie 2015. Vârsta medie a pacienților este 20,36 13,45 ani (cu limite

între 9 și 54 ani). Un număr de 7 pacienți cu diagnosticul de astigmatism miopic (cu cilindrul

între – 0,25 și -1,50) au fost tratați prin ortokeratologie (tabel XXXVII), iar 4 pacienți cu

următoarele diagnostice: 1 caz astigmatism mixt, 1 caz anizometropie miopică și 2 cazuri

astigmatism miopic compus (cilindrul între -0,50 și -3,50 D) au fost tratați cu Neurovision.

Criterii de includere pentru portul lentilei de noapte:

- Pacient cu vârsta peste 6 ani;

- Pacient cu diagnosticul de miopie mică/medie sau de astigmatism miopic (cu cilindrul

de maxim -2,5 dioptrii);

- Pacient fără istoric de alergie oculară sau sistemică;

- Pacient fără istoric de inflamație oculară acută a segmentului anterior al ochiului;

- Pacient fără istoric de ochi uscat sau hipoestezie corneană;

- Pacient fără istoric de boală sistemică, care poate afecta ochiul sau poate fi exacerbată

de purtarea lentilelor de contact;

- Interval de urmărire de minim 6 luni.

Studiul a fost realizat, în baza protocolului studiului doctoral, după semnarea

consimțământului informat al pacienților și/sau al părinților copiilor. Cazurile au fost urmărite

din punct de vedere al corecției optice sau al stimulării percepției vizuale și cerebrale.

Tabel XXXVII. Date descriptive ale grupului de pacienţi

Nr.

crt.

Sex Vârsta

ani

Refracția obiectivă

OD

Refracția obiectivă

OS

Tratament utilizat

1 F 9 -4,25 cyl -0,25/164 - 5,25 cyl -0,50/176 Ortokeratologie

2 M 15 -0,75 cyl -0,25/178 - 1,75 cyl - 0,25/4 Ortokeratologie



5 M 32 - 2,75 cyl -0,50/171 - 2,75 cyl -0,50/1 Ortokeratologie

6 F 21 - 6,50 cyl -0,75/160 - 6,0 cyl -0,75/170 Ortokeratologie

7 F 9 - 4,50 cyl -1/164 - 5,50 cyl -0,75/4 Ortokeratologie

8 M 54 + 1,25 cyl -0,50/122 + 2,0 cyl – 0,75/70 Neurovision

9 M 14 + 1,25 + 3,5 Neurovision

10 M 12 - 6,50 cyl – 3,50/47 - 4,75 cyl – 3,50/151 Neurovision

11 M 15 - 5,0 cyl – 2,25/20 - 2,75 cyl – 2,75/159 Neurovision

Criterii de includere pentru tratamentul Neurovision:

- Pacient cu vârsta peste 9 ani;

- Pacient cu ambliopie refractivă (la cel puțin un ochi);

- Pacient care a urmat alte mijloace uzuale de dezambliopizare (ocluzie, exerciții

ortoptice la sinoptofor) cu cel puțin doi ani înainte de începerea tratamentului;

- Pacient care are un calculator și internet acasă

- Pacient care înțelege metoda de dezambliopizare și este motivat să urmeze

tratamentul

- Interval de urmărire de minim 6 luni.

Toți pacienții tratați fie prin ortokeratologie, fie prin Neurovision au câștigat în acuitate

vizuală, minim 2 linii Snellen. Astfel, la OD a fost: AV medie fc = 0,52 0,28 și după tratament:

AVODcc = 0,9 0,19. La OS, AVfc = 0,47 0,29 și 0,87 0,22. Corecția optică (în echivalent

sferic) a fost la OD = -3,49 3,11, iar la OS = -3,12 3,26 (tabel XXXVIII). Toți pacienții au


31

raportat un confort și o complianță crescută după ambele tratamente, criterii care au fost luate în

calcul pentru creșterea calității vieții.

Între valorile acuității vizuale ale OD fc și cc (p = 0,00057), fiind statistic semnificativ

(SS). Există semnificație statistică și între valorile acuității vizuale la OS fc și cc (p = 0,000966).

Nu există semnificație statistică (NS) între valorile acuității vizuale la ochiul drept și la ochiul

stâng. Între refracția obiectivă a OD și cea a OS nu există semnificație statistică (tabel XXXIX).

Tabel XXXIX. Prelucrarea statistică a parametrilor oftalmologici

Parametru Valoarea medie ±

deviația standard

p Semnificație

statistică

Vârsta medie 20,36 ± 13,45

Refracția obiectivă OD (1) - 3,49 ± 3,11

Refracția obiectivă OS (2) - 3,12 ± 3,26

1 vs 2 0,79 NS

AV medie OD fc 0,52 ± 0,28

AV medie OD cc 0,90 ± 0,19

AV medie OS fc 0,47 ± 0,29

AV medie OS cc 0,87 ± 0,22

AV OD fc vs cc 0,00057 SS

AV OS fc vs cc 0,00096 SS

AV OD vs AV OS – fc 0,356 NS

AV OD vs AV OS – cc 0,381 NS

7.3.5.MODALITĂȚI DE INTERPRETARE A DATELOR

Atât keratronul Piccollo cât și softul de tratament Neurovision dau posibilitatea

interpretării obiective a modificărilor oculare și a acuităților vizuale. Prelucrarea statistică a

utilizat testul t Student. Pentru calculul refracției obiective s-a utilizat valoarea echivalentului

sferic (Eqsf), calculată prin adunarea matematică a valorii sferice cu jumătate din valoarea

cilindrului. Calitatea vieții a fost evaluată clinic și subiectiv la fiecare examinare.

7.4.REZULTATE

7.4.1.MODIFICĂRI VIZUALE ÎN TRATAMENTUL CU LENTILA DE NOAPTE

Pacienții care au solicitat corecția optică prin utilizarea ortokeratologiei sunt 4 copii cu

vârsta cuprinsă între 9-15 ani și 3 pacienți tineri (3 pacienți de sex feminin și 4 de sex masculin).

Vârsta medie = 18,43 9,24 ani. Toți pacienții au scăderea vederii determinată de un

astigmatism miopic, cu valori care au progresat în ultimul an, înaintea tratamentului cu „lentila

de noapte”. Acesta a fost motivul pentru care au dorit tratamentul de ortokeratologie, precum și

faptul că portul ochelarului le produce un disconfort, fie estetic (cazul 6) sau afectarea

emoțională (cazul 7), precum și în timpul practicării unui sport (ex. box de performanță – cazul 3,

baschet – cazul 2 sau schi – cazul 5). Cu excepția a 2 cazuri (cazul 2 și 7), pacienții au folosit

anterior tratamentului, alternativ cu ochelarul și lentilă de contact soft.

Acuitatea vizuală medie la OD, a fost AVODfc= 0,4 0,1 (limite între 0,2 și 0,5) și

AVODcc = 0,94 0,11 (limite între 0,7 și 1). La nivelul OS, valoarea medie a AV fc și cc este

asemănătoare cu cea a OD: AVOSfc = 0,4 0,14 și AVOScc = 0,94 0,11 (cu limite ca la OD)

(tabel XL). Statistic, există semnificație statistică între valorile AV la OD fc și cc (p0,00001 -

SS), precum și la OS (p0,00001 - SS). Nu există semnificație statistică între AV la OD și OS

atât fc cât și cc (p= 0,5 NS).


32

Tabel XL. Valorile acuității vizuale și refracției obiective la pacienții cu ortokeratologie

Nr.

crt.

AV fc OD Refracția fcOD

Eqsf

AV fc OS Refracția fcOS

Eqsf

Motivare

1 0,5 -4, 13 0,5 -5,50 Olimpică,

Înot

2 0,4 -0,88 0,3 -1,88 Baschet,

IT

3 0,4 -4,25 0,4 -4,13 Box

4 0,5 -2,0 0,5 -2,13 IT

5 0,4 -3,0 0,6 -3,0 Farmacist,

Schi

6 0,2 -6,88 0,2 -6,38 Studentă,

Cosmetic

7 0,4 -5,0 0,3 -5,88 Emoțional

Valoarea medie a refracției obiective în Eqsf, înainte de tratament a fost la OD = -3,73

1,98 și la OS = -4,13 1,84. Între valorile refracției subiective necorectate nu există semnificație

statistică (p=0,35 - NS). La nici un pacient, valoarea cilindrului nu a depășit -1,5 D (limite 0,25 –

1,50), încadrându-se în criteriile de selecție recomandate pentru utilizarea lentilei de noapte.

Valoarea medie a refracției obiective în Eqsf, după minim 6 luni de la tratament a fost la OD = -

0,66 0,63 și la OS = -0,7 0,60 (tabel XLI). Există semnificație statistică între valorile

refracției obiective, atât la OD cât și OS, fc și cc (OD: p=o,00104 și OS: p=0,000265). Nu există

semnificație statistică între valorile OD și OS (p=0,449365). Se evidențiază astfel că „lentila de

noapte” a redus semnificativ miopia, prin aplatizarea corneei, lucru pus în evidență și prin hărțile

realizate la control prin topografia corneană.

Tabel XLI. Valorile refracției obiective fc și cc

Nr.

crt.

Refracția fcOD

Eqsf

Refracția ccOD

Eqsf

Refracția fcOS

Eqsf

Refracția ccOS

Eqsf

1 -4, 13 -0,25 -5,50 -0,33

2 -0,88 -0,25 -1,88 -0,25

3 -4,25 -0,58 -4,13 -0,75

4 -2,0 -0,20 -2,13 -0,25

5 -3,0 -0,50 -3,0 -0,25

6 -6,88 -2 -6,38 -1,50

7 -5,0 -0,83 -5,88 -1,58

„Lentila de noapte” utilizată în ortokeratologie se realizează după ce este interpretat

programul de topografie corneană. Hărțile topografice corneene se realizează: axial și tangential.

Important pentru evoluție sunt hărțile diferențiale, efectuate între controalele oftalmologice

obligatorii. Astfel, topografia axială (sagitală) ne ajută să facem o evaluare cantitativă, în paralel

cu corecția subiectivă aeriană (pe care de cele mai multe ori o confirmă) (fig. 65). Se poate

observa un platou uniform de culoare albastră ce corespunde unei corecții de 4 dioptrii (conform

grilei alăturate), care arată la pacientul investigat corecția totală a refracției.


33

Fig. 65. Topografie axială OD (caz 1)

Topografia tangențială pune în evidență prezența unui inel roșu care reprezintă zona de

decompresie, iar zona verde spre albastru este zona de compresie (fig. 66). Existența inelului roșu

arată că lentila de noapte a avut eficiența dorită.

Acuitatea vizuală a fost 1 fc pe tot parcursul zilei la 5 pacienți (71,43%), începând din

prima săptămână (efectul„lentilei de noapte”). Sunt elementele care sunt urmărite periodic la

controlul oftalmologic pentru a vedea eficacitatea purtării „lentilei de noapte”.

Fig. 66. Topografie tangențială OD (caz 1)

Pentru urmărirea evoluției pacientului se efectuează și hărți topografice diferențiale între

diferitele controale oftalmologice (fig. 67). Dacă nu se realizează o compresie corespunzătoare se

recomandă schimbarea „lentilei de noapte”, realizându-se o nouă structură individualizată a

acesteia în funcție de parametrii topografici. Se urmărește și dacă pacientul folosește picăturile de

lubrifiere corneană. Dacă nu se respectă acest lucru, topografia poate evidenția mici modificări

corneene.

Topograful cornean poate evidenția și menținerea efectului de compresie corneană

determinat de lentilă prin graficul de evoluție. Astfel, se poate observa că efectul de aplatizare

corneană prezent la 6 luni de la tratament, s-a menținut și după un an, când, conform


34

recomandărilor lentila a fost schimbată cu una nouă, la trei pacienți (fig. 68). Un singur pacient a

pierdut o lentilă la scoaterea ei, dar aceasta a fost înlocuită cu alta cu valori identice.

Fig. 68. Evoluția aplatizării corneene OD (caz 3)

Extrem de importantă este purtarea continuă (noapte de noapte) a lentilei de contact. Un

port discontinuu, chiar dacă nu este recunoscut de pacient, va fi evidențiat de discontinuitatea

inelului roșu de compresie, în ciuda faptului că pacientul are acuitatea vizuală 1 fc (fig. 69). Un

pacient a purtat lentilele discontinuu, fără a respecta indicațiile date, dar a rămas cu o acuitate

vizuală bună.

Fig. 69. Inel de aplatizare discontinuu OS (caz 2)

La nici unul din pacienți nu au apărut complicații. Un singur pacient a avut dificultăți de

adaptare a lentilei, la începutul tratamentului. Majoritatea pacienților au respectat toate condițiile

de igienă recomandate. Un pacient a pierdut o lentilă la scoaterea ei și a fost necesară schimbarea

acesteia. La doi pacienți (28,57%) topografia corneană era modificată la 6 luni, motiv pentru care

s-a comandat o nouă lentilă. Toți pacienții au fost satisfăcuți de portul „lentilei de noapte” și

surprinși de faptul că acest tip de tratament nu este recomandat de toți oftalmologii.

Comportamentul pacienților s-a modificat pozitiv: au devenit mai sociabili, mai siguri de

sine. Purtarea „lentilei de contact” doar în cursul nopții a permis pacienților desfășurarea unor

activități în cursul zilei fără a folosi ochelarul. În cazul pacientului care practică box de

performanță, ortokeratologia este varianta cea mai bună de corecție a viciului de refracție.


35

De asemenea, pentru un pacient afectat de portul ochelarului din punct de vedere estetic,

ortokeratologia este o soluție pentru dezvoltarea acuității vizuale, cel puțin până la vârsta de 18

ani când se poate efectua chirurgie refractivă corneană de corecție a astigmatismului miopic.

În concluzie, ortokeratologia poate preveni ambliopia mai ales la pacienții care refuză corecția

optică a viciilor de refracție cu ajutorul ochelarilor.

7.4.2.MODIFICĂRI VIZUALE ÎN TRATAMENTUL NEUROVISION

Toate cazurile au diagnosticul de ambliopie refractivă unilaterală pentru care au solicitat

tratamentul dezambliopizant prin utilizarea Neurovision. Toți pacienții sunt de sex masculin cu

vârsta cuprinsă între 12 și 54 ani (vârsta medie = 23,75 20,20 ani). Pacienții au următoarele

diagnostice: 1 caz astigmatism mixt, 1 caz ambliopie anizometropică hipermetropică și în 2

cazuri ambliopie anizometropică miopică. Un pacient a avut microstrabism (10 DP).

Acuitatea vizuală medie (la ochiul ambliop) a fost la ODfc = 0,72 0,38 și ODcc = 0,82

0,29. La nivelul OS, valoarea medie a AV fc și cc este mai mică decât la OD, respectiv:

AVOSfc = 0,6 0,46 și AVOScc = 0,75 0,33 (tabel XLII). Statistic, nu există semnificație

statistică între valorile AV la OD fc și cc (p=0,34 - NS), precum și la OS (p=0,31 - NS). Nu

există semnificație statistică nici între AV la OD și OS, atât fc cât și cc (p= 0,34 și 0,37 - NS).

Valoarea medie a Eqsf a refracției obiective este la OD = -3,706 4,90 și la OS = -1,36 4,70

(p=0,63 - NS).

Tabel XLII. Valorile acuității vizuale și refracției obiective la pacienții cu Neurovision

Nr.

crt.

AV fc

OD

AV cc

OD

Refracția

OD Eqsf

AV fc

OS

AV c

OS

Refracția

OS Eqsf

Motivare

1 1 1 + 1 0,1 0,3 + 1,63 OS-Ambliopie

refractivă și strabică

2 1 1 + 1,25 0,3 0,7 + 3,50 OS-Ambliopie

anizometropică

3 0,7 0,9-1 - 8,25 1 1 - 6,50 OD-Ambliopie

anizometropică

4 0,2 0,4 - 6,23 1 1 - 4,08 OD-Ambliopie

anizometropică

Toți pacienții au avut o îmbunătățire a vederii, care s-a menținut și la 6 luni (caz 2 și 4)

sau la 2 ani (caz 1 și 3) după terminarea tratamentului (tabel XLII). După finalizarea

tratamentului, acuitatea vizuală a ochiului ambliop s-a îmbunătățit semnificativ în 2 cazuri

(AV=0,9-1 de la 0,7, respectiv 0,7 de la 0,3) iar la un caz cu ambliopie severă s-a îmbunătățit cu

2 linii Snellen (0,3 de la 0,1). Toți pacienții au fost reevaluați la minim 6 luni de la terminarea

programului și la toți s-a constatat menținerea acuității vizuale obținute prin tratamentul cu

Neurovision. Pacienții au efectuat un număr diferit de ședințe (între 43 și 67 ședințe). Prin

internet, s-au urmărit: numărul și durata ședințelor, mărimea stimulilor, orientarea acestora (tabel

XLIII) folosite de fiecare pacient. Fiecare pacient a avut un program de tratament individualizat,

iar din două în două săptămâni se comunica telefonic cu pacientul pentru a se evalua și subiectiv

dacă pacientul prezintă un confort vizual crescut. La doi pacienți, programul a reluat efectuarea

unor ședințe de lucru cu spoturi de diverse dimensiuni, pentru consolidarea acuității vizuale.

De asemenea, s-a urmărit permanent dacă se modifică AV a pacientului. Pacienții au

trecut de la o dimensiune la alta a spotului, abia atunci când au reușit să acumuleze un punctaj

stabilit de algoritmul programului, motiv pentru care la fiecare pacient în parte este diferită

perioada de exerciții cu un anumit spot. La unele mărimi ale spotului, AV este mai mare decât la

altele, diferit de la pacient la pacient, așa cum se observă în evoluția vederii care apare automat în


36

graficul de evoluție (fig. 70). La spotul la care vederea este îmbunătățită cel mai mult, programul

realizează reluarea exercițiilor automat (reluarea spotului 11 la caz 3 și a spotului 64 la caz 4).

Fig. 70. Evoluția acuității vizuale (caz 3)

Programul poate evidenția și gradul de înclinare al spotului Gabor. Softul programului

alege automat spotul care va crește cel mai mult vederea (fig. 71).

Neurovision este util și în tratarea ambliopiilor severe, dar acuitatea vizuală se

îmbunătățește doar după un număr mai mare de exerciții, cu spoturi de dimensiuni mai mici (de

ex. spotul 11 la pacientul cu ambliopie refractivă și strabică) (fig. 72).

Fig. 72. Evoluția acuității vizuale la un pacient cu ambliopie severă (caz 1)

Ambliopia anizometropică poate fi tratată prin utilizarea tratamentului Neurovision.

Pacientul poate ajunge de la o acuitate vizuală care, netratată, nu i-ar permite acordarea avizului

oftalmologic pentru permis de conducere, la o vedere care permite acest lucru (ex. creșterea

acuității vizuale la cazul 2) (fig. 73).

Fig. 73. Creșterea acuității vizuale într-o ambliopie anizometropică hipermetropică (caz 2)


37

Și în cazul anizometropiei miopice există ambliopie, care tratată prin programul

Neurovision, crește acuitatea vizuală cu cel puțin 2 linii Snellen, ca în cazul 3 și 4 (fig. 74).

Fig. 74. Creșterea acuității vizuale într-o ambliopie anizometropică miopică (caz 4)

Încrederea în sine a crescut la toți pacienții, iar rezultatele școlare ale elevilor din studiu

au fost mult mai bune. Doi pacienți au dorit reînceperea tratamentului. Unul din aceștia, elev

olimpic la informatică, a solicitat după un an reluarea exercițiilor deoarece, subiectiv, consideră

ca are o vedere mult mai bună în cursul ședințelor cu programul Neurovision. Confortul vizual

este subiectiv mult mai bun și se menține la cel puțin un an de la sfîrșitul terminării tratamentului.

7.6.CONCLUZII

1.Ortokeratologia reduce miopia prin aplatizarea corneei după purtarea lentilei în cursul

nopții. Calitatea vederii este îmbunătățită și previne ambliopia, permitând ulterior utilizarea altor

metode de corecție a viciilor de refracție. Ortokeratologia poate fi utilizată pentru prevenirea

ambliopiei la miop sau astigmatul miop.

2.Calitatea vieții este mult mai bună la pacientul tratat prin ortokeratologie, atât prin

creșterea încrederii în sine cât și pentru lipsa disconfortului la portul ochelarului.

3.Tratamentul ambliopiilor se poate realiza și după vârsta de 9 ani cu ajutorul unor

programe de stimulare neuro-retiniană, așa cum este programul Neurovision.

4.Tratamentul de dezambliopizare cu program Neurovision are rezultate încurajatoare

prin îmbunătățirea vederii chiar și la pacientul cu ambliopie severă.

5.Calitatea vieții crește la pacientul care urmează tratamentul Neurovision, asigurând o

vedere care permite obținerea carnetului de șofer sau a unei meserii la care cerințele acuității

vizuale sunt sub limita acceptată fără tratament.

6.Este necesară revizuirea serviciilor decontate de către Casa de Asigurări de Sănătate

prin introducerea și a altor servicii medicale care pot crește calității vederii și a vieții.

Capitolul 8

ANALIZA CALITĂȚII VIEȚII LA

COPILUL AMBLIOP

8.2. MATERIAL ȘI METODĂ

Este un studiu prospectiv, observațional, transversal pe 44 copii (88 ochi) cu diagnosticul

de ambliopie unilaterală sau bilaterală, de diverse etiologii (refractivă, strabică sau mixtă),


38

examinați și urmăriți în ambulatoriul Clinicii oftalmologice a Spitalului “Sf. Spiridon” Iași și în

Clinica oftalmologică Stereopsis într-un interval de 12 luni (ianuarie-decembrie 2013). Însoţitorii

copiilor selectaţi cu diagnosticul de ambliopie au completat un chestionar care cuprinde 46

întrebări, care surprinde elemente privind calitatea vieţii atât la cei intervievaţi cât mai ales la

copiii cu ambliopie. Studiul a fost avizat de Comisia de Etică a Universității de Medicină și

Farmacie „Grigore T. Popa” Iași, în baza protocolului studiului doctoral, după semnarea

consimțământului informat al aparținătorilor, în conformitate cu prevederile Declaraţiei de la

Helsinki. Criteriile de includere:

- copil cu vârsta peste 4 ani, care frecventează o colectivitate (grădiniță/școală) normală;

- copil cu diagnosticul de ambliopie strabică, refractivă sau mixtă;

- copil care are cel puțin un control oftalmologic anterior;

- copil sub tratament ortoptic (ocluzie, exerciții la sinoptofor);

- copil fără alte comorbidități sistemice.

În prima parte a studiului au fost urmăriți parametri clinici oftalmologici ai copiilor

incluși, și anume:

- determinarea acuității vizuale – determinată cu optotipul Topcon SL-6E (desene sau cifre);

- determinarea refracţiei obiective – realizată cu ajutorul autokeratorefractometrul Topcon KR-

8900 sau cu ajutorul aparatului PLUSOPTIX A09 (la copilul sub 5 ani);

- determinarea stadiilor vederii binoculare – realizată cu ajutorul sinoptoforului Oculus;

- evidențierea deviaţiei strabice cu ajutorul sinoptoforului sau a prismelor separate;


- examenul fundului de ochi prin oftalmoscopie directă cu oftalmoscop Heine Beta 200.

În partea a doua a studiului s-au analizat răspunsurile părinților/însoțitorilor copiilor,

selectați cu diagnosticul de ambliopie. Aceștia au completat în prezența medicului un chestionar

cu 46 de întrebări referitoare la calitatea vieții (anexa I). Nu au fost răspunsuri la toate întrebările.

Chestionarul reprezintă o variantă personală a chestionarului pentru părinți privind indexul de

tratament în ambliopie (Holmes et al., 2008).

8.2.2.MODALITĂȚI DE INTERPRETARE A DATELOR

Datele obținute au fost prelucrate statistic folosind testul t Student, coeficientul de

corelație – r și semnificația statistică - p. Pentru corecția optică (AV corectată) s-a utilizat

transformarea în echivalent sferic (Eqsf) care se calculează prin adunarea matematică a sferei cu

jumătate din valoarea cilindrului. Interpretarea chestionarelor a fost calitativă.

8.3. REZULTATE

8.3.1.ANALIZA PARAMETRILOR OFTALMOLOGICI

Vârsta medie a copiilor cu ambliopie a fost de 8,1932 ± 2,9278 ani (limite 4 - 16 ani). Se

observă că majoritatea subiecţilor au vârsta între 5 şi 10 ani la momentul aplicării chestionarului

(fig. 75). Această vârstă corespunde vârfului cazurilor depistate cu ambliopie și corespunde cu

datele din literatură, în ceea ce privește vârsta de detecție a ambliopiei.

Vârsta medie a copiilor la prima prezentare la oftalmolog (care nu a coincis cu data

chestionarului la majoritatea cazurilor) a fost de 3,9091 ± 2,1597 ani (cu limite între 3 luni şi 7

ani). Această vârstă este mai mică mai ales la copilul cu părinte cu studii superioare. Cu cât vârsta

diagnosticului este mai mică cu atât recuperarea ambliopiei este mai bună.


39

4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

vs

7

6

5

4

3

2

1

0

Fre

quency

Fig. 75. Vârsta pacienților cu ambliopie

S-au evidențiat următoarele modificări oculare și refractive: deviația strabică (în special,

esotropia) a fost prezentă la 45,45% din copii, ambliopia refractivă la 37% din cazuri și la 14%

din totalul cazurilor cu ambliopie. Anizometropia a fost etiologia pentru 13,63% din copii (cel mai

frecvent hipermetropia, iar miopia doar la 2 cazuri), procentele obținute fiind mult mai mari decât

datele din literatură.

La 93,18% din pacienții din studiu exista deja un tratament recomandat de un oftalmolog.

Tratamentul recomandat consta în corecție optică (cu ochelari sau lentile de contact) în 88,64%,

tratament chirurgical în 11,36% din cazuri, ocluzie (acoperirea ochiului dominant) la 63,64% din

copii (fig. 76). Mai mult de jumătate din cazuri aveau asociate două sau trei tipuri de tratament.

În ceea ce privește corecția optică, la ochiul drept (OD) (fig. 77 a și b), există

hipermetropie în 14,77% din cazuri (7 cazuri cu hipermetropie mică și 5 cazuri cu hipermetropie

medie), un procent doar de 2,27% prezentau miopie moderată și 25% astigmatism mixt

(echivalentul sferic mediu = 2,9286 ± 1,4772 D, cu limite între 0,75 - 6,25 D).

Corecția optică este similară cu cea a ochiului stâng (OS), atât în ceea ce privește prezența

miopiei și a astigmatismului, dar frecvența hipermetropiei este mai mare la ochiul stâng.

-5 -4 -3 -2 -1 0 1 2 3 4

COOD_SF

0 1 2 3 4 5 6 7

COOD_ESF

COOD_ESF>0 a b

Fig. 77 a și b. Corecția optică la OD

La ochiul stâng (OS), am observat (fig. 78 a și b) că hipermetropia este prezentă în

17,04% din cazuri: în 7,95% există hipermetropie mică și la 9,09% hipermetropie medie (limite

între 3,5 – 6 D). La 2,27% din cazuri există miopie mică (-1,25) și miopie medie (-5,25), iar la

21,59% astigmatism mixt (Eqsf mediu = 2,9079 ± 1,5097, cu limite între 0,75 - 6,5 D).


40

-6 -4 -2 0 2 4 6

COOS_SF

0 1 2 3 4 5 6 7

COOS_ESF

COOS_ESF>0 a b

Fig. 78 a și b. Corecția optică la OS

Ambliopia refractivă era prezentă la 37% din pacienți (tabel XLIV), și peste 45% din

pacienții din studiu prezentau deviaţia strabică de tip esotropie, iar la 14%, ambliopia este

determinată de existenţa anizometropiei (cel mai frecvent hipermetropică sau în 2 cazuri

miopică), procente care depăşeşc datele din literatură.

Ambliopia refractivă determinată de prezența anizometropiei a fost prezentă la 13,63% din

ochii studiați. Există diferențe între refracția celor doi ochi până la 4 dioptrii. Distribuția refracției

obiective la cazurile cu anizometropie este ilustrată în tabel XLV. Sunt cazuri cu anizometropie

atât miopică cât și hipermetropică. Au existat cazuri la care valoarea cilindrului depășea 2 dioptrii.

Acuitatea vizuală (AV) necorectată medie la OD a fost 0,4516 ± 0,3104 (limite 0,02 - 1),

iar valoarea AV corectată (cu ochelari sau lentile de contact) a fost de 0,6334 ± 0,3161, cu limite

între 0,08 - 1 (coeficient de corelație r=0.9195 și p <0.0001- statistic semnificativ) (tabel XLVI și

fig. 79).

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0

AVODfc

3

2

1

0

-1

-2

-3

Sta

ndard

Norm

al devia

te

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0

AVODcc

3

2

1

0

-1

-2

-3

Sta

ndard

Norm

al devia

te

Fig. 79. OD - Acuitatea vizuală (fară și cu corecție)

La ochiul stâng (OS) acuitatea vizuală necorectată și cu corecție a fost (fig. 80): AV =

0,4909 ± 0,3378 (limite 0,0004 - 1) și respectiv 0,6977 ± 0.3225 (limite 0,0004 - 1), (coeficient

de corelație r=0.8701, p <0.0001- statistic semnificativ) (tabel XLVI).


41

Tabel XLVI. Valorile acuității vizuale și tipul ambliopiei

O D O S

Acuitate vizuală nc

Medie 0,4516 0,3104 0,4909 0,3378

Minimă 0,02 0,0004

Maximă 1 1

Acuitate vizuală cc 0,6334 0,3161 0,6977 0,3225

Minimă 0,08 0,0004

Maximă 1 1

R 0,9195 0,8701

p 0,0001 0,0001

Ambliopie

Nr. Ochi % Nr. ochi %

Relativă 1 1,14 3 3,41

Ușoară 5 5,68 6 6,82

Moderată 10 11,36 9 10,23

Gravă 11 12,5 10 11,36

Severă 3 3,41 4 4,55

0,0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1,0

AVOSfc

3

2

1

0

-1

-2

-3

Sta

ndard

Norm

al devia

te

0,0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 1,2

AVOScc

3

2

1

0

-1

-2

-3

Sta

ndard

Norm

al devia

te

Fig. 80. OS - Acuitatea vizuală (fară și cu corecție)

După clasificarea ambliopiilor, în funcţie de acuitatea vizuală, se constată (tabel XLVI)

că din cei 88 de ochi, ambliopia este prezentă, în diferite stadii, la 62 de ochi (70,45%), iar

majoritatea cazurilor sunt cu ambliopie moderată (11,36%) şi gravă (12,5%) la OD și 10,23%

respectiv 11,36% la OS (fig. 81).

8.3.2.ANALIZA CALITATIVĂ A CALITĂȚII VIEȚII

Din totalul părinților care au răspuns la chestionar (anexa I), majoritatea au fost femei

(56%), cu vârste între 21-50 ani (70,45% aveau vârsta între 41 și 50 ani). Nivelul de educație al

părinților/însoțitorilor care au răspuns la întrebări a fost: majoritatea aveau studii gimnaziale

(34,09%) sau educație academică (31,82%) (fig. 82).

Majoritatea copiilor și a însoțitorilor provin din mediul urban (70%). De altfel, părinții cu

studii superioare și din orașele mari sunt mult mai complianți la tratamentul ortoptic al copiilor

ambliopie, probabil și datorită accesului mult mai ușor.

Principalele motive pentru care au fost consultați copiii la oftalmolog au fost: deviația

strabică – 45,45%, dificultate la citirea la distanță – 11,36%, dificultate la cititul la aproape -


42

20,45% (tabel XLVII). Un procent de 13,41% au dorit consultația oftalmologică pentru copiii lor

deoarece ei se cunosc cu diverse afecțiuni oftalmologice (miopie, astigmatism, strabism etc).

Tabel XLVII. Motivele prezentării la oftalmolog

Simptome de debut %

Deviaţia strabică 45,45

Apropierea obiectelor 20,45

AHC 13,41

Durere oculară 9,33

Dificultate pentru vederea la distanță 11,36

Majoritatea părinţilor consideră că sănătatea copilului este excelentă (18,18%) și foarte

bună (70,45%), dar că vederea copilului nu este atât de bună ca sănătatea (vedere excelentă –

15,9% și bună – 63,64%) (fig. 83).

Comparând statistic cele două răspunsuri, sănătate vs vedere, p=0,5 (nesemnificativ

statistic). Cei mai mulţi dintre însoţitori au declarat că se preocupă de sănătatea vizuală a

copilului acordând câteva ore pe zi în acest scop (63,64%) sau chiar cea mai mare parte a zilei

(31,82%), fără a considera că astfel se reduce din timpul acordat familiei.

0

5

10

15

20

25

30

35

Sanatate Vedere

excelenta

buna

rea

Fig. 83. Sanătate vs Vedere

În legătură cu viaţa socială (40 răspunsuri), majoritatea copiilor sunt consideraţi fericiţi în

cea mai mare parte a timpului (87,5%), nu suferă din cauza problemelor vizuale (65%) și leagă

uşor prietenii (57,5%). Statistic p=0,425 (nesemnificativ statistic). Cu toate acestea, din

observațiile clinice ale pacienților la controalele efectuate, unii copii erau excesiv de timizi sau

agitaţi, devenind mult mai sociabili sau mai calmi după simpla corecţie optică (fig. 84).

În legatură cu activitatea zilnică a copilului, majoritatea părințiilor/însoțitorilor copiilor

au fost de acord că nu au sesizat dificultăți în integrarea socială (copiii se joacă cu alți copii) sau

în activitățile uzuale (citirea cărților, urmărirea programelor sau jocurilor la televizor sau la

calculator) (fig. 84).

Majoritatea părinţilor consideră că tulburările de vedere nu afectează activităţile zilnice

ale copilului lor: copilul poate recunoaşte chipurile de la distanţă (77,27%), poate practica

diverse sporturi (68,18%), poate citi ora pe ceas sau pe celular sau poate forma un număr de

telefon (72,73%). Statistic, p=0,33 (nesemnificativ statistic).

Totuşi, atunci când au fost întrebaţi dacă copilul se izolează de colectivitate, unii părinți

au recunoscut că uneori copilul stă mai mult în fața calculatorului sau televizorului decât la joacă

în aer liber cu alți copii.


43

0

10

20

30

40

nu 2 26 6 6 23

nu stiu 3 6 10 6 8

da 35 8 28 32 9

este

fericitsufera citeste tv prieteni

Fig. 84. Integrarea socială și în activitățile zilnice

Așa cum am văzut în analiza parametrilor oftalmologici, 39 din copii au o corecție optică

cu ochelari. Din aceștia 10,25% nu își poartă în mod regulat ochelarul și foarte frecvent strică

ochelarul sau îl pierd intenționat. Cei doi copii care au corecția optică cu lentile de contact (copiii

având o anizometropie miopică) sunt mult mai conștiincioși. Aceștia vin la controalele

oftalmologice periodic, iar părinții sunt mult mai conștienți de atenția pentru descoperirea

ambliopiei, controlând toți copiii din familie.

În ceea ce privește influența tratamentului asupra calității vieții, în special complianța la

ocluzie, răspunsurile au fost în proporție de 68,18% că pacientul acceptă acest tip de tratament,

dar dacă se analizează răspunsul la întrebarea dacă se întâmplă să uite tratamentul, procentul este

același. În general, părinții nu recunosc că nu urmăresc în permanență ocluzia copilului, din jenă

sau din lipsă de timp. În același timp, majoritatea ar dori ca tratamentul prin ocluzie să fie urmat și

la grădiniță sau la școală, ceea ce duce la lipsa complianței din partea copiilor care sunt ironizați

de ceilalți copii, așa cum se poate urmări și în răspunsurile de la întrebările 35 - 39 (tabel

XLVIII). Astfel, jumătate din părinți uită (51,61%) să aplice tratamentul (ocluzia) sau întâmpină

dificultăţi în aplicarea tratamentului (53,23%).

Tabel XLVIII. Influența tratamentului asupra calității vieții

Niciodată Rareori Uneori

Întâmpin probleme în aplicarea

tratamentului

7 3 30

Copilul meu se simte incomod în timpul

tratamentului

34 1 5

Copilul meu este mai puţin activ când

face tratamentul

25 7 8

Mă îngrijorează când copilul meu

refuză tratamentul.

38 1 1

Se întamplă să neglijez/uit tratamentul

copilului

8 2 30

Părinţii au recunoscut că înainte de orice tip de tratament, copilul avea rezultate şcolare

nesatisfăcătoare (14 cazuri – 22,58%), care sunt mult îmbunătățite, fie numai după corecția optică,


44

fie după tratamentul ortoptic (fig. 85). Chestionarul de calitate a vieții a detectat că doar părinții cu

studii superioare sunt conștienți că un copil cu ambliopie are problemele școlare din acest motiv.

Doar 15,91% din părinți nu știau rezultatele școlare slabe ale copiilor, înainte de tratament.

Suportul familial este important mai ales în ceea ce privește complianța la tratament a copilului cu

ambliopie.Terapia ambliopiei influențează atât copilul cât și părinții. Chiar și recomandarea

portului de ochelari de către copil, depinde de influența pe care o au părinții asupra lor.

0

5

10

15

20

25

30

Cazuri

nesatisfacatoare

satisfacatoare

bune

excelente

14 29

Fig. 85. Rezultate şcolare obţinute de copilul cu ambliopie

Din analiza chestionarului privind calitatea vieții, se poate observa că majoritatea copiilor

participă la activităţile şcolare şi extraşcolare (68,18%), părinţii având sprijinul educatoarei /

învățătoarei / profesorilor pentru respectarea tratamentului (86,36%). Copilul cu ambliopie, chiar

dacă uneori se simte stigmatizat, chiar de portul ochelarului și mai ales de tratamentul prin

ocluzie, se integrează la 70,45% în colectivități (fig. 86).

Fig. 86. Integrarea socio-profesională la copilul ambliop

8.5.CONCLUZII

1.Primul consult oftalmologic a fost realizat la pacienții din studiu la vârsta de 3,9091 ±

2,1597 ani (cu limite între 3 luni - 7 ani). Este necesară educarea medicală a populației pentru a

preveni apariția ambliopiei, fiind strict necesar ca primul consult oftalmologic al unui copil să fie

înainte de vârsta de 3 ani. Cu cât ambliopia are un diagnostic și un tratament precoce, cu atât și

rezultatele vor fi mai bune.

2.Principalele simptome care determină părinții să apeleze la un oftalmolog pentru copilul

lor sunt: deviația strabică (45,45%), dificultate la vederea la distanță (11,36%), sau la vederea la

aproape (20,45%). Simpla corecție optică la copilul cu ambliopie refractivă va determina o

integrare socio-profesională mult mai ușoară, cu obținerea unor rezultate școlare mai bune.

9 2

Copilul participă la activităţi școlare și extraşcolare - 68,18%

Educatoarea/ profesorii contribuie în reușita tratamentului - 86,36%%

Copilul, se simte stigmatizat dar se integrează în colectivități - 70,45%


45

3.Majoritatea părinților cred că au un copil sănătos și nu sunt îngrijorați, chiar dacă au un

copil cu ambliopie severă unilaterală. Chestionarul nostru pentru calitatea vieții a detectat că doar

părinții cu studii superioare sunt conștienți că un copil cu ambliopie are problemele școlare din

acest motiv. La 15,91% din părinți s-a constatat că nu știau că au rezultate slabe școlare copiii lor

înainte de tratament.

4.Acest studiu atrage atenția că sănătatea oculară este extrem de importantă pentru

viitorul profesional și social al copiilor cu ambliopie. Copilul cu ambliopie se integrază mai greu

în colectivităţile şcolare, iar după corecţia optică, copilul devine mai sociabil, cu rezultate şcolare

mai bune.

5.Este necesară elaborarea standardelor de evaluare și a protocoalelor terapeutice în

vederea depistării precoce a tuturor afecțiunilor vizuale care determină ambliopie, în vederea

creșterii atât a calității vederii cât și a vieții, pentru crearea unei vieți acceptabile din punct de

vedere social, al relațiilor de familie și de integrare școlară pentru pacienții ambliopi.

Capitolul 9

CONCLUZII FINALE

1. Studiile tezei de doctorat atrag atenția că sănătatea oculară este extrem de importantă

pentru viitorul profesional și social al copiilor cu ambliopie. Copilul cu ambliopie se integrază

mai greu în colectivităţile şcolare, iar după un tratament corespunzător (optic, ortoptic, ocluziv,

stimulare neuro-retiniană), copilul devine mai sociabil, cu rezultate şcolare mai bune.

2. Vârsta medie a copiilor studiați cu ambliopie, atât în studiul privind modificările acuității

vizuale și a vederii binoculare cu ajutorul exercițiilor ortoptice, cât și pentru studiul calității vieții

la copilul ambliop, este în jurul vârstei de 6-7 ani (vârsta școlară), ceea ce arată că primul consult

oftalmologic nu este efectuat în primii trei ani de viață când s-ar putea depista precoce factorii

ambliopigeni.

3. Teza de doctorat atrage atenția asupra importanței screeningului precoce oftalmologic,

pentru depistarea afecțiunilor oftalmologice care determină ambliopia, care tratată precoce și cu

metode corespunzătoare poate fi total reversibilă.

4. Durata medie de tratament ortoptic este mai mare pentru pacienții cu vârste cuprinse între

6 - 9 ani, perioadă la care s-a finalizat formarea vederii binoculare, implicând costuri crescute

pentru serviciile medicale. Clinic, exercițiile ortoptice determină la majoritatea cazurilor

creșterea atât a acuității vizuale cât și a vederii binoculare, determinând o creștere a calității vieții

a pacientului ambliop.

5. Analiza chestionarului privind calitatea vieții a evidențiat că majoritatea copiilor cu

ambliopie se simt uneori stigmatizați, chiar de portul ochelarului, dar mai ales de tratamentul prin

ocluzie. Copilul cu ambliopie este mult mai compliant la tratamente de stimulare neuro-retiniană

care folosește calculatorul, acești copii preferând sa stea în casă, în fața monitorului decât să se

joace cu ceilați copii. Complianța este mai bună și pentru exercițiile ortoptice față de tratamentul

prin ocluzie.

6. Utilizarea tratamentului medicamentos (Levodopa) pentru pacientul cu ambliopie

determină o creştere a acuităţii vizuale, dar este puțin acceptat de pacienți. Completarea acestui

tratament cu tratamentul ocluziv al ochiului dominant și cu tratamentul ortoptic, îmbunătățește

semnificativ acuitatea vizuală și calitatea vieții a pacientului ambliop.

7. Contrar conceptului clasic că ambliopia nu se tratează după vârsta de 10-12 ani și este

netratabilă la adulți, rezultatele celor două studii (tratamentul medicamentos cu Levodopa și

tratamentul cu programul Neurovision), arată că aceste tratamente, care stimulează plasticitatea


46

neuro-retiniană la vârsta adultă, poate permite îmbunătățirea atât a calității vederii cât și a calității

vieții la pacienții activi profesionali la care celelalte tratamente nu au avut rezultatele așteptate.

8. Este necesară elaborarea unor standarde de evaluare și a protocoalelor terapeutice în

vederea depistării precoce a tuturor afecțiunilor vizuale care determină ambliopie, în vederea

creșterii atât a calității vederii cât și a vieții, pentru crearea unei vieți acceptabile din punct de

vedere social, al relațiilor de familie și de integrare școlară pentru pacienții ambliopi.

9. Este necesară revizuirea serviciilor medicale oftalmologice decontate de către Casa

Națională de Asigurări, pentru diagnosticul (examen OCT) și tratamentul ambliopiilor

(ortokeratologie, program Neurovision) care determină stimulare neuro-retiniană și care cresc

gradul de integrare socio-profesională a pacientului cu ambliopie refractivă, strabică sau mixtă.

10. Este necesară conștientizarea părinților de către medicii de familie asupra consultului

oftalmologic precoce, în special în familiile în care au existat antecedente cu afecțiuni

oftalmologice ca: viciile de refracție (în special anizometropia), deviații strabice, glaucomul

congenital etc.

Capitolul 10

PERSPECTIVE DESCHISE DE

TEZA DE DOCTORAT

10.1.UTILITATEA REZULTATELOR CERCETĂRII

Rezultatele tezei de doctorat prezintă utilitate ştiinţifică, didactică, aplicativă și socială.

Din punct de vedere ştiinţific, acestea aduc un aport deosebit în domeniul

oftalmologiei pediatrice, prin dezvoltarea şi aprofundarea cercetărilor referitoare la

managementul ambliopiei refractive, strabice sau mixte, cu aplicaţii în sistemul sanitar.

Din punct de vedere didactic, prezintă interes şi utilitate atât rezultatele în sine, cât

mai ales metodele şi procedurile de tratament cercetate. Astfel, capitolele din partea generală și

personală a tezei de pot fi valorificate ca şi capitole de curs la specializarea Oftalmologie, atât

pentru studenți, cât mai ales pentru medicii rezidenți în Oftalmologie sau Medicină de familie.

Din punct de vedere aplicativ, cercetările oferă noi modele de tratament a viciilor de

refracție sau în stimularea neuro-retiniană a pacientului, copil sau adult, cu ambliopie.

Rezultatele tezei de doctorat pot veni în sprijinul oftalmologilor pentru a găsi cea mai potrivită

metodă de tratament pentru creșterea vederii și în același timp pentru creșterea calității vieții la

pacientul ambliop, care până nu demult nu primea recomandarea pentru alte metode de

îmbunătățire a acuității vizuale sau a vederii binoculare peste vârsta de 12 ani. Rezultatele și

concluziile tezei de doctorat atrag atenția supra importanței screeningului precoce oftalmologic,

pentru depistarea afecțiunilor oftalmologice care determină ambliopia, care tratată precoce și cu

metode corespunzătoare poate fi total anulată.

Din punct de vedere social rezultatele științifice obținute ca urmare a cercetărilor

efectuate în teza de doctorat, conduc la creșterea nivelului stării de sănătate oculare precum şi la

creșterea calității vieții a pacientului ambliop.


47

10.2.VALORIFICAREA ȘI DISEMINAREA REZULTATELOR TEZEI

Valorificarea şi diseminarea rezultatelor tezei de doctorat în mediul academic ştiinţific s-a

realizat prin publicarea în extensor a 5 lucrări ştiinţifice şi articole ca prim autor, în proceedings a

unui Congres internațional de oftalmologie precum și în reviste naţionale de profil, cotate B+. De

asemenea, rezultatele tezei de doctorat au fost prezentate la Congrese de oftalmologie naționale și

internaționale, ca și comunicări orale, postere sau e-postere (18 prezentări – prim sau ultim autor

autor), fiind publicate în rezumat în 4 reviste cotate ISI și în 6 volume ale manifestărilor

științifice cu ISSN sau ISBN.

10.3.ORIGINALITATEA CERCETĂRII

Originalitatea cercetării constă în identificarea metodelor noi de tratament în ambliopie –

Neurovision, care împreună cu metoda clasică a exercițiilor ortoptice pentru dezambliopizare și a

metodelor medicamentoase – utilizarea de Levodopa, determină creșterea calității vederii și a

calității vieții la pacientul ambliop, copil sau adult. În același timp, teza de doctorat evidențiază

importanța unui nou tratament utilizat în România pentru corecția miopiei și a astigmatismului

miopic, în prevenirea ambliopiei la pacientul miop – ortokeratologia.

Prezenta cercetare intenționează să dovedească faptul că extinderea cercetărilor este

necesară o noua abordare a pacientului cu diverse afecțiuni oftalmologice, și anume din

perspectiva creșterii calității vieții.

10.4.DIRECȚII DESCHISE DE TEZA DE DOCTORAT

Dezvoltarea unui program de screening în oftalmologie la sugar și copilul

preșcolar pentru depistarea factorilor ambliopigeni.

Dezvoltarea la nivel naţional a cercetării calitative pentru calitatea vieții în

afecțiunile oftalmologice.

Dezvoltarea unui protocol unitar național de tratament în ambliopie.

Includerea în decontarea de către Casa Națională de Asigurări a unor noi metode

servicii medicale specifice diagnosticului și tratamentului pacientului ambliop.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

Adams DL, Economides JR, Horton JC. Contrasting effects of strabismic amblyopia on metabolic

activity in superficial and deep layers of striate cortex. Journal of Neurophysiology 2015;

113(9): 3337-3344.

Alió JL, Wolter NV, Piñero DP, Amparo F, Sari ES, Cankaya C, Laria C. Pediatric refractive

surgery and its role in the treatment of amblyopia: meta-analysis of the peer-reviewed

literature. J Refract Surg 2011; 27(5): 364-374.

Araki S, Miki A, Yamashita T, Goto K, Haruishi K, Ieki Y, Kiryu J. A comparison between

amblyopic and fellow eyes in unilateral amblyopia using spectral-domain optical

coherence tomography. Clinical Ophthalmology 2014; 8: 2199-2207.

Arthur BW, Riyaz R, Rodriguez S, Wong J. Field testing of the plusoptiX S04 photoscreener. J

AAPOS 2009; 13(1): 51-57.

Asakawa K, Ishikawa H. Binocular Vision and Depth Perception: Development and Disorders.

In McCoun J, Reeves L (Eds). Binocular Vision: Development, Depth Perception and

Disorders, 6: 139-153, 2010.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ali%C3%B3%20JL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20839663

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wolter%20NV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20839663

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pi%C3%B1ero%20DP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20839663

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Amparo%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20839663

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sari%20ES%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20839663

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cankaya%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20839663

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Laria%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20839663

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20839663


48

Baker DH, Meese TS & Hess RF. Contrast masking in strabismic amblyopia: attenuation, noise,

interocular suppression and binocular summation. Vision Res 2008; 48: 1625–1640.

Bălașa A. Sănătatea – componentă esențială a calității vieții vârstnicilor. Calitatea vieții 2007;

XVIII(1-2): 55–74.

Barrett BT, Bradley A, Candy TR. The relationship between anisometropia and amblyopia.

Progr Retin Eye Res 2013; 36: 120–158.

Bavelier D, Levi DM, Li RW, Dan Y, Hensch TK. Removing brakes on adult brain plasticity:

from molecular to behavioral intervations. J Neurosci 2010; 30: 14964-14971.

Birch E. Amblyopia and binocular vision. Prog Retin Eye Res 2013; 33: 67-84.

Birch EE, Cheng CS, Felius J. Validity and reliability of the Children's Visual Function

Questionnaire (CVFQ). J AAPOS 2007; 11(5): 473-479.

Bricolo E, Salvi C, Martelli M, Arduino LS, Daini R. The effects of crowding on eye movement

patterns in reading. Acta Psychol (Amst) 2015; 160: 23-34.

Bui Quoc E, Milleret C. (2014) Origins of strabismus and loss of binocular vision. Front. Integr

Neurosci 2014; 8:71-1-18.

Campana G, Camilleri R, Pavan A, Veronese A , Lo Giudice G. Improving visual functions in

adult amblyopia with combined perceptual training and transcranial random noise

stimulation (tRNS): a pilot study. Front Psychol 2014; 5: 1402.

Carlton J, Kaltenthaler E. Amblyopia and quality of life: a systematic review. Eye 2011; 25: 403-

413.

Carlton J, Kaltenthaler E. Health-related quality of life measures (HRQoL) in patients with

amblyopia and strabismus: a systematic review. Br J Ophthalmol 2011; 95(3): 325-330.

Carlton J. Developing the draft descriptive system for the child amblyopia treatment

questionnaire (CAT-Qol): a mixed methos study. Health and quality of life outcomes

2013; 11: 174-181.

Carlton J. Identifying potential themes for the child amblyopia treatment questionnaire.

Optometry and vision science 2013; 90(8PP): 867-873.

Castagno VD, Fassa AG, Carret ML, Vilela MA, Meucci RD. Hyperopia: a meta-analysis of

prevalence and a review of associated factors among school-aged children. BMC

Ophthalmol 2014; 14: 163.

Chen X, Fu Z, Yu J, Ding H, Bai J, Chen J, Gong Y, Zhu H, Yu R, Liu H. Prevalence of

amblyopia and strabismus in Eastern China: results from screening of preschool children

aged 36-72 months. Br J Ophthalmol 2015; doi:10.1136/bjophthalmol-2015-306999.

Cole SR, Beck RW, Moke PS, Celano MP, Drews CD, Repka MX et al. The amblyopia

Treatment Index. J AAPOS 2001; 5:250-254.

Dadeya S, Vats P, Malikk PS. Levodopa carbidopa in the treatment of amblyopia. J Pediatr

Ophthalmol Strabismus 2009; 46: 87-90.

Dominguez R. Promoting our understanding of neural plasticity by exploring developmental

plasticity in early and adult life. Brain Res Bull 2014; 107: 31-36.

Eliott DB, Pesudovs K, Mallinson T. Vision-related quality of life. Optometry and Vision Science

2007; 84(8): 656-658.

Espinosa J.S, Stryker MP. Development and plasticity of the primary visual cortex. Neuron 2012;

75: 230–249.

Friedman DS, Repka MX, Katz J, Giordano L, Ibironke J, Hawse P, Tielsch JM. Prevalence of

amblyopia and strabismus in white and African American children aged 6 through 71

months the Baltimore Pediatric Eye Disease Study. Ophthalmology 2009; 116(11): 2128-

2134.

Glasser MF, van Essen DC. Mapping Human cortical areas in vivo based on myelin content as

revealed by T1- and T2-weighted MRI. J Neurosci 2011; 31(32): 11597–11616.

Haller T, Furr BA. Fresnel prism use among orthoptists. Am Orthopt J 2014; 64: 71-75.

http://www.sciencedirect.com/science/journal/13509462

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Birch%20EE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17512228

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cheng%20CS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17512228

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Felius%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17512228


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Campana%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25538653

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Camilleri%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25538653

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pavan%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25538653

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Veronese%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25538653

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Lo%20Giudice%20G%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25538653





http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Friedman%20DS%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19762084

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Repka%20MX%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19762084

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Katz%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19762084

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Giordano%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19762084

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ibironke%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19762084

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hawse%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19762084

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tielsch%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19762084


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=21832190

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Haller%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25313114

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Furr%20BA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25313114



49

Hamm LM, Black J, Dai S, Thompson B. Global processing in amblyopia: a review. Front.

Psychol 2014; 5: 583.

Heinz-Herbert N. European Survey Data: Rich Sources for Quality of Life Research, in V.

Moller, D. Huschka and A. C. Michalos (eds.), Barometers of Quality of Life: How are

We Doing? – Social Indicators Research Series. Springer, 2008, 33: 1-22.

Heiting G, Teig DS. Orthokeratology for Athletes. http://www.allaboutvision.com/sportsvision/

orthokeratology-athletes.htm, 2014.

Hess R F, Mansouri B, Thompson B. A new binocular approach to the treatment of amblyopia in

adults well beyond the critical period of visual development. Restor Neurol Neurosci

2010; 28: 793–802.

Hess RF, Babu RJ, Clavagnier S, Black J, Bobier W, Thompson B. The iPod binocular home-

based treatment for amblyopia in adults: efficacy and compliance. Clinical and

Experimental Optometry 2014; 97(5): 389–398.

Hess RF, Mansouri B, Dakin SC, Allen HA. Integration of local motion is normal in amblyopia.

J Opt Soc Am Ac 2006; 23(5): 986-992.

Hess RF, Thompson B, Baker DH. Binocular vision in amblyopia: structure, suppression and

plasticity. Ophthalmic & Physiol Opt 2014; 34: 146-162.

Holmes JM, Clarke MP. Amblyopia. The Lancet 2006; 367(9519): 1343–1351.

Hoyt C. What is next in amblyopia treatment? Ophthalmology 2015; 122(5): 871-873.

Ip JM, Rose K, Morgan I, Burlutsky G, Mitchell P. Myopia and the urban environment: findings

for a sample of 12-years old Australian school children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2008;

49: 3858-3863.

Jamieson EV, Grigg JRB. Clinical embriology and development of the eye. In Hoyt CS, Taylor

D (eds). Pediatric ophthalmology and strabismus. Fourth Edition. China: Elsevier

Saunders, 2013, 9-15.

Kakita T, Hiraoka T, Oshika T. Influence of overnight orthokeratology on axial elongation in

childhood myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 52(5): 2170-2174.

Kiernan JA, Rajakumar N. Visual system. In Kiernan JA, Rajakumar N. Barr’s The Human

Nervous System. An anatomical viewpoint. Tenth Edition. China: Wolters Kluwer,

Lippincott Williams & Wilkins, 2014, III: 305-317.

Koc F, Erten Y, Yardakul NS. Does restoration of binocular vision make any difference in the

quality of life in adult strabismus. Br J Ophthalmol 2013; 97: 1425-1430.

Koffler BH, Sears JJ. Myopia control in children through refractive therapy gas permeable

contact lenses: is it for real? Am J Ophthalmol 2013; 156(6): 1076-1081.

Li J, Thompson B, Ding Z, Chan LY, Chen X, Yu M, Deng D, Hess RF. Does partial occlusion

promote normal binocular function? Invest Ophthalmol Vis Sci 2012; 53(11): 6818-6827.

Li RW, Ngo C, Nguyen J, Levi DM. Video-game play induces plasticity in the visual system of

adults with amblyopia. PLoS Biol 2011; 9: e1001135.

Li S, Zou H, Wei C. Stereoscopic visual acuity in types of ametropic amblyopia in children. J

Pediatr Ophthalmol Strabismus 2014; 51(2): 105-110.

Mărginean I. Calitatea vieții în România: prezent şi perspective. Calitatea vieții 2010; 3-4: 231–

237.

Mărginean I. Semnificaţia cercetărilor de calitatea vieţii. În Mărginean I, Bălaşa A (eds),

Calitatea vieţii în România. Bucureşti: Editura Expert, 2002/2005, 25-60.

Maya-Vetencourt JF, Origlia N. Visual cortex plasticity: a complex interplay of genetic and

environmental influences. Neural Plasticity 2012; 631965.

Maya-Vetencourt JF, Tiraboschi E, Spolidoro M, Castrén E, Maffei L. Serotonin triggers a

transient epigenetic mechanism that reinstates adult visual cortex plasticity in rats.

European Journal of Neuroscience 2011; 33(1): 49–57.

http://www.allaboutvision.com/sportsvision/

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/cxo.2014.97.issue-5/issuetoc

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Li%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22956613

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Thompson%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22956613

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ding%20Z%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22956613

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chan%20LY%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22956613

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chen%20X%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22956613

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yu%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22956613

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Deng%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22956613

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hess%20RF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22956613


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Li%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24804304

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Zou%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24804304

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wei%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24804304




50

McAlinden C, Pesudovs K, Moore JE. The development of an instrument to measure quality of

vision (QoV) questionnaire. Invest Ophthalmol & Visual Science 2010; 51: 5537-5545.

McGee AW, Yang Y, Fischer QS, Daw NW, Strittmatter SH. Experience-driven plasticity of

visual cortex limited by myelin and nogo receptor. Science 2005; 309(5744): 2222–2226.

McKean-Cowdin R, Cotter SA, Tarczy-Hornoch K et al. Prevalence of ambliopia or strabismus

in Asian and non-Hispanic white preschool children: the multi ethnic pediatric eye

disease study. Ophthalmology 2013; 120: 2117-2124.

MEPEDS (Multi Ethnic Pediatric Eye Disease Study Group). Prevalence of ambliopia and

strabismus in African-Americans and Hispanic children ages 6 to 72 month the multi

ethnic pediatric eye disease study. Ophthalmology 2008; 115: 1229-1236.

Moriyama M, Ohno-Matsui K, Shimada N, Hayashi K, Kojima A, Yoshida T, Tokoro T,

Mochizuki M: Correlation between visual prognosis and fundus autofluorescence and

optical coherence tomographic findings in highly myopic eyes with submacular

hemorrhage and without choroidal neovascularization. Retina 2011, 31: 74–80.

Norcia AM. Development of vision in infancy. In Levin LA, Nilson SFE, von Hoeve J, Wu SM

(Eds). Adler’s physiology of the eye. Eleventh Edition, 2011, 713-725.

Omar R, Knight VF, Hussin DA. The Outcome Of Combining Home Based And Clinic Based

Amblyopia Therapy Among Preschool Children. Med J Malaysia 2013; 68(3): 245-248.

Orr P, Rentz AM, Margolis MK, Revichi DA, Dolan CM, Colman S, Fine JT, Bressler NM.

Validation of the National Eye Institute Visual Function Questionnaire-25 (NEI VFQ-25)

in age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011; 18(52): 3354–3359.

Ostadimoghaddam H, Fotouhi A, Hashemi H, Yekta A, Heravian J, Rezvan F, Ghadimi H,

Rezvan B, Khabazkoob M. Prevalence of the refractive errors by age and gender: the

Mashhad eye study of Iran. Clinic Experiment Ophthalmol 2011; 39(8): 743-751.

Pang Y, Allison C, Frantz KA, Block S, Goodfellow GW. A Prospective Pilot Study of

Treatment Outcomes for Amblyopia Associated With Myopic Anisometropia. Arch

Ophthalmol 2012; 130(5): 579-584.

Paysse EA, Tychsen L, Stahl E. Pediatric refractive surgery: corneal and intraocular techniques

and beyond. J AAPOS 2012; 16(3): 291-297.

PEDIG (The Pediatric Eye Disease Investigator Group) Writing Committee. Randomized trial to

evaluate combined patching and atropine for residual amblyopia (letter). Arch

Ophthalmol 2011; 129: 960-962.

PEDIG (The Pediatric Eye Disease Investigator Group). A randomized trial of increasing

patching for amblyopia. Ophthalmology 2013; 120: 2270-2277.

Piano M, O'Connor AR, Newsham D. Use of atropine penalization to treat amblyopia in UK

orthoptic practice. J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2014; 51(6): 363-369.

Pop CE. Calitatea vieții subiective, Universitatea din Bucureşti, 2009.

Porter M, Stern S, Artavia LR. Social Progress Index 2013, Washington D C, Social Progress

Imperative, 2013.

Precupeţu I. Evaluări ale protecţiei sociale şi îngrijirii sănătăţii. În Mărginean I, Precupeţu I.

(eds.). Calitatea vieţii şi dezvoltarea durabilă. Politici de întărire a coeziunii sociale.

Bucureşti: Editura Expert şi CIDE, 2008, 137-146.

Remington EA. Visual pathway. In Remington EA (ed). Clinical anatomy and physiology of the

visual system. Third Edition. SUA: Butterworth-Heinemann, 2012, 233-247.

Renaud A, Zhou J & Hess RF. Stereopsis and mean luminance. J Vis 2013; 13: 1, 1–11.

Repka MX, Kraker RT, Beck RW, Atkinson CS, Bacal DA, Bremer DL, Davis PL, Gearinger

MD, Glaser SR, Hoover DL, Laby DM, Morrison DG, Rogers DL, Sala NA, Suh DW,

Wheeler MB, Pediatric Eye Disease Investigator Group. Pilot study of Levodopa dose as

treatment for residual amblyopia in children aged 8 years to younger than 18. Arch

Ophthalmol 2010; 128(9): 1215-1217.


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Piano%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25427306

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=O%27Connor%20AR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25427306

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Newsham%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25427306



51

Robaei D, Kikley A, Rose KA, Mitchell P. Impact of amblyopia on vision at age 12 years:

findings from a population-based study. Eye 2008; 22: 496-502.

Roger J (Bonnefoi SF, trans). Buffon: A life in natural hystory. Ithaca: Cornell University Press,

1997.

Rohen JW, Yokochi C. Lűtjen-Drecoll E. Color atlas of anatomy. A photographic study of the

human body. Seventh Edition. Stuttgart, 2011, 138.

Saboo US, Amparo F, Abud TB, Schaumberg DA, Dana R. Vision-related quality of life in

patients with ocular graft-versus-host disease. Ophthalmology 2015; 122(8): 1669-1674.

SachdevaV, Kenunnaya R, Kbeta M. Anatomy of the visual pathway. In Postgraduate

ophthalmology. First Edition. New Delhi: Jaypee Brothers Medical Publishers, 2012,

2(16): 1611-1628.

Sadun AA. Anatomy and physiology of afferent visual system. In Yanof M, Duker JS (eds).

Ophthalmology. Second Edition. Spain: Mosby, 2009, 950-953.

Sale A, Berardi N, Spolidoro M, Baroncelli L, Maffei L. GABAergic inhibition in visual cortical

plasticity. Frontiers in Cellular Neuroscience 2010; 4:10.

Santodomingo-Rubido J, Villa-Collar C, Gilmartin B, Gutiérrez-Ortega R.Orthokeratology vs

spectacles: adverse events and discontinuations. Optom Vis Sci 2012; 89(8): 1133-1139.

Sengpiel F. Experimental models of amblyopia: insights for prevention and treatment.

Strabismus 2011; 19(3): 87–90.

Shokida F, Likova LT, Alvarez M, Cubero T, Ciancia A. Binocular vision interference from

unequal inputs in an adult patient with monocular dense acquired cataract. Binocul Vis

Strabolog Q Simms Romano 2013; 28(3): 146-158.

Smith JM, Walline JJ. Controlling myopia progression in children and adolescents. Adolescent

Health, Medicine and Therapeutics 2015; 6: 133–140.

Sterzer P, Haynes JD, Rees G. Primary visual cortex activation on the path of apparent motion is

mediated by feedback from hMT+/V5. Neuroimage 2006; 32(3): 1308-1316.

Stevens K. Developing a descriptive system for a new preference-based measure for health-

related quality of life for children. Qual Life Res 2009; 18: 1105-1113.

Stewart CE, Hussey A, Davies N, Moseley MJ: Comparison of logMAR ETDRS chart and a new

computerised staircased procedure for assessment of the visual acuity of children.

Ophthalmic Physiol Opt 2006; 26(6): 597-601.

Stidwill D, Flectcher R. Normal binocular vision. Theory, investigation and practical aspects.

Singapore: Wiley-Blackwell, 2011.

Suzuki IK, Vanderhaeghen P. Is this a brain which I see before me? Modeling human neural

development with pluripotent stem cells. Development 2015; 142(18): 3138-3150.

Swamy BN, Chia EM, Wang JJ, Rochtchina E, Mitchell P. Correlation between vision and

health-related quality of life scores. Acta Ophthalmol 2009; 87: 335-339.

Swarbrick HA, Alharbi A, Watt K, Lum E, Kang P. Myopia control during orthokeratology lens

wear in children using a novel study design. Ophthalmology 2015; 122: 620-630.

Swarbrick HA. Orthokeratology review and update. Clin Exp Optom 2006; 89: 124-143.

Talelli P, Greenwood RJ, Rothwell JC. Exploring Theta Burst Stimulation as an intervation to

improve motor recovery in chronic stroke. Clin Neurophysiol 2007; 118: 333-342.

Tarczy-Hornoch K. The epidemiology of early childhood hyperopia. Optom Vis Sci 2007; 84(2):

115–123.

Tassignon MJ, Veuster ID, Godts D, Gobin L. Bag in the Lens in babies and infants. In Instant

clinical diagnosis in ophthalmology. Pediatric ophthalmology. First Edition. New Delhi:

Jaypee Brothers Medical Publishers, 2009, 8: 86-91.

Terminologia Anatomica. Thieme Verlag, 2011.

Terminologia Embryologica. Thieme Verlag, 2013.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Santodomingo-Rubido%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22773180

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Villa-Collar%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22773180

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Gilmartin%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22773180

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Guti%C3%A9rrez-Ortega%20R%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22773180


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Shokida%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24063508

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Likova%20LT%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24063508

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Alvarez%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24063508

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Cubero%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24063508

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ciancia%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24063508



http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Stewart%20CE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17040424

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Hussey%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17040424

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Davies%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17040424

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Moseley%20MJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17040424




http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Suzuki%20IK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26395142




52

Tjiam AM, Holtslag G, Vukovic E, Asjes-Tydeman WL, Loudon SE, Borsboom GJJM, de

Koning HJ, Simonsz HJ. An educational cartoon accelerates amblyopia therapy and

improves compliance, especially among children of immigrants. Ophthalmology 2012;

119(11): 2393-2401.

To L, Thompson B, Blum J, Maehara G, Hess RF, Cooperstock J. A game platform for treatment

of amblyopia. IEEE Trans Neural Syst Rehabil Eng 2011; 19: 280–289.

Toldo I, Pinello L, Suppiej A, Ermani M, Cermakova I, Zanin E, Sartori S, Battistella PA.

Nonorganic (Psychogenic) Visual Loss in Children: A Retrospective Series. Journal of

Neuro-Ophthalmology 2010; 30(1): 26-30.

Tsirlin I, Colpa L, Goltz HC, Wong AMF. Behavioral training as new treatment for adult

amblyopia: a metaanalysis and systematic review. Invest Ophthalmol Vis Sci 2015; 56:

4061– 4075.

Udell IJ, Steinemann T. Orthokerathology: does it live up to expectations? Am J Ophthalmol

2013; 156(6): 1073-1075.

Vedamurthy I, Nahum M, Bavelier D, Levi DM. Mechanism of recovery of visual function in

adult amblyopia through a tailored action video game. Scientific Reports 2015; 8: 8482.

Vesely P, Synek S. Simple binocular vision examination on synoptophore determination of

normative database of health adult subjects examination of binocular vision on

synoptophore. Coll Antropol 2013, 37(1): 145-151.

Vlăduţiu C, Sevan S, Popoviciu S. Therapeutic schedule in amblyopia -experience of Eye Clinic

Cluj. Oftalmologia 2009; 53(2): 81-87.

Vlăduțiu C. Abordarea pacientului strabic. În Popescu I, Ciuce C (eds). Tratat de chirurgie.

Ediția a II-a. Vlăduțiu C, Chiseliță D. Volumul 4: Oftalmologie. București: Editura

Academiei Române, 2013, 10: 406-411.

Vlăduţiu C. Strabismul – ghid practic. Cluj-Napoca: Editura Napoca Star, 1999, 142-164.

Vokó Z, Németh R, Nagyjánosi L, Jermendy G, Winkler G, Hídvégi T, Kalotai Z, Kaló Z.

Mapping the Nottingham Health Profile onto the PreferenceBased EuroQol-5D

Instrument for Patients with Diabetes. Value in health regional 2014; 4: 31–36.

Wang H, Crewther SG, Yin ZQ. The role of eye movement driven attention in functional

strabismic amblyopia. Journal of Ophthalmology 2015; ID 534719: 1-8.

Weakley DR. The association between anisometropia, amblyopia and binocularity in the absence

of strabismus. Trans Am Ophthalmol Soc 1999; 97: 987-1021.

Webber AL, Wood JM, Gole GA, Brown B. Effect of amblyopia on self-esteem in children.

Optom Vis Sci 2008; 85.

Wen G, McKean-Cowdin, Varma R, Tarczy-Homoch K, Cotter SA, Borchet M, Azen S, Multi-

ethnic Pediatric Eye Disease Study Group. General Health-Related Quality of Life in

Preschool Children with Strabismus or Amblyopia. Ophthalmology 2011, 118(3): 574–

580.

WHOQOL Group. Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF quality of

life assessment. Psychological Medicine 1998; 28: 551–558.

Wolffsohn JS, Cochrane AL, Watt NA. Implementation methods for vision related quality of life

questionnaires. Br J Ophthalmol 2000; 84: 1035-1040.

Wong AM. Amblyopia (lazy eye) in children. CMAJ 2014; 186(4): 292.

Wong RO, Stacy CS. Activity-dependent development of reticulogeniculate projections. In

Kaufman PL, Alm A (eds). Adler’s physiology of the eye. Clinical application. Tenth

Edition. USA: Mosby, 2003, 646-654.

Wright KW. Visual development and amblyopia. In Wright KW, Strube YN (eds). Pediatric

ophthalmology and strabismus. Third Edition. New York: Oxford University Press, 2012.

15: 231-247.

http://journals.lww.com/jneuro-ophthalmology/toc/2010/03000

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vladu%C5%A3iu%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19697845

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sevan%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19697845

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Popoviciu%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19697845


http://www.sciencedirect.com/science/journal/01616420


53

Xi J; Jia WJ; Feng LX; Lu ZL; Huang CB. Perceptual Learning Improves Stereoacuity in

Amblyopia. IOVS 2014; 55: 2384-2391.

Xiao O, Morgan IG, Ellwein LB, He M, Refractive Error Study in Children Study Group.

Prevalence of amblyopia in school-aged children and variations by age, gender and

ethnicity in a multicountry Refractive Error Study. Ophthalmology 2015; 122(9): 1924-

1931.

Yang X, Luo D, Liao M. Chen B, Liu L. Efficacy and tolerance of Levodopa to treat amblyopia:

a systematic review and metaanalysis. Eur J Ophthalmol 2012; 23: 19-26.

Zhang AJ, Jacoby R, Wu SM. Light- and Dopamine-Regulated Receptive Field Plasticity in

Primate Horizontal Cells. J Comp Neurol 2011; 519(11): 2125–2134.

Zhou J, Clavagnier S & Hess RF. Short-term monocular deprivation strengthen the patched eye’s

contribution to binocular combination. J Vis 2013; 13: 12, 1–10.

Ziylan S, Yabas O, Zorlutuna N, Serin D. Isoametropic amblyopia in highly hyperopic children.

Acta Ophthalmol Scand 2007; 85(1): 111-113.

http://iovs.arvojournals.org/solr/searchResults.aspx?author=Jie+Xi

http://iovs.arvojournals.org/solr/searchResults.aspx?author=Wu-Li+Jia

http://iovs.arvojournals.org/solr/searchResults.aspx?author=Li-Xia+Feng

http://iovs.arvojournals.org/solr/searchResults.aspx?author=Zhong-Lin+Lu

http://iovs.arvojournals.org/solr/searchResults.aspx?author=Chang-Bing+Huang

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chen%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22653761

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Liu%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22653761

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/?term=Ziylan%20S%5BAuthor%5D&sort=ac&from=/17244222/ac

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/?term=Yabas%20O%5BAuthor%5D&sort=ac&from=/17244222/ac

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/?term=Zorlutuna%20N%5BAuthor%5D&sort=ac&from=/17244222/ac

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/m/pubmed/?term=Serin%20D%5BAuthor%5D&sort=ac&from=/17244222/ac

ambliopia şi calitatea vieţii

Documents