cancer de tiroides dra. ana alfaro arrieta medicina nuclear hcg

CANCER DE TIROIDESCANCER DE TIROIDES

Dra. Ana Alfaro ArrietaDra. Ana Alfaro Arrieta

Medicina NuclearMedicina Nuclear

HCGHCG

Cáncer de tiroidesCáncer de tiroidesEpidemiologíaEpidemiología

Tumor maligno más frecuente en Tumor maligno más frecuente en EndocrinologíaEndocrinología

1.6% de todos los cánceres1.6% de todos los cánceres American Cancer Society en 2011:American Cancer Society en 2011:

48020 nuevos casos (36.550 ♀, 11.470 ♂)48020 nuevos casos (36.550 ♀, 11.470 ♂) 1740 muertes1740 muertes 2/3 diagnosticados entre los 20 y 55 años2/3 diagnosticados entre los 20 y 55 años

Factores de riesgoFactores de riesgo

Es más frecuente en la mujerEs más frecuente en la mujer Un nódulo tiroideo en un hombre tiene el Un nódulo tiroideo en un hombre tiene el

triple de riesgo de ser un carcinomatriple de riesgo de ser un carcinoma Exposición a radiaciones ionizantesExposición a radiaciones ionizantes Asociación con otras neoplasiasAsociación con otras neoplasias Historia familiar de carcinoma tiroideoHistoria familiar de carcinoma tiroideo

Tipos de cáncer de tiroidesTipos de cáncer de tiroides

Carcinoma papilar: 70%Carcinoma papilar: 70% Carcinoma folicular: 20%Carcinoma folicular: 20% Carcinoma anaplásico: 5%Carcinoma anaplásico: 5% Carcinoma medular: 5%Carcinoma medular: 5%

Carcinoma papilarCarcinoma papilar

Carcinoma papilar: es el más frecuente, Carcinoma papilar: es el más frecuente, 70%70% 3♀:1♂3♀:1♂ 15-35 años15-35 años Crecen lentamenteCrecen lentamente Diseminación generalmente linfática (40% al Diseminación generalmente linfática (40% al

dx)dx) 60% multicéntricos60% multicéntricos

Carcinoma folicularCarcinoma folicular

20% casos20% casos Más frecuente en mujeresMás frecuente en mujeres Más habitual en la edad maduraMás habitual en la edad madura Crecimiento lentoCrecimiento lento Diseminación hematógena. Sitios de Diseminación hematógena. Sitios de

metástasis más comunes: hueso y metástasis más comunes: hueso y pulmonespulmones

Carcinoma Diferenciado de Carcinoma Diferenciado de TiroidesTiroides

SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD

5 AÑOS = 93%10 AÑOS= 88%

SUPERVIVENCIA GLOBAL 5 AÑOS = 98%10 AÑOS = 96%

CARCINOMA DIFERENCIADO DE CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDESTIROIDES

SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD SEGÚN TAMAÑO TUMORALSEGÚN TAMAÑO TUMORAL

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

1

0 24 48 72 96 120

MENOS 1 CM.

1 A 4 CM.

MAYOR 4 CM.p = 0.740


SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD SEGÚN SEXOSUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD SEGÚN SEXO

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 24 48 72 96 120

MASCULINO

FEMENINOp = 0.140


SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD SUPERVIVENCIA LIBRE DE ENFERMEDAD SEGÚN HISTOLOGIASEGÚN HISTOLOGIA

0,50,55

0,60,65

0,70,75

0,80,85

0,90,95

1

0 12 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132

PAPILARFOLICULAR

p p = 0.810

Cirugía

I131

100-200 mCi

Tto. inhibitorio

Eco -BCT - TG -

4-6 semanas Dieta libre yodo

sin LT-4 6-12 meses

BCT 7-8 días

MANEJO DEL CDTMANEJO DEL CDTNódulo PAAF +

o sospechosa

Dosis Ablativa

BCT +TG +

Evaluar Tto

Manejo del CDTManejo del CDT Etapa diagnóstica:Etapa diagnóstica:

Clínica, BAAF, Imágenes, LaboratorioClínica, BAAF, Imágenes, Laboratorio Etapa terapéutica inicialEtapa terapéutica inicial

CirugíaCirugía Yodo radiactivoYodo radiactivo

Seguimiento a largo plazoSeguimiento a largo plazo Tiroglobulina Tiroglobulina USUS Rastreo corporal totalRastreo corporal total

ETAPA DIAGNÓSTICAETAPA DIAGNÓSTICACarcinoma diferenciado de tiroidesCarcinoma diferenciado de tiroides

CANCER DE TIROIDESCANCER DE TIROIDES Métodos Diagnósticos: USMétodos Diagnósticos: US

CRITERIOS ECOGRAFICOSCRITERIOS ECOGRAFICOS

MicrocalcificacionesMicrocalcificaciones 59%59% 14%14% Margen lobuladoMargen lobulado 55%55% 26%26% HipoecogenicidadHipoecogenicidad 26%26% 6%6% Mas alto que anchoMas alto que ancho 33%33% 8%8%

Kim Ey. AJR 2002;178:687-691

Malignos Benignos

US preoperatorioUS preoperatorio

Evaluacion de niveles ganglionares Evaluacion de niveles ganglionares

centrales y laterales.centrales y laterales.

BAAF guiada con eco para BAAF guiada con eco para

confirmar MTS ganglionaresconfirmar MTS ganglionares

Criterios US metástasis ganglionar

Tamaño: >1 cm de diámetroTamaño: >1 cm de diámetro MicrocalcificacionesMicrocalcificaciones Pérdida de hilioPérdida de hilio Heterogeneidad ecográficaHeterogeneidad ecográfica Necrosis quísticaNecrosis quística Márgenes irregularesMárgenes irregulares

Gammagrafía tiroideaGammagrafía tiroidea

Nódulo fríoNódulo frío

Gammagrafía tiroideaGammagrafía tiroidea

BAAF

Nivel de certeza: 95%Nivel de certeza: 95%

Falsos positivos: 1 – 2 %Falsos positivos: 1 – 2 %

Falsos negativos: 5%Falsos negativos: 5%

CIRUGÍACIRUGÍACáncer diferenciado de tiroidesCáncer diferenciado de tiroides

Remover tumor primario, su extensión Remover tumor primario, su extensión extratiroidea y los ganglios comprometidos.extratiroidea y los ganglios comprometidos.

Minimizar la morbilidad relacionada con la Minimizar la morbilidad relacionada con la enfermedad y el tratamiento.enfermedad y el tratamiento.

Permitir una buena estadificación de la Permitir una buena estadificación de la enfermedadenfermedad

Facilitar el seguimiento a largo plazo y Facilitar el seguimiento a largo plazo y tratamiento con radioyodo cuando esté tratamiento con radioyodo cuando esté indicado.indicado.

Disminuir el riesgo de recurrencia y Disminuir el riesgo de recurrencia y diseminación metastásica.diseminación metastásica.

Cuadro clínicoCuadro clínico

Puede presentarse como nódulo único o Puede presentarse como nódulo único o en el contexto de un BMNen el contexto de un BMN

Tamaño Tamaño DurezaDureza FijaciónFijación AdenopatíasAdenopatías Parálisis recurrencialParálisis recurrencial

CANCER DE TIROIDESCANCER DE TIROIDES CUADRO CLÍNICOCUADRO CLÍNICO

CANCER DE TIROIDESCANCER DE TIROIDES

Tiroidectomía TOTALTiroidectomía TOTAL

Multicentricidad 30 A 70%Multicentricidad 30 A 70% Transformación anaplásicaTransformación anaplásica Facilita la ablación con Facilita la ablación con 131131II Facilita el seguimiento con TiroglobulinaFacilita el seguimiento con Tiroglobulina Alta tasa de complicaciones en reoperacionesAlta tasa de complicaciones en reoperaciones Mínima tasa de complicaciones con cirujanos Mínima tasa de complicaciones con cirujanos

entrenados.entrenados. ¡HIPOPARATIROIDISMO!¡HIPOPARATIROIDISMO!

COMPLICACIONES DE LA COMPLICACIONES DE LA TIROIDECTOMIATIROIDECTOMIA

Infecciones 0 -1% Edema Hematoma 0.5-2% Lesión del laríngeo superior 0.5-10% Lesión del nervio recurrente 0-5% Hipoparatiroidismo

Transitorio 6 - 46%Permanente 0.4-10%

Crisis tirotóxica

HIPOPARATIROIDISMO HIPOPARATIROIDISMO CLINICACLINICA

Parestesias en manos, pies y peribucales (16 a 24 hs. PO)

Calambres, Tetania Signo de Chvostek:

Reacción anormal a la estimulación del nervio facial cuando es atrapado en el ángulo de la mandíbula (por ejemplo el músculo masétero), los músculos faciales del mismo lado del rostro se contraerán momentáneamente

Trusseau espasmo visible y doloroso del carpo al aumentar la

presión del manguito de tensión arterial por encima de las cifras sistólicas durante 3 minutos

HIPOPARATIROIDISMO POSTOPERATORIOHIPOPARATIROIDISMO POSTOPERATORIO

FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO

Extensión de la resección (tiroidectomía total) Disección ganglionar del grupo VI Tiroidectomía por hipertiroidismo Ligadura proximal de arteria tiroidea inferior Número de paratiroides identificadas y

preservadas Tiroiditis Reoperación Experiencia del equipo quirúrgico

FACTORES PRONÓSTICOS EN CARCINOMA FACTORES PRONÓSTICOS EN CARCINOMA DIFERENCIADO DE TIROIDESDIFERENCIADO DE TIROIDES

MACISMACIS EdadEdad MetástasisMetástasis Resección completa Resección completa Invasión Invasión Tamaño del tumorTamaño del tumor Otros: Tipo histológico, extensión Otros: Tipo histológico, extensión

extracapsular.extracapsular.

Clasificación TNMClasificación TNM

Menores de 45 añosMenores de 45 años

Estadío I: cualquier T, cualquier N, M0Estadío I: cualquier T, cualquier N, M0

Estadío II: cualquier T, cualquier N, M1Estadío II: cualquier T, cualquier N, M1

Clasificación TNMClasificación TNM

Mayores de 45 añosMayores de 45 años Estadío I: Estadío I: T1T1 N0N0 M0M0 Estadío II: Estadío II: T2T2 N0N0 M0M0 Estadío III:Estadío III: T3T3 N1N1 M0M0 Estadío IV: Estadío IV: T4T4 N1N1 M1M1

MANEJO DE LOS GANGLIOSMANEJO DE LOS GANGLIOS

20 a 50% de MTS ganglionar20 a 50% de MTS ganglionar Ecografía cervical preoperatoriaEcografía cervical preoperatoria Biopsia ganglionar nivel IVBiopsia ganglionar nivel IV

Si es positivo: vaciamiento cervical Si es positivo: vaciamiento cervical modificado (nivel II, III y IV)modificado (nivel II, III y IV)

Compartimento Central (Nivel VI)Compartimento Central (Nivel VI) Vaciamiento electivo, vs.Vaciamiento electivo, vs. Exploración, eventual bx y vaciamiento Exploración, eventual bx y vaciamiento

terapéuticoterapéutico

Reintervención quirúrgicaReintervención quirúrgica

Diagnóstico de malignidad en biopsia diferida Tumor persistente o recidivante Resección recurrencias, vaciamiento

ganglionar Oportunidad: Inmediata o Mediata Estudios preoperatorios

Laringoscopía Calcemia Revisar protocolo operatorio

Acceso lateral ?

ABLACIÓN CON ABLACIÓN CON 131131I I Cáncer diferenciado de tiroidesCáncer diferenciado de tiroides

Partimos de la base de que trataremos con iodo

radiactivo a un paciente con diagnóstico de cáncer

diferenciado de tiroides, operado por un cirujano de

cuello, mediante cirugía completa, y que tiene su

endocrinólogo de confianza con experiencia en este tipo

de tumor.

Partimos de la base de que trataremos con iodo

radiactivo a un paciente con diagnóstico de cáncer

diferenciado de tiroides, operado por un cirujano de

cuello, mediante cirugía completa, y que tiene su

endocrinólogo de confianza con experiencia en este tipo

de tumor.

131I posterior a la cirugía131I posterior a la cirugía

La relación con sus médicos debe ser óptima y el especialista debe suministrar toda la información y contestar las preguntas.

La relación con el especialista en medicina nuclear debe incluir una charla previa con paciente y algún familiar para recibir las explicaciones por parte del responsable de la dosis de iodo radiactivo

La relación con sus médicos debe ser óptima y el especialista debe suministrar toda la información y contestar las preguntas.

La relación con el especialista en medicina nuclear debe incluir una charla previa con paciente y algún familiar para recibir las explicaciones por parte del responsable de la dosis de iodo radiactivo


¿Qué es el 131I?¿Qué es el 131I?

Sustancia radiactiva que se ingiere VO, es similar y sigue el mismo camino que el iodo de los alimentos (iodo estable), acumulándose una parte en la glándula tiroides y eliminándose mas del 95% por orina, el 5% por saliva y por transpiración.

En dosis terapéuticas actúa destruyendo el tejido tiroideo.

Sustancia radiactiva que se ingiere VO, es similar y sigue el mismo camino que el iodo de los alimentos (iodo estable), acumulándose una parte en la glándula tiroides y eliminándose mas del 95% por orina, el 5% por saliva y por transpiración.

En dosis terapéuticas actúa destruyendo el tejido tiroideo.

¿Para que se da la dosis terapéutica si el ¿Para que se da la dosis terapéutica si el

cirujano ya sacó la glándula tiroides?cirujano ya sacó la glándula tiroides?

El mejor cirujano siempre deja en el cuello,

voluntaria o involuntariamente miligramos o

fracciones de miligramo de tiroides para evitar

dañar.

¿Para que se da la dosis terapéutica si el ¿Para que se da la dosis terapéutica si el

cirujano ya sacó la glándula tiroides?cirujano ya sacó la glándula tiroides?

El mejor cirujano siempre deja en el cuello,

voluntaria o involuntariamente miligramos o

fracciones de miligramo de tiroides para evitar

dañar.


El Iodo 131 decae a Xenón 131 por emisión Beta. La emisión beta es la que es útil con propósitos terapéuticos. Su energía es de 250-800 keV y en los tejidos tiene un alcance menor de 1 mm por lo tanto, el mayor daño se produce en las células que han concentrado Iodo 131

Indicaciones Cáncer de tiroides operado mediante tiroidectomía

total

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS No se debe dar iodo radiactivo a embarazadas.

Se posterga el tratamiento con iodo hasta varias semanas después del parto.

Madres durante la lactancia Se suspende la lactancia.

Indicaciones Cáncer de tiroides operado mediante tiroidectomía

total

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS No se debe dar iodo radiactivo a embarazadas.

Se posterga el tratamiento con iodo hasta varias semanas después del parto.

Madres durante la lactancia Se suspende la lactancia.

IODO RADIACTIVOIODO RADIACTIVOIODO RADIACTIVOIODO RADIACTIVO

OBJETIVOS:OBJETIVOS:

1. Disminuir la posibilidad de recaída del tumor por destrucción de sus células

2. Eliminar restos de tiroides sana (y/o enferma) para que no queden restos que pudieran captar en futuros controles.

3. Permitir el suministro en el futuro de nuevas y mayores dosis si fueran necesarias

4. Eliminar todo tejido productor de tiroglobulina dado que los controles futuros se harán con rastreos y medición de tiroglobulina estimulada

OBJETIVOS:OBJETIVOS:

1. Disminuir la posibilidad de recaída del tumor por destrucción de sus células

2. Eliminar restos de tiroides sana (y/o enferma) para que no queden restos que pudieran captar en futuros controles.

3. Permitir el suministro en el futuro de nuevas y mayores dosis si fueran necesarias

4. Eliminar todo tejido productor de tiroglobulina dado que los controles futuros se harán con rastreos y medición de tiroglobulina estimulada


DOSIS TERAPEUTICA DE 100, 150 O 200 mCi DOSIS TERAPEUTICA DE 100, 150 O 200 mCi Según la extensión, tamaño del tumor, tipo Según la extensión, tamaño del tumor, tipo

histológico, edad del paciente, y otras variables, histológico, edad del paciente, y otras variables,

el especialista en MN define cual es la dosis más el especialista en MN define cual es la dosis más

adecuada para el paciente. Es lo que llamamos adecuada para el paciente. Es lo que llamamos

estadificación (definir el estadio).estadificación (definir el estadio). El criterio es el de El criterio es el de ALARA: As Low As Reasonably ALARA: As Low As Reasonably

Achievable Achievable dar la dosis lo mas baja posible dentro dar la dosis lo mas baja posible dentro

de lo razonablede lo razonable

DOSIS TERAPEUTICA DE 100, 150 O 200 mCi DOSIS TERAPEUTICA DE 100, 150 O 200 mCi Según la extensión, tamaño del tumor, tipo Según la extensión, tamaño del tumor, tipo

histológico, edad del paciente, y otras variables, histológico, edad del paciente, y otras variables,

el especialista en MN define cual es la dosis más el especialista en MN define cual es la dosis más

adecuada para el paciente. Es lo que llamamos adecuada para el paciente. Es lo que llamamos

estadificación (definir el estadio).estadificación (definir el estadio). El criterio es el de El criterio es el de ALARA: As Low As Reasonably ALARA: As Low As Reasonably

Achievable Achievable dar la dosis lo mas baja posible dentro dar la dosis lo mas baja posible dentro

de lo razonablede lo razonable

Dosis de 131I Dosis de 131I

¿Cuándo se administra la dosis terapéutica?¿Cuándo se administra la dosis terapéutica?

Cuando la TSH sea mayor de 30 mUI/ ml, lo que Cuando la TSH sea mayor de 30 mUI/ ml, lo que

ocurre casi siempre 20-40 días después de la ocurre casi siempre 20-40 días después de la

operaciónoperación

¿Dónde?¿Dónde?

Se requiere hospitalización en pacientes que reciban Se requiere hospitalización en pacientes que reciban

dosis terapéuticas mayores a 30mCi.dosis terapéuticas mayores a 30mCi.

Aproximadamente 2 díasAproximadamente 2 días

Análisis: TSH, TG, ATG, US, HCG subAnálisis: TSH, TG, ATG, US, HCG subββ, hemograma, hemograma

¿Cuándo se administra la dosis terapéutica?¿Cuándo se administra la dosis terapéutica?

Cuando la TSH sea mayor de 30 mUI/ ml, lo que Cuando la TSH sea mayor de 30 mUI/ ml, lo que

ocurre casi siempre 20-40 días después de la ocurre casi siempre 20-40 días después de la

operaciónoperación

¿Dónde?¿Dónde?

Se requiere hospitalización en pacientes que reciban Se requiere hospitalización en pacientes que reciban

dosis terapéuticas mayores a 30mCi.dosis terapéuticas mayores a 30mCi.

Aproximadamente 2 díasAproximadamente 2 días

Análisis: TSH, TG, ATG, US, HCG subAnálisis: TSH, TG, ATG, US, HCG subββ, hemograma, hemograma

Preparación para la toma de iodo Preparación para la toma de iodo radiactivoradiactivo

Preparación para la toma de iodo Preparación para la toma de iodo radiactivoradiactivo

Dieta sin yodo por 10 días previos a la toma de 131I. Es una de las acciones que el paciente puede tomar como un estímulo

para que el tratamiento sea más efectivo. Evitar la sal de mesa, que tiene iodo agregado por ley

nacional para evitar el bocio endémico, mariscos, pescados, conservas, productos de panadería

No usar vitaminas, ni amiodarona, jarabes. No hacerse estudios con contraste de iodo (T.A.C.) Para producir un déficit de iodo en el organismo y dejar el

tejido tiroideo restante ávido de iodo, para que capte el máximo del iodo radiactivo que recibirá

Dieta sin yodo por 10 días previos a la toma de 131I. Es una de las acciones que el paciente puede tomar como un estímulo

para que el tratamiento sea más efectivo. Evitar la sal de mesa, que tiene iodo agregado por ley

nacional para evitar el bocio endémico, mariscos, pescados, conservas, productos de panadería

No usar vitaminas, ni amiodarona, jarabes. No hacerse estudios con contraste de iodo (T.A.C.) Para producir un déficit de iodo en el organismo y dejar el

tejido tiroideo restante ávido de iodo, para que capte el máximo del iodo radiactivo que recibirá

Instrucciones luego de tomar iodo Instrucciones luego de tomar iodo terapéuticoterapéutico


Se trata de medidas de higiene para disminuir la Se trata de medidas de higiene para disminuir la

posibilidad de irradiar (a distancia) o de posibilidad de irradiar (a distancia) o de

contaminar (por contacto) a los familiares.contaminar (por contacto) a los familiares.

El iodo se elimina por orina, saliva y transpiración. El iodo se elimina por orina, saliva y transpiración.

Se trata de medidas de higiene para disminuir la Se trata de medidas de higiene para disminuir la

posibilidad de irradiar (a distancia) o de posibilidad de irradiar (a distancia) o de

contaminar (por contacto) a los familiares.contaminar (por contacto) a los familiares.

El iodo se elimina por orina, saliva y transpiración. El iodo se elimina por orina, saliva y transpiración.

PROTECCION PERSONALPROTECCION PERSONAL Tomar abundante liquido Comer caramelos ácidos, jugos cítricos, limón, chicles,

para producir saliva

PROTECCION DEL RESTO DE LOS CONVIVIENTESPROTECCION DEL RESTO DE LOS CONVIVIENTES Evitar contacto personal íntimo Lavar aparte los utensilios y ropa personales (toalla,

sábanas) No cocinarles Cubrir el teléfono con una funda plástica o de papel Baño diario No compartir alimentos Las mascotas no deberían lamer a la persona

PROTECCION PERSONALPROTECCION PERSONAL Tomar abundante liquido Comer caramelos ácidos, jugos cítricos, limón, chicles,

para producir saliva

PROTECCION DEL RESTO DE LOS CONVIVIENTESPROTECCION DEL RESTO DE LOS CONVIVIENTES Evitar contacto personal íntimo Lavar aparte los utensilios y ropa personales (toalla,

sábanas) No cocinarles Cubrir el teléfono con una funda plástica o de papel Baño diario No compartir alimentos Las mascotas no deberían lamer a la persona

Evitar contacto con niños o embarazadas No estar por tiempos prolongados con nadie. Dormir solo en la habitación, durante al menos tres noches,

idealmente una semana Evitar la permanencia de personas en la misma habitación. Después del 3er día puede mantenerse una distancia de 2

metros. Cuando utilice el inodoro, haga correr el agua tres veces para

diluir la orina radiactiva.

Evitar contacto con niños o embarazadas No estar por tiempos prolongados con nadie. Dormir solo en la habitación, durante al menos tres noches,

idealmente una semana Evitar la permanencia de personas en la misma habitación. Después del 3er día puede mantenerse una distancia de 2

metros. Cuando utilice el inodoro, haga correr el agua tres veces para

diluir la orina radiactiva.



No ir al cine, en bus, tren, avión.No ir al cine, en bus, tren, avión. Después del tercer día, si uno sale a la calle y Después del tercer día, si uno sale a la calle y

está en movimiento, puede pasear, caminar. está en movimiento, puede pasear, caminar. Evitar “horas pico”.Evitar “horas pico”.

No debe sentarse en una soda o cafetería, a No debe sentarse en una soda o cafetería, a menos que esté solo.menos que esté solo.

Durante cuanto tiempo:Durante cuanto tiempo: al día 6 se levantan las al día 6 se levantan las restricciones.restricciones.

En todo momento puede estar al aire libre y En todo momento puede estar al aire libre y tomar sol.tomar sol.

No ir al cine, en bus, tren, avión.No ir al cine, en bus, tren, avión. Después del tercer día, si uno sale a la calle y Después del tercer día, si uno sale a la calle y

está en movimiento, puede pasear, caminar. está en movimiento, puede pasear, caminar. Evitar “horas pico”.Evitar “horas pico”.

No debe sentarse en una soda o cafetería, a No debe sentarse en una soda o cafetería, a menos que esté solo.menos que esté solo.

Durante cuanto tiempo:Durante cuanto tiempo: al día 6 se levantan las al día 6 se levantan las restricciones.restricciones.

En todo momento puede estar al aire libre y En todo momento puede estar al aire libre y tomar sol.tomar sol.

Instrucciones luego de tomar Instrucciones luego de tomar 131131IIInstrucciones luego de tomar Instrucciones luego de tomar 131131II

Efectos secundarios inmediatos por el Efectos secundarios inmediatos por el iodoiodo

Efectos secundarios inmediatos por el Efectos secundarios inmediatos por el iodoiodo

No todos los pacientes los padecenNo todos los pacientes los padecen

Hay grados diversosHay grados diversos

Temor Temor

Cansancio por hipotiroidismo Cansancio por hipotiroidismo

Nauseas vómitos durante las primeras 48 hs. que Nauseas vómitos durante las primeras 48 hs. que

desaparece espontáneamente: puede medicarsedesaparece espontáneamente: puede medicarse

No todos los pacientes los padecenNo todos los pacientes los padecen

Hay grados diversosHay grados diversos

Temor Temor

Cansancio por hipotiroidismo Cansancio por hipotiroidismo

Nauseas vómitos durante las primeras 48 hs. que Nauseas vómitos durante las primeras 48 hs. que

desaparece espontáneamente: puede medicarsedesaparece espontáneamente: puede medicarse

Malestar gastrointestinal, mal gusto, gusto Malestar gastrointestinal, mal gusto, gusto

metálico, sensación de gastritis, acidez, etc. metálico, sensación de gastritis, acidez, etc. Tomar Tomar OmeprazolOmeprazol 40 mg. por día, dos o tres días 40 mg. por día, dos o tres días

Edema doloroso de parótidas Edema doloroso de parótidas AntinflamatoriosAntinflamatorios , masaje de parótidas hacia , masaje de parótidas hacia

arriba y adelantearriba y adelante

Dolor y edema en la cicatriz o en el cuello: Dolor y edema en la cicatriz o en el cuello:

antiinflamatorios antiinflamatorios

Malestar gastrointestinal, mal gusto, gusto Malestar gastrointestinal, mal gusto, gusto

metálico, sensación de gastritis, acidez, etc. metálico, sensación de gastritis, acidez, etc. Tomar Tomar OmeprazolOmeprazol 40 mg. por día, dos o tres días 40 mg. por día, dos o tres días

Edema doloroso de parótidas Edema doloroso de parótidas AntinflamatoriosAntinflamatorios , masaje de parótidas hacia , masaje de parótidas hacia

arriba y adelantearriba y adelante

Dolor y edema en la cicatriz o en el cuello: Dolor y edema en la cicatriz o en el cuello:

antiinflamatorios antiinflamatorios

Efectos secundarios inmediatos Efectos secundarios inmediatos por el por el 131131II

Efectos secundarios inmediatos Efectos secundarios inmediatos por el por el 131131II

De ambos lados, De ambos lados, varias veces al díavarias veces al día

De ambos lados, De ambos lados, varias veces al díavarias veces al día

MASAJE DE MASAJE DE PAROTIDASPAROTIDASMASAJE DE MASAJE DE PAROTIDASPAROTIDAS

Efectos secundarios a largo plazoEfectos secundarios a largo plazo

Son muy poco frecuentesSon muy poco frecuentes

La frecuencia de aparición aumenta con el número La frecuencia de aparición aumenta con el número

de dosis recibidas.de dosis recibidas.

En cada decisión de nueva dosis terapéutica En cada decisión de nueva dosis terapéutica

evaluamos el riesgo contra beneficio de la nueva evaluamos el riesgo contra beneficio de la nueva

dosis.dosis.

Son muy poco frecuentesSon muy poco frecuentes

La frecuencia de aparición aumenta con el número La frecuencia de aparición aumenta con el número

de dosis recibidas.de dosis recibidas.

En cada decisión de nueva dosis terapéutica En cada decisión de nueva dosis terapéutica

evaluamos el riesgo contra beneficio de la nueva evaluamos el riesgo contra beneficio de la nueva

dosis.dosis.

Efectos secundarios a largo plazoEfectos secundarios a largo plazoEfectos secundarios a largo plazoEfectos secundarios a largo plazo SialadenitisSialadenitis

Conjuntivitis, inflamación de la glándula lagrimal u obstrucción del Conjuntivitis, inflamación de la glándula lagrimal u obstrucción del

canal lagrimal, o sequedad de mucosascanal lagrimal, o sequedad de mucosas

Reducción transitoria de glóbulos rojos, blancos y plaquetasReducción transitoria de glóbulos rojos, blancos y plaquetas

Infertilidad femenina Infertilidad femenina nono se detectó se detectó

Infertilidad masculina Infertilidad masculina transitoria transitoria

Riesgo de enfermedades congénitas: no se han demostradoRiesgo de enfermedades congénitas: no se han demostrado

Ocurrencia de otros tumores... es posible pero no está demostradoOcurrencia de otros tumores... es posible pero no está demostrado

SialadenitisSialadenitis

Conjuntivitis, inflamación de la glándula lagrimal u obstrucción del Conjuntivitis, inflamación de la glándula lagrimal u obstrucción del

canal lagrimal, o sequedad de mucosascanal lagrimal, o sequedad de mucosas

Reducción transitoria de glóbulos rojos, blancos y plaquetasReducción transitoria de glóbulos rojos, blancos y plaquetas

Infertilidad femenina Infertilidad femenina nono se detectó se detectó

Infertilidad masculina Infertilidad masculina transitoria transitoria

Riesgo de enfermedades congénitas: no se han demostradoRiesgo de enfermedades congénitas: no se han demostrado

Ocurrencia de otros tumores... es posible pero no está demostradoOcurrencia de otros tumores... es posible pero no está demostrado

¿CUANTAS DOSIS?¿CUANTAS DOSIS?

Es muy frecuente recibir dos dosis terapéuticas de Es muy frecuente recibir dos dosis terapéuticas de

I 131I 131

Se decide cada caso en particular, sobre la base de Se decide cada caso en particular, sobre la base de

ALARA.ALARA.

No hay límite en cuanto a cantidad de dosis a No hay límite en cuanto a cantidad de dosis a

recibir. Se aplican mientras sean útiles.recibir. Se aplican mientras sean útiles.

¿CUANTAS DOSIS?¿CUANTAS DOSIS?

Es muy frecuente recibir dos dosis terapéuticas de Es muy frecuente recibir dos dosis terapéuticas de

I 131I 131

Se decide cada caso en particular, sobre la base de Se decide cada caso en particular, sobre la base de

ALARA.ALARA.

No hay límite en cuanto a cantidad de dosis a No hay límite en cuanto a cantidad de dosis a

recibir. Se aplican mientras sean útiles.recibir. Se aplican mientras sean útiles.

Rastreo post dosis terapéuticaRastreo post dosis terapéuticaRastreo post dosis terapéuticaRastreo post dosis terapéutica

Es un centellograma de todo el cuerpo. Se toma Es un centellograma de todo el cuerpo. Se toma vestido, sin objetos metálicos grandes contra el vestido, sin objetos metálicos grandes contra el cuerpo. cuerpo.

Se realiza determinar donde se acumula el yodo Se realiza determinar donde se acumula el yodo recibido.recibido.

Uno de los objetivos del tratamiento es que no Uno de los objetivos del tratamiento es que no quede resto captante en cuello ni en otro sitio.quede resto captante en cuello ni en otro sitio.

Se toma aproximadamente a los 6 días de la dosis Se toma aproximadamente a los 6 días de la dosis terapéutica y no requiere ayuno. terapéutica y no requiere ayuno.

Dura media hora y requiere ir con ropa que no se Dura media hora y requiere ir con ropa que no se haya usado en la semana, baño y champú previo el haya usado en la semana, baño y champú previo el mismo día.mismo día.

Es un centellograma de todo el cuerpo. Se toma Es un centellograma de todo el cuerpo. Se toma vestido, sin objetos metálicos grandes contra el vestido, sin objetos metálicos grandes contra el cuerpo. cuerpo.

Se realiza determinar donde se acumula el yodo Se realiza determinar donde se acumula el yodo recibido.recibido.

Uno de los objetivos del tratamiento es que no Uno de los objetivos del tratamiento es que no quede resto captante en cuello ni en otro sitio.quede resto captante en cuello ni en otro sitio.

Se toma aproximadamente a los 6 días de la dosis Se toma aproximadamente a los 6 días de la dosis terapéutica y no requiere ayuno. terapéutica y no requiere ayuno.

Dura media hora y requiere ir con ropa que no se Dura media hora y requiere ir con ropa que no se haya usado en la semana, baño y champú previo el haya usado en la semana, baño y champú previo el mismo día.mismo día.

Rastreo posterapéuticoRastreo posterapéutico

Rastreo posterapéuticoRastreo posterapéutico

Recibió dosis de 130mCi de Recibió dosis de 130mCi de 131131II

No se observa concentración No se observa concentración del radioyodo en cuello.del radioyodo en cuello.

Se observa aumento difuso Se observa aumento difuso de la captación en campos de la captación en campos pulmonares, principalmente pulmonares, principalmente en el derecho y la en el derecho y la biodistribución habitual del biodistribución habitual del 131131I en glándulas salivales, I en glándulas salivales, tracto digestivo y vejigatracto digestivo y vejiga

CONTROL A LARGO PLAZOCONTROL A LARGO PLAZOCarcinoma diferenciado de tiroidesCarcinoma diferenciado de tiroides

Principal: Monitoreo de posible Principal: Monitoreo de posible recurrencia en pacientes libres de recurrencia en pacientes libres de enfermedad.enfermedad.

Detección temprana de enfermedad Detección temprana de enfermedad recurrente o persistente, permite ofrecer recurrente o persistente, permite ofrecer al paciente un tratamiento más efectivo.al paciente un tratamiento más efectivo.

Examen clínicoExamen clínico

ANALISISANALISIS TSHTSH Tiroglobulina (se Tiroglobulina (se

recomienda mantener recomienda mantener el mismo buen el mismo buen laboratorio para laboratorio para comparar resultados),comparar resultados),

AC antitiroglobulina AC antitiroglobulina US de cuelloUS de cuello T4 libreT4 libre

Examen clínicoExamen clínico

ANALISISANALISIS TSHTSH Tiroglobulina (se Tiroglobulina (se

recomienda mantener recomienda mantener el mismo buen el mismo buen laboratorio para laboratorio para comparar resultados),comparar resultados),

AC antitiroglobulina AC antitiroglobulina US de cuelloUS de cuello T4 libreT4 libre

RASTREOS CON RASTREOS CON 131131II y eventualmente y eventualmente

OTROS ESTUDIOS:OTROS ESTUDIOS: RX de tórax, RX de tórax, TACTAC RNMRNM Centellogramas con Centellogramas con

MIBI-Tc99m, y PET.MIBI-Tc99m, y PET.

RASTREOS CON RASTREOS CON 131131II y eventualmente y eventualmente

OTROS ESTUDIOS:OTROS ESTUDIOS: RX de tórax, RX de tórax, TACTAC RNMRNM Centellogramas con Centellogramas con

MIBI-Tc99m, y PET.MIBI-Tc99m, y PET.

• El control lo realiza el endocrinólogo según el riesgo, la El control lo realiza el endocrinólogo según el riesgo, la histología, la extensión y evolución de la enfermedad, el histología, la extensión y evolución de la enfermedad, el resultado de los análisis de sangre.resultado de los análisis de sangre.

• El control lo realiza el endocrinólogo según el riesgo, la El control lo realiza el endocrinólogo según el riesgo, la histología, la extensión y evolución de la enfermedad, el histología, la extensión y evolución de la enfermedad, el resultado de los análisis de sangre.resultado de los análisis de sangre.

¿Hasta cuando?¿Hasta cuando?¿Hasta cuando?¿Hasta cuando?

El El primer controlprimer control que requiere es a los 6 meses de la que requiere es a los 6 meses de la

primera dosis terapéutica de primera dosis terapéutica de 131131II

Los siguientes son al año de la primera dosis y luego cada Los siguientes son al año de la primera dosis y luego cada

año.año.

Se considera clásicamente que luego de Se considera clásicamente que luego de dos rastreos dos rastreos

negativos negativos y y tiroglobulinas tiroglobulinas en sangre repetidamente en sangre repetidamente bajasbajas

(menos de 0.5µg/mL), con (menos de 0.5µg/mL), con anticuerpos antitiroglobulina anticuerpos antitiroglobulina

negativosnegativos, ecografía de cuello negativa, pueden espaciarse , ecografía de cuello negativa, pueden espaciarse

la frecuencia de controles, dependiendo del estadio inicial.la frecuencia de controles, dependiendo del estadio inicial.

El El primer controlprimer control que requiere es a los 6 meses de la que requiere es a los 6 meses de la

primera dosis terapéutica de primera dosis terapéutica de 131131II

Los siguientes son al año de la primera dosis y luego cada Los siguientes son al año de la primera dosis y luego cada

año.año.

Se considera clásicamente que luego de Se considera clásicamente que luego de dos rastreos dos rastreos

negativos negativos y y tiroglobulinas tiroglobulinas en sangre repetidamente en sangre repetidamente bajasbajas

(menos de 0.5µg/mL), con (menos de 0.5µg/mL), con anticuerpos antitiroglobulina anticuerpos antitiroglobulina

negativosnegativos, ecografía de cuello negativa, pueden espaciarse , ecografía de cuello negativa, pueden espaciarse

la frecuencia de controles, dependiendo del estadio inicial.la frecuencia de controles, dependiendo del estadio inicial.

Rastreo con Rastreo con 131131I control I control Rastreo con Rastreo con 131131I control I control

• Al 6 mes post cirugía y anualmenteAl 6 mes post cirugía y anualmente

Opciones para elevar TSHOpciones para elevar TSH

1.1. Suspensión de Levotiroxina por 4 Suspensión de Levotiroxina por 4 semanassemanas

2.2. Suspensión de Levotiroxina por 4 a 6 Suspensión de Levotiroxina por 4 a 6 semanas recibiendo triyodotironina por semanas recibiendo triyodotironina por 2-3 semanas2-3 semanas

3.3. Thyrogen: TSH humana recombinanteThyrogen: TSH humana recombinante

• Al 6 mes post cirugía y anualmenteAl 6 mes post cirugía y anualmente

Opciones para elevar TSHOpciones para elevar TSH

1.1. Suspensión de Levotiroxina por 4 Suspensión de Levotiroxina por 4 semanassemanas

2.2. Suspensión de Levotiroxina por 4 a 6 Suspensión de Levotiroxina por 4 a 6 semanas recibiendo triyodotironina por semanas recibiendo triyodotironina por 2-3 semanas2-3 semanas

3.3. Thyrogen: TSH humana recombinanteThyrogen: TSH humana recombinante

Rastreo previo con dosis baja

Tradicionalmente se hace un rastreo corporal Tradicionalmente se hace un rastreo corporal

total (centellograma corporal) con una dosis total (centellograma corporal) con una dosis

trazadora baja de 2 mCi trazadora baja de 2 mCi 131131I para determinar I para determinar

cuanto tejido captante quedó después de la cuanto tejido captante quedó después de la

cirugía y eventualmente aumentar o disminuir la cirugía y eventualmente aumentar o disminuir la

dosis terapéutica.dosis terapéutica.

VENTAJAS: VENTAJAS: Puede permitir conocer el estadio verdadero, o Puede permitir conocer el estadio verdadero, o

el exceso de tejido restante.el exceso de tejido restante.

DESVENTAJAS:DESVENTAJAS: Puede atontar por lesión la glándula que Puede atontar por lesión la glándula que

captará menos la dosis terapéutica posterior.captará menos la dosis terapéutica posterior.

VENTAJAS: VENTAJAS: Puede permitir conocer el estadio verdadero, o Puede permitir conocer el estadio verdadero, o

el exceso de tejido restante.el exceso de tejido restante.

DESVENTAJAS:DESVENTAJAS: Puede atontar por lesión la glándula que Puede atontar por lesión la glándula que

captará menos la dosis terapéutica posterior.captará menos la dosis terapéutica posterior.

Rastreo con dosis baja

¿CUANDO ¿CUANDO NONO LO HACEMOS?LO HACEMOS? En operaciones realizadas por cirujanos de los que En operaciones realizadas por cirujanos de los que

conocemos la habilidad, y en el resultado de la conocemos la habilidad, y en el resultado de la anatomía patológica queda claro que se extrajo anatomía patológica queda claro que se extrajo toda la tiroides.toda la tiroides.

Cuando no cambia la conducta terapéutica.Cuando no cambia la conducta terapéutica.

VENTAJAS:VENTAJAS: No existe el atontamiento.No existe el atontamiento.

DESVENTAJAS:DESVENTAJAS: Podría subestimarse el calculo de dosis terapéuticaPodría subestimarse el calculo de dosis terapéutica

¿CUANDO ¿CUANDO NONO LO HACEMOS?LO HACEMOS? En operaciones realizadas por cirujanos de los que En operaciones realizadas por cirujanos de los que

conocemos la habilidad, y en el resultado de la conocemos la habilidad, y en el resultado de la anatomía patológica queda claro que se extrajo anatomía patológica queda claro que se extrajo toda la tiroides.toda la tiroides.

Cuando no cambia la conducta terapéutica.Cuando no cambia la conducta terapéutica.

VENTAJAS:VENTAJAS: No existe el atontamiento.No existe el atontamiento.

DESVENTAJAS:DESVENTAJAS: Podría subestimarse el calculo de dosis terapéuticaPodría subestimarse el calculo de dosis terapéutica


Al usar la tiroglobulina como seguimientoAl usar la tiroglobulina como seguimiento Si hay elevación, dar directamente una dosis Si hay elevación, dar directamente una dosis

terapéutica de iodo 131 que debe repetirse hasta que terapéutica de iodo 131 que debe repetirse hasta que la TGB se normalice o hasta que el rastreo con iodo la TGB se normalice o hasta que el rastreo con iodo post-tratamiento sea negativo.post-tratamiento sea negativo.

Esto implica que el paciente recibirá por lo Esto implica que el paciente recibirá por lo menos una dosis terapéutica adicional que no menos una dosis terapéutica adicional que no necesitaba.necesitaba.


Atontamiento tiroideoAtontamiento tiroideo Descrito por Rawson y colab. en 1951. Descrito por Rawson y colab. en 1951. Park y colab. en 1994 concluyeron que dosis mayores Park y colab. en 1994 concluyeron que dosis mayores

de 2 mCi. podrían reducir la eficacia de la dosis de 2 mCi. podrían reducir la eficacia de la dosis terapéutica posterior.terapéutica posterior.

Significa que dosis de Significa que dosis de 131131I insuficientes para matar a I insuficientes para matar a las células (2-10 mCi.) pueden disminuir las células (2-10 mCi.) pueden disminuir transitoriamente la capacidad de las células de transitoriamente la capacidad de las células de concentrar iodo u organificarlo reduciendo la eficacia concentrar iodo u organificarlo reduciendo la eficacia de la dosis terapéutica.de la dosis terapéutica.

Algunos niegan el efecto de atontamiento y alegan que Algunos niegan el efecto de atontamiento y alegan que es en realidad daño y muerte celular producida por las es en realidad daño y muerte celular producida por las dosis del rastreo diagnóstico. Esta teoría apoya muerte dosis del rastreo diagnóstico. Esta teoría apoya muerte celular precoz en vez de atontamiento.celular precoz en vez de atontamiento.

Park y colab. Park y colab. Thyroid 1994; 4:49-54.Thyroid 1994; 4:49-54.

Rastreo Rastreo 131131I: negativoI: negativo

Rastreo Rastreo 131131I: positivoI: positivo

Rastreo con Rastreo con 131131I control I control

Captación de yodoCaptación de yodo

Síntesis de tiroglobulina Síntesis de tiroglobulina

TSH

Alteraciones emocionales.Alteraciones emocionales. Alteraciones cognitivas.Alteraciones cognitivas. Efectos somáticosEfectos somáticos

CardiovascularesCardiovasculares MetabólicosMetabólicos

Ausentismo laboral.Ausentismo laboral. Disminución de la calidad de vida.Disminución de la calidad de vida. Dificulta el cumplimiento.Dificulta el cumplimiento. Posibilidad de estímulo tumoral.Posibilidad de estímulo tumoral.

Algunos pacientes no elevan la TSH:Algunos pacientes no elevan la TSH: Producción por remanentes o metástasis.Producción por remanentes o metástasis. Disfunción hipotalámica-hipofisaria.Disfunción hipotalámica-hipofisaria. Corticoides.Corticoides. Respuesta lenta (ancianos).Respuesta lenta (ancianos).

Efectos SecundariosEfectos Secundarios CardiópatasCardiópatas Insuficiencia renalInsuficiencia renal AncianosAncianos

Forma recombinante de TSH humanaForma recombinante de TSH humana Glucoproteína heterodimérica:Glucoproteína heterodimérica:

2 subunidades alfa y beta2 subunidades alfa y beta Enlace covalenteEnlace covalente Secuencia idéntica de aa.Secuencia idéntica de aa.

Cultivo celular:Cultivo celular: Células de ovarios de hámster chino.Células de ovarios de hámster chino. Plásmidos recombinantesPlásmidos recombinantes Ausencia de contaminantesAusencia de contaminantes

VVida media:ida media: 25 25 10 horas 10 horas

0020204040

60608080

100100120120140140160160180180200200

00 11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010

Tiempo (dTiempo (dίίas)as)

2 dosis (0.9 mg q24h x 2)2 dosis (0.9 mg q24h x 2)

3 dosis (0.9mg q72 h x 3)3 dosis (0.9mg q72 h x 3)

TS

H (

mU

/L)

TS

H (

mU

/L)

Demuestran seguridad y eficacia de la rhTSH Demuestran seguridad y eficacia de la rhTSH para estimular captación y producción de TG para estimular captación y producción de TG por remanentes y metástasis.por remanentes y metástasis.

•Ladenson et al. NEJM 1997 337:888-896

•Haugen et al JCEM 1999; 84: 3877-3885

•Robbins et al JNM 2002 43: 1482-1488

•Meier et al JCEM 2004 78:188-196

•Ladenson et al. NEJM 1997 337:888-896

•Haugen et al JCEM 1999; 84: 3877-3885

•Robbins et al JNM 2002 43: 1482-1488

•Meier et al JCEM 2004 78:188-196

TiroglobulinaTiroglobulina

TIROGLOBULINA ESTIMULADA:TIROGLOBULINA ESTIMULADA:

Se mide mientras la TSH está elevada por Se mide mientras la TSH está elevada por

suspensión de T4 o por inyección de Thyrogensuspensión de T4 o por inyección de Thyrogen

TIROGLOBULINA NO ESTIMULADATIROGLOBULINA NO ESTIMULADA

Es la que se mide en cualquier momento de la Es la que se mide en cualquier momento de la

evolución sin suspender el tratamiento con evolución sin suspender el tratamiento con

LevotiroxinaLevotiroxina

TIROGLOBULINA ESTIMULADA:TIROGLOBULINA ESTIMULADA:

Se mide mientras la TSH está elevada por Se mide mientras la TSH está elevada por

suspensión de T4 o por inyección de Thyrogensuspensión de T4 o por inyección de Thyrogen

TIROGLOBULINA NO ESTIMULADATIROGLOBULINA NO ESTIMULADA

Es la que se mide en cualquier momento de la Es la que se mide en cualquier momento de la

evolución sin suspender el tratamiento con evolución sin suspender el tratamiento con

LevotiroxinaLevotiroxina

RecurrenciasRecurrencias Dentro de 30 años del diagnóstico inicial, Dentro de 30 años del diagnóstico inicial,

aproximadamente el 30% de los pacientes tienen aproximadamente el 30% de los pacientes tienen una recurrencia basada en un rastreo corporal una recurrencia basada en un rastreo corporal anormal o biopsia. anormal o biopsia.

Si se usa como criterio de recurrencia la TGB Si se usa como criterio de recurrencia la TGB elevada, la incidencia de recurrencias es mucho elevada, la incidencia de recurrencias es mucho más alta. más alta. Pacientes con elevada TGB pero rastreos normales.Pacientes con elevada TGB pero rastreos normales.

La mitad de las recurrencias ocurren dentro de La mitad de las recurrencias ocurren dentro de los primeros 5 años luego del tratamiento inicial, los primeros 5 años luego del tratamiento inicial, 80% ocurren dentro de los primeros 10 años. 80% ocurren dentro de los primeros 10 años.

RECURRENCIASRECURRENCIAS

70% de las recurrencias son locales, 70% de las recurrencias son locales, limitadas al cuello o mediastino superior.limitadas al cuello o mediastino superior.

30% de las recurrencias ocurren en sitios 30% de las recurrencias ocurren en sitios distantes.distantes.

15% de los casos recurrencias simultáneas 15% de los casos recurrencias simultáneas locales y a distancialocales y a distancia..

Tratamiento de recurrencias y Tratamiento de recurrencias y metástasismetástasis

Si la recurrencia es detectada solamente por el rastreo diagnóstico, el tratamiento es una dosis terapéutica de 131I (usualmente 150 mCi.).

Si la recurrencia está en una adenopatía accesible quirúrgicamente, se reseca.

Si las metástasis son pulmonares, se tratan con 131I. Si son nodulares, consultar al cirujano torácico y si es posible,

resecarlas y completar el tratamiento con 150-200 mCi de 131I. Metástasis pulmonares de tipo micronodulillar o infiltrados difusos

en ambos campos: 150-200 mCi de 131I. Metástasis óseas: la primera opción es su resección y

tratamiento posterior con 200 mCi de 131I. Las métastasis ósea son más difícil de ablacionar que las metástasis pulmonares

La RT externa es también un método adecuado de tratar a las metástasis óseas localizadas.

Tratamiento de recurrencias y Tratamiento de recurrencias y metástasismetástasis

Metástasis cerebrales: primera opción es resección y RT externa si no pueden ser resecadas. Si las metástasis cerebrales son ávidas de Iodo y no

pueden ser resecadas, pueden tratarse con de 131I y complemento posterior con RT externa.

Debe recordarse que las metástasis cerebrales y en médula espinal pueden complicarse (hemorragia) por el estímulo por la TSH por el hipotiroidismo.

Es aconsejable indicar corticoides antes del tratamiento, para disminuir el edema cerebral.

SeguimientoSeguimiento

Tiroglobulina elevadaTiroglobulina elevada Rastreo negativoRastreo negativo

PET con PET con 1818F-FDGF-FDG Rastreo con MIBI-Rastreo con MIBI-99m99mTcTc

Rastreo con MIBIRastreo con MIBI

Rastreo MIBI negativoRastreo MIBI negativo

Paciente de 66 años con elevación de la TGB con características de recurencia tumoral, Paciente de 66 años con elevación de la TGB con características de recurencia tumoral, rastreo con rastreo con 131131II normal. normal. El FGD PET post-operatorio demostró dos focos hipermetabólicos paratraqueal izquierdo y El FGD PET post-operatorio demostró dos focos hipermetabólicos paratraqueal izquierdo y derecho.derecho.El paciente fue tratado empíricamente con 200 mCi. de iodo 131 pero el scan post-El paciente fue tratado empíricamente con 200 mCi. de iodo 131 pero el scan post-tratamiento es normal, lo que indica que las tumores no captaron el tratamiento es normal, lo que indica que las tumores no captaron el 131131I I (tumor no ávido de (tumor no ávido de iodo).iodo).

Paciente libre de enfermedad

Ausencia de evidencia clínica de tumor Rastreo corporal negativo US cervical sin evidencias de tumor en

lecho quirúrgico o adenopatías Tiroglobulina sérica indetectable con

TSH suprimida y bajo estímulo con TSH (< 2 ng/ml)

Ausencia de anticuerpos séricos anti-tiroglobulina

El cáncer diferenciado de tiroides es una enfermedad El cáncer diferenciado de tiroides es una enfermedad

de buen pronóstico en la mayoría de los pacientes. de buen pronóstico en la mayoría de los pacientes.

El tratamiento debe ser individualizado, adaptándose El tratamiento debe ser individualizado, adaptándose

a cada situación en particular.a cada situación en particular.

Es muy importante la buena relación entre el Es muy importante la buena relación entre el

paciente y el grupo médico y entre todos los médicos paciente y el grupo médico y entre todos los médicos

tratantes.tratantes.

El cáncer diferenciado de tiroides es una enfermedad El cáncer diferenciado de tiroides es una enfermedad

de buen pronóstico en la mayoría de los pacientes. de buen pronóstico en la mayoría de los pacientes.

El tratamiento debe ser individualizado, adaptándose El tratamiento debe ser individualizado, adaptándose

a cada situación en particular.a cada situación en particular.

Es muy importante la buena relación entre el Es muy importante la buena relación entre el

paciente y el grupo médico y entre todos los médicos paciente y el grupo médico y entre todos los médicos

tratantes.tratantes.

Comentario finalComentario finalComentario finalComentario final

GRACIASGRACIAS

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