akutni abdomen

3/21/2010

KLINIKA BOLNICA DUBRAVA Klinika za kirurgiju Zavod za abdominalnu kirurgiju

Akutni abdomenUpala organa Perforacija organa Opstrukcije probavne cijevi Krvarenje Ishemija TraumaKLINIKA BOLNICA DUBRAVA Klinika za kirurgiju Zavod za abdominalnu kirurgiju

Ostali uzroci akutne boli u trbuhuGinekoloki uzrociZdjelina upala, ruptura ciste ovarija, bolna ovulacija (mittelschmerz)

Uroloki uzrociNefrolitijaza, nefritis, ureterolitijaza, cistitis

Prenesena bolAkutni koronarni sindrom, pneumonija

OstaliGastritis, pankreatitis, mesenterijski adenitis, Crohnova bolest, dijabetika ketoacidoza, porfitijaKLINIKA BOLNICA DUBRAVA Klinika za kirurgiju Zavod za abdominalnu kirurgiju

1

3/21/2010

Akutni abdomenNaglo nastala bol ili pogoranje boliVisceralna i parijetalna bol, prenesena bol

Podraaj peritoneuma zahvaen parijetalni peritoneumBol na pritisak Bol na naglu promjenu tlaka Refleksni spazam trbunih miia

Povezani simptomi i znakoviOvise o etiologijiKLINIKA BOLNICA DUBRAVA Klinika za kirurgiju Zavod za abdominalnu kirurgiju

Etiologija akutnog abdomenaGI opstrukcija Sekundarni peritonitisOd upale organa Zbog patolokog sadraja (krv, crijevni i eluani sadraj, u )

Primarna upala peritoneuma(hematogena infekcija)


Gastrointestinalna opstrukcijaEndoluminalna (npr. bezoari) Intramuralna (tumori, polipi, hematomi ) Ekstramuralna (inkarcerirane hernije, priraslice )

Bez operacije u konanici dovodi do perforacije Opstrukcija ileus ?


2

3/21/2010

Upala organaInfekcija organaHematogena (npr. apsces jetre i slezene) Endogena (apendicitis, kolecistitis, divertikulitis, tubarni apsces )


Upala organaGangrena organaArterijska/venska insuficijencija Embolija, tromboza Strangulacija/inkarceracija


Patoloki sadraj u abdomenuPerforacija organaUpala Ishemija Slabost stijenke (tupa trauma, degeneracija stijenke aneurizme, divertikli)

Penetrantna trauma


3

3/21/2010

Dijagnostika akutnog abdomenaLokalizacija bolovaPotrebno je poznavati lokalizaciju pojedinih organa Lokalizacija bolova nije uvijek sukladna lokalizaciji organaVisceralna bol Parijetalna bol Prenesena bol


Dijagnostika akutnog abdomenaEpigastrijUlkusna bolest Pankreatitis Kolecistitis

Hipogastrij i mezogastrijAkutni apendicitis Akutni divertikulitis Meckelov divertikulitis Opstrukcija tankog crijeva Crijevna ishemija Ruptura / disekcija aneurizme abd. aorte Ektopina trudnoaKLINIKA BOLNICA DUBRAVA Klinika za kirurgiju Zavod za abdominalnu kirurgiju

Dijagnostika akutnog abdomenaNastanak bolovaNagli = perforacija, krvarenje, infarkt crijeva Postupan = peritonealni nadraaj (upala), distenzija upljih organa


4

3/21/2010

Dijagnostika akutnog abdomenaKarakter bolovaStalni ili povremeni boli li izmeu napada ? Probadajui, greviti, pikajui, tupi Bol u mirovanju ? Konstantna bol upalni procesi Grevita bol opstrukcije


Dijagnostika akutnog abdomenairenje bolovaDesno rame, desna skapula = unjak Lijevo rame = slezena (Kehrov znak) Od slabine prema preponi = bubrezi, utereri

ALI:Epigastrij = akutni koronarni sindrom !


Dijagnostika akutnog abdomenaTrajanje bolova Pridruene smetnjeMunina, povraanje, hematohezija Smetnje kod mokrenja Promijenjen izgled urina Smetnje kod pranjenja stolice Promjene karaktera stolice Prisutnost kvi u urinu i stolici, melena ?KLINIKA BOLNICA DUBRAVA Klinika za kirurgiju Zavod za abdominalnu kirurgiju

5

3/21/2010

Dijagnostika akutnog abdomenaPovraanje i proljevi moraju se ozbiljno shvatiti zbog gubitka tekuine i poremeaja koncentracije elektrolita i acodobaznog statusa ! NadoknadaTekuine i.v. K+ BikarbonatiKLINIKA BOLNICA DUBRAVA Klinika za kirurgiju Zavod za abdominalnu kirurgiju

Dijagnostika akutnog abdomenaKod ena:Poetak zadnje menstruacije ? Regularnost ciklusa ? Abnormalno krvarenje ? Kod ena svaka bol u abdomenu moe biti posljedica ginekoloke bolesti HCG


Dijagnostika akutnog abdomenaOpe stanje (znaci sepse, oka )Svijest ? Izraz lica (aspekt) ? Interakcija ? Tahikardija ? Tlak ? Hidriranost ? Koa ? Poloaj tijela ? Izgled trbuha ?


6

3/21/2010

Dijagnostika akutnog abdomenaPalpacija po kvadrantimaOd najmanje bolnog do najvie bolnog mjesta Ruke moraju biti tople ! Pacijent na leima, noge lagano savinute u kukovima i koljenima Uoiti bolnu osjetljivost, rigidnost, voljnu i nevoljnu napetost miia, prisutnost eventualnih intraabdominalnih rezistencija


Dijagnostika akutnog abdomenaZnaci podraaja peritoneumaBol na naglu promjenu tlakaBlumberg bol na naglo poputanje pritiska Grassman bol na perkusiju Owing bol kod kaljanja Rowsing ileocekalna bol kod pritiska na lijevu hipogastrij


Dijagnostika akutnog abdomenaAuskultacija peristaltikeNeujna (ileus zadnji stadij opstrukcije ili paraliza) Pojaana poetna opstrukcija Metalni prizvuk, fenomeni pretakanja i prelijevanja


7

3/21/2010

Dijagnostika akutnog abdomenaLaboratorijLeukocitoza ( unutar par minuta, nespecifian) Pomak u lijevo CRP CKS

Tjelesna temperatura, aksilorektalna razlika


Dijagnostika akutnog abdomenaRtgAL nivoi Distenzija Slobodni zrakILEUS


Dijagnostika akutnog abdomenaUZVSlobodna tekuina, apscesi Kolecista Apendiks ?


8

3/21/2010

Dijagnostika akutnog abdomenaCT abdomenaNativni S kontrastom (i.v.) kreatinin


Akutni apendicitisObino nastaje zbog zaepljenja lumena fekolitima Porast tlaka u lumenu dovodi do ishemije sluznice, translokacije bakterija iz lumena i upale crvuljkaFlegmona Gangrena Perforacija


Akutni apendicitisPoetak bolova je tipino postupan Mjesto poetka bolova je periumbilikalno (visceralna bol) Migracija bolova najee u donji desni kvadrant (parijetalna bol) este atipine lokalizacije apendiksa ! Munina, povraanje, gubitak apetita Bolesnik lei mirno, desna noga umjereno flektirana Naglo poputanje bolova = mogua perforacija !!KLINIKA BOLNICA DUBRAVA Klinika za kirurgiju Zavod za abdominalnu kirurgiju

9

3/21/2010

Akutni apendicitisZnaci podraaja peritoneumaNevoljno napinjanje trbune stijenke, osjetljivost na naglo poputanje pritiska i perkusiju

Rovsingov znakPalpacija lijevog hipogastrija bol u ileocekalnoj regiji

Znak obturatora/ psoasaUnutarnja rotacija noge flektirane u kuku dovodi do pojaavanja bolova


Akutni apendicitisTerapija = apendektomijaKlasina (izmjenini rez) laparoskopska


Perforacija ulkusa eluca / duodenumaNaglo nastala bol Bol je konstantna, lokalizirana u epigastriju RTG : slobodni zrak pod dijafragmom


10

3/21/2010

Perforacija ulkusa eluca / duodenumaTerapijaPreivanje Resekcija Antibiotici Antiulkusni lijekovi (inhibitori protonske pumpe) Drenaa ?KLINIKA BOLNICA DUBRAVA Klinika za kirurgiju Zavod za abdominalnu kirurgiju

Perforacija divertikla kolonaPostupno nastala bol (upala) Naglo pogoranje boli (perforacija) Bol je konstantna Lokacija ovisi o mjestu perforacije RTG : slobodni zrak pod dijafragmom


Perforacija divertikla kolonaTerapijaResekcija Anastomoza ili stoma Antibiotici Drenaa


11

3/21/2010

Ruptura aneurizme abdominalne aorteLokalizirana slabost stijenke aorte Pulzirajua tvorba u abdomenu Moe uzrokovati bol u kriima Ruptura se oituje naglim bolovima u abdomenu i/ili leima, uz znakove hemodinamskog oka i iskrvarenja


PankreatitisNajee zbog porasta tlaka u d. pancreaticusu (kamenci), konzumacija alkohola, trauma Munina, povraanje, bol u epigastriju koja se iri pojasasto u lea Znaci i simptomi hipovolemijskog oka Dijagnostika amilaze (s/u), lipaze (s), UZV i CT Terapija uklanjanje predisponirajuih imbenika (kamenci), inae kirurka samo kod inficirane nekroze pankreasaKLINIKA BOLNICA DUBRAVA Klinika za kirurgiju Zavod za abdominalnu kirurgiju

Akutni kolecistitisKontinuirana, mukla bol pod desnim rebrenim lukom, mogue irenje u desno rame i pod desnu lopaticu Munina i povraanje Bolnost na palpaciju pod desnim rebrenim lukom Bolnost na palpaciju unjaka u dubokom inspiriju (Murphyev znak) Bolnost na perkusiju desnog rebrenog luka


12

3/21/2010

Akutni kolecistitisPoviena temperatura Zimice i tresavice: mogu kolangitis (Charcotov trijas) Leukocitoza Porast bilirubina: mogua koledokolitijaza Empijem, hidrops, gangrena, perforacija UZV: kolelitijaza, koledokolitijaza, zadebljana, raslojena stijenka, napet unjakKLINIKA BOLNICA DUBRAVA Klinika za kirurgiju Zavod za abdominalnu kirurgiju

Akutni kolecistitisTerapija kirurka medikamentozna


Opstrukcija tankog crijevaIntraluminalna (bezoari), intramuralna, ekstraluminalna (strangulacija) Nagli poetak Koline (grevite) boli s intervalima bez boli Munina i povraanje (u kasnoj fazi miserere) Kod distalnijih opstrukcija (ileum) jaa distenzija abdomena U poetku hiperperistaltika Rtg : aerolikvidni nivoi s distenzijom crijeva > 3 cmKLINIKA BOLNICA DUBRAVA Klinika za kirurgiju Zavod za abdominalnu kirurgiju

13

3/21/2010

Opstrukcija debelog crijevaPostupni poetak Izostanak stolice i vjetrova Distenzija abdomena Munina i povraanje - kasni simptomi Tjelesna temperatura esto normalna esto bez podraaja peritoneuma i leukocitoze (osim kod nastanka perforacije)


Opstrukcija debelog crijevaRtg: aerolikvidni nivoi s distenzijom kolona > 6 cm UZROCI:tumori volvulus fekalna impakcija strangulacija, inkarceracija


Paralitiki ileusZastoj peristaltike bez opstrukcije Bol nastaje obino nakon prestanka peristaltike Difuzno aerolikvidni nivoi Segmentalni aerolikvidni nivoi kod lokalizirane paralize uzrokovane upalnim procesom u blizini (npr. sentinel loop kod pankreatitisa) Vano razluiti od opstrukcije crijeva !


14

3/21/2010

Krvarenje iz probavnog traktaGornji probavni trakt (proksimalno od lig. Treitz) Donji probavni trakt (distalno od lig. Treitz) Uzroci:Masivna epistaksa, oralno krvarenje i sl. Varikoziteti jednjaka Ulkus eluca i duodenuma Angiodisplazije Tumori Divertikli HemoroidiKLINIKA BOLNICA DUBRAVA Klinika za kirurgiju Zavod za abdominalnu kirurgiju

Krvarenje iz probavnog traktaKrvarenje iz gornjeg probavnog traktaMelena Znaci hipovolemije i/ili oka Svjea krv u stolici (hematohezija) kod obilnog krvarenja ! Dijagnostika: nazogastrina sonda, endoskopija Terapija: endoskopska intevencija, kirurki zahvat kod nemogunosti endoskopske hemostaze


Krvarenje iz probavnog traktaKrvarenje iz donje probavnog traktaMelena Samo iznimno znaci hipovolemije i/ili oka ! Svjea krv u stolici (hematohezija) Dijagnostika: kolonoskopija, enteroskopija Terapija: endoskopska intevencija, kirurki zahvat kod nemogunosti endoskopske hemostaze


15

3/21/2010

Krvarenje iz probavnog traktaKrvarenje iz hemoroidaMoe dovesti do izraene anemije Gotovo nikad ne uzrokuje hemodinamski ok ! Vano razlikovati od krvarenja iz varikoziteta rektuma Terapija: medikamentozna, kirurka


Penetrantne ozljede abdomenaTraumatske ozljede (ubodi, ustrijeli i sl) Jatrogene ozljede (laparoskopija, punkcije i lavae abdomena) Redovito postoji disproporcija izmeu veliine rane na trbunoj stijenci i veliine intraabdominalne ozljede (krvarenje, preforacija, peritonitis)


Penetrantne ozljede abdomenaPrehospitalni postupci zbrinjavanja ukljuuju:Hitni transport u bolnicu Praenje vitalnih funkcija Sterilno prekrivanje ozljede Ne vaditi strana tijela


16

3/21/2010

Penetrantne ozljede abdomenaHospitalni postupci zbrinjavanja:Brza odluka o potrebi neodgodive operacije (hemodinamski ok) Daljnje provoenje dijagnostikih postupaka Postaviti venski put, odrediti krvnu grupu, laboratorijske nalaze, analgezija Antitetanusna profilaksa


Penetrantne ozljede abdomenaDijagnostiki postupci:Kliniki pregled abdomena (inspekcija, palpacija, auskultacija) Ultrazvuk (slobodna tekuina, ozljeda parenhimnih organa, subkapsularni hematom) RTG abdomena (strana tijela, slobodni zrak u abdomenu)


Penetrantne ozljede abdomenaOperacija kod penetrantnih ozljeda abdomena ukljuuje:Reviziju rane i trbune upljine Hemostazu Preivanje / resekciju ozlijeenih organa Drenaa abdomena Rjeavanje konkomitantne patologije kod jatrogenih ozljedaKLINIKA BOLNICA DUBRAVA Klinika za kirurgiju Zavod za abdominalnu kirurgiju

17

3/21/2010

Tupe ozljede abdomena8-10 puta ee od penetrantnih u vrijeme mira Klinika slikanagli poremeaj vtiatlnih funkcija ili polagano progresivno pogoranje tijekon nekoliko dana/tjedana

Bolesnik je vitalno ugroen zbog peritinitisa uzrokovanog rupturom upljih organa Evaluacija ozljede abdomena esto je oteana zbog drugih pridruenih ozljeda Tona ocjena opsenosti ozljede abdomena kljuna je za prognozuKLINIKA BOLNICA DUBRAVA Klinika za kirurgiju Zavod za abdominalnu kirurgiju

Tupe ozljede abdomenaPrehospitalni postupak: Hitni transport ozlijeenika u bolnicu uz praenje i odravanje vitalnih funkcija Venski put Po potrebi intubacija


Tupe ozljede abdomenaHospitalni postupak: Dijagnostika intraabdominalne traumeKliniki akutni abdomen, ok UZV nalaz slobodne tekuine u abdomenu

Intenzivni nadzor te provoenje neophodnih laboratorijskih pretraga CILJ: iskljuiti intraabdominalno krvarenje ili peritonitis


18

3/21/2010

Tupe ozljede abdomenaOvisno o klinikoj slici i UZV nalazu: Hitna operacija (opseno intraabdominalno krvarenje, ok) Daljnja dijagnostika Opservacija


Tupe ozljede abdomenaKlinika evaluacija bolesnikaAnamnezapridruene ozljede simptomi intraabdominalnog krvarenja, npr. bol ramenu - Kehrov znak

Inspekcija porast opsega trbuha je kasni znak intraabdominalnog krvarenja (preko 1500 ml krvi) ! Palpacijaizboenje Douglasovog prostora kod krvarenja (digitorektalni nalaz) rigiditet trbunih miia kod peritonitisa

Auskultacijaizostanak peristaltike uslijed paralize crijevaKLINIKA BOLNICA DUBRAVA Klinika za kirurgiju Zavod za abdominalnu kirurgiju

Tupe ozljede abdomenaUltrazvuni pregled FOCUSED ASSESSMENT WITH SONOGRAPHY FOR TRAUMA (FAST)Metoda izbora kod tupe traume abdomena Brz dokaz slobodne tekuine u abdomenu (2-3 min) Mogua analiza parenhimnih organa (jetre i slezene subkapsularni hematom !) Oteana analiza kod postojanja potkonog emfizema te nakon lavae abdomena Uz prisutnu hipotenziju (sistoliki tlak < 90mmHg) osjetljivost FAST pregleda u dokazivanju intraabdominalnog krvarenja je 100%KLINIKA BOLNICA DUBRAVA Klinika za kirurgiju Zavod za abdominalnu kirurgiju

Scalea TM, J Trauma 1999

19

3/21/2010

Tupe ozljede abdomena FASTProvodi se uz krevet bolesnika Ogranieni pregled dokazuje samo prisutnost slobodne tekuine u abdomenu i perikardu Indikacije:Anamneza traume abdomena Hipotenzija Poremeaj svijestiKLINIKA BOLNICA DUBRAVA Klinika za kirurgiju Zavod za abdominalnu kirurgiju

Tupe ozljede abdomenaPeritonealna lavaaKod nemogunosti provoenja ultrazvunog pregleda Brza i jednostavna dijagnostika metoda s velikom osjetljivosti Oprez kod ileusa i fraktura zdjelice


Tupe ozljede abdomenaPozitivan nalaz lavae eksploracija abdomena Nesiguran nalaz ponavljanje lavae 5% lano negativnih i lano pozitivnih nalaza Kontraindiciran kod ileusa i nadute stjenke abdomena Kod nesigurnih nalaza lavae i pogoranja klinike slike indicirana je dijagnostika eksplorativna laparoskopija ili laparotomijaKLINIKA BOLNICA DUBRAVA Klinika za kirurgiju Zavod za abdominalnu kirurgiju

20

akutni abdomen

Documents