Problemas Clínicos en Problemas Clínicos en Tratamiento de Ansiedad y Tratamiento de Ansiedad y

DepresiónDepresiónen Adultos Mayores con en Adultos Mayores con

Enfermedad de ParkinsonEnfermedad de Parkinson

Pachana NA, Egan SJ, Laidlaw K, Dissanayaka N, Byrne GJ, Brockman S, Marsh R, Starkstein S. Mov Disord. 2013 Dec;28(14):1930-4. doi: 10.1002/mds.25689. Epub 2013 Oct 9.

Agustín Brante T.Residente NeurologíaHospital DIPRECA

CETRAM, Abril 2014

Introducción

• Proporción significativa de personas afectados por la enfermedad de Parkinson (EP) son mayores de 65 años

• Salud mental no es a menudo el foco de tratamiento, respecto de manifestaciones motoras por ej.

• Ansiedad o la depresión son poco reconocidas en los pacientes EP.

• Se asocia a efectos perjudiciales sobre funcionamiento físico e interpersonal.

Impacto negativo calidad de vida

Introducción

• Se reseñan puntos clínicos para evaluación de ansiedad y depresión.

• Enfoques de tratamiento de síntomas de salud mental en los adultos mayores con EP.

• La terapia cognitiva conductual implica el aprendizaje del paciente para superar la evitación conductual asociada con la ansiedad y enfrentar las percepciones negativas.

• Se sugiere que la terapia cognitivo-conductual es un enfoque eficaz para el tratamiento de la ansiedad y la depresión en la EP.

Prevalencia e impacto de la ansiedady la depresión en la EP

• Es importante diagnosticar y tratar síntomas psiquiátricos (depresión, ansiedad)en la EP debido a alta prevalencia y el impacto negativo en el control del paciente.

• Los síntomas no motores de la EP, incluyendo los síntomas psiquiátricos, no son reconocidos o bien tratados con frecuencia.

• Muchos pacientes con EP sufren de mala salud relacionada a calidad de vida y aumento de la mortalidad.

• Los síntomas psiquiátricos son comunes en la EP y se producen con una prevalencia mayor que en los controles de la misma edad.

Prevalencia e impacto de la ansiedady la depresión en la EP

Depresión y EP superposición de síntomas:

•Expresión facial reducida•Problemas de sueño•Fatiga•Lentitud psicomotora•Disminución del apetito

contribuyen a la falta de diagnóstico de Depresión

en la EP

Depresión afecta a más 50% de todo pcte con

EP.

Prevalencia población gral.

13,5%. 

Ansiedad  oscila entre 5% y 60% en pacientes

con EP.

Tasa en población gral.

10%

TAG: •Presenta preocupación excesiva e incontrolable •Activación fisiológica: tensión muscular.

Preocupaciones habituales: Progresión de la enfermedad, las finanzas.

Todos los tipos de trastornos ansiedad se han reportado en la EP:trastorno de ansiedad generalizada (TAG), trastorno de pánico, y fobia social son más comunes.

Trastorno de pánico: Preocupación por consecuencias de recurrentesataques de pánico inesperados.•Ritmo cardíaco acelerado•Dolor de pecho•Mareos•Dificultad para respirar•Sudoración•Preocupación por "perder el control" o “volverse loco”•Pctes EP pueden confundir el pánico con síntomas de la EP o atribuir progresión de enfermedad a los ataques y mayor deterioro.

• La Fobia Social: Preocupación por situaciones sociales y miedo de ser avergonzado, criticado o humillado.

• Las personas con EP tienden a evitar situaciones sociales por temor. p ej, al derramar comida cuando salen a comer, que otros a noten su temblor, etc.

Síntomas superpuestos entre EP y Ansiedad:•Mareos•boca seca•TembloresPuede dificultar el diagnóstico preciso de la ansiedad. Se recomienda usar herramientas específicas para diagnosticar y tratar la ansiedad en la EP.

Teorías que explican alta Prevalencia de Depresión y Ansiedad en la EP

• La depresión y la ansiedad pueden preceder un diagnóstico de EP.• Hipótesis: Trastornos afectivos pueden ser los primeros síntomas de la

EP• La ansiedad coexiste frec. con la depresión en pacientes con EP. • Puede ocurrir en cualquier etapa de la enfermedad, incluyendo antes de

aparición de síntomas motores.

• Un aumento de prevalencia de la ansiedad en la EP puede ser consecuencia de interacciones entre neurodegeneración de vías que participan en la regulación de estado de ánimo y ansiedad.

• Reacciones psicológicas resultado de: • (1) la vergüenza que surge de los síntomas motores del Parkinson • (2) preocuparse por los posibles comentarios negativos de los demás

acerca de sus discapacidades físicas. • (3) temor y la preocupación sobre potencia o real efecto del tratamiento

dopaminérgico. Durante “wearing off” pctes pueden presentar ataques de pánico.

• (4) la ansiedad relacionada con la retirada de la medicación dopaminérgica, por una adicción a la dopamina. Trastornos del control de impulsos.

• La ansiedad social o el aislamiento social pueden manifestarse como una consecuencia adicional de tener la EP.

Recomendación para la MediciónHerramientas para evaluar la depresión y

La ansiedad en la EP

• En adultos mayores considerar el uso de herramientas de evaluación y terapia a medida.

• Escala de Depresión Geriátrica (GDS) y el Inventario Geriátrico de Ansiedad (GAI).

• Validados para terapia e investigación en EP.• GDS recomendado por su brevedad y la evitación de los síntomas de

solapamiento entre la depresión y la enfermedad de Parkinson. • Se recomienda un límite ajustado en EP para el GDS de 15 ítems (GDS-15)

por encima de 7, corte en población gral. es 5 o más

Escala de depresión geriátrica: Cuestionario cortoEscoja la respuesta adecuada según cómo se sintió usted la semana pasada.1. ¿Está usted básicamente, satisfecho(a) con su vida? SI / NO2. ¿Ha suspendido usted muchas de sus actividades e intereses? SI / NO3. ¿Siente usted que su vida esta vacía? SI / NO4. ¿Se aburre usted a menudo? SI / NO5. ¿Está usted de buen humor la mayor parte del tiempo? SI / NO6. ¿Tiene usted miedo de que algo malo le vaya a pasar? SI / NO7. ¿Se siente feliz la mayor parte del tiempo? SI / NO8. ¿Se siente usted a menudo indefenso(a)? SI / NO9. ¿Prefiere usted quedarse en la casa, en vez de salir y hacer cosas nuevas? SI / NO10. ¿Con respecto a su memoria: ¿Siente usted que tiene más problemas que la mayoría de la gente? SI / NO11. ¿Piensa usted que es maravilloso estar vivo(a) en este momento? SI / NO12. ¿De la forma de cómo se siente usted en este momento, ¿Se siente usted inútil? SI / NO13. ¿Se siente usted con mucha energía? SI / NO14. ¿Siente usted que su situación es irremediable? SI / NO15. ¿Piensa usted que la mayoría de las personas están en mejores condiciones que usted? SI / NOLas respuestas en negrita indican depresión. Asigne 1 punto por cada respuesta en negrita.Un puntaje > 5 puntos parece indicar depresión.Un puntaje ≥ 10 puntos es casi siempre un indicador de depresión.Un puntaje > 5 puntos debería garantizar la realización de una evaluación integral de seguimiento.

• No existen instrumentos para evaluar ansiedad de manera adecuada en pacientes con EP puesto que las escalas existentes superponen síntomas somáticos de ansiedad

• Instrumentos disponibles para ansiedad no recogen síntomas específicos de ansiedad en EP como ansiedad anticipatoria, ansiedad social y temblor.

Bajas tasas de tratamiento deLa depresión y la Ansiedad en la EP

• Alrededor del 20% de todos los pacientes con EP recibe alguna forma de tratamiento para Ansiedad o Depresión.

• Falta de conocimiento sobre la enfermedad, síntomas no motores.

• El estigma social 2° crea una resistencia de parte del paciente EP para discutir los problemas del estado de ánimo y de ansiedad.

• Intervenciones farmacológicas para la depresión y / o la ansiedad puede aumentar riesgo de efectos secundarios en EP (polifarmacia).

• La apatía asociada con EP puede disminuir la motivación para buscar ayuda.

• La TCC es un eficaz tratamiento no farmacológico para la depresión y la ansiedad en la EP.

TCC para el tratamiento de la depresióny la ansiedad en la EP

• TCC se centra en la colaboración y en enfrentar los pensamientos y comportamientos mal adaptativos.

• El enfoque filosófico consiste en que las situaciones por sí mismas no causan angustia, sino el significado afectivo que se le atribuye a los hechos y situaciones.

• Esta perspectiva puede ayudar a la persona a hacer frente a su enfermedad y también desafiar sus creencias en torno a las consecuencias de la enfermedad. TCC:

• Disminución de patologización• empoderamiento de las personas• Manejo de estrés de manera más eficaz y realista

posible.

• La TCC es un enfoque importante, especialmente porque no hay pruebas suficientes para la eficacia de los tratamientos antidepresivos en la EP.

• TCC es un enfoque terapéutico adaptado a las necesidades de los pacientes, orientado en sus los problemas, con la finalidad de reducir los síntomas.

• TCC debe abordar los factores relevantes a la enfermedad de Parkinson• Creencias de la persona acerca de la enfermedad y la discapacidad• Trabajo con dolor y la pérdida.• Guiar a la persona con EP para acercarse áreas de funcionamiento diario

que a menudo han comenzado a evitar.• Lograr el mejor funcionamiento que pueden dentro sus límites físicos.

La eficacia de la TCC para la depresión yLa ansiedad en la EP

• Estudios de casos en grupos pequeños, y estudios de caso único han demostrado la eficacia de la TCC en la reducción de síntomas de ansiedad y la depresión en la EP.

• Dos estudios que utilizan un solo caso de diseño experimental informó eficacia de TCC para la ansiedad y la depresión en la EP.

• Cole y Vaughan informó sobre 5 personas con EP y depresión que recibieron 7 sesiones de TCC. 4 de 5 se consideraron recuperados según GDS en 1 mes de seguimiento.

• Feeney et al . Encontraron que después de 8 sesiones de grupo de TCC en 4 pacientes con EP, los participantes consiguieron una mejora y recuperación clínicamente significativa en las medidas de ansiedad y depresión.

• Hasta la fecha se han registrado 2 ensayos controlados de la TCC para la EP, con un enfoque en la depresión.

• Dobkin et al. llevó a cabo un ensayo controlado de la TCC de 10 a 14 sesiones para 15 personas con EP que estaban deprimidos y se consideraban no respondedores a medicación.

• Encontró una disminución significativa en la depresión en el post-tratamiento; 80% de la muestra fueron clasificados como respondedores a medicación.

• Dobkin et al. llevó a cabo un ensayo aleatorizado controlado con 80 participantes con EP y depresión.

• Los pacientes fueron aleatorizados en condiciones de TCC más vigilancia clínica versus monitoreo clínico solo.

• Los que recibieron la TCC tuvieron mayores mejoras en depresión que los de monitoreo clínico solo.

• Hubo más pacientes que fueron clasificados como respondedores al tratamiento en el grupo de TCC en comparación con el grupo control (56% vs 8%).

• Si bien este estudio es el más grande hasta la fecha, el tratamiento de seguimiento sólo se realizó a 1 mes.

• La investigación futura debería centrarse en durabilidad de los efectos del tratamiento de la TCC a los 6 meses y 12 meses de seguimiento.

• Sería útil examinar específicamente los pacientes con ansiedad y EP y su respuesta a la TCC, ya que estos ensayos controlados sólo se centraron en la depresión.

Conclusión

• Se necesita de desarrollar opciones de tratamiento eficaz para la depresión y la ansiedad que coexisten con la EP en los adultos mayores

• La TCC es un enfoque prometedor y eficaz.• Se requieren mejoras en instrumentos de evaluación para la ansiedad y la

depresión en la EP, con el fin de ayudar a medir la eficacia de las intervenciones.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN