actualizaciÓn en hta. - moliner.san.gva.es · • en dm tipo 2: prevalencia de hta : 70-80% •...
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ACTUALIZACIACTUALIZACIÓÓN EN HTA.N EN HTA.
SESISESIÓÓN CLINICA H.DR.MOLINERN CLINICA H.DR.MOLINER
1313--1111--0707
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• Publicación en Journal of Hypertension (Vol 25, Num 6, Junio-2007): nueva Guía para el manejo de la HTA del 2007
• Grupo de trabajo para el manejo de la Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión y Sociedad Europea de Cardiología (ESH/ESC)
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• Durante años ESH/ESC se basaron en Guías de OMS/ISH (International Society of Hypertension) con adaptaciones concretas para Europa
• En 2003 elaboran guía propia: Europa tiene prestaciones sanitarias adecuadas para mejor evaluación dª del riesgo CV y de lesión orgánica conllevando > opciones tto.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• En 2003 su homónima americana: 7º informe JNC (Joint National Committee)
• En 2007 : Actualización guía
SEH/SEC JunioSEH/SEC Junio--2007 2007
ÓPTIMA TAS < 120 y TAD < 80
NORMAL 120-129 y/o 80-84
En el límite alto de la normalidad
130-139 y/o 85-89
HTA grado 1(leve) 140-159 y/o 90-99
grado 2 (moderada) 160-179 y/o 100-109
grado 3 (grave) > ó = 180 y/o > ó = 110
HTA sistólica aislada > ó = 140 y < 90
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• Normal-alta (2003): 130-139 y/o 85-89 se sustituye por En el límite alto de la normalidad (2007).
• JNC 7(2003) englobaba la categoría Normal y Normal-alta en Prehipertensión (la guía europea alega > riesgo de HTA en la 2ª categoría que en Normal: no juntar)
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• Globalmente se ha mantenido la misma clasificación del 2003
• HTA sistólica aislada se gradúa en grados 1,2 y 3 igual que la HTA sistólica-diastólica (con TAD<90)
• Si PAS y PAD encajan en categorías distintas, se aplica la + alta para cuantificar riesgo CV total.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• El Dº y TTO de la HTA DEBEN relacionarse con Estratificación del riesgo cardiovascular total
• Fundamentado en que mínimo % pacientes hipertensos no tienen otros factores riesgo CV
• Objetivo: maximizar el coste-efectividad del tto HTA haciéndolo en función del riesgo CV total
ESTRATIFICACIÓN RIESGO CVNORMAL LIMITE
ALTO NORMALI-DAD
HTA GRADO 1
HTA GRADO 2
HTA GRADO 3
SIN OTROS FR
RIESGO MEDIO
RIESGO MEDIO
RIESGO AÑADIDO BAJO
RIESGO AÑADIDOMODERADO
RIESGO AÑADIDO ALTO
1-2 FR RIESGO AÑADIDOBAJO
RIESGO AÑADIDOBAJO
RIESGO AÑADIDOMODERADO
RIESGO AÑADIDOMODERADO
RIESGO AÑADIDO MUY ALTO
3ó + FR, SM, LOS óDM
RIESGO AÑADIDOMODERADO
RIESGO AÑADIDO ALTO
RIESGO AÑADIDO ALTO
RIESGO AÑADIDO ALTO
RIESGO AÑADIDO MUY ALTO
PROCESOS CLINICOS ASOCIADOS
RIESGO AÑADIDO MUYALTO
RIESGO AÑADIDO MUYALTO
RIESGO AÑADIDO MUYALTO
RIESGO AÑADIDO MUYALTO
RIESGO AÑADIDO MUY ALTO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
• Riesgo bajo (< 15%), moderado (15-20%), alto (20-30%)y muy alto (> 30%) : indica riesgo absoluto de presentar un episodio CV mortal o no mortal a los 10 años.
• El término añadido recalca en todas las categorías que el riesgo relativo es > riesgo medio
• Distinción alto y muy alto refuerza la Prevención Secundaria en enf vascular establecida por riesgo total >. Hace posible tto con varios fármacos todo intervalo: de Normal a HTA 3.
HIPERTENSIÓN ARTERIALFACTORES DE RIESGO:
1. Edad (H >55; M >65)2. Tabaquismo3. Dislipemia (CT > 190 (250); LDL >115 (155); HDL
<40 en H y <45 en M; TG >150)4. Cifras de PAD y PAS5. Cifras Pr diferencial en ancianos6. Glucemia en ayunas 100-125 (intolerancia a glucosa en
ayunas) ; intolerancia al TSOG (> 140-199 mg/dl)7. Obesidad abdominal: PC > 102 cm H y > 88 cm M8. AF enf vascular prematura (< 55 H y < 65 M)
Desaparece Proteina C reactiva > ó = 1 mg/dl
HIPERTENSIÓN ARTERIALLESIÓN ÓRGANO SUBCLINICA:
1. Hipertrofia VI (ECO o ECG)2. Engrosamiento pared carótida o placa3. ITB < 0.94. Aumento creatinina ligero (H: 1.3-1.5 mg/dl; M: 1.2-
1.4 mg/dl)5. Velocidad de onda de pulso carotídea-femoral > 12m/s
(índice precoz de rigidez en arterias gran calibre)6. Aclaramiento de creatinina bajo, < 60 ml/min7. Microalbuminuria 30-300 mg/24 horas
HIPERTENSIÓN ARTERIALPROCESOS CLINICOS ASOCIADOS (sin cambios):
1. Enf cerebrovascular: ictus isquémico, hemorragia cerebral, AIT
2. Cardiopatía: IMA, angina, revascularización coronaria, insuficiencia cardiaca
3. Nefropatía: nefropatía diabética, insuficiencia renal ( H: > 1.5 mg/dl y M: > 1.4 mg/dl), proteinuria (>300 mg/24 horas)
4. Arteriopatía periférica5. Retinopatía avanzada: hemorragias o exudados, edema
de papila
HIPERTENSIÓN ARTERIALESTUDIOS CLINICOS :1. En metaanálisis de regresión se evidencia que ↓ 10
mmHg de PAS, ↓ notablemente ictus y episodios coronarios
2. Antagonistas del calcio consiguen mejor protección en Ictus y los IECAs en episodios coronarios
3. Diuréticos, β-bloqueantes , IECAs, ARA-II mejor prevención ante IC de nueva aparición que Antag Ca, por efectos humorales producidos.
HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE TERAPÉUTICO :
Cuándo iniciar tto:
1. Según cifras PAS-PAD de la clasificación y
2. Según grado de riesgo vascular total.
INICIO TRATAMIENTONORMAL LIMITE
ALTO NORMALI-DAD
HTA GRADO 1
HTA GRADO 2
HTA GRADO 3
SIN OTROS FR
NO TTO PA
NO TTO PA
M.H.V. meses+ Fcos si PA no control
M.H.V.semanas+ Fcossi PA no controlada
M.H.VIDA+ FCOsinmediatos
1-2 FR M.H.VIDA M.H.VIDA M.H.V.semanas+ Fcossi PA no controlada
M.H.V.semanas+ Fcossi PA no controlada
M.H.VIDA+ FCOsinmediatos
3ó + FR, SM, LOS ó
DM
M.H.VIDA
M.H.VIDA
M.H.VIDA+plantear FCOsM.H.VIDA+FCOs
M.H.VIDA+ FCOs
M.H.VIDA+ FCOs
M.H.VIDA+ FCOsinmediatos
PROCESOS CLINICOS ASOCIADOS
M.H.VIDA+ FCOsinmediatos
M.H.VIDA+ FCOsinmediatos
M.H.VIDA+ FCOsinmediatos
M.H.VIDA+ FCOsinmediatos
M.H.VIDA+ FCOsinmediatos
HIPERTENSIÓN ARTERIALOBJETIVOS DEL TTO :
1. En hipertensos reducir al máximo riesgo total a largo plazo de enf vasculares
2. Tratar todos FR asociados
3. La PA debe reducirse, como mínimo, < 140/90, e incluso + , si se tolera, en todos los hipertensos (la ↓ PA per se es factor + imp en ↓ morbi-mortalidad).
HIPERTENSIÓN ARTERIALMODIFICACIONES HÁBITOS DE VIDA:1. NO tabaco
2. ↓ peso
3. ↓ consumo excesivo alcohol
4. Ejercicio físico
5. ↓ consumo sal
6. ↑ frutas-verduras y ↓ grasas saturadas y totales
HIPERTENSIÓN ARTERIALFARMACOTERAPIA- ELECCIÓN de ANTIHTA:
1. DIURÉTICOS
2. IECAS
3. ARA-II
4. Β-BLOQUEANTES
5. CALCIOANTAGONISTAS
HIPERTENSIÓN ARTERIALDIURÉTICOS TIAZÍDICOS:INDICACIONES
1. HTA sistólica aislada (ancianos)2. Insuficiencia cardíaca3. HTA en raza negra
CONTRAINDICACIONES Obligadas1. GotaCONTRAINDICACIONES Posibles1. Embarazo2. Intolerancia a la glucosa 3. Sdr metabólico
HIPERTENSIÓN ARTERIALDIURÉTICOS ANTIALDOSTERÓNICOS:INDICACIONES
1. Insuficiencia cardíaca2. Post- infarto miocardio
CONTRAINDICACIONES Obligadas1. Insuficiencia renal2. Hiperpotasemia
DIURÉTICOS DE ASA:INDICACIONESInsuficiencia cardiaca y Nefropatía terminal (IR)
HIPERTENSIÓN ARTERIALΒ-BLOQUEANTES:INDICACIONES1. Angina de pecho
2. Post- infarto miocardio
3. Insuficiencia cardiaca
4. Taquiarritmias
5. Embarazo
6. Glaucoma
HIPERTENSIÓN ARTERIALΒ-BLOQUEANTES:CONTRAINDICACIONES Obligadas1. Asma2. Bloqueos A-V (2º-3º grado)
CONTRAINDICACIONES Posibles1. Arteriopatía periférica2. EPOC3. Intolerancia a la glucosa4. Sdr metabólico5. Deportistas y pacientes físicamente activos
HIPERTENSIÓN ARTERIALCALCIOANTAGONISTAS (dihidropiridinas):INDICACIONES1. Angina de pecho
2. Hipertrofia VI
3. Arterioesclerosis carotídea/coronaria
4. HTA raza negra
5. HTA sistólica aislada ancianos
6. Embarazo
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
CALCIOANTAGONISTAS (dihidropiridinas):
CONTRAINDICACIONES Posibles• Taquiarritmias• Insuficiencia cardiaca
HIPERTENSIÓN ARTERIALCALCIOANTAGONISTAS (verapamilo y diltiazem):
INDICACIONES1. Angina de pecho2. Arterioesclerosis carotídea3. Taquicardia supraventricular
CONTRAINDICACIONES Obligadas1. Bloqueo A-V (2º-3º grado)2. Insuficiencia cardiaca
HIPERTENSIÓN ARTERIALIECAS:
INDICACIONES1. Insuficiencia cardiaca2. Disfunción ventricular izda3. Post-infarto miocardio4. Nefropatía diabética y no diabética5. Hipertrofia VI6. Arterioesclerosis carotídea7. Microalbuminuria/proteinuria8. Fibrilación auricular9. Sdr metabólico
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
IECAS:
CONTRAINDICACIONES Obligadas• Estenosis bilateral arteria renal• Embarazo • Hiperpotasemia• Edema angioneurótico
HIPERTENSIÓN ARTERIALARA-II:
INDICACIONES1. Insuficiencia cardiaca2. Post-infarto miocardio3. Nefropatía diabética4. Hipertrofia VI5. Microalbuminuria/proteinuria6. Fibrilación auricular7. Sdr metabólico8. Tos inducida por IECAS
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
ARA-II:
CONTRAINDICACIONES Obligadas• Estenosis bilateral arteria renal• Embarazo • Hiperpotasemia
ALFABLOQUEANTES (GUIA 2003)INDICACIONES: HBP, intolerancia glucosa y dislipemiaCONTRAINDICACIONES Obligadas: hipotensión ortostáticaCONTRAINDICACIONES Posibles: Insuficiencia cardiaca
HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONESESPECIALES: ANCIANOS
1. El tto ↓ morbimortalidad vascular, con independencia de HTA sistólica-diastólica o sistólica aislada a partir 60 años
2. A partir de 80 años el tto reduce la morbilidad (hospitalizaciones), pero no la mortalidad global
3. Objetivo: < 140/90 o por debajo si es tolerada.4. Muchos de ellos precisarán > 1 fármaco para control
cifras
HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONESESPECIALES: ANCIANOS
1. En HTA sistólica aislada: tiazidas, antag Ca y ARA-II
2. Dosis iniciales y ajuste posológico más gradual, por RAM
HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONESESPECIALES: DIABETES MELLITUS
• En DM tipo 2: prevalencia de HTA : 70-80%
• > incidencia ictus, cardiopatía coronaria, IC, arteriopatía periférica y mortalidad CV.
• Microalbuminuria: marcador precoz de nefropatía e indicador > riesgo CV
HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONESESPECIALES: DIABETES MELLITUS
• Intensificar medidas no farmacológicas (↓ peso, ejercicio, ↓ sal)
• ↓ peso: ↓ PA y la insulinoR
• Objetivo: PA < 130/80
• Frecuente uso > 1 fármaco para control adecuado PA
HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONESESPECIALES: DIABETES MELLITUS
• Control PA protege aparición y progresión Nefropatía
• Bloqueantes del sistema renina-angiotensina (IECAS, ARA-II) han de ser fármacos de elección en DM: prevención y reducción de microalbuminuria y proteinuria
• Si existe Microalbuminuria en DM 1 y 2 los indica, independientemente de cifras PA
• Β-bloqueantes y tiazidas: CI relativa al empeorar la R insulina
HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONESESPECIALES: INSUFICIENCIA RENAL
• Insuficiencia renal conlleva un > riesgo CV
• Control estricto PA <130/80 (e incluso inferior si proteinuria > 1 g/día) y ↓ proteinuria lo máx posible
• Precisará > 1 fármaco para control adecuado (necesarios IECAS, ARA-II)
HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONESESPECIALES: ICTUS y AITs
• Tto antiHTA obligado en prevención secundaria; reduce notablemente recidivas Ictus y alto riesgo acompañante episodios cardíacos
• Objetivo TA< 130/80
• Precaución en 1ª horas postictus al ↓ PA; tras estabilización clínica control estricto PA; estudios en marcha
HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONESESPECIALES: DISFUNCIÓN COGNITIVA-DEMENCIA
• En sujetos HTA, > prevalencia de deterioros cognitivos y demencia
• HTA: microvasculopatía e infartos lacunares y lesiones SB relacionadas con > deterioro cognitivo
HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE TERAPÉUTICO EN SITUACIONESESPECIALES: DISFUNCIÓN COGNITIVA-DEMENCIA
• Estudios revelan: control adecuado PA mejora ligeramente el rendimiento cognitivo y memoria; no efectos sobre capacidad aprendizaje
• Deterioro cognitivo en hipertensos: indicación de tto antiHTA
HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE EN CARDIOPATIA CORONARIA E IC
• En pacientes post-IMA reciente, admón precoz IECAs, ARA-II, β-bloqueantes ↓ incidencia recidiva IMA y muerte.
• Cardiopatía isquémica crónica: conseguir TA < 140/90, ideal TA < 130/80 (independientemente Fco usado); Reducir PA gradualmente y evitar Taquicardia
HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE EN CARDIOPATIA CORONARIA E IC
• ICC: diuréticos (3 tipos),β-B, IECAS, ARA-II; si persiste aún ↑ PA, calcioA dhp (más si angina asociada)
• IC diastólica, frecuente en ancianos hipertensos; no evidencias de superioridad de antiHTA concretos
HIPERTENSIÓN ARTERIALABORDAJE EN FIBRILACIÓN AURICULAR
• HTA: factor riesgo + imp de FA; FA ↑ morbimortalidad CV entre 2-5 veces
• ↑ masa VI y dilatación AI: determinantes independientes de FA nueva aparición
• Requieren tto antiHTA estricto; TAS < 140 (st sintrom®)
• IECAS y ARA-II al bloquear SRA parecen los + indicados (+ estudios)
• Si FA permanente, β-B y antag Ca no dhp.