lumbalgia - moliner.san.gva.es · •fallo tratamiento conservador •dolor con la presión ......

N U R I A G U T I E R R E Z

R E H A B I L I T A C I O N

H O S P I T A L D R . M O L I N E R

1 - M A R Z O - 2 0 1 1

LUMBALGIA

LUMBALGIA

Problema de salud y social importante por:

Frecuencia elevada

es la 2ª causa de baja laboral y la 1ª causa de incapacidad laboral

altos costes que ocasiona a la economía de las empresas y al erario público

Modelo Anatomorradiológico

Modelo Biopsicosocial

• Fracaso medicina occidental siglo XX• Excesivo énfasis en el diagnóstico estructural• Prescripción excesiva del reposo en cama• Desconocimiento factores psicosociales de paso a la cronicidad• Uso excesivo de modalidades de terapia física pasivas

1- Fase del dolor Lumbalgia aguda, subaguda o crónicapuesto que las medidas terapéuticas son diferentes.2- Información3- Valoración clínica del dolor4- Contemplar los factores de riesgo de cronificación:aspectos psicológicos, sociales y laborales. 5- Valorar la discapacidad: cuestionarios.6- Educación

Dirección General de la Investigación de la Comisión Europea Grupo Español de Trabajo del Programa Europeo COST B13.

Guía de Práctica Clínica para la LumbalgiaInespecífica.

Red Española de Investigadores en Dolencias de la Espalda (www.REIDE.org). Diciembre de 2005

1 - Fase del Dolor: Lumbalgia Aguda, Subaguda o Crónica.

Medidas Terapéuticas diferentes.

2- Información

3- Valoración Clínica del Dolor

4- Factores de riesgo de cronificación:

Contemplar Aspectos Psicológicos, Sociales y Laborales.

5- Discapacidad: Valorar la Cuestionarios

6- Educación

1. FASE DEL DOLORDolor Lumbar

AGUDO Dolor Lumbar

SUBAGUDO Dolor Lumbar

CRÓNICO

DURACIÓN< 6 semanas entre 6 semanas y

3 meses > 3 meses

OB

JE

TIV

OS • control del dolor y

demás síntomas• evitar la discapacidad• prevenir la discapacidad crónica

•evitar llegar a la cronicidad prestando atención a los factores de riesgo de cronificación•recuperaciónfuncional

• prevenir discapacidad permanente• reducir el uso innecesario de recursos sanitarios

ME

DID

AS

T

ER

AP

ÉU

TIC

AS

• información• medicación • actividad física controlada • normas de protección articular • otras medidas

• información•Rehabilitación activa: actividad física

• programa multidisciplinario.

•El tratamiento del dolor no debe ser lo principal.

información afrontarel problema,minimizar su impacto enla vidaretomar sus actividadesnormalesActuar sobre los aspectosfuncionales.Contemplar los aspectospsicológicos, sociales ylaborales.

2.INFORMACION

Guía de Práctica Clínica: Lumbalgia Inespecífica. Versión Española del programa europeo COST B13

Positiva y tranquilizadora, disminuye la sensación de gravedad, evita la cronificación y la incapacidad.

Insistir en carácter benigno de la enfermedad, evolución natural de las lumbalgias agudas.

Pronóstico favorable

Mejorar conductas inadecuadas y creencias erróneas

Información fiable: www.espalda.org

3. VALORACIÓN CLÍNICADEL DOLOR

¿ Se trata de un dolor local o referido?

¿ Existe una enfermedad grave subyacente?

¿ Existe una enfermedad neurológica asociada?

¿Se trata de un dolor de características inflamatorias?

¿ Se trata de una lumbalgia específica 5% o inespecífica 95%?


BANDERAS ROJAS

. edad < 20 años o > 55 años

. dolor de ritmo inflamatorio

. dolor dorsal

. antecedentes cáncer, esteroides, HIV, ADVP

. traumatismo reciente

. síntomas constitucionales: pérdida de peso , fiebre, mal estado general

. déficit neurológico extenso

.incontinencia esfinteriana

. deformación estructural reciente


1 - 2 %

dolor referidoenfermedad

grave subyacente

dolor inflamatorio

enfermedad neurológica

Sospecharlo cuando no existerelación del dolor con las posturas y se acompaña de signos que sugieren enfermedad abdominal.

El dolor irradiado a cara anterior muslo que aumenta con la bipedestación y al caminar sugiere un origen en la cadera.

*Neoplasia•AP de cáncer• No alivio en cama• > 50 años • pérdida de peso no explicable• fallo tratamiento conservador• Dolor con la presión •Déficit motor o sensitivo*Infección vertebral• ADVP• ITU•SVP •infección cutánea•Fiebre•Dolor local con la percusión

• > 3 meses• Empezar antes de los 45 años• Cumplir al menos 2 de los siguientes criterios: .rigidez matutina >30´.mejoría con el ejercicio pero no con el reposo.dolor nocturno.dolor en la nalga alternante

* Hernia discal•Patrón radicular • ↑ dolor con Valsalva• Lassegue +

* Estenosis de canal• > 65 años•↓ con flexión lumbar•↓ al sentarse • ↑ al caminar•marcha con base amplia

* Síndrome de cola de caballo •Retención urinaria•Anestesia en silla de montar•↓ tono esfínter anal Urgencia quirúrgica

3.VALORACION CLINICA DEL DOLOR

Origen raquídeo

Causa mecánica inespecífica

Causa no mecánica

Inflamatoria: Espondilitis Anquilopoyética, Reiter,

Tumoral: Benigno: osteoma osteoide, neurinoma, meningiomaMaligno: Mieloma.M, metástasis de mama. pulmón, próstata….

Infeccioso: TBC, Brucelosis,….

Metabólico: enfermedad de Paget, osteoporosis, osteomalacia

Psicógeno

Origen extrarraquídeo

Osteoarticular no vertebral : cadera, sacroiliaca

Visceral : digestivo, genitourinario

Vascular : aneurisma de aorta

Guía de Práctica Clínica: Lumbalgia Inespecífica. Versión Española del programa europeo COST

“Dolor en la región lumbosacra acompañado ono de dolor irradiado, asociado habitualmente alimitación dolorosa de la movilidad y que presentacaracterísticas mecánicas”.

Representa mas del 95 % de los casos.

Si no hay señales de alerta no se recomienda pedirpruebas complementarias.

Degeneración discal, escoliosis, espondilosis,espondilolistesis, inestabilidad vertebral escompatible con el diagnóstico de lumbalgiainespecífica.

4. FACTORES RIESGO CRONIFICACION

clínicosepisodios previos de dolor lumbar, respuesta pobre a tratamientos anteriores

dolor irradiado con Lassegue +

ps

ico

lóg

ico

s

personalidad histérica, tendencia depresiva, aspectos psicosomáticos

actitud contraproducente ante el dolor , al asumir que va a persistir y va a limitar la calidad de vida de forma permanente. Creer -equivocadamente- que el dolor lumbar refleja siempre una lesión grave o persistente

miedo al dolor, abuso de la medicación y reducción de la actividad:interrupción de tareas que provocan el mas mínimo aumento del dolor o incluso de las que no lo provocan pero el sujeto cree que pueden hacerlo

autopercepción de mala salud: escasa confianza en uno mismo para controlar el dolor y transferencia a terceros de la responsabilidad de hacerlo

mayor confianza en tratamientos pasivos que en la participación activa

creer que el dolor debe ser eliminado “curado” antes de volver al trabajo

sociales disfunción familiar, bajo nivel educacional y de recursos económicos

laboralesinsatisfacción laboral, trabajo monótono y repetitivo

duración prolongada de la parada laboral

médico-legales

consideración de accidente de trabajo , litigio, compensaciones

problemas con entidades aseguradoras

5. DISCAPACIDADCUESTIONARIO OSWESTRY

1.Intensidad del dolor 6.Actividad sexual

2.Estar de pie 7.Andar

3.Cuidados personales 8.Vida social

4.Dormir 9.Estar sentado

5.Levantar peso 10.Viajar

0%-20% (Incapacidad mínima): El paciente puede realizar la mayoría de las actividades de su vida. Usualmente no está indicado tratamiento.

21%-40% (Incapacidad moderada): El paciente puede experimentar más dolor y dificultades para levantar pesos, sentarse o estar de pie y pueden estar incapacitados para trabajar. El tratamiento conservador puede ser suficiente.

41%-60% (Incapacidad severa): El dolor es el principal problema en estos pacientes pero también pueden experimentar grandes problemas en viajar, cuidado personal, vida social, actividad sexual y sueño. Indicado una evaluación detallada.

61%-80% (Incapacitado): El dolor de espalda tiene un impacto en todos los aspectos de la vida diaria y el trabajo. Se requiere tratamiento activo.

81%-100%: Estos pacientes pueden estar postrados en cama o exageran sus síntomas. Se recomienda evaluación cuidadosa.

TRATAMIENTOObjetivo reducir los síntomas y la discapacidadbasándonos en el modelo biopsicosociolaboral.

Es fundamental la participación activa del pacientedurante el proceso.

El tratamiento se debe basar en:

1. Información al paciente

2. Analgesia farmacológica

3. Actividad física controlada y progresiva.

4. Normas de protección articular y ortesis

5. Técnicas analgésicas complementarias

6. Otras medidas


1. INFORMACION Y CONSEJOS

InformaciónPositiva y tranquilizadora, disminuye lasensación de gravedad, evita la cronificacióne incapacidad.

- Explicar la naturaleza de los síntomas; laspruebas complementarias no sonnecesarias excepto en caso de que el dolorno se resuelva.

- Insistir en carácter benigno de laenfermedad, evolución natural de laslumbalgias agudas (curación en el 90% de loscasos entre 4-6 primeras semanas) .

- Explicar la pauta analgésica, lanecesidad de mantener una actividad, laposibilidad de ortesis lumbares paraevitar la baja laboral, normas posturales deprotección articular durante la actividady el reposo.

Consejos

Intentar evitar el reposo en camaEl reposo en cama puede ser

contraproducente, especialmente si duramás de 2 días, conlleva pérdida de fuerzay favoreciendo que el dolor puedacronificarse.

- Intentar mantenerse activoMantener el mayor grado de actividad

posible mejora el dolor y la limitación.“Vaya aumentando su actividad amedida que vaya mejorando y regrese altrabajo tan pronto como pueda”.

- Evitar sobrecargas de la espaldaAplicando normas de higiene postural


INFORMACION Y CONSEJOS


2. ANALGESIA FARMACOLOGICA


1ª opción Paracetamol 1 gr/8 h , máximo 4 gr/día

2 ª opción AINES pautados, no “a demanda”.

En las opcionesanteriores si persistenciade dolor asociar

Relajantes musculares no benzodiacepínicosciclobenzaprina 10-20 mg/8 h, < 1 semana

3ª opción si el dolor es muy intenso

Tramadol oral , iniciando por 12, 5 mg/8 h hasta un máximo de 400mg/ día.

4ª opción dolor severo de difícil control

Fentanilo iniciar ½ parche de 12,5 µgr / 72 h

Mala evolución delumbalgia crónica osubaguda con factores demal pronóstico funcional

Antidepresivos tricíclicos , efecto analgésico

INDICACION: lumbalgia aguda o exacerbación de la lumbalgiacrónica. NO > 3 meses seguidos

3.ACTIVIDAD FISICA

NO durante la lumbalgia aguda. Si el dolor es muy intenso el reposo en

cama puede ser una consecuencia, pero no debe considerarse untratamiento. Debe durar lo imprescindible (no mas de 2-3 días)

SI se recomienda en la lumbalgia subaguda y crónica inespecífica.

¿Cuándo? A partir 2-6 semanas

¿Cuál? -iniciar programas de cinesiterapia específica para el dolor lumbary - completar con ejercicio aeróbico de bajo impacto como caminar,

bicicleta o natación (espalda) que utilizan grandes grupos musculares.

¿Cuánto? Sesión de 30- 40 min + calentamiento y enfriamiento. 3-5 sesionessemanales , 2-3 meses.

El ejercicio y deportes de impacto solo deben reanudarse cuando se hasuperado el episodio de lumbalgia aguda.

La evidencia sugiere la eficacia del ejercicio en los pacientes crónicos,especialmente para mejorar su dolor, movilidad y autonomía.


Programas de

cinesiterapia específica

para el dolorlumbar

ESTIRAMIENTOS de los músculos con tendencia al

acortamiento: flexores decadera, paravertebrales,isquiotibiales y gemelos.

Los estiramientos en extensióndisminuyen la presión intradiscal

Los estiramientos en flexión, enpacientes con lumbalgia porafectación de estructuras del pilarposterior.

EJERCICIOS DE ESTABILIZACIÓN LUMBARfortalecimiento de músculosclaves para la estabilidad yprotección de la columna:abdominales, glúteos yparavertebrales

Programas de cinesiterapia para el dolor lumbarNo hay evidencia que demuestre que un programa sea mejor que otro

4. NORMAS DE PROTECCION ARTICULAR

5. TECNICAS COMPLEMENTARIAS

5.1. AGENTES FISICOS:

-No hay evidencia de su eficacia ni de la superioridad de un agente frente a otro.

-Si se utilizan, integrarlos en un programa global de preparación a la actividad progresiva. No utilizar de manera aislada para evitar la pasividad del paciente.

5.2. TERAPIA MANUAL:

- No se recomiendan en las guías de practica clínica

- No hay evidencia de su utilidad y los efectos beneficiosos suelen resultar leves y de duración breve.


6. OTRAS MEDIDAS


ESCUELA DE LA ESPALDA

ORTESIS

UNIDAD MULTIDISCIPLINARIA TRATAMIENTO PSICOLÓGICO (COGNITIVO-CONDUCTUAL)

ESCUELA DE LA

ESPALDA

NO aconsejable en lumbalgia aguda.

Indicada en pacientes con dolorlumbar >2-6 semanas o personassanas expuestas al riesgo de padecerlo:trabajos que requieren esfuerzo físico oposturas sedentarias mantenidas.

las “Escuelas de la Espalda” que incluyen larealización de ejercicios y fomentan unaactitud activa ante el dolor handemostrado ser efectivas a corto plazo( ≤ 12 meses) para mejorar el dolor y elestado funcional

Las que se centran en transmitirconocimientos ( cómo es la columnavertebral, normas posturales) no pueden serrecomendadas.

Programa de educación sanitaria. impartir 3clases prácticas de 45 minutos

Guía de Práctica Clínica. Lumbalgia Inespecífica. Versión Española del programa europeo COST B13

ORTESIS

NO hay evidencia de la utilidad de las fajas lumbares en laprevención del dolor lumbar agudo. Nivel A

SI de su utilidad para mantener la actividad durante elproceso agudo de lumbalgia. Se aconseja su utilización soloen el periodo de dolor y principalmente para realización deactividad de riesgo (tareas domésticas, trabajo…)

No hay estudios que demuestren la superioridad de undeterminado tipo de ortesis.


UNIDAD MULTIDISCIPLINARIA


Debe cumplir 3 criterios:

a) incluyen tratamiento médico, psicológico y ejercicio

b) se aplican durante varias horas al día, durante varias semanas o ingreso en la Unidad especializada

c) por distintos profesionales sanitarios: un médico especialistaen aparato locomotor, un psicólogo y un fisioterapeuta.

INDICACION Pacientes con lumbalgia subaguda si presentan factores de mal

pronóstico funcional y están en una situación laboralpotencialmente activa

lumbalgia crónica incapacitante, (gran afectación de la saludfísica, psicológica, su capacidad laboral y calidad de vida) enespecial si presentan factores de mal pronóstico funcionaldonde han fracasado los tratamientos monodisciplinarios

CONCLUSIONES


1. Tener presentes las

2. Las exploraciones complementarias no ayudanen la lumbalgia aguda. Debe limitarse a la presenciade banderas rojas. Nivel A

3.Información positiva y tranquilizadora,disminuye la sensación de gravedad, evita lacronificación e incapacidad

4. Mantener el mayor grado de actividad posiblemejora el dolor y la limitación. Nivel A

CONCLUSIONES


5. El reposo en cama : contraindicado. Aumenta laintensidad y duración del dolor, el grado de incapacidad, laduración de la baja laboral y el riesgo de cronificación.Nivel A

6. El ejercicio en lumbalgia aguda a partir de 6ª semana ylumbalgia crónica (excepto fase de exacerbación). Esefectivo a medio plazo para mejorar el dolor el gradode actividad y el retorno al trabajo. Nivel A

7. Analgesia farmacológica : indicada en lumbalgia agudao exacerbación de la lumbalgia crónica. 1ªopciónParacetamol. Nivel B

8. Factores riesgo cronificación

lumbalgia - moliner.san.gva.es · •fallo tratamiento conservador •dolor con la presión ......

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