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ACTIVIDADE 1

ACTIVIDADE 3

RELATÓRIO CLÍNICO 2

SARA ALEXANDRA SILVA ROSADO, Nº 1905

MÓDULO 6 | RACIOCIONIO CLÍNICO NAS DISFUNÇÕES MÚSCULO

ESQUELÉTICAS

UNIDADE CURRICULAR | FISIOTERAPIA TEORIA E PRÁTICA III

RESPONSÁVEL DO MÓDULO | PROF. MARCO JARDIM

2010-2011

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Índice:

Intervenção a curto prazo:

-Objectivos de intervenção..............................................................................................................2

-Termoterapia..................................................................................................................................3

-Massagem......................................................................................................................................4

-Mobilização articular (acessória e fisiológica)................................................................................5

-Exercícios de contracção isométrica..............................................................................................6

-PNF – segura e relaxa

-Crioterapia......................................................................................................................................8

Intervenção a médio prazo:

-Objectivos a médio prazo

-Alongamentos.................................................................................................................................9

-Mobilização articular (acessória, fisiológica passiva e activa-assistida).......................................10

-Fortalecimento Isotónico...............................................................................................................11

-PNF e treino proprioceptivo..........................................................................................................12

Intervenção a longo prazo:

-Treino de força muscular e resistência

-PNF

-Treino proprioceptivo

-Reavaliação..................................................................................................................................14

-Prognóstico funcional...................................................................................................................15

-Critérios de alta.............................................................................................................................17

-Bibliografia....................................................................................................................................18

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Fisioterapia Teoria e Prática III

Relatório Clínico II

No âmbito da disciplina de Fisioterapia Teoria e Prática III, foi-nos proposto a realização de um relatório

clínico inerente à condição do senhor Jorge Jesus, utente com 55 anos que trabalha como pintor em

empresas de construção cívil. Há 2 meses este utente fez uma fractura do colo do úmero devido a uma

queda, foi submetido a uma cirurgia, tendo-lhe sido colocada uma tala axilo-palmar. Esta tala foi-lhe

retirada há 48 horas, sendo verificado através de RX bons sinais de consolidação óssea. Neste momento

o utente apresenta 3 dores em regiões diferentes (ombro- região anterior e posterior e cotovelo), edema

ligeiro, encurtamento dos músculos esterno-cleido-mastoideu e trapézio superior, diminuição da

amplitude articular, diminuição da força e atrofia muscular.

Curto prazo:

Objectivos de intervenção:

1. Cessar a componente inflamatória das dores 1 e 2, diminuir a componente mecânica das dores

1, 2 e 3;

2. Abolir o edema ligeiro localizado no ombro;

3. Diminuir a rigidez e aumentar a elasticidade dos componentes não contracteis e contracteis na

zona do ombro (especialmente a nível dos músculos trapézio superior e esterno-cleido-mastoideu),

cotovelo (especialmente ao nível dos flexores) e punho;

4. Aumentar a amplitude articular:

Ombro: (Flexão, Abdução e Rotação externa)

Cotovelo: (Extensão, Supinação e Pronação)

Punho: (Flexão, Extensão, Desvios Cubital e Radial)

5. Aumento da força muscular até grau funcional (3+):

Ombro: Flexores, Extensores, Abdutores, Adutores, Rotadores externos e internos

Cotovelo: Flexores, Extensores, Supinadores e Pronadores

Punho: Flexores, Extensores, Músculos responsáveis pelo desvio cubital e radial

Plano de Intervenção

Segundo Noyes 1997 & Woo et. al 1987 citado por Petty 2008 “O período de tempo necessário para a

recuperação completa a seguir a um período de imobilização é muito maior que o da imobilização.”

Devido a este facto, e sendo que o utente deveria estar imbolizado 3 semanas e o período de

imobilização foi aumentado para 2 meses, o período de intervenção terá que ser superior a este tempo.

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Fase 1 – Curto prazo

Termoterapia

“No ambiente de reabilitação, a termoterapia é utilizada basicamente para controlar a dor, aumentar a

extensibilidade e a circulação dos tecidos moles, e acelerar a recuperação.” (Camenon, M.H, 2009)

A escolha desta técnica foi feita baseada na comparação entre crioterapia e termoterapia, sabendo que

os efeitos e indicações clínicas muitas vezes se cruzam é importante escolher o mais adequado com

base nos objectivos definidos. Sendo que, também poderão ser aplicadas as duas terapias, sempre com

base nos objectivos definidos pelo terapeuta. Adaptando ao caso, e sabendo que “Embora, a crioterapia

possa reduzir o edema associado à inflamação aguda, ela não é eficaz para controlar o edema causado

por imobilidade ou má circulação. Em tais casos, deseja-se um aumento, e não uma queda na circulação

venosa ou linfática para retirar o líquido da área afectada.” (Camenon, M.H, 2009). Atendendo ao caso, o

objectivo é remover todo o líquido associado ao edema ligeiro no ombro do utente sendo que este edema

não se relaciona, de momento (passados 2 meses de imobilização), com um processo agudo, sendo

assim, e visto que “o calor causa vasodilatação, aumentando, portanto, o fluxo sanguíneo” (Camenon,

M.H, 2009) será através desta técnica que mais efectivamente poderemos remover o edema deste

utente. A crioterapia provoca o efeito contrário, não sendo o mais correcto neste caso dado que

prentendemos remover o edema e não controlar a sua fomação como no caso de um edema agudo. Este

efeito da termoterapia (vasodilatação) contribui para o aumento do metabolismo, sendo que, “o aumento

da circulação acelera a emissão de sangue aos tecidos, levando oxigénio e outros nutrientes e

removendo os resíduos” (Camenon, M.H, 2009). A termoterapia contribui para a diminuição da dor, dado

que, “Diversos estudos demonstraram qua a aplicação localizada de calor pode aumentar o limiar da dor.

Os mecanismos desse efeito incluem uma redução directa e imediata da dor (...) O calor aumenta a

actividade dos termoreceptores cutâneos, que podem ter um efeito de controlo inibidor na transmissão da

sensação de dor ao nível da espinhal medula” (Camenon, M.H, 2009). A termoterapia tem também um

efeito psicológico sobre a dor, segundo Camenon, M.H (2009), a experiência psicológica do calor como

agente confortável e relaxante pode influenciar a percepção da dor pelo paciente. Através de todos estes

mecanismos, a termoterapia vai de encontro a um dos objectivos estipulados para este utente, a

diminuição da dor. A própria diminuição do edema, efeito da termoterapia, terá uma consequente

diminuição da dor, admitindo que esta (D1, D2) possa ser causada também pelo edema. Segundo

Camenon, M.H (2009), um encurtamento de estruturas contracteis e não contractéis pode ser uma

consequência de imobilização. Ainda segundo este autor, a imobilização resulta em encurtamento porque

ela permite que se formem cross-links anormais entre as fibras de colagénio e porque causa perda de

fluidos a partir do tecido conjuntivo fibroso, inluindo tendão, cápsula, ligamento e fáscia. Isto significa que,

estando o utente Jorge Jesus imobilizado durante 2 meses, e apresentando 3 dores em regiões

diferentes, estas poderão estar relacionadas com o facto de existir encurtamento de algumas estruturas,

o que provocará uma restrição do movimento dadas as formações anormais de cross-links o que

provocará a dor. No caso da dor no cotovelo (D3), estando esta articulação imobilizada em flexão e

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apresentando o utente uma dor na região anterior que é considerada mecânica, podemos concluir que

advém do resultado do encurtamento obtido pela imbolização, sendo que, devido à posição em que se

encontrou o segmento durante 2 meses, este terá as estruturas anteriores encurtadas.

A termoterapia, segundo Camenon, M.H (2009), permite-nos aumentar a extensibilidade dos tecidos,

tornando-se estes mais extensíveis e, dado que, a D3 poderá ser proveniente de encurtamento, será

possível culmatar esta dor, em parte, com o auxílio da termoterapia.

Massagem

A massagem é uma técnica terapêutica que poderá contribuir para o cumprimento de vários objectivos

delineados para esta fase, uma vez que tendo em conta o caso do Sr. Jorge Jesus, as suas técnicas

podem ser utilizadas para diminuir o edema presente na zona do ombro, a dor (D1, D2 e D3), a rigidez e

aumentar a elasticidade dos componentes contrateis e não contrateis. Para produzir tal efeito, foram

escolhidas as seguintes técnicas: effleurage (superficial e profunda) e petrissage (amassamento,

rolamento, torção e descolamento) (Domenico, G., n.d).

Com a aplicação das técnicas acima referidas e variando a pressão que é exercida aquando da

realização das mesmas, existe uma estimulação da circulação (sanguínea e linfática) (Domenico, G., n.d)

e o seu aumento promove um aumento do metabolismo, o que consequentemente promove a remoção

do edema, contribuindo para a sua diminuição. Podemos então perceber que a termoterapia e a

massagem contribuem de forma semelhanten para a redução de edema, ambas aumentam o fluxo

sanguineo contribuindo para a remoção do edema, assim, faz todo o sentido aplicar as duas com vista

aos objectivos definidos para o utente Jorge Jesus Para além destes efeitos, estas técnicas têm ainda

uma importante influência sobre a dor, na medida em que os mecanoreceptores que estão presentes na

pele e transmitem informação ao sistema nervoso central são estimulados com a aplicação da massagem

e existe uma inibição da transmissão de dor (Domenico, G., n.d), existindo assim o seu alívio/diminuição,

sendo este um dos objectivos para esta fase de intervenção, havendo mais uma vez a complementação

da massagem com a termoterapia. É ainda desencadeada (especialmente através da técnica de

descolamento da petrissage) a eliminação de aderências (Domenico, G., n.d) provocadas como já

mencionado pelo período de imobilização que o utente sofreu, através da eliminação destas aderências

há um aumento da extensibilidade dos tecdos o que contribuirá para o aumento da amplitude articular,

sendo este um dos objectivos para esta fase de intervenção. Existe ainda um aumento do aporte

sanguíneo aos músculos superficiais e profundos o que contribui para o seu relaxamento (Domenico, G.,

n.d). Através do relaxamento dos músculos, obtido pelo aporte sanguíneo será mais fácil atingir o seu

alongamento e promover a sua flexibilidade e consequentemente o aumento de amplitude articular. A

massagem e a termoterapia são duas estratégias de intervenção que se complementam contribuindo em

conjunto para o alcance dos objectivos estupulados para esta fase de intervenção.

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Mobilização Articular

Mobilização Acessória

Todos os movimentos acessórios disponíveis numa articulação devem ser usados como técnica de

tratamento (Petty, 2008).

A mobilização acessória é fundamental para restaurar a amplitude articular, dado que, o movimento

fisiológico é o conjunto de vários movimentos acessórios (Petty, 2008), portanto para ganhar amplitude

articular fisiológica necessária, primeiro temos que ter a amplitude dos movimentos acessórios

disponíveis.

Inicialmente devem ser realizados movimentos acessórios nos graus I e II, de forma a neuronodular a dor

pela estimulação dos receptores articulares dos tipos I e II. (Andrews, Harrelson & Wilk K., 2005)

Segundo Cruz e Almeida (2008) as técnicas que actuam mais na diminuição da dor, ao nível do ombro

são a longitudinal caudal e postero-anterior. Depois destas técnicas, mais adaptadas para a diminuição

da dor, caso a dor diminua, podemos ainda dentro desta fase de intervenção fazer técnicas mais

destinadas ao aumento da amplitude articular, como, a técnica antero-posterior e transverso para fora. O

nosso objectivo é primeiro diminuir a dor e depois aumentar a amplitude, portanto inicialmente seriam

feitos os graus I e II. No cotovelo deverão ser realizados os deslizamentos posteriores com oscilações, na

amplitude média do cotovelo, de modo a auxiliar a recuperação da extensão do cotovelo (Andrews, P. et

al, 2005), a extensão é o movimento fisiológico mais afectado, dado que a imobilização desta articulação

foi em flexão. A técnica de tracção pode ser utilizada para separar as superficies articulares aumentando

assim a mobilidade das articulações em causa (Andrews P, et al, 2005), sendo que nesta fase devem ser

utilizados os graus I e II devido à dor e com o objectivo de diminuir esta. No punho também devem ser

realizados movimentos acessórios, sendo que, esta articulação também apresenta limitação articular, no

entanto, no punho, ao contrário do ombro e cotovelo, os graus devem variar entre III e IV, dado que não é

referida dor.

A realização destes movimentos acessórios contribui também para a redução do edema (Petty, 2008), o

que vai de encontro ao aumento da amplitude articular, dado que, Camenon, M.H (2009), o edema pode

estar na origem da restrinção do movimento. Sendo assim, todas as técnicas acima referidas contribuem

também para o aumento da amplitude articular, sendo que, todas elas diminuem o edema, dor e

aumentam a extensibilidade dos tecidos o que em conjunto irá aumentar a amplitude articular.

Mobilização Fisiológica Passiva

A mobilização articular estimula os receptores aferentes de grande diâmetro da articulação, os quais ao

nível da medula espinhal provocam uma inibição da actividade do nociceptor da articulação, diminuindo

então a sensação de dor (Petty, 2008), para além disto, esta diminui a rigidez articular e preserva a noção

de movimento (Queirós, P., Cardoso,F., Margato, C, 2002). O movimento passivo pode estar restrito pelo

encurtamento do tecido mole, por edema e aderências (Camenon, M.H, 2009), dado que estes aspectos,

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já foram referidos como estando presentes no caso do utente Jorge Jesus, eles, no seu conjunto,

contribuem para a restrição do movimento apresentada no exame objectivo realizado. O uso desta

técnica vai de encontro aos objectivos definidos dado que, segundo Cameron, M.H (2009), contribui para

a diminuição da dor, diminui o edema, liberta aderências, contribui também para a diminuição do

encurtamento de alguns músculos, todos estes factores em conjunto vão actuar no aumento da amplitude

articular, que é um dos objectivos definidos. Foi escolhida a mobilização articular passiva, dado que,

segundo Queirós, P., et al (2002) e Petty (2008) utiliza-se esta técnica quando não existem forças

interiores (o utente ainda não atingiu um grau funcional). Também optamos por este tipo de mobilização

dado que o utente apresenta grande limitação funcional (DASH = 80) associada às grandes restrições de

movimento que se relacionam com as aderências, encurtamento, edema e dor, sendo que por estes

factos nos parece a mais adequada dado que o utente neste tipo de mobilização é um sujeito passivo e “o

ângulo de mobilidade passiva não deve ultrapassar o limiar da dor” (Queirós, P., et al, 2002). Sendo

assim, esta será a técnica de mobilização mais adequada na intervenção a curto prazo, respeitando a dor

do utente e tudo o que lhe está subjacente.

Esta mobilização deve ser realizada ao nível do Ombro, cotovelo e punho porque todas estas articulações

estão mencionadas no exame objectivo, e todas, sem excepção, apresentam amplitude articular reduzida,

No ombro e punho devido a todos os factores já referidos, no cotovelo devido ao encurtamento das

estruturas anteriores do cotovelo. No punho embora não seja referida dor, há diminuição da amplitude

articular, como resultado do exame objectivo, esta diminuição será pelo facto desta articulação, com a

imobilização das outras ter sido pouco solicitada, o que levou à manutenção da posição de flexão (a favor

da gravidade), sendo que, em consequência disso, o utente apresenta uma maior limitação à extensão do

punho e supinação, pelo mesmo príncipio aplicado à limitação da amplitude articular do cotovelo, já acima

referido. Sendo assim, é importante mobilizar as três articulações, já que, segundo o exame objectivo

ambas foram afectadas.

“Em relaçao ao músculo, uma mobilização a curto prazo promove o aumento do metabolismo para a área

lesada, regenerando as fibras musculares, promovendo uma orientação paralela das miofibras” (Brukner,

P. Klan, K, 2005),, sendo assim, e como já foi referido, relativamente aos músculos que permaneceram

encurtados com a flexão do cotovelo (flexores) e que formaram cross links anormais, a mobilização irá

promover o correcto alinhamento destas fibras, sendo que o trabalho do músculo será mais efectivo,

assim a mobilização para além de promover o alongamento os músculos irá contribuir para o retorno das

fibras musculares ao seu alinhamento correcto.

Relativamente ao encurtamento dos músculos esterno-cleido-mastoideu e trapézio superior, a

mobilização ao nível do ombro irá provocar um aumento da extensibilidade destes músculos, (Brukner, P.

Klan, K, 2005), a mobilização aumenta a extensibilidade dos tecidos para além de aumentar a amplitude

articular. Este aumento será mais efectivo pelo facto de já ter sido aplicada a técnica de massagem e

termoterapia. Segundo Cameron, M.H (2009), quando o tecido mole sofre aquecimento antes de se

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alongar, demonstra um maior aumento no seu comprimento, portanto menos esforço é necessário para

provocar o mesmo alongamento.

A mobilização fisiológica passiva é o culminar de uma sucessão de técnicas que contribuem para que

esta mobilização seja mais efectiva do que realizada de forma isolada. Isto significa que, todos os

factores que contribuem para a restrição da amplitude articular (edema, dor, encurtamento, aderências)

foram contornados através de toda uma sucessão de técnicas desde termoterapia, massagem e

mobilização articular acessória, sendo assim, a mobilização fisiológica vai ser muito mais efectiva por ter

sido combinada com estas técnicas.

Os movimentos fisiológicos de uma articulação podem ser convertidos em técnicas de tratamento (Petty,

2008), sendo assim os graus primeiramente a serem utilizados no ombro e cotovelo devem ser I e II,

devido à presença de dor. No punho, os graus devem estar entre os III e IV, por não haver dor.

Exercícios de contracção isométrica

Vai-se verificar ainda uma atrofia muscular devido à diminuição em numero e tamanho das miofibrilhas,

esta atrofia vai ser agravada pelo facto de a lesão se encontrar no membro dominante que passa de uma

situação de utilização elevada para uma situação de desuso total, levando assim a um diminuição da

força muscular (Petty, 2007).

O trabalho da força é realizado nesta altura devido ao facto da força e da resistência diminuirem com a

aplicação de calor (Cameron, M.H, 2009), por apresentar edema e dor significativa, sendo a diminuição

destes um dos objectivos principais nesta fase, não sendo confortável para o utente trabalhar a força sem

haver uma diminuição da dor.

A imobilização afecta a porção contráctil do músculo, a porção não contráctil do músculo, a junção

musculo-tendinosa e o tendão. Pensa-se que a redução de força resultante da imobilização se deve à

atrofia muscular, ou seja, redução da área fibrosa e diâmetro. Quando a imobilização cessa, o músculo

vai estar fraco, encurtado e vai ter um aumento de resistência ao alongamento passivo (Petty, 2008). Por

este motivo é importante trabalhar a força com este utente, sendo que o tempo de imobilização teve

repercussões ao nível dos músculos. Na tabela de resultados do exame objectivo que avalia a força

muscular temos uma variação de graus entre 2- e 3-, que são graus não funicionais, em que o utente não

completa a amplitude de teste, sendo que, por este motivo e sabendo que os exercícios de contracção

isométrica, segundo Queirós, P., et al (2002), “são úteis para situações de imobilização de estruturas

osteoarticulares (...)” estes são os mais adequados nesta fase da intervenção. Estes exercícios permitem

o ganho de força muscular, sendo de fácil execução. Ao pensar no fortalecimento muscular nesta fase é

importante ter em conta a sintomatologia do utente, ao ínicio deve-se pensar em isolar a acção do

músculo lesado, sendo que esta, posteriormente será a base para um movimento funcional mais efectivo.

Devemos nesta fase utilizar o método de Troiser (fortalecimento isométrico) – Tendo como vantagem,

menor influência nas unidades articulares (dor/edema); contribui para o aumento da tonificação muscular

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após periodos de imobilização ou de inactividade; pode contribuir para uma rápida reabsorção do edema;

influência na coordenação muscular (pré-activação muscular). (Jardim, 2010a)

Ganho nos treinos isométrico são tranferidos para o isotónico na fase intermédia de intervenção.

(Brukner, P. Klan, K , 2005)

PNF – segura-relaxa

Esta técnica usa a contracção isométrica máxima, seguida de um relaxamento do músculo promovendo

assim o alongamento muscular e consequentemente o ganho de amplitude articular (Petty, 2008). Depois

dos exercícios de contracção isométrica, o utente ganha força, sendo que a sua capacidade de

resistência será superior à que conseguiria realizar sem os ter realizado antes, assim, embora se volte

novamente a escolher uma técnica de PNF com a contracção isométrica devido a todos os factores já

referenciados, esta será mais efectiva dado que, já houve um aumento da amplitude articular e um ganho

de força muscular antes, assim o objectivo final desta técnica será o culmatar de todas as técnicas

realizadas anteriormente. Esta técnica actuará sobre os objectivos de aumento de amplitude articular,

aliando a contracção muscular ao relaxamento.

Crioterapia

Apesar de anteriormente termos referido que o uso da crioterapia não seria o mais eficaz para esta

intervenção pelo facto de o edema não ser devido a um processo agudo, neste caso, a escolha da

crioterapia deve-se ao facto de conservar as alterações provocadas pela termoterapia, massagem e

mobilização onde nos é possível atingir a deformação plástica. Para a manutenção dessa deformação é

aconselhado que seja aplicado crioterapia no final da sessão para que ao originar o alongamento seja

possível manter o comprimento do tecido contráctil e não contráctil e assim ganhar amplitude articular

(Camenon, M.H, 2009). Assim, todo o resultado adquirido pelas técnicas anteriores na intervenção irão

ser mantidos pela adopção de crioterapia no fim da sessão. Para além disto, a crioterapia estimula os

receptores cutâneos o que, Camenon, M.H (2009), pode levar os estímulos sensoriais a bloquear parcial

ou totalmente a transmissão de estímulos dolorosos para o córtex cerebral aumentando o limiar da dor

(diminuição da dor no quadro álgico). Desta forma, é-nos possível controlar a sintomatologia do utente

para que este se sinta confortável e que a sensação dolorosa diminua, ao mesmo tempo que nos é

possível manter a deformação plástica ganha nos tecidos com a intervenção anterior. Não obstante,

segundo Camenon, M.H (2009), quando o período de resfriamento é curto, este pode trazer vantagens à

intervenção, mantendo a força muscular isométrica, o que no caso do Sr. Jorge Jesus é vantajoso e é um

dos objectivos, para que a médio prazo possa evoluir para um grau funcional. Assim, a crioterapia tem

vantagens porque diminui a dor que advém de toda a intervenção, mantendo os ganhos de deformação

plástica, amplitude articular e força.

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Objectivos de intervenção a médio prazo:

1. Eliminar a componente mecânica das dores (D1, D2, D3)

2. Manter e Aumentar a amplitude articular, aproximar o mais possível à do membro contralateral




3. Aumentar a força muscular, aproximar o mais possível à do membro contralateral




4. Aumento da resistência muscular




5. Recuperar a proprioceptividade e a coordenação.

Fase intermédia – Médio prazo

A médio prazo devemos continuar com a termoterapia por todos os seus efeitos acima descritos e dado

que é expectável que a componente mecânica das dores permanecerá ainda nesta fase da intervenção,

por esse motivo continuamos com a termoterapia e massagem, dado que para além de dimiminuirem a

dor, contribuem para o aumento da amplitude articular, o que continua a ser um dos objectivos para esta

fase de intervenção.

Alongamentos

Nesta fase, pelo facto da dor já ter diminuído e já se ter aumentado a amplitude articular, poderão ser

feitos alongamentos que, na primeira fase, dado todos os sintomas se poderiam tornar demasiado

agressivos, visto que a limitação era significativa. Segundo O’Sullivan K., Murray E. e Sainsbury D. (2009)

o alongamento estático é mais efectivo do que o dinâmico, possibilitando um maior aumento da

flexibilidade de forma segura. Sendo assim, com o utente Jorge Jesus seriam usados alongamentos

estáticos, esta técnica consiste na manutenção de uma posição durante um período de tempo, utilizando

movimentos controlados, lentos, com especial foco num alinhamento correcto do corpo e que tem

demonstrado ser efectivo em termos de aumentar a flexibilidade muscular (Porter, 2005), estes

alongamentos seriam feitos depois da termoterapia pelo seguinte facto, “quando o tecido mole sofre

aquecimento antes de se alongar, demonstra um maior aumento no seu comprimento com a aplicação da

força de estiramento, e portanto menos esforço é necessário para o aumento no comprimento, reduzindo

o risco de ruptura do tecido” (Camenon, M.H, 2009). Poderíamos então promover o alongamento dos

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músculos trapézio superior e esterno-cleido mastoideu, identificados no caso como estando demasiado

encurtados, com o alongamento destes músculos e estando eles intimamente ligados com o complexo

articular do ombro, teremos uma ganho de amplitude articular no ombro, sendo este um dos objectivos

nesta fase de intervenção. Já foi referido que os músculos flexores do cotovelo podem estar na origem da

dor, como tal também é importante alongá-los porque também contribuem para a limitação articular no

cotovelo e para a dor, em conjunto com as estruturas articulares, como os ligamentos que sendo

estruturas viscoelásticas se adaptam à posição, também contribuem para a dor que o utente refere na

região anterior do cotovelo, estando também aliada às aderências devido a imobilização. Houve uma

aproximação das estruturas anteriores e como que uma formação de ligações anormais e aderências

entre essas estruturas, como tal, este conjunto de factores está na origem da dor sentida na região

anterior do cotovelo. Uma das formas de ganho dessa amplitude articular é alongar os músculos,

promovendo também o alinhamento de miofibras que será importante para a efectividade do treino de

força muscular.

Mobilização Articular

Mobilização Acessória

Nesta fase continuaríamos com a mobilização acessória, sendo que ainda haveria dor começaríamos de

igual forma com os graus I e II para o ombro e cotovelo, no entanto, sería expectável que o utente

durante esta fase tolerasse a entrada nos graus III e IV, que são graus que contribuem de forma mais

significativa para o ganho de amplitude articular. No ombro poderiam ser realizados os acessórios já

identificados acima, sendo que a técnica antero-posterior e tranversos são utilizadas maioritariamente no

ganho de amplitude articular que é o principal objectivo nesta fase (Cruz & Almeida, 2008). No cotovelo

seriam utilizadas as técnicas identificadas na mobilização acessória a curto prazo, a diferença é que

nesta fase seriam introduzidos os graus III e IV, dado que queremos alcançar a amplitude do membro

contralateral e estes graus, trabalhando dentro da resistência, servem maioritariamente para o aumento

da amplitude que terá repercussões nos fisiológicos, realizados de seguida. Na articulação do punho

manter-se-ía a mobilização referida a curto prazo.

Mobilização Passiva Fisiológica e Activa-assistida

Restaurar a função começa por restaurar a amplitude, partindo de técnicas de mobilização passiva,

activa- assistida e activa.Começar uma mobilização cedo serve evitar ou limitar a formação de cicatrizes e

aderências. (Ticken, J.B, 2000)

Nesta fase da intervenção e usando a mobilização fisiológica passiva como técnica, o objectivo nesta

fase é progredir para graus III e IV dado que queremos nesta fase igualar a amplitude articular no

membro superior lesado com a do membro superior não lesado. Nesta mobilização daríamos enfoque

aos movimentos mais limitados, no caso do ombro, a flexão, abdução e rotação externa. No cotovelo o

enfoque seria dado à extensão, sendo este o movimento fisiológico mais limitado, tal como no punho. As

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limitações destes movimentos são devidas à posição de imobilização, por este motivo devemos centrar-

nos maioritariamente na recuperação dos mesmos. Os movimentos enumerados são de extrema

importância para a profissão do utente – pintor – sendo os mais utilizados no movimento de pintar, por

este motivo devem nesta fase recuperar a amplitude, tornando-se por todos estes factos os mais

importantes de trabalhar. Nesta fase, a mobilização centra-se maioritariamente no ganho de amplitude e

não na diminuição de dor, ao contrário da mobilização a curto prazo. Nesta fase é esperado que o utente

tenha menos restrição de movimento associada a aderências, dor e encurtamento de estruturas, pelo

facto de a intervenção anterior se centrar na redução destas componentes com vista a uma maior

amplitude articular.

Passar para uma mobilização activa-assistida nesta fase faz sentido porque os objectivos desta técnica

de mobilização são todos os que definimos para a mobilização articular passiva, acrescidos dos

benefícios adicionais que tem a contracção muscular activa associada ao movimento (Queirós, P. et al,

2002) Sendo assim, e dado que já trabalhámos a força a curto prazo, é importante começar por graus III

e IV na mobilização passiva fisiológica para ganho de amplitude, explorando os últimos graus, para

depois aliarmos ao ganho de amplitude articular à contracção.

Fortalecimento Isotónico

Os exercícios de fortalecimento muscular são realizados aplicando uma resistência à contracção

muscular, esta resistência pode ser dada pela gravidade, pelo terapeuta, por uma simples peça de

imobiliário, por pesos livres, por uma roldana ou por uma banda elástica (Petty, 2007).

Nesta fase o grande objectivo é ganhar força mantendo a que já foi conseguida através do fortalecimento

isométrico. Para quantificar a força já conseguida, é necessário e fundamental proceder agora a uma

reavaliação da força, sendo que, caso a obtenção do grau 3+ ter sido um objectivo atingido, podemos

iniciar o fortalecimento isotónico, dado que, no curto prazo queremos atingir o grau 3+ para que a médio

seja possível trabalhar a contracção isotónica levando a uma produção de movimento que só é possível a

partir do grau 3+ (Queirós, P, et al., 2002). Já atingido esse objectivo temos condições musculares para

passar aos exercícios isotónicos, no entanto, é importante ter em conta a manifestação de dor por parte

do utente para prosseguir para este tipo de fortalecimento isotónico, só sem a exacerbação de dor

poderemos prosseguir para este tipo de fotalecimento.

Para ganho de força muscular, nesta fase, foi escolhido o fortalecimento isotónico porque vai de encontro

aos objectivos estabelecidos, dado que, aumenta a força e resistência e é mais funcional em comparação

aos exercícios isométricos (Jardim, 2010a). Dado que nesta fase de intervenção já foram controlados o

edema e dor, não vamos concetrar-nos unicamente na acção do músculo mas sim na sua função, como

tal é essencialmente a contracção isotónica. No caso apresentado um regime de fortalecimento

começaria por exercícios de baixa intensidade, privilegiando as contracções musculares excêntricas, uma

vez que estas são mais eficientes no aumento da força muscular (Petty, 2007). Podemos, caso não haja

dor, aplicar o programa de Dotte para o fortalecimento muscular nesta fase.

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Após verificarmos um ganho significativo da força muscular devemos começar a incidir no aumento da

resistência muscular. O aumento da resistência vai promover um aumento do número de fibras do tipo I

e IIa, um aumento do fluxo sanguíneo ao nível dos músculos, um aumento das enzimas oxidativas e um

aumento do limiar de lactato (Petty, 2007).

Para aumento da resistência, usamos o programa de Zinovieff, pois embora seja um exercício de

fortalecimento isotónico como o programa de Dotte, trabalha a resistência e não a potência muscular, é

um programa com características aeróbias e não anaeróbias.

PNF

“As técnicas de PNF são geralmente usadas na reabilitação, pela facilidade que oferecem no estiramento

e no recrutamento de cadeias motoras.” (Queirós, P. et al, 2002)

O PNF nesta fase deve continuar a ser utilizado, dado que adiciona a contracção muscular ao

alongamento, permitindo assim um alongamento das estruturas para ganho de amplitude articular. Nesta

fase será utilizada a técnica de contrai-relaxa, dado que se utiliza uma contracção isotónia (Queirós, P., et

al 2002) consolidando dessa forma o facto de já se ter iniciado este tipo de contracção no fortalecimento

muscular.

Para além desta técnica, pensamos já ser importante introduzir os padrões em espiral com vista a

reeducar o movimento, dado o tempo de imobilização do utente estará afectado. “Os padrões espirais-

diagonais são usados para obtenção de relaxamento e fortalecimento, através de uma estimulação

proprioceptiva” (Queirós, P.,et al , 2002) estando a proprioceptividade também afectada como veremos

de seguida, será importante reeducar o movimento, estabelecer a noção do movimento para

posteriormente passar a um treino mais específico de proprioceptividade.

Treino Proprioceptivo

Hoje a propriocepção é descrita como a conciliação do senso de posição articular (habilidade do individuo

identificar a posição do membro no espaço) e da cincestesia (movimento articular) (Dover et al., 2003).

A proprioceptividade é inserida aqui dado que primeiro se tem que fazer a recuperação dos tecidos

lesados que possivelmente estão a causar o défice proprioceptivo; tendo em conta que só é possivel

reeducar efectivamente a proprioceptividade quando outros sintomas associados estão resolvidos (dor,

edema) (Each et al, 2007; Lederman, 2010, Lobato et al, 2005; Nyska & Mann, 2002; Sahin et al, 2008;

citado por Jardim, 2010b).

O treino proprioceptivo é importante neste caso, dado que, a imobilização leva a desuso dos receptores e

consequentemente atrofia da área cortical do mapa de representação sensorial (Hughes & Rochester,

2008; Kandel et al, 2000; Lederman, 2010, Lobato et al, 2005; Nyska & Mann, 2002; Sahin et al, 2008;

ctiado por Jardim, 2010b).

Assim sendo, o treino proprioceptivo deve ser iniciado no fim da fase intermédia de intervenção dado que

de acordo com os objectivos é esperado que no fim desta fase já não haja dor e os tecidos que causam o

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défice poprioceptivo sejam tratados até aqui. A mobilização, como já foi referido estimula os

mecanoreceptores, contribuindo para a propriocepção, o fortalecimento muscular, como já foi referido,

também contribui para a propriocepção e por fim o PNF esá directamente relacionado com a

proprioceptividade. Sendo assim, desde cedo começámos por, indirectamente, trabalhar a propriocepção

à medida que recuperávamos os tecidos que poderiam contribuir para o défice da mesma.

Todas as técnicas de propriocepção optimizam a consciencialização do membro lesado pela estimulação

aferente das articulações envolvidas, restaurando a estabilidade reflexa e a coordenação neuromuscular,

estimulando a resposta neuromuscular. (Porter, 2005).

A crioterapia seria feita no final das sessões de médio prazo pelos motivos que já foram referido

anteriormente e dado que ainda haverá dor no ínicio desta fase que poderá ser exacerbada com a

intervenção, e visto que esta é uma fase com objectivos que passam muito por ganho de amplitude e

força é necessário mantê-los.

Objectivos de Intervenção a longo prazo

1. Manter e Aumentar a amplitude articular, igualando à do membro contralateral




2. Manter e aumentar a força muscular e resistência, igualando à do membro contralateral




3. Melhorar a proprioceptividade e a coordenação.

Plano de intervenção a longo prazo:

Nesta fase o objectivo geral passa por promover a autonomia do utente centrando o planeamento na

inserção total das actividades funcionais, para isso será fundamental o treino de força e resistência,

principalmente, e ganho da proprioceptivade e coordenação. A amplitude articular foi fortemente

trabalhada desde o ínicio da intervenção, como tal, o expectável será que a amplitude articular tenha

resultados mais significativos do que a força. Como tal, devemos concentrar-nos mais na força, igualando

ao membro contralateral para que o utente tenha capacidade de realizar as actividades funcionais. A

proprioceptividade também é um objectivo primordial dado que a recuperação dos mecanoreceptores é

lenta e fundamental.

Treino de força muscular e resistência

O treino de força muscular e resistência seria baseado nos programas referidos anteriormente (médio

prazo) – Programa de Dotte e Zinovieff respectivamente. Nesta fase o treino de força ocupa maior espaço

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na intervenção do que nas fases anteriores, sendo que os objectivos desta fase saõ mais direccionados

para a realização efectiva das actividades funcionais. O 1RM (resistência máxima) aumentaria ao longo

desta fase de intervenção, sendo que a carga seria progressivamente maior, aumentando a força de

forma a igualá-la ao membro contralateral. A resistência seria igualmente trabalhada nesta fase, sendo

que primeiro seria feito o ganho de força a posteriormente de resistência.

Estas duas componentes são fulcrais nesta fase de intervenção porque nos concentramos na

funcionalidade e realização das actividades funcionais de forma efectiva, como tal, a resistência e a força

tornam-se elementos fundamentais relativamente ao objectivo principal desta fase de intervenção.

PNF

Nesta fase seriam utilizadas apenas as diagonais, dado que têm como objectivo, como já foi referido, o

ganho de amplitude, força e proprioceptividade. Juntando os três objectivos mencionados para esta fase

de intervenção nesta técnica. Assim, através de padrões de movimento obteríamos os objectivos que

estipulámos, usando uma técnica mais funcional, baseada em padrões de movimento, o que vai de

encontro à finalidade desta intervenção – actividades funcionais.

As diagonais mais adequadas seriam para flexão, dada a limitação presente neste movimento.

Proprioceptividade

Todos os movimentos são organizados em torno de um objectivo funcional e atingidos pela interacção de

múltiplos sistemas, como os sistemas sensório-motor e músculo-esquelético, sendo que a sensação é

importante, não só para o controlo adaptativo do movimento, mas também para o controlo adaptativo do

movimento, mas também para o controlo preditivo deste (Horak, 1992).

Assim, e dado que a recuperação dos mecanoreceptores é lenta, devemos continuar a trabalhar a

proprioceptividade nesta fase, centrando-nos muito no aumento da mesma, aumentando o grau de

complexidade dos exercícios e estabelecendo um programa de exercicios, caso seja possível, adaptado

às actividades funcionais que prentendemos obter. O utente permaneceu imobilizado tempo superior ao

que era esperado, dado que a imoblização afecta a proprioceptividade, como já foi referido anteriormente,

2 meses torna-se tempo demasiado, oq eu vai afectar grandemente os mecanoreceptores, sendo por isso

fundamental o ganho de proprioceptividade e coordenação através de um treino proprioceptivo centrado

no utente.

Reavaliação

É importante enfatizar que a reavaliação deve ser feita ao longo de toda a intervenção tanto subjectiva

como objectivamente para que a efectividade da intervenção seja quatificada, ponderando assim a

alteração do programa de intervenção de acordo com o atingimento ou não dos objectivos, segundo

Brunkner, P. Klan, K (2005), caso o utente não progrida é essencial alterar a intervenção para que vá de

encontro às necessidades do mesmo (Brukner, P. Klan, K (2005) e Petty (2008)). É indispensável a re-

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avaliação no final de cada fase da intervenção (curto prazo, médio prazo, longo prazo) para que a

monitorização da intervenção vá de encontro às necessidades do utente, dando conhecimento ao

terapeuta do cumprimento ou não dos objectivos estabelecidos para cada fase de intervenção, podendo

haver uma adaptação do plano e dos objectivos na fase seguinte de acordo com a reavaliação realizada.

Assim, e de acordo com os objectivosde intervenção já referido ao longo do plano de intervenção, a

quantificação da dor passa pela sua avaliação na Escala Visual Análogo (EVA), a avaliação das

amplitudes articulares pela sua medição através da goniometria, a avaliação da força muscular é

quantificada nos testes musculares e finalmente, o edema e o tónus é avaliado através da medição dos

perímetros musculares (Brukner, P. Klan, K, 2005). Essa avaliação é comparada quantitativamente com

os valores que resultaram da avaliação do membro não lesado (Ticken, J.B, 2000). A utilização destes

instrumentos de medida prende-se com o facto de terem sido utilizados na avaliação objectiva inicial,

sendo assim, devem premanecer nas sucessivas reavaliações para que possa existir um termo de

comparação, avaliando assim a efectividade da intervenção.

Para além disto, é pertinente avaliar o grau funcional do utente durante a intervenção, o preenchimento

do questionário Dash é fundamental para que possamos comparar a forma como o utente se avalia e a

forma como esta auto-avaliação vai de encontro à avaliação do terapeuta (Brukner, P. Klan, K, 2005).

Manter a utilização do questionário Dash dá-nos durante toda a intervenção a percepção do utente o que

é fundamental para o terapeuta que tenciona intervir centrando essa intervenção no utente e nas suas

necessidades, o Dash tonar-se um instrumento de medida que quantifica a capacidade funcional do

utente de acordo com a sua percepção, o que nos leva a programar de forma mais correcta e

direccionada a nossa intervenção.

Prognóstico funcional

De acordo com as guidelines de pós-operatório para a fractura do colo do úmero, esta decorre durante

um período de cerca de 12 semanas (Thompson, H. Dean, R, 2008), no entanto é importante considerar

que estas guidelines são direccionadas para uma intervenção imediata posteriormente à cirurgia.

Segundo Goznna, E (2000), a reabilitação deve ser iniciada o mais cedo possível, dentro do espaço

temporal da reparação óssea, para que seja concebível preservar o máximo de função possível enquanto

o processo de consolidação óssea ainda está a decorrer e, para que, a restauração total da função seja

possível aquando da consolidação da fractura na sua totalidade (Adams, J.C & Hamblen, D.L, n.d).

Analisando o exemplo do utente Jorge Jesus, é determinante considerar o período prolongado de

imobilização (2 meses) que, segundo Serra, L (2001) e Goznna, E (2000), é esperado que este vá de

encontro a um prazo aproximado de 3 semanas embora este paríodo não seja fixo e varie de acordo com

o tipo de fractura, protocolo hospitalar e factores que podem originar alguma complicação na reparação

óssea, o tempo de imobilização é muito para além dodescrito na literatura, assim, esse período de

imobilização irá influenciar a duração da intervenção, tornando-a mais extensa.De acordo com este facto,

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foi considerado um período de tempo de cerca de 16 semanas (4 meses) para a reabilitação, uma vez

que o tempo de imobilização foi muito extenso, enfantizando as demais consequências de uma

imobilização, houve muitas alterações das estruturas o que alargará o tempo da intervenção, tamém

tendo em conta a regeneração completa dos receptores que ocorre por volta dos 6 meses após a lesão

(Jardim, 2010b) o tempo de intervenção aproximar-se-á desse número. O estabelecimento deste período

de intervenção foi uma forma de ultrapassar o período de imobilização (que foi elevado), ao mesmo

tempo que, foi considerado o tempo necessário para recuperar os danos causados pela mesma. No

entanto, é importante realçar que este período de reabilitação é apenas um valor normativo, comparando

as guidelines de intervenção pós-operatória com o tempo de imobilização e as suas consequências,

sendo possível alterar este valor consoante a progressão da intervenção.

Neste sentido, foi importante dividir esse período pelos objectivos a curto, médio e longo prazo. A curto

prazo foi estabelecido um período de tempo de 4 semanas para que fosse possível temporalmente ir de

encontro aos objectivos pretendidos. A médio prazo, considerou-se que seria as 8 semanas seguintes

uma vez que, nesta fase é determinante o ganho de amplitudes articulares, de força e de

proprioceptividade. Esta é a fase onde já vai ser eliminada a dor, onde já há presença de edema, o que

torna a intervenção mais direccionada e mais eficiente ao nível de todos estes ganhos. É nesta fase que

se prentede realmente ganhar significativamente amplitude articular e força, como tal, o tempo

estabelecido vai de encontro a estes objectivos, sendo mais alargado para que haja tempo para todos

estes ganhos. Para a intervenção a longo prazo foram estabelecidas 4 semanas, nesta fase é essencial

tornar funcionais as actividades onde o utente sente dificuldade e promover um estilo de vida activo ao

mesmo tempo que é pertinente manter os ganhos atingidos nos prazos supra-referidos.

Assim, é indispensável considerar os factores que podem influenciar de forma positiva e negativa o

período de intervenção na medida em que esses não se dissociam do utente, estando este envolvido

num contexto, portanto a sua análise torna-se indispensável para se proceder ao levantamento da forma

como estes podem influenciar a intervenção.

Como factores positivos há a considerar o facto de o utente Jorge Jesus ser casado, ter cinco filhos,

sendo que, à partida possui apoio familiar, o que pode influenciar positivamente a forma como

percepciona a sua actual condição e consequentemente como adere ao processo de intervenção, além

disso, o facto de possuir filhos meiores de idade remete um nível de autonomia por parte destes que

alivia o utente em termos das suas responsabilidades para com os mesmos, por último, o facto de o

utente trabalhar por conta própria também é encarado como um factor positivoà intervenção, uma vez

que, lhe poderá permitir gerir o tempo, de forma a obter disponibilidade horária e diária que terá face às

sessões de Fisioterapia, permitindo-lhe um maior nível de frequência da mesma. Como factor negativo,

temos o tempo de imobilização, bastante elevado que teve muitas repercussões ao nível das mais

diversas estruturas do ombro, cotovelo e punho, o que faz com que a percepção acerca da sua

funcionalidade seja negativa, caracterizando-a como baixa ao atribuir-lhe um score de 80 na DASH. Este

facto foi colocado nos factores negativos dado que a percepção de incapacidade é muita o que o impede

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de exercer a sua profissão, isso poderá levar a aletrações do seu comportamento, a desmotivação,

descrença, no entanto, o utente também poderá reagir positivamente, o que torna este facto como um

factor relativo.

Critérios de alta

Os critérios de alta dizem respeito aos factores que são importantes de considerar antes de dispensar o

utente das sessões de fisioterapia. É importante que estes factores sejam discutidos entre o

fisioterapeuta e o utente, já que dependem do grau de funcionalidade de que este necessita para a

realização das actividades no seu quotidiano.

Desta forma, pretende-se que o utente Jorge Jesus atinja um estado geral de funcionalidade satisfatório,

atingido total ou parcialmente os objectivos definidos acima referidos (Petty, 2008). Torna-se importante

referir que, muitas vezes, não se atinge o ganho total de força e/ou amplitude articular em comparação

com o membro lesado o que não implica que a funcionalidade do utente esteja afectada, dado que, temos

que adequar todos esses ganhos ao utente ao seu dia-a-dia. Assim, é determinante que o utente seja

capaz de realizar as actividades funcionais pretendidas, como pintar, para isso será importante atingir a

amplitude de movimento e tónus muscular desejados, em comparação ao membro não lesado.

Assim, a alta será comunicada ao utente de acordo com todos os parâmetros cupra-referidos.

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